داء السكري من النوع 2: جلسة مدتها 2 ساعة

الرسائل الأساسية التي يجب ترسيخها

1. افحص البالغين الذين لديهم أعراض، ومن بلغوا 40 سنة فأكثر ومَنسَب كتلة الجسم (BMI) لديهم 25 أو أكثر.
2. إذا لم تكن هناك أعراض: أكّد بفحص ثانٍ في يوم آخر.
3. نقص سكر الدم هو 3.9 mmol/L أو أقل: السكر عن طريق الفم إن كان واعياً، والغلوكوز 50% وريدياً إن لم يكن.
4. مريض مع ارتفاع سكر الدم أو قيء أو تنفس عميق: محلول ملحي وإحالة.
5. ميتفورمين أولاً، ثم غليكلازيد، ثم الإنسولين، مع المراجعة كل 3 أشهر.
6. ضغط الدم أقل من 130/80، والستاتين من عمر 40، وفحص القدمين في كل زيارة.

إدارة محطة المهارات

• أصِرّ على القفازات، وواخزة جديدة في كل مرة، وحاوية للأدوات الحادة.
• لفحص القدم، اطلب من المشاركين خلع أحذيتهم وجواربهم في أزواج إن لم يتوفر مرضى متطوعون، والفحص والعينان مغمضتان.
• دون خيوط أحادية، علّم اختبار اللمس الخفيف: أطراف أصابع القدم 1 و3 و5 في القدمين كلتيهما؛ ويُرجَّح فقدان الحس إذا لم يُشعر بموضعين (2) أو أكثر.

مفاهيم خاطئة شائعة

«غلوكوز البول يكفي للتشخيص»

يحتاج التشخيص إلى غلوكوز البلازما أو الهيموغلوبين السكري (HbA1c). ولا يثير غلوكوز البول إلا الشك، وذلك حيث يستحيل فحص الدم.

«غليبنكلاميد وغليكلازيد سواء»

يسبّب غليكلازيد نقص سكر الدم بدرجة أقل ولذلك يُفضَّل، ولا سيما من عمر 60 فأكثر.

«الإنسولين يعني النهاية»

الإنسولين خطوة طبيعية حين لا تكفي الأقراص؛ وبدء الإنسولين البشري NPH عند النوم أمر بسيط.

«الأسبرين لكل مرضى السكري»

الأسبرين (aspirin) فقط لمن أصيبوا بنوبة قلبية أو سكتة دماغية إقفارية.

تكييف الجلسة

استبدل الأدوية المذكورة أمثلةً بتلك الموجودة في بروتوكولك الوطني. وفي الأوضاع الإنسانية، استخدم الحالة 2 لمناقشة انعدام الأمن الغذائي وخطر نقص سكر الدم، وأشِر إلى صفحة استمرار رعاية الأمراض غير السارية في حالات الطوارئ.

الحالة 1: المعلّمة المتعبة

السيدة ت، 51 سنة، مَنسَب كتلة الجسم 30، تشعر بالعطش وتُكثر التبول منذ شهر. غلوكوز البلازما العشوائي لديها 16.2 mmol/L. وكيتونات البول سلبية. وهي واعية ولا تتقيأ.

1. هل هي مصابة بداء السكري؟
   الإجابة: نعم. فالغلوكوز العشوائي 11.1 mmol/L أو أكثر مع الأعراض مشخِّص؛ ولا حاجة إلى إعادته.
2. كيف تبدأ العلاج؟
   الإجابة: لديها أعراض، والسكر أقل من 18، ولا كيتونات. افحص سكر الدم الصيامي: إذا كان 15 mmol/L أو أكثر، فعالِجها كفرط سكر دم عرضي بميتفورمين 1000 mg مرتين يومياً وغليكلازيد 80 mg مرتين يومياً، وراجعها بعد 3 إلى 5 أيام، وعلّمها عن هبوط السكر. وإذا كان أقل، فاتبع البروتوكول المتدرّج.

الحالة 2: المزارع المتقاعد

السيد و، 67 سنة، يتناول غليبنكلاميد منذ سنوات. أصيب بنوبتين من التعرّق والتخليط الذهني خلال الشهر الماضي، كلتاهما بعد أن فاته الغداء. ويُظهر الكرياتينين لديه معدل ترشيح كبيبي مقدَّراً (eGFR) قدره 45.

1. ما الذي يحدث، وما الذي ستغيّره؟
   الإجابة: نقص سكر الدم بسبب غليبنكلاميد، الذي لا يوصى به من عمر 60 فأكثر. انقله إلى غليكلازيد بجرعة أقل، وراجع جرعة ميتفورمين بحسب معدل الترشيح الكبيبي وفق التوجيهات الوطنية (ميتفورمين مضاد استطباب إذا كان المعدل أقل من 30). وعلّمه أن يحمل السكر وأن يأكل بانتظام.
2. هل تحتاج وظيفة الكلى لديه إلى إجراء؟
   الإجابة: نعم. فمعدل الترشيح الكبيبي المقدَّر من 30 إلى 59 سبب للإحالة غير العاجلة وفق HEARTS-D، وينبغي أن يكون ضغط دمه أقل من 130/80.

الحالة 3: القدم المتصلّبة

السيدة ف، 58 سنة، مصابة بداء السكري منذ 9 سنوات. لا تشعر بالخيط الأحادي في 3 مواضع من قدمها اليمنى، ولديها تصلّب جلدي فوق مقدّم القدم، وتلبس حذاءً بلاستيكياً ضيقاً. والنبض موجود. ضغط الدم 138/84. ولا تتناول ستاتيناً.

1. ما خطر قدمها، وما الخطة؟
   الإجابة: خطر مرتفع (اعتلال عصبي مع تصلّب جلدي). افحصها كل 1 إلى 3 أشهر؛ وإزالة التصلّب على يد مختص مدرَّب؛ ونصائح بفحص القدمين يومياً وبحذاء أطول من القدم بمقدار 1 إلى 2 cm؛ وعدم المشي حافية أبداً.
2. ما الذي ينبغي فعله أيضاً اليوم؟
   الإجابة: عالِج ضغط الدم (130/80 أو أعلى في داء السكري)، وابدأ الستاتين (بعمر 40 فأكثر)، وافحص بروتين البول والكرياتينين، وتحقّق من تاريخ آخر فحص للعين.

اقرأ الأسئلة بصوت عالٍ أو اطبعها. يختار كل مشارك إجابة واحدة. يلي ذلك مفتاح الإجابات مع الأسباب.

1. أي قيمة لغلوكوز البلازما الصيامي تدل على داء السكري؟
   1. 5.5 mmol/L أو أكثر
   2. 7.0 mmol/L أو أكثر
   3. 11.1 mmol/L أو أكثر
   4. 15 mmol/L أو أكثر
2. من ينبغي فحصه حتى دون أعراض؟
   1. كل من تجاوز 18 سنة
   2. البالغون بعمر 40 فأكثر ومَنسَب كتلة الجسم لديهم 25 أو أكثر
   3. الحوامل فقط
   4. المصابون بقرحات القدم فقط
3. متى ينبغي فحص البول للكيتونات؟
   1. أبداً
   2. حين يكون السكر 18 mmol/L أو أكثر، أو عند وجود أعراض
   3. مرة في السنة
   4. بعد بدء الإنسولين فقط
4. امرأة تتناول غليكلازيد مشوّشة الذهن لكنها تستطيع البلع؛ والسكر 3.0 mmol/L. ما الخطوة الأولى؟
   1. الغلوكوز 50% وريدياً
   2. من 15 إلى 20 g من الغلوكوز أو مشروب سكري، وإعادة القياس بعد 15 دقيقة
   3. إيقاف كل الأدوية وإرسالها إلى البيت
   4. إعطاء الإنسولين
5. الاشتباه بالحماض الكيتوني السكري: أي سوائل تعطي أثناء ترتيب النقل؟
   1. الغلوكوز 5%
   2. المحلول الملحي 0.9%، 1 لتر خلال 2 ساعة، ثم 1 لتر كل 4 ساعات
   3. لا سوائل
   4. سوائل فموية فقط
6. ما أول دواء خافض لسكر الدم في حزمة PEN لمنظمة الصحة العالمية، وما جرعته؟
   1. غليكلازيد 80 mg
   2. ميتفورمين 500 mg مرة يومياً
   3. الإنسولين 10 وحدات
   4. ميتفورمين 1000 mg مرتين يومياً
7. لا ينبغي استخدام ميتفورمين إذا كان معدل الترشيح الكبيبي المقدَّر:
   1. أقل من 30
   2. أقل من 90
   3. أعلى من 60
   4. أي قيمة
8. ما الهدف المعتاد للهيموغلوبين السكري (HbA1c)؟
   1. نحو 5%
   2. نحو 7.0% (53 mmol/mol)
   3. نحو 10%
   4. لا يوجد هدف
9. القدم المصابة باعتلال عصبي وتصلّب جلدي:
   1. منخفضة الخطر: تُفحص سنوياً
   2. مرتفعة الخطر: تُفحص كل 1 إلى 3 أشهر
   3. طبيعية
   4. حالة طارئة
10. من ينبغي أن يُعطى الستاتين وفق HEARTS-D؟
    1. من يشكون ألم الصدر فقط
    2. كل مصاب بداء السكري من النوع 2 بعمر 40 فأكثر
    3. لا أحد
    4. من هم دون 40 سنة فقط

مفتاح الإجابات

1. B. غلوكوز البلازما الصيامي 7.0 mmol/L (126 mg/dL) أو أكثر؛ وأكّده في يوم آخر إن لم تكن هناك أعراض.
2. B. وفق HEARTS-D: افحص البالغين بعمر 40 فأكثر ومَنسَب كتلة الجسم لديهم 25 أو أكثر.
3. B. افحص الكيتونات عند 18 mmol/L أو أكثر، أو مع الأعراض؛ ووجودها بدرجة 2+ أو أكثر لدى مريض متوعّك يشير إلى حالة طارئة.
4. B. إن كانت واعية وتستطيع البلع: السكر عن طريق الفم، وإعادة القياس بعد 15 دقيقة، ثم وجبة.
5. B. ابدأ المحلول الملحي 0.9% قبل النقل وأثناءه.
6. B. بعد 1 شهر من نصائح نمط الحياة، ابدأ ميتفورمين 500 mg مرة يومياً وزِده كل 3 أشهر.
7. A. ميتفورمين مضاد استطباب إذا كان معدل الترشيح الكبيبي المقدَّر أقل من 30.
8. B. نحو 7.0%، ويُخفَّف (مثلاً أقل من 8%) عند تكرار هبوط السكر، أو المضاعفات المتقدمة، أو قِصَر العمر المتوقع.
9. B. الاعتلال العصبي مع التصلّب الجلدي أو التشوّه خطر مرتفع؛ تُفحص كل 1 إلى 3 أشهر.
10. B. كل المصابين بداء السكري من النوع 2 بعمر 40 فأكثر، دون أن يقلّل ذلك من توفّر أدوية السكر والضغط.