مهارات الفحص السريري في مستوى الرعاية الأولى
الفحص الجيد بساعة وشريط قياس ومصباح يدوي وجهاز لقياس ضغط الدم يكشف معظم ما يحتاج العامل في مستوى الرعاية الأولى إلى التصرف بشأنه. وكل درس هنا قائمة تحقق يمكنك التدرب عليها: الخطوات بالترتيب، وما تبحث عنه، وما هو غير طبيعي ويحتاج إلى تصرف. وتتبع الخطوات أدوات منظمة الصحة العالمية المستخدمة في مستوى الرعاية الأولى: كتيّب لوحات IMCI، والرعاية الأساسية في حالات الطوارئ، وحزمتي PEN وHEARTS، وتوصيات المنظمة بشأن الرعاية أثناء الحمل، وأدلة التدريب على الرعاية الأولية للأذن والعين.
- قِس العلامات الحيوية وفسّرها لدى البالغين والأطفال، بما في ذلك عدّ التنفس لدقيقة كاملة وشريط محيط منتصف العضد.
- افحص الصدر والقلب والبطن وتعرّف على الموجودات التي تحتاج إلى تصرف عاجل.
- أجرِ فحصاً عصبياً مركّزاً، وفحصاً للقدمين والجلد والعقد اللمفية، وفحص الطفل المريض وفق IMCI.
- افحص المرأة الحامل: ضغط الدم، والبروتين في البول، وارتفاع قاع الرحم، وقلب الجنين، والشحوب.
- اختبر الرؤية بلوحة E والسمع بالصوت الهامس، وانظر في الأذن بمنظار الأذن، واعرف متى تُحيل.
العلامات الحيوية كما ينبغي، بما في ذلك عدّ التنفس وشريط محيط منتصف العضد
- عُدّ التنفس والنبض بدقة وقارنهما بالمجالات الطبيعية حسب العمر لدى منظمة الصحة العالمية.
- قِس ضغط الدم بطريقة HEARTS.
- قِس محيط منتصف العضد قياساً صحيحاً لدى طفل عمره 6 إلى 59 شهراً وصنّف النتيجة.
المصدر: أداة الفرز المتكاملة المشتركة بين الوكالات لمنظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر ومنظمة أطباء بلا حدود (العلامات الحيوية العالية الخطورة لدى البالغين)؛ كتيّب لوحات IMCI لعام 2014
قبل أن تبدأ
اغسل يديك، واشرح ما ستفعله، ودع المريض يجلس بهدوء. فالطفل الباكي أو البالغ القلق يتنفس أسرع ونبضه أسرع: انتظر، أو عُدّ حين يهدأ أو ينام.
معدل التنفس
| الخطوة | ما تبحث عنه | ما هو غير طبيعي |
|---|---|---|
| 1. اكشف الصدر أو البطن؛ والمريض هادئ | ارتفاع الصدر أو البطن وانخفاضه | تنفس سريع جداً، أو بطيء جداً، أو سطحي جداً |
| 2. عُدّ لمدة دقيقة كاملة بالساعة | عدد الأنفاس في الدقيقة؛ ولدى الطفل، كرّر العدّ إذا كان الرقم على الحد الفاصل | البالغ: الطبيعي من 10 إلى 20؛ وأقل من 8 علامة خطر |
| 3. قارن بعمر الطفل | الحدود الفاصلة وفق IMCI | تسرّع التنفس: 60 أو أكثر دون عمر 2 شهر؛ و50 أو أكثر من 2 حتى 12 شهراً؛ و40 أو أكثر من 12 شهراً حتى 5 سنوات |
| 4. انظر إلى جهد التنفس | استخدام عضلات العنق، ورفرفة الأنف، وانسحاب الصدر (يدخل جدار الصدر السفلي إلى الداخل عند الشهيق) | انسحاب الصدر، أو الصرير لدى طفل هادئ، أو الأنين الزفيري |
المصدر: كتيّب لوحات IMCI لعام 2014؛ الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ لمنظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر 2018 (العلامات الحيوية الطبيعية لدى البالغين؛ تقييم B)
النبض والتروية
| الخطوة | ما تبحث عنه | ما هو غير طبيعي |
|---|---|---|
| 1. جُسّ النبض الكعبري (والعضدي لدى الرضّع وصغار الأطفال) | المعدل خلال دقيقة كاملة، وهل هو منتظم | البالغ خارج المجال 60 إلى 100؛ أو نظم غير منتظم (أحِل للتقييم) |
| 2. قارن بالعمر | معدل القلب الطبيعي لدى الطفل: حتى عمر 1 سنة 100 إلى 160؛ ومن 1 إلى 3 سنوات 90 إلى 150؛ ومن 4 إلى 5 سنوات 80 إلى 140 | نبض سريع مع برودة اليدين، أو نبض ضعيف |
| 3. زمن امتلاء الشعيرات: اضغط على ظفر أو راحة اليد أو باطن القدم، ثم ارفع الضغط، وعُدّ الثواني | عودة اللون | أكثر من 3 ثوانٍ، مع برودة اليدين وتسرّع النبض: ضعف التروية، ففكّر في الصدمة |
| 4. إذا لم يكن لديك جهاز ضغط | أي النبضات تستطيع جسّها | وجود النبض السباتي وحده يشير إلى ضغط انقباضي نحو 60 mmHg؛ والفخذي نحو 70؛ والكعبري نحو 80 (دليل تقريبي؛ قد لا ينطبق جيداً على المسنين) |
المصدر: الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ لمنظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر 2018 (العلامات الحيوية الطبيعية لدى البالغين والأطفال؛ زمن امتلاء الشعيرات)
ضغط الدم
| الخطوة | ما تبحث عنه | ما هو غير طبيعي |
|---|---|---|
| 1. أجلِس الشخص، ظهره مسنود، ورجلاه غير متصالبتين، ومثانته فارغة، وقد استراح 5 دقائق ولا يتكلم | مريض مسترخٍ | الكلام أو امتلاء المثانة يرفعان القراءة |
| 2. اختر الكفّة بحسب حجم الذراع | كفّة كبيرة إذا كان محيط الذراع أكثر من 32 cm | الكفّة الصغيرة جداً تعطي قراءة مرتفعة كاذبة |
| 3. الذراع مسنودة بمستوى القلب؛ واستخدم جهازاً آلياً مُثبَت الدقة إن توافر | الانقباضي والانبساطي بوحدة mmHg | انقباضي أقل من 90 لدى بالغ مع علامات ضعف التروية: صدمة |
| 4. في المرة الأولى: خذ قراءتين على الأقل تفصل بينهما بضع دقائق واعتمد الثانية | قراءة مستقرة | 140/90 أو أكثر في يومين مختلفين: ارتفاع ضغط الدم (انظر البروتوكول) |
المصدر: الحزمة التقنية HEARTS لعام 2018 وحزمة PEN لعام 2020 (قياس ضغط الدم)؛ الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ لمنظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر 2018
الحرارة والأكسجين
- قِس الحرارة الإبطية لدى الأطفال، مع إبقاء ميزان الحرارة المدة التي تذكرها تعليماته. ولدى الرضيع الصغير، الحمّى (37.5 °C أو أعلى) أو انخفاض الحرارة (أقل من 35.5 °C) علامتان على مرض وخيم جداً.
- مقياس التأكسج النبضي: إصبع دافئة، بلا طلاء أظافر، وانتظر ظهور منحنى ثابت قبل القراءة. الطفل: أحِل إذا كان أقل من 90%. البالغ: أقل من 92% علامة خطورة عالية.
المصدر: كتيّب لوحات IMCI لعام 2014؛ توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن الرعاية بعد الولادة 2022؛ أداة الفرز المتكاملة المشتركة بين الوكالات
شريط محيط منتصف العضد (الأطفال من 6 إلى 59 شهراً)
| الخطوة | ما تبحث عنه | ما هو غير طبيعي |
|---|---|---|
| 1. اثنِ الذراع اليسرى للطفل بزاوية 90 درجة | رأس الكتف ورأس المرفق | لا تستخدم محيط منتصف العضد لهذا التصنيف دون عمر 6 أشهر |
| 2. قِس من رأس الكتف إلى رأس المرفق؛ واطوِ الشريط لتحديد المنتصف وعلّمه | المنتصف الدقيق للعضد | وضع الشريط أعلى أو أسفل من اللازم يعطي قراءة خاطئة |
| 3. افرد الذراع؛ ولفّ الشريط حول المنتصف وأدخله في النافذة | الشريط ملامس للجلد بإحكام: غير رخو ولا ضاغط | الشريط المشدود يعطي نتيجة منخفضة كاذبة؛ والرخو مرتفعة كاذبة |
| 4. اقرأ حيث تشير الأسهم، إلى أقرب مليمتر، وسجّل اللون | الأخضر 125 mm أو أكثر | الأحمر: أقل من 115 mm = سوء تغذية حاد وخيم. الأصفر: من 115 حتى 125 mm = سوء تغذية حاد متوسط |
| 5. افحص دائماً القدمين كلتيهما أيضاً بحثاً عن الوذمة الانطباعية | اضغط بإبهاميك على ظهر القدمين كلتيهما مدة 3 ثوانٍ | انخفاض يبقى في القدمين كلتيهما = وذمة تغذوية = سوء تغذية حاد وخيم، أياً كان محيط منتصف العضد |
المصدر: كتيّب لوحات IMCI لعام 2014؛ إرشادات التنفيذ لمنظمة الصحة العالمية واليونيسف بشأن تدبير الهزال والوذمة التغذوية 2026، الملحقان 3 و4
الرضّع من 6 أسابيع إلى 6 أشهر: محيط منتصف عضد أقل من 110 mm يدل على رضيع معرّض لخطر ضعف النمو والتطور. الحوامل والمرضعات: استخدم الحد الفاصل لمحيط منتصف العضد الوارد في إرشاداتك الوطنية. وانظر البروتوكول سوء التغذية الحاد لدى الطفل.
أُحضرت الطفلة ز. بسعال وحمّى منذ 2 يوم. وهي تبكي في حضن أمها. عددتَ 62 نفساً خلال 30 ثانية وهي تبكي، وكتبتَ 124 في الدقيقة. ولُفّ شريط محيط منتصف العضد فوق كمّها فأعطى 118 mm. وقدماها تبدوان طبيعيتين.
ما الخطأ في عدّ التنفس؟
عُدّ لمدة 30 ثانية وضوعف، لدى طفلة تبكي. ويشترط IMCI دقيقة كاملة لدى طفل هادئ. دعها تهدأ على الثدي أو انتظر حتى تهدأ، ثم عُدّ مجدداً لدقيقة كاملة. وفي عمر 10 أشهر، 50 أو أكثر يُعدّ تسرّعاً في التنفس (الدرس 1).
ما الخطأ في قراءة محيط منتصف العضد؟
قيس فوق الملابس، وهذا يعطي قراءة مرتفعة كاذبة، ودون تحديد المنتصف. انزع الكم، واثنِ الذراع اليسرى بزاوية 90 درجة، وحدّد المنتصف، وافرد الذراع، واقرأ والشريط ملامس بإحكام. واضغط أيضاً على القدمين كلتيهما 3 ثوانٍ للتحقق من الوذمة.
إذا كان محيط منتصف العضد في القياس المكرر 113 mm، فماذا يعني ذلك؟
أقل من 115 mm يعني سوء تغذية حاداً وخيماً. ومع الالتهاب الرئوي (مضاعفة طبية) تحتاج إلى إحالة عاجلة بوصفها حالة سوء تغذية حاد وخيم مصحوب بمضاعفات، بعد علاج ما قبل الإحالة وفق لوحة IMCI.
- عُدّ التنفس لدقيقة كاملة لدى مريض هادئ؛ وتسرّع التنفس وفق IMCI هو 60 أو 50 أو 40 أو أكثر بحسب العمر.
- زمن امتلاء الشعيرات أكثر من 3 ثوانٍ مع برودة اليدين وتسرّع النبض يعني ضعف التروية.
- ضغط الدم: راحة 5 دقائق، والظهر مسنود، والكفّة المناسبة (كبيرة إذا زاد محيط الذراع على 32 cm)، وقراءتان في الزيارة الأولى.
- محيط منتصف العضد على الذراع اليسرى العارية عند المنتصف، والشريط ملامس بإحكام: أقل من 115 mm وخيم، ومن 115 حتى 125 mm متوسط؛ وافحص دائماً القدمين كلتيهما بحثاً عن الوذمة.
فحص الصدر والقلب
- افحص الصدر بالنظر، والجسّ، والقرع، والإصغاء بترتيب محدد.
- افحص القلب وابحث عن علامات قصور القلب.
- تعرّف على موجودات الصدر التي تحتاج إلى تصرف طارئ.
المصدر: الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ لمنظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر 2018 (حالات التنفس والدوران)
الصدر
| الخطوة | ما تبحث عنه | ما هو غير طبيعي |
|---|---|---|
| 1. انظر: المريض جالس، والصدر مكشوف مع مراعاة الخصوصية | المعدل، والجهد، وتحرّك الجانبين بالتساوي، وشكل الصدر | استخدام العضلات الإضافية، وانسحاب الصدر، ورفرفة الأنف؛ أو تحرّك جانب أقل من الآخر |
| 2. انظر إلى العنق | موضع الرغامى؛ وأوردة العنق | انزياح الرغامى إلى جانب؛ أو انتفاخ أوردة العنق مع انخفاض ضغط الدم |
| 3. اقرع الجانبين كليهما، من الأعلى إلى الأسفل، مقارناً المتماثل بالمتماثل | صوت مماثل أجوف على الجانبين | صوت أصمّ في جانب واحد (سوائل أو دم في الصدر)؛ أو صوت أجوف جداً (فرط الرنين) مع غياب أصوات التنفس (استرواح الصدر) |
| 4. أصغِ بالسمّاعة، جانباً بعد جانب، أماماً وخلفاً، بما في ذلك القاعدتان | أصوات تنفس متساوية على الجانبين | أزيز (الربو، ومرض الانسداد الرئوي المزمن)؛ وخراخر (الالتهاب الرئوي، والسوائل)؛ وأصوات منخفضة أو غائبة في جانب واحد |
| 5. إن توافر، قِس تشبّع الأكسجين | قراءة ثابتة على إصبع دافئة | البالغ أقل من 92%؛ والطفل أقل من 90% |
المصدر: الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ لمنظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر 2018 (تقييم B وجدول الحالات)؛ كتيّب لوحات IMCI لعام 2014
القلب والدوران
| الخطوة | ما تبحث عنه | ما هو غير طبيعي |
|---|---|---|
| 1. معدل النبض ونظمه (الدرس 1) | معدل منتظم ضمن المجال الطبيعي | نبض غير منتظم؛ أو سريع جداً أو بطيء جداً |
| 2. جُسّ ضربة القمة (حيث تُحسّ نبضة القلب بأوضح ما يكون على الجانب الأيسر من الصدر) | نبضة نقرية في مكانها المعتاد تحت الحلمة اليسرى | نبضة رافعة، أو منزاحة إلى الخارج أو الأسفل (تضخّم القلب) |
| 3. أصغِ فوق القلب: النظم وأي نفخة | صوتا قلب واضحان، منتظمان | نفخة (لدى الطفل أو الشاب، فكّر في داء القلب الروماتيزمي)؛ أو أصوات خافتة مع انخفاض ضغط الدم |
| 4. أصغِ إلى قاعدتي الرئتين | صافية | خراخر في القاعدتين كلتيهما: سوائل في الرئتين (قصور القلب) |
| 5. اضغط فوق الساقين والكاحلين بضع ثوانٍ | لا انخفاض | وذمة انطباعية في الساقين كلتيهما؛ ومع الخراخر وضيق التنفس، فكّر في قصور القلب |
| 6. جُسّ الكبد تحت الأضلاع اليمنى | غير مؤلم بالجسّ | كبد متضخم مؤلم بالجسّ في قصور القلب |
المصدر: حزمة PEN لعام 2020، تقييم خطر أمراض القلب والأوعية الدموية وتدبيرها (الفحص السريري)؛ الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ لمنظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر 2018؛ إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن الحمّى الروماتيزمية وداء القلب الروماتيزمي 2024
الاستدلال من الموجودات
- حمّى، وسعال، وتسرّع التنفس، وخراخر في جانب واحد
- الالتهاب الرئوي
- أزيز، وسعال، واستخدام العضلات الإضافية، وقصة ربو أو تدخين
- الربو أو مرض الانسداد الرئوي المزمن: أعطِ السالبوتامول (salbutamol)
- ضيق تنفس، وخراخر في القاعدتين كلتيهما، ووذمة في الساقين كلتيهما، وانتفاخ أوردة العنق
- قصور القلب وفرط الحمل السوائلي
- ضيق تنفس مع ألم وتورّم في ساق واحدة، أو بعد حمل حديث
- احتمال جلطة في الرئة (الانصمام الرئوي): أحِل على وجه الاستعجال
- ألم الصدر مع ضيق التنفس
- النوبة القلبية، أو استرواح الصدر، أو الالتهاب الرئوي، أو إصابة الصدر: اتبع نهج ABCDE
المصدر: الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ لمنظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر 2018، وحدة صعوبة التنفس
انظر البروتوكولات الربو لدى البالغين، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، وداء القلب الروماتيزمي.
السيد ح. مصاب بارتفاع ضغط الدم. يقول إنه يضيق نفسه حين يمشي إلى السوق، وإنه صار ينام على ثلاث وسائد منذ شهر. النبض 108 وغير منتظم، وضغط الدم 150/95، والتنفس 26 في الدقيقة، والتشبّع 93%. ويترك الضغط على الكاحلين كليهما انخفاضاً. وتسمع خراخر في قاعدتي الرئتين. وتُحسّ ضربة القمة عند خط الإبط.
علامَ تدل الموجودات؟
قصور القلب مع فرط الحمل السوائلي: ضيق التنفس عند الجهد وعند الاستلقاء، وخراخر في القاعدتين، ووذمة في الساقين كلتيهما، وانزياح ضربة القمة. ويشير النبض غير المنتظم إلى اضطراب في النظم مثل الرجفان الأذيني (الدرس 2).
أي الموجودات تقلقك اليوم؟
التنفس 26 في الدقيقة، والتشبّع 93%، والنبض السريع غير المنتظم. لم يدخل بعد في فئة الخطورة العالية لدى البالغين (تشبّع أقل من 92%، وتنفس أكثر من 30)، لكنه يحتاج إلى تقييم في اليوم نفسه من طبيب أو مسؤول سريري يستطيع بدء العلاج بالمدرّات، وإلى إحالة لتقييم القلب والنظم غير المنتظم.
ماذا ينبغي أن تسجّل؟
العلامات الحيوية كاملة، وموضع ضربة القمة، والخراخر، ومستوى الوذمة، والكبد، والوزن. فهذه تعطي خط أساس للحكم على العلاج.
- الصدر: انظر، وتحقق من الرغامى وأوردة العنق، واقرع جانباً بعد جانب، وأصغِ جانباً بعد جانب بما في ذلك القاعدتان.
- الصوت الأصمّ مع خفوت الأصوات يشير إلى سوائل؛ وفرط الرنين مع غياب الأصوات وانخفاض ضغط الدم يشير إلى استرواح صدر ضاغط.
- القلب: المعدل والنظم، وضربة القمة، وأصوات القلب والنفخات، والخراخر القاعدية، والوذمة الانطباعية، والكبد المؤلم بالجسّ.
- النفخة لدى الطفل أو الشاب قد تكون داء القلب الروماتيزمي: أحِل لتخطيط صدى القلب حيث يتوافر.
فحص البطن
- افحص البطن بترتيب محدد وصِف ما تجده.
- تعرّف على علامات البطن الحاد والنزف الداخلي.
- اعرف العلامات البطنية المنذرة بالسرطان وعلامات الجفاف لدى الطفل.
المصدر: الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ لمنظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر 2018 (وحدة الصدمة؛ المسح الثانوي للرضوح)
قبل أن تلمس
اشرح، واحصل على الموافقة، واعرض وجود مرافق، وأبقِ المريض مغطى ما عدا البطن. واطلب من المريض أن يستلقي مسطحاً وذراعاه بجانبيه وركبتاه مثنيتان قليلاً. واسأل أين يؤلمه، وافحص تلك المنطقة أخيراً. وراقب الوجه، لا يديك.
| الخطوة | ما تبحث عنه | ما هو غير طبيعي |
|---|---|---|
| 1. انظر | الشكل، والحركة مع التنفس، والندبات، والتورّم | الانتفاخ؛ والكدمات على البطن أو الظهر (نزف داخلي)؛ والكتل المرئية؛ والجروح |
| 2. جُسّ بخفة، كل المناطق، والمنطقة المؤلمة أخيراً | ليّن، وغير مؤلم بالجسّ | الإيلام بالجسّ؛ والدفاع العضلي (تتقلص العضلات حين تضغط) |
| 3. جُسّ بعمق أكبر | أي كتلة | كتلة؛ أو كبد متضخم مؤلم بالجسّ تحت الأضلاع اليمنى؛ أو طحال متضخم تحت الأضلاع اليسرى |
| 4. تحقق من الإيلام الارتدادي | لا ألم حين يُرفع الضغط | ألم حين ترفع الضغط: التهاب الصفاق |
| 5. اقرع | صوت أجوف فوق الأمعاء | صوت أصمّ في الخاصرتين يتحرك حين يتقلب المريض (سوائل) |
| 6. أصغِ | أصوات الأمعاء موجودة | بطن صامت، أو أصوات عالية النبرة مع انتفاخ وقيء (انسداد) |
| 7. افحص الفتحات الفتقية في المغبنين | لا كتلة | كتلة صلبة مؤلمة لا ترتد: فتق مختنق، أحِل على وجه الاستعجال |
| 8. اسأل عن البول؛ وانظر إليه إن أمكن | كمية ولون طبيعيان | كميات صغيرة من البول الداكن: جفاف ملحوظ |
المصدر: الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ لمنظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر 2018 (المسح الثانوي للبطن؛ وحدة الصدمة)؛ حزمة PEN لعام 2020 (الكبد المؤلم بالجسّ)
العلامات البطنية المنذرة بالسرطان (PEN)
| السرطان المحتمل | الأعراض التي تستدعي التصرف |
|---|---|
| المعدة | ألم في أعلى البطن، وعسر هضم حديث البدء، ونقص في الوزن |
| الأمعاء (القولون، والمستقيم) | تغيّر في عادات التبرّز، ونقص وزن غير مفسَّر، وفقر الدم، ودم في البراز |
| المثانة | ألم، وتكرار التبوّل وصعوبته، ودم في البول |
| عنق الرحم | نزف بعد الجماع، وإفرازات مهبلية غزيرة |
المصدر: حزمة PEN لعام 2020، التشخيص المبكر للسرطانات الشائعة
بطن الطفل وحالة الإماهة
- قرصة الجلد: اقرص جلد البطن في منتصف المسافة بين السرة والجانب، وأمسكه ثانية واحدة ثم اتركه. والعودة البطيئة جداً (أكثر من 2 ثانية) أو العودة البطيئة من علامات الجفاف وفق IMCI.
- ابحث عن غؤور العينين واعرض على الطفل شراباً: عدم القدرة على الشرب أو الشرب بضعف، أو الشرب بلهفة، يساعدان على تصنيف الجفاف الشديد أو بعض الجفاف.
- أي علامة خطر عامة مع ألم بطني أو قيء كل شيء تحتاج إلى إحالة عاجلة.
المصدر: كتيّب لوحات IMCI لعام 2014 (تقييم الإسهال)
تأتي الآنسة ط. بألم في أسفل البطن منذ هذا الصباح. وشعرت بالإغماء في المنزل. آخر دورة شهرية لها كانت قبل 7 أسابيع. النبض 118، وضغط الدم 88/60، وزمن امتلاء الشعيرات 4 ثوانٍ. أسفل البطن مؤلم بالجسّ مع دفاع عضلي. ويوجد نزف مهبلي قليل.
ما التشخيص الأرجح؟
حمل منتبذ متمزق مع نزف داخلي وصدمة: تأخر الدورة، وألم البطن، والنزف المهبلي، وتسرّع النبض، وانخفاض ضغط الدم، وبطء امتلاء الشعيرات، والدفاع العضلي (الدرس 3).
ماذا تفعل؟
نهج ABCDE: أضجعها مسطحة، والأكسجين إن توافر، وخط وريدي وسوائل وريدية، ونقل عاجل إلى مرفق فيه جراحة ونقل دم. ولا تؤخّر النقل لإجراء اختبار الحمل.
- انظر، وجُسّ بخفة، وجُسّ بعمق، وتحقق من الإيلام الارتدادي، واقرع، وأصغِ؛ وافحص المنطقة المؤلمة أخيراً وراقب الوجه.
- الدفاع العضلي، أو الإيلام الارتدادي، أو البطن المتخشّب، ولا سيما مع الصدمة، يحتاج إلى إحالة جراحية عاجلة.
- أي امرأة في سن الإنجاب لديها ألم بطني مع نزف أو تأخر الدورة: فكّر في الحمل المنتبذ.
- لدى الطفل، تصنّف قرصة الجلد وغؤور العينين والقدرة على الشرب حالة الجفاف.
الجهاز العصبي في 10 دقائق
- أجرِ فحصاً عصبياً سريعاً منظّماً: الوعي، والحدقتان، والكلام، والوجه، والأطراف، والمنعكسات، والحس، والمشية.
- تعرّف على علامات السكتة الدماغية، وارتفاع الضغط داخل الرأس، والتهاب السحايا، وتلف الأعصاب.
- افحص سكر الدم دائماً لدى الشخص المشوّش أو فاقد الوعي.
المصدر: الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ لمنظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر 2018 (تقييم العجز؛ تغيّر الحالة الذهنية)؛ كتيّب لوحات IMCI لعام 2014
الفحص في 10 دقائق
| الخطوة (نحو 1 دقيقة لكل منها) | ما تبحث عنه | ما هو غير طبيعي |
|---|---|---|
| 1. مستوى الوعي: AVPU | يقظ | يستجيب للصوت فقط، أو للألم فقط، أو لا يستجيب |
| 2. سكر الدم لدى كل مشوّش أو نعِس | سكر دم طبيعي | أقل من 3.5 mmol/L، أو تعذّر قياسه مع تغيّر الحالة الذهنية: أعطِ الغلوكوز الآن |
| 3. الحدقتان: الحجم، والتساوي، والاستجابة لضوء المصباح | حدقتان متساويتان تصغران في الضوء | حدقتان غير متساويتين (ارتفاع الضغط داخل الرأس)؛ أو حدقتان دبوسيتان مع تنفس بطيء (الأفيونيات) |
| 4. الكلام والفهم | كلام واضح، وينفّذ أمراً | كلام متلعثم، أو كلمات خاطئة، أو لا يستطيع الفهم |
| 5. الوجه: اطلب منه أن يبتسم، ويغمض عينيه بقوة، وينفخ خديه | يتحرك الجانبان بالتساوي | تدلّي جانب واحد: سكتة دماغية، أو شلل العصب الوجهي (مثلاً بسبب التهاب الأذن) |
| 6. الذراعان والساقان: مدّ الذراعين أمامه، والدفع والسحب، ورفع كل ساق | قوة متساوية في الجانبين | ضعف جانب واحد (سكتة دماغية)؛ أو ضعف الساقين كلتيهما (مشكلة في النخاع الشوكي) |
| 7. الحس: لمس خفيف على اليدين والقدمين، مع المقارنة بين الجانبين | يُحسّ بالتساوي | فقدان في القدمين كلتيهما (اعتلال عصبي)؛ أو فقدان في جانب واحد؛ أو رقعة جلدية خدرة (الجذام) |
| 8. المنعكسات: منعكس الركبة بمطرقة المنعكسات أو بحافة اليد | استجابة نشطة متساوية | غائب؛ أو نشط جداً مع ضربات متكررة (رمع): في الحمل، علامة على ما قبل الارتعاج الشديد |
| 9. الرقبة: اثنِ الرأس إلى الأمام بلطف (لا تفعل ذلك بعد إصابة) | يصل الذقن إلى الصدر دون ألم | تيبّس الرقبة مع حمّى: التهاب السحايا |
| 10. المشي، إن كان آمناً | مشية ثابتة | غير ثابت، أو يجرّ ساقاً، أو لا يستطيع المشي |
المصدر: الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ لمنظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر 2018 (تقييم D، وحدة تغيّر الحالة الذهنية)؛ كتيّب لوحات IMCI لعام 2014 (تيبّس الرقبة)؛ دليل منظمة الصحة العالمية للتدريب على الرعاية الأولية للأذن والسمع 2023 (الشلل الوجهي)؛ دليل تدبير مضاعفات الحمل والولادة (MCPC) لعام 2017 (فرط المنعكسات ومنعكسات الرضفة)؛ صحيفة وقائع منظمة الصحة العالمية بشأن الجذام
جمع الموجودات معاً
- ضعف مفاجئ في جانب واحد، وتدلّي الوجه، واضطراب الكلام
- سكتة دماغية (افحص سكر الدم دائماً أولاً: فانخفاض السكر قد يبدو مماثلاً)
- صداع، وقيء، ونعاس، وعدم تساوي الحدقتين
- ارتفاع الضغط داخل الرأس: ارفع رأس السرير 30 درجة إن لم تكن هناك إصابة في العمود الفقري، وانقل
- حمّى، وتيبّس الرقبة، ونعاس أو اختلاجات
- التهاب السحايا أو الملاريا الوخيمة: الجرعات الأولى وفق البروتوكول، وأحِل على وجه الاستعجال
- قدمان تحترقان، وفقدان الإحساس بنمط الجورب
- اعتلال عصبي محيطي: داء السكري، وفيروس العوز المناعي البشري، والأدوية؛ واحمِ القدمين (الدرس 5)
- رقعة جلدية شاحبة أو محمرّة مع فقدان واضح للإحساس، أو عصب متثخّن
- الجذام (الدرس 5)
المصدر: الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ لمنظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر 2018؛ صحيفة وقائع منظمة الصحة العالمية بشأن الجذام (العلامات الأساسية)
أحضر ابنُ السيدة ي. أمه لأنها لم تستطع هذا الصباح رفع كوبها بيدها اليمنى وكلامها متلعثم. هي يقظة. ضغط الدم 178/104، والنبض 88 غير منتظم. حدقتاها متساويتان. ويتدلى الجانب الأيمن من فمها حين تبتسم، وتنخفض ذراعها اليمنى حين تمدّها أمامها.
ما الذي يجب أن تفحصه قبل أن تسمّي هذا سكتة دماغية؟
سكر الدم. فانخفاض الغلوكوز قد يسبب العلامات نفسها ويمكن عكسه بسرعة (الدرس 4).
سكر الدم 7 mmol/L. ماذا بعد؟
سكتة دماغية مرجّحة (ضعف مفاجئ في جانب واحد، وتدلّي الوجه، واضطراب الكلام). سجّل آخر وقت كانت فيه بخير، واحمِ مجرى الهواء، وأحِل على وجه الاستعجال إلى مستشفى يستطيع تدبير السكتة. والنبض غير المنتظم سبب محتمل.
- AVPU، وسكر الدم، والحدقتان، والكلام، والوجه، والأطراف، والحس، والمنعكسات، والرقبة، والمشية.
- افحص سكر الدم دائماً لدى الشخص المشوّش أو النعِس؛ وأعطِ الغلوكوز إذا كان أقل من 3.5 mmol/L أو تعذّر قياسه.
- ضعف جانب واحد أو تدلّي الوجه: سكتة دماغية حتى يثبت العكس؛ وعدم تساوي الحدقتين: ارتفاع الضغط داخل الرأس.
- حمّى مع تيبّس الرقبة: التهاب السحايا؛ والمنعكسات النشطة جداً في الحمل: ما قبل الارتعاج الشديد.
القدمان والجلد والعقد اللمفية
- افحص القدم السكرية: المعاينة، والنبض، والإحساس الوقائي.
- افحص الجلد بحثاً عن الجذام، والعلامات المنذرة بالسرطان، وأذية الضغط.
- افحص العقد اللمفية واعرف أي الموجودات تحتاج إلى تقصٍّ.
المصدر: HEARTS-D لمنظمة الصحة العالمية 2020 (القدم)؛ حزمة PEN لعام 2020 (العلامات المنذرة بالسرطان)؛ الإرشادات الموحّدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن السل، التحرّي (W4SS)
القدم السكرية (في كل زيارة؛ وفحص كامل للخطر سنوياً)
| الخطوة | ما تبحث عنه | ما هو غير طبيعي |
|---|---|---|
| 1. انزع الحذاء والجوارب؛ وانظر إلى القدمين كلتيهما، وبين الأصابع، وإلى باطن القدمين | جلد وأظافر سليمة، وشكل طبيعي | قرحة، أو ثفن، أو نفطة، أو عدوى فطرية، أو تشوّه، أو تغيّر في اللون |
| 2. انظر إلى الحذاء | حذاء مناسب المقاس ويحمي القدم | حذاء ضيق أو بالٍ، أو أجسام في داخله |
| 3. جُسّ نبض الشريان الظهري للقدم (أعلى القدم) والشريان الظنبوبي الخلفي (خلف الكاحل الداخلي) | النبضان موجودان في كل قدم | غياب النبض: أحِل لتقييم الدوران |
| 4. الخيط الأحادي (10 g): أره على اليد أولاً؛ وعينا المريض مغمضتان؛ واضغط في 3 مواضع في كل قدم حتى ينثني، نحو 2 ثانية؛ وأدرج لمسة وهمية | يُحسّ بكل لمسة | لا يُحسّ بها: فقدان الإحساس الوقائي. ولا تختبر أبداً على قرحة أو ثفن أو جلد ميت |
| 5. إذا لم يتوافر الخيط الأحادي: لمس خفيف بالسبابة على رؤوس أصابع القدم الأولى والثالثة والخامسة (1 و3 و5) لمدة 1 إلى 2 ثانية | يُحسّ بالجميع | عدم الإحساس في موضعين أو أكثر: فقدان الإحساس الوقائي مرجّح |
المصدر: HEARTS-D لمنظمة الصحة العالمية 2020 (فحص القدم، والخيط الأحادي، واختبار إبسويتش باللمس)؛ حزمة PEN لعام 2020
الخطر والمتابعة: انظر البروتوكول القدم السكرية: الفحص والتصنيف والحماية.
الجلد
| الخطوة | ما تبحث عنه | ما هو غير طبيعي |
|---|---|---|
| 1. في ضوء النهار الجيد، انظر إلى كل الجلد الذي يوافق المريض على إظهاره | جلد متجانس | رقع، أو قرحات، أو كتل، أو طفح |
| 2. لأي رقعة شاحبة أو محمرّة: اختبر اللمس الخفيف بخصلة قطن، والعينان مغمضتان، مقارنةً بالجلد الطبيعي | يُحسّ بالتساوي | فقدان واضح للإحساس في الرقعة: الجذام (علامة أساسية) |
| 3. جُسّ الأعصاب عند المرفق وخلف الركبة | غير متثخّنة | عصب متثخّن أو مؤلم بالجسّ مع خدر أو ضعف: الجذام |
| 4. انظر إلى الشامات والقرحات | شامات ثابتة منتظمة | رقعة بنية متنامية بحواف غير منتظمة أو لون مبقّع تسبب الحكة أو تنزف؛ أو قرحة لا تلتئم: احتمال سرطان الجلد |
| 5. لدى المرضى الملازمين للفراش: الكعبان، والوركان، وأسفل العمود الفقري، والكتفان | جلد سليم | احمرار لا يزول، أو جلد متشقق: أذية الضغط |
المصدر: صحيفة وقائع منظمة الصحة العالمية بشأن الجذام (العلامات الأساسية، والقليل العُصيّات والكثير العُصيّات)؛ حزمة PEN لعام 2020 (علامات سرطان الجلد)؛ إدماج الرعاية الملطّفة في الرعاية الصحية الأولية، منظمة الصحة العالمية 2018 (المراتب المخففة للضغط)
مجموعات علاج الجذام: من 1 إلى 5 رقع جلدية دون عُصيّات في اللطاخة هو جذام قليل العُصيّات؛ وأكثر من 5 رقع، أو إصابة الأعصاب، أو وجود عُصيّات في اللطاخة هو جذام كثير العُصيّات. ويستمر العلاج المتعدد الأدوية لمنظمة الصحة العالمية 6 أشهر (القليل العُصيّات) أو 12 شهراً (الكثير العُصيّات). وأحِل الحالات المشتبه فيها إلى برنامج الجذام لديك.
العقد اللمفية
| الخطوة | ما تبحث عنه | ما هو غير طبيعي |
|---|---|---|
| 1. العنق: قف خلف المريض الجالس؛ وجُسّ تحت الفك، وعلى طول مقدم العنق ومؤخره، وفوق الترقوتين | العقد الصغيرة اللينة المتحركة غير المؤلمة شائعة | عقد في أعلى العنق مع رعاف، أو انسداد الأنف، أو صمم (علامة منذرة بسرطان البلعوم الأنفي) |
| 2. الإبطان: اسند ذراع المريض وجُسّ عالياً في الإبط | لا عقد كبيرة | عقد صلبة، ولا سيما مع كتلة في الثدي |
| 3. المغبنان | العقد اللينة الصغيرة شائعة | عقد كبيرة أو مؤلمة أو نازّة (فكّر في العدوى المنقولة جنسياً أو السل) |
| 4. لكل عقدة سجّل الموضع، والحجم بوحدة cm، وهل هي مؤلمة أم لا، ولينة أم صلبة، ومتحركة أم ثابتة، ومفردة أم متكتلة | سجل واضح للمقارنة لاحقاً | عقد صلبة، أو ثابتة، أو متكتلة، أو متنامية، أو نازّة |
| 5. اطرح أسئلة السل الأربعة: سعال حالي، أو حمّى، أو نقص وزن، أو تعرّق ليلي | لا شيء منها | أيٌّ منها، ولا سيما لدى المتعايش مع فيروس العوز المناعي البشري: افحص للكشف عن السل |
المصدر: حزمة PEN لعام 2020 (العلامات المنذرة بالسرطان: البلعوم الأنفي، والثدي)؛ الإرشادات الموحّدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن السل، الوحدة 2: التحرّي 2021 (W4SS)
السيد ك. مصاب بداء السكري من النوع 2 منذ 9 سنوات. في مراجعته تطلب منه أن ينزع حذاءه. يوجد ثفن سميك تحت مفصل إبهام القدم اليمنى وفيه بقعة داكنة صغيرة. والنبضان موجودان في القدمين. ولا يحسّ باختبار اللمس الخفيف على رأسي الإصبعين 1 و5 في أيٍّ من القدمين. ولديه أيضاً رقعة شاحبة على ساعده.
ماذا تعني موجودات القدم؟
فقدان الإحساس الوقائي (عدم الإحساس في موضعين أو أكثر في اختبار اللمس الخفيف)، وثفن فيه بقعة داكنة قد تكون نزفاً تحت الثفن، وهي علامة على ما قبل التقرّح. فهو معرّض لخطر متزايد للتقرّح (الدرس 5).
ماذا ستفعل بشأن القدم؟
العناية بالثفن على يد مختص مدرَّب، وأحذية واقية، وفحص يومي للقدمين يجريه هو أو أسرته، ومراجعة أكثر تواتراً وفق بروتوكول القدم السكرية. وأحِل إن لم يتوافر مختص مدرَّب، أو فوراً إذا التهبت قرحة.
كيف تفحص الرقعة الشاحبة؟
اختبر اللمس الخفيف في الرقعة وعيناه مغمضتان، مقارنةً بالجلد الطبيعي، وجُسّ الأعصاب عند المرفق. وتذكّر أن الاعتلال العصبي السكري يصيب القدمين بنمط الجورب؛ أما الرقعة الخدرة على الساعد فتشير إلى الجذام وتحتاج إلى إحالة إلى برنامج الجذام.
- القدم السكرية: انظر، وافحص الحذاء، وجُسّ نبضين في كل جانب، واختبر الإحساس الوقائي (بالخيط الأحادي أو باختبار لمس أصابع القدم).
- الرقعة الشاحبة أو المحمرّة مع فقدان واضح للإحساس، أو العصب المتثخّن، علامة أساسية للجذام.
- الرقعة البنية غير المنتظمة المتنامية أو القرحة التي لا تلتئم تحتاج إلى إحالة.
- سجّل موضع العقدة وحجمها وقوامها وحركتها؛ واطرح أسئلة السل الأربعة.
فحص الطفل المريض بطريقة IMCI
- اتبع ترتيب IMCI: علامات الخطر، والأعراض الرئيسية، وسوء التغذية، وفقر الدم، والتمنيع، والمشكلات الأخرى.
- أجرِ علامات "انظر وتحسّس" وفق IMCI إجراءً صحيحاً لدى طفل عمره من 2 شهر إلى 5 سنوات.
- افحص الرضيع الصغير حتى عمر 2 شهر بحثاً عن علامات المرض الوخيم جداً.
المصدر: كتيّب لوحات IMCI لعام 2014
ترتيب IMCI (الطفل من عمر 2 شهر حتى 5 سنوات)
| الخطوة | طريقة التنفيذ | ما هو غير طبيعي |
|---|---|---|
| 1. علامات الخطر | اسأل: هل يستطيع الشرب أو الرضاعة؟ هل يتقيأ كل شيء؟ هل حدثت اختلاجات؟ انظر: هل هو خامل أو فاقد الوعي؟ هل يختلج الآن؟ | أي علامة خطر |
| 2. السعال أو صعوبة التنفس | عُدّ الأنفاس لدقيقة واحدة لدى طفل هادئ؛ وارفع القميص وانظر إلى جدار الصدر السفلي؛ واستمع إلى الصرير والأزيز؛ والتشبّع إن توافر | تسرّع التنفس بالنسبة إلى العمر؛ أو انسحاب الصدر؛ أو الصرير لدى طفل هادئ؛ أو تشبّع أقل من 90% |
| 3. الإسهال | انظر إلى الحالة العامة؛ وابحث عن غؤور العينين؛ واعرض شراباً؛ واقرص جلد البطن | خامل أو متململ؛ أو غؤور العينين؛ أو يشرب بضعف أو بلهفة؛ أو يعود الجلد ببطء أو ببطء شديد؛ أو دم في البراز |
| 4. الحمّى | حدّد خطر الملاريا؛ وتحسّس تيبّس الرقبة؛ وابحث عن سيلان الأنف، وطفح الحصبة، وقرحات الفم، وتغيّم القرنية | تيبّس الرقبة (مرض حمّوي وخيم جداً)؛ أو الحصبة مع مضاعفات |
| 5. مشكلة في الأذن | اسأل عن الألم والإفرازات ومنذ متى؛ وابحث عن القيح؛ وتحسّس تورّماً مؤلماً خلف الأذن | تورّم مؤلم خلف الأذن (التهاب الخشاء)؛ أو قيح منذ أقل من 14 يوماً (حاد) أو منذ 14 يوماً أو أكثر (مزمن) |
| 6. سوء التغذية الحاد | ابحث عن وذمة في القدمين كلتيهما؛ وقِس محيط منتصف العضد (من عمر 6 أشهر فما فوق) أو الوزن بالنسبة إلى الطول | وذمة القدمين كلتيهما أو محيط منتصف العضد أقل من 115 mm: وخيم؛ ومن 115 حتى 125 mm: متوسط |
| 7. فقر الدم | قارن راحة يد الطفل براحة يدك وبراحة يد طفل سليم | شحوب راحي شديد (أحِل)؛ أو بعض الشحوب الراحي (الحديد، والمتابعة) |
| 8. التمنيع، وفيتامين A، والتخلص من الديدان، والتغذية، والمشكلات الأخرى | تحقق من البطاقة؛ واسأل عن التغذية | جرعات فائتة؛ أو مشكلات في التغذية |
المصدر: كتيّب لوحات IMCI لعام 2014 (تقييم الطفل المريض وتصنيفه)
إتقان العلامات
- انسحاب الصدر: انظر إلى جدار الصدر السفلي (الأضلاع السفلية) حين يشهق الطفل. ولا يُعدّ انسحاباً إلا إذا دخل إلى الداخل مع كل شهيق، والطفل هادئ، لا عند البكاء أو الرضاعة فقط.
- قرصة الجلد: اقرص جلد البطن في منتصف المسافة بين السرة والجانب، بحيث تمتد الطيّة على طول الجسم من الأعلى إلى الأسفل، مستخدماً الإبهام والسبابة، لا رؤوس الأصابع. أمسكها ثانية واحدة، ثم اتركها، وراقب.
- وذمة القدمين كلتيهما: اضغط بإبهاميك على ظهر القدمين كلتيهما مدة 3 ثوانٍ. والانخفاض الذي يبقى في القدمين كلتيهما وذمة تغذوية. والوذمة ذات المنشأ التغذوي تكون دائماً في الجانبين وتبدأ في القدمين.
- الشحوب الراحي: افتح راحة يد الطفل بلطف؛ فإذا شددت الأصابع إلى الخلف، تبدو الراحة أكثر شحوباً مما هي عليه.
المصدر: كتيّب لوحات IMCI لعام 2014؛ إرشادات التنفيذ لمنظمة الصحة العالمية واليونيسف بشأن الهزال والوذمة التغذوية 2026، الملحق 3
الرضيع الصغير حتى عمر 2 شهر
| الخطوة | ما تبحث عنه | ما هو غير طبيعي |
|---|---|---|
| راقب رضعة؛ واسأل عن التغذية والاختلاجات | التقام جيد للثدي ومصّ جيد | لا يرضع جيداً؛ أو اختلاجات |
| عُدّ الأنفاس لدقيقة واحدة؛ وكرّر إذا كانت 60 أو أكثر | أقل من 60 | 60 أو أكثر؛ أو انسحاب صدر شديد |
| قِس الحرارة الإبطية | طبيعي | حمّى (37.5 °C أو أكثر) أو انخفاض الحرارة (أقل من 35.5 °C) |
| انظر إلى الحركات؛ وأيقظ الرضيع إن كان نائماً | يتحرك من تلقاء نفسه | لا يتحرك إلا عند التنبيه، أو لا يتحرك إطلاقاً |
| انظر إلى السرة والجلد | نظيفة وجافة | حمراء أو ينزّ منها قيح؛ أو بثرات جلدية (عدوى موضعية) |
| ابحث عن اليرقان (العينان، وراحتا اليدين، وباطنا القدمين) | لا شيء منها | أي يرقان في أول 24 ساعة، أو اصفرار راحتي اليدين وباطني القدمين في أي عمر: وخيم |
المصدر: كتيّب لوحات IMCI لعام 2014 (الرضيع الصغير)؛ توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن الرعاية بعد الولادة 2022
للاطلاع على التصنيف والعلاج كاملين، انظر المقرر الطفل المريض: IMCI في التطبيق والبروتوكول الرضيع الصغير المريض.
الطفلة ل. مصابة بالإسهال منذ 4 أيام. هي متململة وسريعة الانفعال، وتبدو عيناها غائرتين. وحين يُعرض عليها الماء تشرب بلهفة. وتعود قرصة الجلد ببطء. ولا توجد لديها علامات خطر. وتبدو راحتا يديها شاحبتين قليلاً. ومحيط منتصف العضد 121 mm ولا وذمة.
كيف تصنّف إسهالها؟
بعض الجفاف: علامتان أو أكثر من التململ أو سرعة الانفعال، وغؤور العينين، والشرب بلهفة، وعودة قرصة الجلد ببطء (الدرس 6). أعطِ محلول الإماهة الفموية (ORS) وفق الخطة B في العيادة، والزنك (zinc)، وفق لوحة IMCI.
ما التصنيفات الأخرى لديها؟
سوء تغذية حاد متوسط (محيط منتصف العضد من 115 حتى 125 mm، ولا وذمة) وفقر الدم (بعض الشحوب الراحي). وكلاهما يحتاج إلى علاج ومشورة تغذوية ومتابعة وفق اللوحة.
ما الخطأ الأكثر شيوعاً في قرصة الجلد؟
القرص برؤوس الأصابع أو بعرض الجسم، أو لدى طفل هزيل يكون جلده رخواً أصلاً. استخدم الإبهام والسبابة، والطيّة على طول الجسم، في منتصف المسافة بين السرة والجانب.
- علامات الخطر أولاً لدى كل طفل مريض؛ ووجود أي واحدة منها يعني إحالة عاجلة بعد علاج ما قبل الإحالة.
- لا يُعدّ انسحاب الصدر إلا إذا وُجد مع كل نفس لدى طفل هادئ.
- قرصة الجلد على البطن بالإبهام والسبابة؛ والوذمة بضغط الإبهام مدة 3 ثوانٍ على القدمين كلتيهما.
- لدى الرضيع الصغير، 60 نفساً أو أكثر، أو الانسحاب الشديد، أو الحمّى أو انخفاض الحرارة، أو ضعف الحركة علامات على مرض وخيم جداً.
فحص الحامل: ضغط الدم، والوذمة، وارتفاع قاع الرحم
- قِس ضغط الدم والبروتين في البول أثناء الحمل وتعرّف على ما قبل الارتعاج.
- قِس ارتفاع قاع الرحم من الارتفاق العاني وفسّره.
- استمع إلى قلب الجنين وافحص الشحوب وعلامات الخطر.
المصدر: دليل PCPNC لمنظمة الصحة العالمية 2015 (علامات الخطر)؛ دليل MCPC لمنظمة الصحة العالمية 2017 (تصنيف اضطرابات ارتفاع ضغط الدم)
ضغط الدم والبول
| الخطوة | ما تبحث عنه | ما هو غير طبيعي |
|---|---|---|
| 1. ضغط الدم جالسةً، بعد الراحة، بالكفّة المناسبة (الدرس 1) | أقل من 140/90 | الانبساطي 90 أو أكثر |
| 2. إذا كان الانبساطي 90 أو أكثر، فكرّر القياس بعد 1 ساعة من الراحة | ينخفض إلى أقل من 90 | ما زال 90 أو أكثر |
| 3. إذا ظل مرتفعاً، فاسأل عن الصداع الشديد، وتشوش الرؤية، والألم الشرسوفي؛ وافحص البول بحثاً عن البروتين | لا أعراض، ولا بروتين | بروتين +2 أو أكثر في عينة بول من منتصف الدفق، أو أي عرَض: ما قبل الارتعاج |
| 4. افحص منعكسات الركبة إذا اشتُبه في ما قبل الارتعاج | طبيعي | منعكسات نشطة جداً أو رمع: ما قبل الارتعاج الشديد |
المصدر: دليل PCPNC لمنظمة الصحة العالمية 2015 (التحقق من ما قبل الارتعاج)؛ دليل MCPC لمنظمة الصحة العالمية 2017 (الجدول S-12، البيلة البروتينية)
المصدر: دليل MCPC لمنظمة الصحة العالمية 2017؛ دليل PCPNC لمنظمة الصحة العالمية 2015
ارتفاع قاع الرحم من الارتفاق العاني
| الخطوة | ما تبحث عنه | ما هو غير طبيعي |
|---|---|---|
| 1. المرأة مستلقية على ظهرها، وركبتاها مثنيتان قليلاً، ومثانتها فارغة؛ اشرح لها وأبقِها مغطاة | بطن مسترخٍ | |
| 2. تحسّس أعلى الرحم (القاع) بحافة يدك، متدرجاً إلى الأسفل من تحت الأضلاع | الحافة العلوية المتماسكة | |
| 3. ضع صفر الشريط على الحافة العليا لعظم العانة؛ ومدّ الشريط فوق البطن حتى القاع؛ واقرأ بوحدة cm | من الأسبوع 24 يساوي الارتفاع بالسنتيمتر تقريباً عدد أسابيع الحمل، بفارق 2 cm زيادة أو نقصاناً | أقل أو أكثر من القيمة المتوقعة بأكثر من 2 cm |
| 4. سجّل وقارن بالزيارة السابقة | نمو مطّرد | لا نمو بين الزيارات |
المصدر: توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن الرعاية أثناء الحمل من أجل تجربة حمل إيجابية 2016 (B.2.2 وخلفيتها)
لا توصي منظمة الصحة العالمية في 2016 بالاستعاضة عن جسّ البطن بالقياس بالشريط، أو العكس: احتفظ بالطريقة التي تستخدمها خدمتك، وأحسِن استخدامها. والقاع الأصغر من عمر الحمل قد يعني تقييد النمو أو خطأ في التواريخ؛ والأكبر قد يعني توأماً أو زيادة السائل أو جنيناً كبيراً. أحِل للتصوير بالموجات فوق الصوتية أو لرأي من هو أعلى خبرة.
قلب الجنين، وحركاته، ووضعه
- اسأل عن حركات الجنين وتحسّسها.
- بعد 6 أشهر من الحمل، استمع إلى قلب الجنين بسمّاعة الجنين أو بجهاز دوبلر، فوق ظهر الجنين. وإذا لم تسمعه، فكرّر بعد 1 ساعة؛ وإذا ظل غائباً، فأحِل.
- قرب موعد الولادة، تحسّس وضع الجنين: الوضع المستعرض أو أي مجيء معيب آخر خلال شهر من موعد الولادة، أو الحمل التوأمي الواضح، يعني التخطيط للولادة في مرفق على مستوى الإحالة.
المصدر: دليل PCPNC لمنظمة الصحة العالمية 2015 (تقييم الحامل؛ مكان الولادة)
الشحوب
انظر إلى باطن الجفن السفلي وإلى راحتي اليدين. والشحوب الراحي والملتحمي الشديد، أو أي شحوب مع أكثر من 30 نفساً في الدقيقة، أو التعب بسهولة، أو ضيق التنفس أثناء الراحة، يعني فقر دم شديداً: أحِل على وجه الاستعجال. وأكّد بقياس الهيموغلوبين حيثما أمكن.
المصدر: دليل PCPNC لمنظمة الصحة العالمية 2015 (فقر الدم أثناء الحمل)
انظر البروتوكولين زيارات الرعاية الروتينية أثناء الحمل وارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل وما قبل الارتعاج.
السيدة م.، في حملها الأول، في الأسبوع 30 بحسب تواريخها. ضغط دمها 146/94؛ وبعد ساعة من الراحة 144/92. لا صداع لديها ولا مشكلات بصرية. ويُظهر شريط فحص البول بروتيناً +2. وكاحلاها متورمان. وارتفاع قاع الرحم 26 cm.
ما تشخيصك؟
ما قبل الارتعاج: انبساطي 90 أو أكثر في القياس المكرر بعد الأسبوع 20، مع بيلة بروتينية +2، دون سمات شديدة بعد (الدرس 7). وتورّم الكاحلين لا يضيف شيئاً إلى التشخيص.
علامَ يدل ارتفاع قاع الرحم؟
في الأسبوع 30 يكون ارتفاع قاع الرحم المتوقع نحو 30 cm (من 28 إلى 32 cm). وعند 26 cm هي أصغر من عمر الحمل بأكثر من 2 cm: احتمال تقييد نمو الجنين، المرتبط بما قبل الارتعاج، أو خطأ في التواريخ.
ماذا تفعل؟
أحِلها إلى مستشفى لتقييم الأم والجنين، كما يقتضي بروتوكولك الوطني لما قبل الارتعاج. وعلّمها علامات الخطر: الصداع الشديد، وتشوش الرؤية، والألم الشرسوفي، والاختلاجات، وقلة حركات الجنين.
- الانبساطي 90 أو أكثر: كرّر بعد 1 ساعة من الراحة؛ وإذا ظل مرتفعاً، فاسأل عن الأعراض وافحص البروتين.
- الوذمة وحدها ليست علامة موثوقة على ما قبل الارتعاج؛ فافحص ضغط الدم والبول.
- من الأسبوع 24 يساوي ارتفاع قاع الرحم بالسنتيمتر تقريباً عدد الأسابيع، بفارق 2 cm زيادة أو نقصاناً.
- بعد 6 أشهر استمع إلى قلب الجنين؛ وإذا كان غائباً، فكرّر بعد 1 ساعة، ثم أحِل.
العينان والأذنان بأدوات بسيطة
- اختبر الرؤية البعيدة بلوحة E على بعد 3 أمتار، والرؤية القريبة على بعد 40 cm.
- استخدم مخطط منظمة الصحة العالمية للعين الحمراء لتقرر متى تُحيل.
- افحص الأذن بمنظار الأذن، واختبر السمع بالصوت الهامس، واعرف متى تُحيل.
المصدر: دليل المكتب الإقليمي لمنظمة الصحة العالمية لأفريقيا للتدريب على الرعاية الأولية للعين 2018 (المخططات 1 إلى 5)؛ دليل منظمة الصحة العالمية للتدريب على الرعاية الأولية للأذن والسمع 2023؛ حزمة PEN لعام 2020 (الورم الأرومي الشبكي)
الرؤية البعيدة (لوحة E على بعد 3 أمتار)
| الخطوة | ما تبحث عنه | ما هو غير طبيعي |
|---|---|---|
| 1. إضاءة جيدة، ولا يواجه الشخص الشمس؛ مع ارتداء النظارات إن كان يستخدمها للرؤية البعيدة | ||
| 2. أرِ الشخص حرف E واطلب منه أن يشير إلى الاتجاه الذي تتجه إليه أذرعه | يفهم المهمة | |
| 3. قِس 3 أمتار بخيط؛ وغطِّ العين اليسرى | ||
| 4. أشِر إلى حروف E في سطر 6/60 | يشير إشارة صحيحة | لا يرى 6/60: أعمى وظيفياً في تلك العين؛ أحِل على وجه الاستعجال |
| 5. أشِر إلى كل حرف E في سطر 6/12 | 4 أو 5 من 5 صحيحة: طبيعي (سجّل: اليمنى 6/12) | 1 إلى 3 صحيحة: لا يرى 6/12؛ رؤية بعيدة غير طبيعية؛ أحِل |
| 6. كرّر للعين اليسرى |
المصدر: دليل المكتب الإقليمي لمنظمة الصحة العالمية لأفريقيا للتدريب على الرعاية الأولية للعين 2018 (إجراء تحرّي الرؤية البعيدة)
الرؤية القريبة (من عمر 40 فما فوق)
مع رؤية بعيدة طبيعية، اطلب من الشخص أن يمسك لوحة الرؤية القريبة N8 على بعد 40 cm. وإذا لم يستطع قراءتها، فجرّب نظارات القراءة من +1.50 صعوداً (+1.50، +2.00، +2.50، +3.00) حتى تتضح، ثم جرّب درجة أضعف بخطوة ودعه يختار. وإذا لم يستطع قراءة N8 بأيٍّ منها، فأحِل.
المصدر: دليل المكتب الإقليمي لمنظمة الصحة العالمية لأفريقيا للتدريب على الرعاية الأولية للعين 2018
انظر إلى العينين
- ينبغي أن يكون بياض العين أبيض (بضعة أوعية حمراء أمر طبيعي).
- ينبغي أن يكون السواد (الحدقة) أسود تماماً؛ ولدى الطفل، قد تكون الحدقة البيضاء ورماً أرومياً شبكياً.
- ينبغي أن تكون العينان بالحجم نفسه وأن تنظرا إلى الأمام مباشرة.
- عند إغلاق العينين، ينبغي أن ينغلق الجفنان تماماً؛ وأن تتجه الرموش إلى الخارج، لا أن تحتك بالعين.
العين الحمراء: قرّر بحسب الرؤية والألم
| الموجودات | الإجراء |
|---|---|
| نقص الرؤية، مفاجئ | أحِل على وجه الاستعجال؛ وخفّف الألم أو الإفرازات أو الحكة في الأثناء |
| نقص الرؤية، تدريجي | أحِل |
| الرؤية طبيعية، وألم متوسط إلى شديد | أعطِ مسكّناً وأحِل على وجه الاستعجال |
| الرؤية طبيعية، وألم خفيف | مسكّن، مع قطرات مرطّبة أو بدونها؛ وأحِل على وجه الاستعجال إذا ساءت الحالة أو لم تتحسن خلال 2 يوم |
| الرؤية طبيعية، وإفرازات (قيح) | علّم طريقة غسل العينين؛ ومضاد حيوي موضعي؛ وأحِل على وجه الاستعجال إذا ساءت الحالة أو لم تتحسن خلال 2 يوم |
| الرؤية طبيعية، وحكة ودماع | اغسل بالماء البارد مراراً؛ ودواء للحساسية |
| احمرار فقط: لا ألم، ولا إفرازات، ولا حكة | طمئن |
المصدر: دليل المكتب الإقليمي لمنظمة الصحة العالمية لأفريقيا للتدريب على الرعاية الأولية للعين 2018، المخطط 2 (العين الحمراء)؛ المخطط 4 (الرضوح: اغسل الإصابات الكيميائية مدة 10 دقائق، ثم أحِل على وجه الاستعجال)
فحص الأذن بمنظار الأذن
| الخطوة | ما تبحث عنه | ما هو غير طبيعي |
|---|---|---|
| 1. اغسل يديك؛ واسأل عن الألم؛ وأجلِس المريض بمستوى ارتفاعك. ويجلس الطفل الصغير جانبياً في حضن مقدّم الرعاية، ورأسه مثبت على صدر مقدّم الرعاية | ||
| 2. انظر إلى صيوان الأذن وخلفه؛ واضغط على الوتدة | لا تورّم ولا ألم | تورّم واحمرار وألم خلف الأذن (التهاب الخشاء)؛ أو ألم عند الضغط على الوتدة (التهاب الأذن الخارجية) |
| 3. أكبر منظار يناسب الأذن؛ وأمسك منظار الأذن كالقلم، مسنوداً على الخد | ||
| 4. قوّم القناة: اسحب الصيوان إلى الأعلى والخلف (البالغ) أو إلى الخلف مباشرة (الطفل الصغير)؛ وأدخل بلطف، متجهاً نحو العين، دون أن يتجاوز نصف المنظار | قناة نظيفة | قيح، أو تورّم، أو شمع، أو جسم غريب؛ وإذا حجب القيح الرؤية، فجفّف بالمسح وانظر مجدداً |
| 5. انظر إلى طبلة الأذن | رمادية لؤلؤية، سليمة | حمراء ومنتبجة؛ أو ثقب (انثقاب)؛ أو منسحبة إلى الداخل؛ أو حطام أبيض (ورم كوليسترولي: أحِل) |
المصدر: دليل منظمة الصحة العالمية للتدريب على الرعاية الأولية للأذن والسمع 2023 (التطبيق العملي B: تنظير الأذن)
اختبار الصوت الهامس (فوق 7 سنوات والبالغون)
- غرفة هادئة. قف خلف الشخص الجالس، على بعد ذراع، كي لا يقرأ شفتيك.
- اطلب منه أن يسد الأذن الأخرى بإصبع على الوتدة، يحرّكه في دوائر صغيرة.
- ازفر تماماً، ثم اهمس مجموعة من رقم وحرف ورقم، مثل 4-K-2، واطلب منه أن يكررها.
- إذا أخطأ، فجرّب مجموعة أخرى. والنجاح هو تكرار 3 على الأقل من البنود الـ 6 في محاولتين.
- اختبر الأذن الأخرى بمجموعات مختلفة. وسجّل النتيجة. وإذا كان هناك شك، فأحِل لاختبار السمع.
المصدر: دليل منظمة الصحة العالمية للتدريب على الرعاية الأولية للأذن والسمع 2023 (التطبيق العملي H)؛ الأطفال الأصغر: اختبار الصوت (من 3 إلى 7 سنوات) واختبار الإلهاء للرضّع
تصنيف الأذن وفق IMCI (الأطفال من 2 شهر إلى 5 سنوات)
| العلامات | التصنيف | الإجراء |
|---|---|---|
| تورّم مؤلم خلف الأذن | التهاب الخشاء | الجرعة الأولى من مضاد حيوي مناسب والباراسيتامول (paracetamol)؛ وأحِل على وجه الاستعجال |
| قيح مرئي، أو إفرازات منذ أقل من 14 يوماً، أو ألم في الأذن | التهاب أذن حاد | مضاد حيوي لمدة 5 أيام، والباراسيتامول، وتجفيف الأذن بالفتيل، والمتابعة بعد 5 أيام |
| قيح مرئي، أو إفرازات منذ 14 يوماً أو أكثر | التهاب أذن مزمن | جفّف الأذن بالفتيل؛ وقطرات أذن موضعية من الكينولونات لمدة 14 يوماً؛ والمتابعة بعد 5 أيام |
| لا ألم، ولا قيح | لا التهاب في الأذن | لا علاج |
المصدر: كتيّب لوحات IMCI لعام 2014
السيد ن.، سائق، يقول إن عينه اليمنى حمراء ومؤلمة منذ الأمس وإن "الأشياء تبدو ضبابية". على لوحة E على بعد 3 أمتار ترى عينه اليمنى 6/60 لكنها لا ترى إلا 2 من حروف E في سطر 6/12؛ وترى عينه اليسرى 4 من 5. وابنه، 8 سنوات، لديه إفرازات كريهة الرائحة من الأذن اليسرى منذ 3 أسابيع، ولا ينجح في اختبار الصوت الهامس إلا في الأذن اليمنى.
كيف تتعامل مع عين السيد ن.؟
عين حمراء مع نقص مفاجئ في الرؤية (لا ترى 6/12 في العين اليمنى) وألم: أحِل على وجه الاستعجال، مع إعطاء مسكّن في الأثناء. ولا تعالجها على أنها التهاب ملتحمة بسيط. وانصحه بألا يقود حتى يُقيَّم (الدرس 8).
ما الذي يُرجّح أن يكون لدى ابنه، وعمّ تبحث؟
التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن (إفرازات لأكثر من 2 أسبوع)، مع نقص في السمع في الأذن اليسرى. انظر بمنظار الأذن بعد التجفيف بالمسح بحثاً عن انثقاب أو ورم كوليسترولي، وافحص خلف الأذن بحثاً عن تورّم. واسأل عن الصداع، أو القيء، أو الدوخة، أو النعاس، أو النوبات، أو ضعف الوجه، وهي تستدعي إحالة عاجلة.
ما العلاج والمتابعة؟
جفّف الأذن بالفتيل وقطرات موضعية من الكينولونات لمدة 14 يوماً (كما يعطي IMCI لالتهاب الأذن المزمن)، وراجِع، وأحِل إلى طبيب أو خدمة أنف وأذن وحنجرة لنقص السمع، وإذا استمرت الإفرازات أو شوهد ورم كوليسترولي.
- لوحة E على بعد 3 m: عدم رؤية 6/12 غير طبيعي (أحِل)؛ وعدم رؤية 6/60 عمى وظيفي (أحِل على وجه الاستعجال).
- العين الحمراء: نقص الرؤية المفاجئ أو الألم المتوسط إلى الشديد يعني إحالة عاجلة.
- تنظير الأذن: اسحب الصيوان إلى الأعلى والخلف لدى البالغين، وإلى الخلف مباشرة لدى صغار الأطفال؛ وانظر إلى القناة والطبلة.
- اختبار الصوت الهامس على بعد ذراع خلف الشخص؛ وإفرازات الأذن لمدة 14 يوماً أو أكثر مزمنة؛ والتورّم المؤلم خلف الأذن التهاب الخشاء.
الاختبار وشهادة التطوير المهني
أجب عن جميع الأسئلة (عددها 15)، ثم اضغط زر التصحيح. تحتاج إلى 12 إجابات صحيحة أو أكثر للنجاح. يمكنك الرجوع إلى الدروس، فالهدف هو التعلّم. يمنحك النجاح شهادة إتمام قابلة للطباعة عن 5 ساعات من التعلّم الذاتي، ويلزمك حساب مجاني مع تسجيل الدخول لإصدارها.
المصادر
- منظمة الصحة العالمية واليونيسف. كتيّب لوحات التدبير المتكامل لأمراض الطفولة (IMCI) [Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) chart booklet]. 2014 (ISBN 9789241506823).
- منظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر. الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ: نهج التعامل مع المصابين بأمراض حادة والجرحى (Basic emergency care: approach to the acutely ill and injured). 2018 (ISBN 9789241513081).
- منظمة الصحة العالمية. حزمة منظمة الصحة العالمية للتدخلات الأساسية لمكافحة الأمراض غير السارية في الرعاية الصحية الأولية (PEN) [WHO package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care]. 2020.
- منظمة الصحة العالمية. الحزمة التقنية HEARTS لتدبير أمراض القلب والأوعية الدموية في الرعاية الصحية الأولية: بروتوكولات علاج مسندة بالبيّنات (HEARTS technical package for cardiovascular disease management in primary health care: evidence-based treatment protocols). 2018.
- منظمة الصحة العالمية. تشخيص داء السكري من النوع 2 وتدبيره (HEARTS-D) [Diagnosis and management of type 2 diabetes (HEARTS-D)]. 2020 (WHO/UCN/NCD/20.1).
- منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن الرعاية أثناء الحمل من أجل تجربة حمل إيجابية (WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience). 2016 (ISBN 9789241549912).
- منظمة الصحة العالمية. الحمل والولادة وما بعد الولادة ورعاية الوليد: دليل للممارسات الأساسية، الطبعة الثالثة (Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice, 3rd edition). 2015.
- منظمة الصحة العالمية. تدبير مضاعفات الحمل والولادة: دليل للقابلات والأطباء، الطبعة الثانية (Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors, 2nd edition). 2017 (ISBN 9789241565493).
- منظمة الصحة العالمية. الرعاية الأولية للأذن والسمع: دليل تدريبي (Primary ear and hearing care: training manual). 2023 (ISBN 9789240069152).
- المكتب الإقليمي لمنظمة الصحة العالمية لأفريقيا. دليل التدريب على الرعاية الأولية للعين (Primary eye care training manual). 2018 (ISBN 9789290234067).
- منظمة الصحة العالمية واليونيسف. إرشادات التنفيذ بشأن تدبير الهزال والوذمة التغذوية (سوء التغذية الحاد) لدى الرضّع والأطفال دون 5 سنوات في مواقع الرعاية الداخلية والخارجية [Implementation guidance on the management of wasting and nutritional oedema (acute malnutrition) in infants and children aged under 5 years in inpatient and outpatient settings]. 2026 (ISBN 9789240122840).
- منظمة الصحة العالمية. الجذام: صحيفة وقائع (Leprosy: fact sheet). 2026.
- منظمة الصحة العالمية. الإرشادات الموحّدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن السل. الوحدة 2: التحرّي (WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 2: screening). 2021.
- منظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر ومنظمة أطباء بلا حدود. أداة الفرز المتكاملة المشتركة بين الوكالات (Interagency Integrated Triage Tool). 2023.