داء السكري من النوع 2 في الرعاية الصحية الأولية (PEN وHEARTS-D لمنظمة الصحة العالمية)
داء السكري من النوع 2 شائع، وكثيراً ما يكون صامتاً سنوات، ولا يُكتشف غالباً إلا بعد أن تبدأ المضاعفات. ويمكن إنجاز معظم العمل اللازم للحفاظ على صحة مرضى السكري في الرعاية الصحية الأولية بجهاز لقياس سكر الدم، وثلاثة أو أربعة أدوية أساسية، وبروتوكول بسيط. تتبع هذه الدورة نهج PEN وHEARTS-D لمنظمة الصحة العالمية خطوة خطوة.
- حدّد من يُفحص لداء السكري، وأكّد التشخيص بعتبات منظمة الصحة العالمية.
- تعرّف على نقص سكر الدم والحماض الكيتوني وحالة فرط الأسمولية وقدّم لها رعاية الخط الأول، وانصح بشأن أيام المرض.
- ابدأ العلاج الخافض لسكر الدم وزِده وفق بروتوكول PEN لمنظمة الصحة العالمية، وحدّد هدفاً فردياً.
- افحص القدمين، وصنّف خطر القدم، وتصرّف أمام مشكلات القدم النشطة؛ واحمِ القلب والكليتين والعينين.
- نظّم المتابعة وادعم الرعاية الذاتية حتى يستمر المرضى في العلاج.
- ابدأ الإنسولين البشري عند النوم وعدّله بأمان، وانصح بشأن حفظ الإنسولين حيث لا يُعتمد على التبريد.
- تعرّف على فرط سكر الدم أثناء الحمل وفق معايير منظمة الصحة العالمية، وأحِل على النحو المناسب.
اكتشاف داء السكري من النوع 2 وتشخيصه
- عدّد من ينبغي فحصهم لداء السكري.
- طبّق عتبات التشخيص لمنظمة الصحة العالمية، واعرف متى تعيد الفحص.
في داء السكري من النوع 2 يرتفع سكر الدم ببطء، فتكون الأعراض في الغالب خفيفة أو غائبة. ويعيش كثيرون بسكر مرتفع سنوات قبل التشخيص، ولدى بعضهم عند اكتشافه أول مرة ضرر في العينين أو الكليتين أو الأعصاب أو القلب. وفحص الأشخاص المناسبين هو الخطوة الأولى.
من تفحص
- البالغون الذين لديهم أعراض: العطش، وكثرة التبول، وتشوّش الرؤية، والتعب، ونقص الوزن غير المفسَّر.
- البالغون بعمر 40 سنة فأكثر ممن مؤشر كتلة الجسم (BMI) لديهم 25 أو أكثر، حتى دون أعراض (HEARTS-D).
- كل من وُجدت لديه مضاعفة توحي بداء السكري، مثل قرحة في القدم لا تلتئم.
عتبات التشخيص
| الفحص | داء السكري إذا كان | ملاحظات |
|---|---|---|
| سكر البلازما الصيامي (8 إلى 14 ساعة دون طعام) | 7.0 mmol/L (126 mg/dL) أو أكثر | أرخص فحص. القيم الصيامية الوريدية والشعرية متماثلة |
| سكر البلازما العشوائي | 11.1 mmol/L (200 mg/dL) أو أكثر | لا يُعتدّ به إلا إذا كانت لدى الشخص أعراض |
| الهيموغلوبين السكري (HbA1c) | 6.5% (48 mmol/mol) أو أكثر | لا يحتاج إلى صيام؛ وقد يضلّل مع فقر الدم أو اضطرابات الخضاب أو الفشل الكلوي |
النوع 1 أم النوع 2؟
يبدأ داء السكري من النوع 1 عادةً لدى الأطفال والشباب، ويُرجَّح أن يظهر بأعراض واضحة ونقص في الوزن وكيتونات. ويحتاج إلى الإنسولين من البداية، ويُدبَّر عادةً خارج الرعاية الأولية. ولا يمكن دائماً تحديد النوع عند التشخيص: ابنِ القرارات الأولى على مدى اعتلال الشخص وعلى قيم سكر الدم، وأحِل إذا اشتبهت بالنوع 1.
ابحث عن مشكلات أخرى عند التشخيص
- ضغط الدم، والوزن، ومؤشر كتلة الجسم، ومحيط الخصر.
- القدمان: القرحات، والنبض، والإحساس.
- البروتين في البول، والكرياتينين حيث يتوفر.
- السعال: داء السكري يزيد خطر السل، فاسأل عن السعال وتحرَّ عنه وفق ما يوصي به برنامجك الوطني.
الحالة الثانية: شابة تشعر بالعطش
الآنسة ي، 26 سنة، تشعر بالعطش وتكثر التبول منذ شهر، وفقدت 6 kg من وزنها. سكر الدم الشعري العشوائي لديها 21 mmol/L. والكيتونات في البول 2+. وهي واعية، تشرب، ولا تتقيأ، وتتنفس بشكل طبيعي.
لا. فلديها أعراض وسكر عشوائي 11.1 mmol/L أو أكثر، وهذا مشخِّص.
2. النوع 1 أم النوع 2، وما الخطوة التالية؟
صغر السن ونقص الوزن والكيتونات توحي بداء السكري من النوع 1. وسكر الدم 18 mmol/L أو أكثر مع كيتونات 2+ يحتاج إلى إحالة في اليوم نفسه: فقد تحتاج إلى الإنسولين بشكل عاجل، ويمكن أن تتدهور حالتها سريعاً. تحرَّ عن علامات الخطر للحماض الكيتوني (الدرس 2) أثناء ترتيب النقل.
جاء السيد ك لفحص طبي للعمل. يشعر بأنه بخير. مؤشر كتلة الجسم لديه 29. وسكر الدم الشعري الصيامي هذا الصباح 7.6 mmol/L. ولا يتوفر فحص HbA1c في عيادتك.
هل السيد ك مصاب بداء السكري؟
لم يتأكد بعد. ليست لديه أعراض، فالقيمة الصيامية المرتفعة الواحدة تحتاج إلى إعادة في يوم آخر، ويُفضَّل بالفحص نفسه. وإذا كان سكر الدم الصيامي المعاد 7.0 mmol/L أو أكثر، فالتشخيص مؤكَّد.
هل كان فحصه صائباً؟
نعم. فعمره 40 سنة أو أكثر ومؤشر كتلة الجسم لديه 25 أو أكثر، وهذه هي الفئة التي توصي HEARTS-D بفحصها حتى دون أعراض.
- افحص البالغين الذين لديهم أعراض، والبالغين بعمر 40 سنة فأكثر ممن مؤشر كتلة الجسم لديهم 25 أو أكثر.
- داء السكري: سكر البلازما الصيامي 7.0 mmol/L أو أكثر، أو العشوائي 11.1 أو أكثر مع أعراض، أو HbA1c بنسبة 6.5% أو أكثر.
- لا أعراض: أكّد بفحص ثانٍ في يوم آخر.
- سكر الدم 18 mmol/L أو أكثر، أو أعراض: افحص الكيتونات في البول.
طوارئ داء السكري ونقص سكر الدم وأيام المرض
- تعرّف على نقص سكر الدم وعالِجه.
- تعرّف على الاشتباه بالحماض الكيتوني أو حالة فرط الأسمولية، وابدأ السوائل، وأحِل.
- امنع نقص سكر الدم، وقدّم نصائح واضحة للأيام التي يمرض فيها مريض السكري.
نوعان من الطوارئ يقتلان مرضى السكري في الأماكن البعيدة عن المستشفى: سكر منخفض جداً، وسكر مرتفع جداً مع جفاف. وكلاهما يحتاج إلى التصرف خلال دقائق.
نقص سكر الدم
نقص سكر الدم هو سكر دم 3.9 mmol/L أو أقل. ويحدث غالباً لدى من يأخذون أحد أدوية السلفونيل يوريا (مثل غليكلازيد (gliclazide)) أو الإنسولين، خاصة إذا فوّتوا وجبة، أو كانوا أنشط من المعتاد، أو شربوا الكحول، أو كان لديهم مرض كلوي. وتشمل علاماته الرجفان، والتعرّق، والجوع، والخفقان، والتخليط الذهني، والسلوك الغريب، والنوبات الاختلاجية، والنعاس.
| الحالة | ماذا تعطي |
|---|---|
| مستيقظ وقادر على البلع | 15 إلى 20 g من الغلوكوز بالفم، أو مشروب محلّى، أو 1 إلى 2 ملعقة صغيرة من السكر أو العسل، أو حلوى، أو كوب من الحليب. أعد القياس بعد 15 دقيقة وكرّر إذا بقي منخفضاً. ثم أعطِ وجبة أو وجبة خفيفة. |
| فاقد الوعي، أو لا يستطيع البلع، أو سكر الدم 2.8 mmol/L أو أقل | 20 إلى 50 mL من الغلوكوز 50% وريدياً (IV) خلال 1 إلى 3 دقائق. وإذا لم يتوفر مدخل وريدي، فضع الغلوكوز أو محلول السكر في باطن الخد (عن طريق الشدق) أثناء ترتيب النقل. |
بعد نوبة النقص، ابحث عن السبب. وإذا حدثت مع غليكلازيد، فخفّض الجرعة أو أوقفها. ونقص سكر الدم الذي لا يزول يحتاج إلى إحالة في اليوم نفسه.
الحماض الكيتوني السكري (DKA) وحالة فرط سكر الدم وفرط الأسمولية (HHS)
اشتبه بحالة طارئة لفرط سكر الدم لدى أي مريض بداء السكري، أو من سكر دمه مرتفع، إذا كان مريضاً مع قيء، أو ألم في البطن، أو تنفس عميق سريع، أو جفاف، أو نعاس، أو غيبوبة، أو كانت الكيتونات في بوله 2+ أو أكثر. في الحماض الكيتوني السكري يكون سكر الدم عادةً 13.9 mmol/L أو أكثر مع كيتونات؛ وفي حالة فرط الأسمولية يكون عادةً 33.3 mmol/L أو أكثر مع كيتونات قليلة أو معدومة.
الإنسولين والبوتاسيوم والمراقبة الدقيقة مكانها المستشفى. ومهمتك أن تتعرّف على الحالة الطارئة مبكراً، وتبدأ السوائل، وتبحث عن عامل مُطلِق مثل العدوى، وتنقل المريض بأمان.
الوقاية من نقص سكر الدم
- اسأل عن نوبات النقص في كل زيارة، بما فيها الليلية (الكوابيس، والتعرّق، والصداع الصباحي).
- أهمّ العوامل المُطلِقة هي الوجبات الفائتة أو الصغيرة، والنشاط البدني الأكثر من المعتاد، والكحول. عدّل الدواء عند توقّع ذلك (HEARTS-D).
- يسبّب غليكلازيد نوبات نقص أقل من غليبنكلاميد (glibenclamide). لا تستخدم غليبنكلاميد لمن أعمارهم 60 سنة أو أكثر، ولمن يعيشون وحدهم أو المعرّضين للسقوط، ولمن لا يشعرون بنوبة النقص، ولمن يقودون السيارات أو يعملون على الآلات.
- قد يُتلف داء السكري الطويل الأمد الأعصاب التي تعطي الأعراض التحذيرية (الاعتلال العصبي الذاتي)، فلا يشعر بعض الناس بقدوم نوبة النقص. وهؤلاء يحتاجون إلى هدف أعلى لسكر الدم وإلى مرافق يعرف ما يجب فعله.
- ينبغي لكل من يأخذ غليكلازيد أو الإنسولين أن يحمل سكراً أو حلوى، وأن يعرف العلامات: الرجفان، والتعرّق، والجوع، والتخليط الذهني.
أيام المرض
العدوى والقيء والإسهال وعدم الأكل كلها تُخلّ بضبط سكر الدم. فالحمّى والعدوى تميل إلى رفع السكر؛ وعدم الأكل مع أخذ غليكلازيد أو الإنسولين قد يخفضه. خطّط لأيام المرض قبل حدوثها.
| نصيحة للشخص | السبب |
|---|---|
| واصل شرب الماء أو سوائل أخرى غير محلّاة؛ وإذا لم تكن تأكل، فتناول كميات صغيرة من طعام أو شراب يحتوي على النشويات | يمنع الجفاف ونوبات النقص |
| افحص سكر الدم أكثر إذا كان لديك جهاز، أو تعال إلى العيادة | قد يرتفع سكر الدم أو ينخفض سريعاً |
| إذا كنت تأخذ غليكلازيد ولا تأكل: استشر العيادة في اليوم نفسه؛ فقد تحتاج الجرعة إلى التخفيض أو الإيقاف بضعة أيام | يواصل غليكلازيد عمله دون طعام |
| إذا كنت تأخذ الإنسولين: لا تقرّر وحدك إيقافه أو تغييره؛ وتعال في اليوم نفسه إذا كنت تتقيأ أو لا تستطيع الأكل | الإنسولين يحتاج إلى تعديل، لا إلى إيقاف في العادة |
| تعال فوراً إذا كان لديك قيء لا يهدأ، أو ألم في البطن، أو تنفس عميق سريع، أو نعاس، أو سكر دم 18 mmol/L أو أكثر لا ينخفض | علامات الحماض الكيتوني أو حالة فرط الأسمولية |
عندما تمرض، واصل الشرب، وواصل تناول كميات صغيرة من الطعام، وتعال إلى العيادة في اليوم نفسه إذا كنت تتقيأ، أو لا تستطيع الأكل، أو تشعر بضعف شديد أو نعاس.
الحالة الثانية: حمّى وسعال
السيد س، 58 سنة، يأخذ ميتفورمين 1000 mg مرتين يومياً وغليكلازيد 80 mg مرتين يومياً. لديه حمّى وسعال منتج منذ 4 أيام، ويأكل قليلاً جداً. وهو واعٍ، ومعدل تنفسه 22 في الدقيقة، ولا يتقيأ. سكر الدم الشعري 16 mmol/L.
قد تدفع العدوى سكر الدم صعوداً نحو حالة طارئة لفرط سكر الدم، بينما يعرّضه قلة الأكل مع غليكلازيد لنقص سكر الدم. ويحتاج أيضاً إلى تقييم العدوى نفسها (الالتهاب الرئوي؛ والسل إذا استمر السعال).
2. ماذا تفعل؟
عالِج العدوى وفق البروتوكول، وافحص الكيتونات في البول إذا بلغ السكر 18 mmol/L، وانصحه بالسوائل ووجبات صغيرة من النشويات، وراجع جرعة غليكلازيد ما دام يأكل قليلاً، وانظر فيه مجدداً خلال 1 إلى 2 يوم. وأحِله في اليوم نفسه إذا أصبح نعساناً، أو بدأ يتقيأ، أو صار تنفسه عميقاً، أو كان السكر 18 mmol/L أو أكثر ولا يتحسن.
السيدة ل، 63 سنة، مصابة بداء السكري من النوع 2 وتُعالَج بميتفورمين وغليكلازيد. لديها إسهال وأكلت قليلاً منذ يومين، لكنها واصلت أخذ أقراصها. وجدها ابنها متعرّقة ومشوّشة الذهن. سكر الدم الشعري لديها 2.4 mmol/L ولا تستطيع البلع بأمان.
ماذا تفعل أولاً؟
عالِج نقص سكر الدم الشديد: 20 إلى 50 mL من الغلوكوز 50% وريدياً خلال 1 إلى 3 دقائق (فهي لا تستطيع البلع وسكرها 2.8 mmol/L أو أقل). افحص مجرى الهواء، وضعها في وضعية الإفاقة إذا لزم الأمر، وأعد قياس السكر.
استيقظت وأكلت. ما الخطوة التالية؟
غليكلازيد هو السبب المرجّح، وقد زاد الأمرَ سوءاً عدمُ الأكل. أوقف غليكلازيد أو خفّضه ما دامت تأكل قليلاً، واشرح لها العلامات التحذيرية لنقص السكر وكيف تعالجه، وراجعها قريباً. ولأن مفعول غليكلازيد يدوم ساعات طويلة، راقبها تحسّباً لتكرار النوبة، وأحِلها إذا لم يزل النقص.
- نقص سكر الدم هو سكر 3.9 mmol/L أو أقل؛ عالِجه بـ15 إلى 20 g من الغلوكوز بالفم إذا كان الشخص مستيقظاً.
- فاقد الوعي أو السكر 2.8 mmol/L أو أقل: 20 إلى 50 mL من الغلوكوز 50% وريدياً.
- مريض مع سكر مرتفع، أو قيء، أو تنفس عميق، أو نعاس: اشتبه بالحماض الكيتوني السكري أو حالة فرط الأسمولية.
- أحِل، وأعطِ محلولاً ملحياً 0.9%، 1 لتر خلال 2 ساعتين، ثم 1 لتر كل 4 ساعات في الطريق.
- امنع نوبات النقص: اسأل عنها، وانتبه للوجبات والنشاط والكحول، وفضّل غليكلازيد، ولا غليبنكلاميد لكبار السن أو المعرّضين للخطر.
- أيام المرض: السوائل، ووجبات صغيرة من النشويات، وقياس السكر أكثر، والمراجعة في اليوم نفسه عند القيء أو عدم الأكل؛ ولا تترك قرارات الإنسولين للصدفة أبداً.
بروتوكول PEN لمنظمة الصحة العالمية لسكر الدم
- ابدأ ميتفورمين وغليكلازيد والإنسولين وزِدها باتباع خطوات PEN لمنظمة الصحة العالمية.
- حدّد هدفاً فردياً لسكر الدم، واعرف أهمّ الاحتياطات لكل دواء.
يقدّم بروتوكول PEN لمنظمة الصحة العالمية، الذي تكرّره وحدة HEARTS-D، بروتوكولاً بسيطاً متدرّجاً. وقوّته في أن كل أعضاء الفريق يتصرّفون بالطريقة نفسها، فيكون العلاج متوقَّعاً ويمكن طلب الأدوية بالكميات الصحيحة.
| الخطوة | إذا لم يُبلغ الهدف | المراجعة |
|---|---|---|
| 1 | نصائح عن الغذاء والنشاط البدني | 1 شهر |
| 2 | ابدأ ميتفورمين 500 mg مرة يومياً | 3 أشهر |
| 3 | ميتفورمين 1000 mg مرة يومياً | 3 أشهر |
| 4 | ميتفورمين 1000 mg مرتين يومياً | 3 أشهر |
| 5 | أضف غليكلازيد 80 mg مرة يومياً؛ وعلّم المريض عن نقص سكر الدم | 3 أشهر |
| 6 | غليكلازيد 80 mg مرتين يومياً | 3 أشهر |
| 7 | أحِل، أو أضف الإنسولين البشري: إنسولين متوسط المفعول (NPH) 10 وحدات عند النوم، مع زيادة 1 إلى 2 وحدة كل 3 أيام حتى يصبح سكر الدم الصيامي 4 إلى 7 mmol/L | 3 أيام، ثم 3 أشهر |
فرط سكر الدم المصحوب بأعراض دون حالة طارئة
إذا كانت لدى الشخص أعراض وكان سكر الدم الصيامي 15 mmol/L أو أكثر، أو أي قياس للسكر أعلى من 18 mmol/L، فافحص البول بحثاً عن الكيتونات. إذا كانت الكيتونات 2+ أو أكثر، فأحِل. وإذا كانت أقل من 2+، فابدأ ميتفورمين 1000 mg مرتين يومياً وغليكلازيد 80 mg مرتين يومياً معاً، وراجعه بعد 3 إلى 5 أيام، وأحِله إذا لم يتحسن.
الاحتياطات
- ميتفورمين لا يسبّب زيادة في الوزن ولا نقصاً في سكر الدم. لا تستخدمه إذا كان معدل الترشيح الكبيبي التقديري (eGFR) أقل من 30، أو مع مرض كبدي شديد، أو قصور قلبي أو تنفسي حاد، أو تعاطي الكحول الضار، أو حماض لبني سابق.
- غليكلازيد هو المفضّل بين أدوية السلفونيل يوريا، والخيار الأول إذا تعذّر استخدام ميتفورمين. تجنّب غليبنكلاميد لمن أعمارهم 60 سنة فأكثر وحيثما يكون نقص سكر الدم خطيراً.
- الإنسولين البشري (لا المضاهئات) هو خيار منظمة الصحة العالمية في الرعاية الأولية. علّم المريض الحقن والحفظ وكيف يتعرّف على نقص السكر ويعالجه قبل البدء.
- الفئات الأخرى (مثبطات (SGLT2)، ومثبطات (DPP-4)، وبيوغليتازون (pioglitazone)) ليست للاستخدام الروتيني؛ استخدمها فقط إذا سمحت بذلك الإرشادات الوطنية والكلفة.
الأهداف
- معظم الناس: HbA1c بنحو 7.0% (53 mmol/mol).
- دون HbA1c: سكر البلازما الصيامي 7.0 mmol/L أو أقل، و9.0 mmol/L أو أقل بعد 2 ساعتين من الوجبة.
- الهدف الأعلى (مثلاً HbA1c أقل من 8%) معقول مع نوبات نقص سكر الدم المتكررة، أو المضاعفات المتقدمة، أو قِصر العمر المتوقَّع.
السيدة م مصابة بداء السكري من النوع 2 منذ سنتين. تأخذ ميتفورمين 1000 mg مرتين يومياً وتقول إنها لا تفوّت أي جرعة. سكر الدم الصيامي لديها اليوم 9.8 mmol/L، وكان 10.2 قبل ثلاثة أشهر. ليست لديها أعراض. وكان معدل الترشيح الكبيبي التقديري لديها الشهر الماضي 65.
ما الخطوة التالية؟
الخطوة 5: أضف غليكلازيد 80 mg مرة يومياً، وعلّمها علامات نقص سكر الدم وكيف تعالجها، وراجعها بعد 3 أشهر.
ما الذي يجعلك تختار لها هدفاً أعلى لسكر الدم؟
نوبات نقص سكر الدم المتكررة، أو المضاعفات المتقدمة، أو قِصر العمر المتوقَّع. وإلا فاستهدف HbA1c بنحو 7.0%، أو سكر دم صيامي 7.0 mmol/L أو أقل.
- نمط الحياة 1 شهر، ثم ميتفورمين 500 mg، ثم 1000 mg، ثم 1000 mg مرتين يومياً؛ ثم أضف غليكلازيد 80 mg، ثم 80 mg مرتين يومياً؛ ثم الإنسولين أو الإحالة.
- راجع كل 3 أشهر أثناء تعديل العلاج.
- أعراض مع كيتونات أقل من 2+: ميتفورمين وغليكلازيد معاً، والمراجعة بعد 3 إلى 5 أيام.
- الهدف HbA1c بنحو 7.0%؛ وخفّف الهدف عندما تجعل نوباتُ النقص أو الوهنُ الضبطَ الصارم غير آمن.
حماية القلب والكليتين والعينين والقدمين: القدم السكرية بالتفصيل
- دبّر ضغط الدم والخطر القلبي الوعائي في داء السكري.
- تحرَّ عن مضاعفات الكلى والعين والقدم، وتصرّف بناءً على النتائج.
- افحص القدم خطوة خطوة، وعالِج الآفات السابقة للتقرّح، وأحِل مشكلات القدم النشطة بالسرعة المناسبة.
يموت معظم مرضى داء السكري من النوع 2 بالنوبة القلبية والسكتة الدماغية، لا بارتفاع السكر. وضبط ضغط الدم والستاتينات والإقلاع عن التبغ تنقذ أرواحاً أكثر من ضبط سكر الدم وحده.
ضغط الدم والستاتينات
- قِس ضغط الدم في كل زيارة.
- عالِج ضغط الدم 130/80 أو أكثر؛ واستهدف أقل من 130/80. توصي HEARTS-D بمثبط الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين (ACE) ومدرّ ثيازيدي (انظر دورة ارتفاع ضغط الدم وبروتوكوله).
- أعطِ ستاتيناً لكل مريض بداء السكري من النوع 2 بعمر 40 سنة فأكثر، ما دام ذلك لا ينقص الإمداد بأدوية السكر والضغط. والجرعة وفق دليل الوصفات الوطني.
- الأسبرين (aspirin) بجرعة منخفضة (75 إلى 100 mg) فقط بعد نوبة قلبية أو سكتة دماغية إقفارية، لا للوقاية.
الكليتان والعينان
- مرة في السنة: البروتين في البول (أو نسبة الألبومين إلى الكرياتينين) والكرياتينين مع معدل الترشيح الكبيبي التقديري حيث يتوفر.
- أحِل إذا كان معدل الترشيح الكبيبي التقديري 30 إلى 59 أو كان في البول بروتين متوسط أو شديد؛ وفي اليوم نفسه إذا كان أقل من 30 أو لم يكن هناك بول.
- العينان: فحص الشبكية عند التشخيص، ثم كل 2 سنتين. وأحِل أي فقدان حديث للرؤية بشكل عاجل.
القدمان
يزيد داء السكري كثيراً خطر فقدان الساق. ومعظم قرحات القدم تنشأ من مشكلتين معاً: الاعتلال العصبي، الذي يجعل القدم خدرة ومشوّهة غالباً فيتراكم الضغط تحتها، ومرض الشرايين المحيطية، الموجود لدى ما يصل إلى نصف المصابين بقرحة القدم السكرية، والذي يبطئ الالتئام. ويسبّب الضغط تسمّكاً جلدياً كثيفاً، ثم نزفاً تحته، ثم قرحة، غالباً بسبب حذاء غير مناسب أو المشي حافياً. والمشي على قرحة خدرة يمنع التئامها. وقليل من القرحات إقفارية بحتة؛ وتكون عادةً مؤلمة.
فحص القدم
- انزع الحذاء والجوارب والضمادات والأربطة، عن القدمين كلتيهما.
- انظر: القرحات (الحالية أو الملتئمة)، والتسمّك، والفقاعات، والتشققات، والعدوى الفطرية بين الأصابع، ومشكلات الأظافر، والتشوّه (الأصابع المخلبية أو المطرقية، والنتوءات العظمية)، والبتر السابق، والاحمرار، والتورّم، والغنغرينا.
- جُسّ النبض: الظهري القدمي (أعلى القدم، خارج وتر الإصبع الكبير مباشرة) والظنبوبي الخلفي (بين عظم الكاحل الداخلي ووتر العقب).
- تحسّس الحرارة. القدم الساخنة الحمراء المتورّمة مع جلد سليم قد تكون اعتلال مفصل شاركو الحاد.
- اختبر الإحساس الواقي (أدناه).
اختبار الإحساس الواقي
| الاختبار | الطريقة | فقدان الإحساس الواقي إذا |
|---|---|---|
| الشعيرة الأحادية 10 g | اعرضها على اليد أولاً. والشخص مغمض العينين، اضغط بها على ثلاثة مواضع في كل قدم حتى تنثني، نحو 2 ثانيتين؛ ولا تُزلقها. اختبر بجانب التسمّك أو القرحة لا عليهما. وأدخل بين المحاولات لمسة وهمية | لا يشعر به الشخص في المواضع المختبَرة |
| الشوكة الرنانة 128 Hz | اعرضها على الرسغ أولاً. ضعها على ظهر طرف الإصبع الكبير؛ وكرّر مرتين مع تطبيق وهمي واحد | إجابتان خاطئتان من ثلاث |
| اللمس الخفيف (دون أدوات) | والعينان مغمضتان، المس بخفة أطراف الأصابع الأولى والثالثة والخامسة في القدمين كلتيهما بسبّابتك مدة 1 إلى 2 ثانية؛ ولا تضغط ولا تنقر | لم يشعر به في 2 أو أكثر من المواضع الـ6 |
تلف الأعصاب وضعف التروية الدموية يجعلان القدمين خدرتين وبطيئتي الالتئام، فقد تتحول إصابة صغيرة من حذاء ضيق أو من المشي حافياً إلى قرحة، ثم عدوى، ثم بتر. انظر إلى القدمين في كل زيارة، وأجرِ فحصاً كاملاً مرة في السنة: النبض (الظهري القدمي والظنبوبي الخلفي)، والإحساس بالشعيرة الأحادية 10 g، والتسمّك، والتشوّه، والقرحات السابقة.
لا يتوفر شعيرة أحادية؟ استخدم اختبار اللمس الخفيف: والشخص مغمض العينين، المس بخفة أطراف الأصابع الأولى والثالثة والخامسة في القدمين كلتيهما مدة 1 إلى 2 ثانية. ويُرجَّح فقدان الإحساس الواقي إذا لم يشعر باللمس في 2 أو أكثر من المواضع.
| خطر القدم | السمات | الإجراء |
|---|---|---|
| منخفض | لا عامل خطر سوى التسمّك | افحص كل سنة |
| متوسط | تشوّه، أو اعتلال عصبي، أو نقص التروية الدموية | افحص كل 3 إلى 6 أشهر |
| مرتفع | قرحة أو بتر سابق، أو عاملا خطر معاً | افحص كل 1 إلى 3 أشهر |
| مشكلة نشطة | قرحة، أو عدوى منتشرة، أو إقفار حرج، أو غنغرينا، أو قدم حمراء متورّمة دون تفسير | أحِل بشكل عاجل |
التصرف بناءً على ما تجده
- الآفات السابقة للتقرّح ينبغي أن يعالجها عامل صحي مدرَّب: أزِل التسمّك، واحمِ الفقاعات أو صرّفها، وعالِج الأظافر الناشبة أو المتسمّكة، وعالِج العدوى الفطرية.
- أحِل (غير عاجل): التشوّه الكبير، وغياب نبض القدم أو الاشتباه بإقفار الطرف، وأي قرحة إذا لم يتوفر في عيادتك عامل مدرَّب أو الضمادات والأدوات اللازمة.
- أحِل بشكل عاجل: القرحة المصابة بالعدوى، والعدوى المنتشرة، والإقفار الحرج للطرف (ألم أثناء الراحة، وقدم باردة شاحبة)، والغنغرينا، والاشتباه بقدم شاركو الحادة، أو القدم الحمراء المتورّمة دون تفسير.
- الإقلاع عن التدخين، وضبط سكر الدم، وضبط ضغط الدم، كلها تفيد القدم.
علّم العناية بالقدم في كل زيارة
- انظر إلى القدمين كلتيهما كل يوم، بما في ذلك الأخمصين (تساعد المرآة في ذلك).
- اغسلهما يومياً بماء فاتر، لا ساخن أبداً؛ وجفّفهما برفق، خاصة بين الأصابع. رطّب الجلد الجاف، لكن ليس بين الأصابع.
- قصّ الأظافر بشكل مستقيم ولا تقصّها قصيرة جداً. ولا تقصّ المسامير أو التسمّك بنفسك أبداً.
- انفض الحذاء وتحسّس داخله قبل لبسه. وينبغي أن يكون الحذاء أطول من القدم بنحو 1 إلى 2 cm، لا ضيقاً ولا واسعاً. والبس الجوارب.
- لا تمشِ حافياً أبداً، حتى في البيت.
الدليل الكامل في صفحة واحدة هو بروتوكول القدم السكرية.
الحالة الثانية: إصبع أسود
السيدة ت، 60 سنة، مصابة بداء السكري منذ 12 سنة وتدخّن 20 سيجارة يومياً. جاءت لأن إصبعها الثانية في القدم اليسرى اسودّت خلال أسبوعين. وفي طرفها قرحة صغيرة عميقة. النبض الظهري القدمي الأيسر غائب، والظنبوبي الخلفي ضعيف. لا احمرار منتشر وليست لديها حمّى.
غنغرينا في الإصبع مع ضعف التروية الدموية: مشكلة قدم نشطة تحتاج إلى إحالة عاجلة إلى خدمة تستطيع تقييم الدوران والجرح، حتى مع عدم وجود عدوى منتشرة.
2. ماذا تفعل أيضاً اليوم؟
حافظ على نظافة القدم وجفافها وأرِحها (المشي على قدم متضرّرة يمنع الالتئام)، وقدّم نصيحة واضحة ودعماً للإقلاع عن التدخين، وافحص سكر الدم والضغط، وافحص القدم الأخرى.
السيد ن مصاب بداء السكري منذ 10 سنوات. في فحصه السنوي لا تستطيع أن تجسّ النبض الظهري القدمي في اليسرى. وهو مغمض العينين لا يشعر باللمس الخفيف في 3 من 6 أصابع. وهناك تسمّك كثيف تحت الإصبع الكبير اليسرى دون قرحة. ضغطه 146/88. ويأخذ ميتفورمين فقط.
ما خطر قدمه، وكم مرة ينبغي فحص قدميه؟
خطر مرتفع: اعتلال عصبي مع تسمّك، ونقص في التروية الدموية. افحص كل 1 إلى 3 أشهر. وينبغي أن يزيل مهني مدرَّب التسمّك، ويحتاج إلى نصائح للعناية بالقدم.
ماذا تفعل أيضاً اليوم؟
عالِج ضغطه (130/80 أو أكثر في داء السكري)، وابدأ ستاتيناً لأن عمره فوق 40، وافحص البروتين في البول والكرياتينين إن حان موعدهما، وتحقّق من موعد آخر فحص لعينيه.
- في داء السكري عالِج الضغط 130/80 أو أكثر، واستهدف أقل من 130/80.
- ستاتين لكل مريض بداء السكري من النوع 2 بعمر 40 سنة فأكثر؛ والأسبرين فقط بعد النوبة القلبية أو السكتة الدماغية.
- كل سنة: البروتين في البول والكرياتينين؛ والعينان كل 2 سنتين.
- انظر إلى القدمين في كل زيارة؛ وفحص كامل سنوي: النبض، والإحساس الواقي (الشعيرة الأحادية أو الشوكة الرنانة أو اللمس الخفيف)، والتسمّك، والتشوّه، والقرحات السابقة.
- الإحالة العاجلة: القرحة المصابة بالعدوى، والعدوى المنتشرة، والإقفار الحرج، والغنغرينا، والاشتباه بقدم شاركو، والقدم الحمراء المتورّمة دون تفسير.
المتابعة والرعاية الذاتية والرعاية القائمة على الفريق
- خطّط لزيارات المتابعة وما تفحصه في كل منها.
- قدّم نصائح واضحة للرعاية الذاتية، بما فيها العناية بالقدم وما يجب فعله عند المرض.
ماذا تفعل في كل زيارة
- كل زيارة (كل 3 أشهر أثناء تعديل العلاج): سكر الدم (HbA1c إن توفر)، والضغط، والوزن، والقدمان، والأقراص المأخوذة، وأي نقص في سكر الدم.
- كل سنة: البروتين في البول، والكرياتينين، والفحص الكامل لخطر القدم.
- كل 2 سنتين: العينان.
- نوبات نقص متكررة مع غليكلازيد: خفّضه أو أوقفه.
نمط الحياة
- 150 دقيقة على الأقل من النشاط المعتدل أسبوعياً، موزّعة على 3 أيام على الأقل.
- وجبات صحية للأسرة كلها؛ وسكر أقل ومشروبات محلّاة أقل؛ وإنقاص الوزن عند زيادته.
- لا تبغ؛ وتجنّب تعاطي الكحول الضار.
العناية بالقدم في البيت
- انظر إلى قدميك كل يوم بحثاً عن الجروح أو الفقاعات أو الاحمرار أو التورّم.
- اغسلهما بماء فاتر، لا ساخن أبداً، وجفّف جيداً بين الأصابع.
- قصّ الأظافر بشكل مستقيم؛ ولا تقصّ المسامير أو التسمّك بنفسك أبداً.
- تحسّس داخل الحذاء قبل لبسه. ولا تمشِ حافياً أبداً، حتى في البيت.
- تعال إلى العيادة فوراً عند أي جرح.
السكري لا يُشفى، لكن يمكن التحكم فيه. خذ أقراصك كل يوم، وانظر إلى قدميك كل يوم، وارجع فوراً إذا شعرت بتعب شديد، أو كنت تتقيأ، أو أصبت بجرح في قدمك.
تقاسم العمل
تتيح الرعاية القائمة على البروتوكول للممرضين والمسؤولين السريريين بدء العلاج وتعديله بأمان، على أن يرى الأطباءُ من لا يبلغون هدفهم أو من لديهم مضاعفات. ويستطيع العاملون الصحيون المجتمعيون الوصول إلى من فاتتهم الزيارات، ودعم العناية بالقدم والعادات الصحية، وإحضار من لديهم علامات خطر إلى العيادة. والسجل البسيط لكل مرضى السكري يبيّن من حان موعده، ومن فاتته زيارة، وكم منهم بلغ هدفه.
في سجل مركزك الصحي 140 مريضاً بداء السكري. في الربع الماضي فاتت 45 منهم زيارتهم، ونفد غليكلازيد من الصيدلية مرتين. ويوجد طبيب واحد يزور كل أسبوعين.
كيف تقلّل الزيارات الفائتة؟
استخدم السجل لإعداد قائمة أسبوعية بمن فاتتهم زيارتهم، واطلب من العاملين الصحيين المجتمعيين متابعتهم؛ وأعطِ دواءً يكفي حتى الزيارة التالية؛ وحدّد مواعيد الزيارات في يوم ثابت لداء السكري؛ واشرح في كل زيارة لماذا يستمر العلاج عندما يشعر الناس بأنهم بخير.
كيف يساعد البروتوكول المعياري في مشكلة المخزون؟
عندما يصف الجميع الأدوية نفسها في الخطوات نفسها، تستطيع العيادة أن تعدّ كم شخصاً في كل خطوة، وأن تطلب الكميات الصحيحة من ميتفورمين وغليكلازيد.
- كل 3 أشهر أثناء تعديل العلاج؛ وفي كل زيارة افحص سكر الدم والضغط والقدمين والالتزام بالعلاج.
- سنوياً البروتين في البول والكرياتينين وخطر القدم؛ والعينان كل 2 سنتين.
- 150 دقيقة من النشاط أسبوعياً، ووجبات أسرية صحية، ولا تبغ.
- السجل والعاملون الصحيون المجتمعيون يُبقون المرضى في الرعاية.
الإنسولين في الأماكن المحدودة الموارد
- ابدأ الإنسولين البشري متوسط المفعول (NPH) عند النوم وعدّله وفق بروتوكول HEARTS-D.
- علّم الحقن ورعاية نقص سكر الدم والمراقبة الذاتية قبل بدء الإنسولين.
- انصح بشأن حفظ الإنسولين بأمان عندما يكون التبريد غير موثوق أو غير متوفر.
داء السكري من النوع 2 مرض مترقٍّ: ينخفض إفراز الإنسولين على مرّ السنين، ويحتاج كثيرون في النهاية إلى الإنسولين. ويحتاج مرضى داء السكري من النوع 1 إلى الإنسولين من البداية ليبقوا على قيد الحياة. والإنسولين مدرج في قائمة منظمة الصحة العالمية النموذجية للأدوية الأساسية، ومع ذلك لا يحصل عليه إلا نحو نصف مرضى داء السكري من النوع 2 الذين يحتاجون إليه.
من يحتاج إلى الإنسولين
- داء السكري من النوع 2 الذي لم يبلغ الهدف مع ميتفورمين وغليكلازيد (الخطوة 7 من البروتوكول، الدرس 3): أحِل، أو أضف الإنسولين البشري إذا كانت عيادتك مهيّأة لذلك.
- الاشتباه بداء السكري من النوع 1، أو حالة طارئة لفرط سكر الدم: أحِل؛ يُبدأ الإنسولين تحت رعاية اختصاصية.
- فرط سكر الدم أثناء الحمل الذي لا يضبطه النظام الغذائي: يدبّره فريق الرعاية أثناء الحمل أو الفريق الاختصاصي (الدرس 7).
توصي منظمة الصحة العالمية بالإنسولين البشري (متوسط المفعول NPH والعادي) بدلاً من مضاهئات الإنسولين للاستخدام الروتيني، لأن المضاهئات أغلى بكثير ولا تقدّم في أحسن الأحوال إلا فائدة هامشية، خاصة في داء السكري من النوع 2. وقد لا يناسب الإنسولين عندما تكون كلفته على الأسرة أعلى من الأقراص، أو عندما يعيش الشخص وحده ويعتمد على غيره في الحقن.
بدء الإنسولين متوسط المفعول عند النوم (HEARTS-D)
| الخطوة | ماذا تفعل |
|---|---|
| البدء | 10 وحدات من الإنسولين متوسط المفعول عند النوم. واصل ميتفورمين وغليكلازيد. علّم المريض عن نقص سكر الدم وعن أعراض ارتفاعه |
| كل 3 أيام | إذا كان سكر الدم الصيامي أعلى من 7 mmol/L، فزِد 1 إلى 2 وحدة. واستمر حتى يصبح سكر الدم الصيامي 4 إلى 7 mmol/L |
| سكر الدم الصيامي أقل من 4، أو نوبات نقص ليلية | خفّض الإنسولين 1 إلى 2 وحدة. ولا تزد الإنسولين إذا كانت هناك نوبات نقص ليلية |
| نوبات نقص نهارية مع سكر دم صيامي 4 إلى 7 | خفّض جرعة غليكلازيد الصباحية بمقدار 40 mg؛ وأوقف الجرعة الصباحية إذا استمرت نوبات النقص النهارية |
| سكر الدم الصيامي أعلى من 7 مع نوبات نقص ليلية | أحِل |
| عند الاستقرار | راجع مع فحص HbA1c بعد 3 أشهر؛ وأحِل إذا كان HbA1c أعلى من 7.5% |
علّم قبل الجرعة الأولى
- كيف تُسحب الجرعة وتُحقن: اعرض الطريقة، ثم راقب الشخص (أو أحد أفراد أسرته) وهو يؤديها قبل أن يعود إلى البيت.
- استخدام جهاز قياس سكر الدم، إن وُفّر: تشمل حزمة PEN لمنظمة الصحة العالمية المراقبة الذاتية لسكر الدم لمن يأخذون الإنسولين. سجّل النتائج في دفتر يُحضَر في كل زيارة.
- نقص سكر الدم: علاماته، وعلاجه فوراً بـ15 إلى 20 g من السكر، ثم وجبة (الدرس 2). وينبغي أن يعرف أفراد الأسرة ذلك أيضاً.
- أيام المرض: لا توقف الإنسولين من تلقاء نفسك؛ وتعال في اليوم نفسه إذا كنت تتقيأ أو لا تستطيع الأكل.
حفظ الإنسولين حين لا تتوفر ثلاجة موثوقة
تنصح الشركات المصنّعة بحفظ الإنسولين غير المفتوح في الثلاجة عند 2 إلى 8 °C، والقارورة المفتوحة في درجة حرارة الغرفة نحو أربعة إلى ستة أسابيع. وقد راجع الموجز التقني لمنظمة الصحة العالمية لعام 2024 بشأن الثبات الحراري للإنسولين البشري البيّنات المتعلقة بالأماكن التي يكون فيها التبريد ضعيفاً أو غائباً:
- أظهرت بيانات المختبرات والشركات المصنّعة عدم حدوث فقدان ذي أهمية سريرية في الفعالية في قوارير الإنسولين البشري وخراطيشه غير المفتوحة المحفوظة حتى ستة أشهر عند 25 °C أو حتى شهرين عند 37 °C.
- يبدو أن تقلّب درجات الحرارة (أيام دافئة وليالٍ أبرد) يضرّ بالإنسولين أقل من الحرارة الثابتة.
- الإنسولينات البشرية المؤهَّلة مسبقاً من منظمة الصحة العالمية موسومة للحفظ عند درجة حرارة تصل إلى 30 °C مدة أربعة أسابيع قبل الفتح.
- يجب حماية الإنسولين من التجمّد وأشعة الشمس المباشرة والحرارة العالية المطوّلة.
- حيث يتوفر تبريد موثوق، اتبع تعليمات الشركة المصنّعة للحفظ.
| في العيادة | في البيت دون ثلاجة |
|---|---|
| احفظ المخزون ضمن سلسلة التبريد؛ وتشجّع منظمة الصحة العالمية على تقاسم سلسلة تبريد اللقاحات للأدوية الحساسة للحرارة مثل الإنسولين | احفظ القارورة في أبرد مكان مظلَّل في البيت، بعيداً عن الموقد والسقف والنوافذ، ولا تضعها أبداً في الشمس المباشرة |
| أعطِ كمية تُستهلك خلال مدة الحفظ المذكورة على الملصق | لا تضع الإنسولين أبداً في حجرة التجميد أو على الثلج |
| سجّل تواريخ الصرف على القارورة | تستخدم بعض البرامج مبرّدات تبخيرية بسيطة مثل الجرّة الفخارية المبلّلة؛ وتشير منظمة الصحة العالمية إلى دراسة تجريبية صغيرة واحدة فقط عن ذلك، فاتبع نصيحة برنامجك |
الحالة الثانية: الإنسولين في قرية حارّة
السيد ف، 55 سنة، يعيش في قرية بلا كهرباء تصل فيها الحرارة نهاراً إلى 35 °C. يبقى سكر الدم الصيامي لديه 12 إلى 14 mmol/L مع الجرعات الكاملة من ميتفورمين وغليكلازيد. ويخشى أن «يفسد» الإنسولين دون ثلاجة.
نعم. يحتفظ الإنسولين البشري غير المفتوح بفعاليته حتى شهرين عند 37 °C، وتُستخدم القارورة المفتوحة خلال نحو أربعة إلى ستة أسابيع. أعطه كمية يستهلكها خلال هذه المدة، يحفظها في أبرد مكان مظلَّل في البيت، دون تجميد أو تعريض للشمس.
2. كيف تبدأ؟
الإنسولين متوسط المفعول 10 وحدات عند النوم، مع مواصلة أقراصه، وعلّمه هو وأحد أفراد أسرته الحقن ورعاية نقص سكر الدم، وراجعه كل 3 أيام (حضورياً، أو عبر عامل صحي مجتمعي، أو بالهاتف) لزيادة الجرعة 1 إلى 2 وحدة حتى يصبح سكر الدم الصيامي 4 إلى 7 mmol/L.
السيدة و مصابة بداء السكري من النوع 2 وتأخذ ميتفورمين 1000 mg مرتين يومياً وغليكلازيد 80 mg مرتين يومياً. سكر الدم الصيامي لديها 11 mmol/L في ثلاث زيارات، وHbA1c بنسبة 9.1%. لديها جهاز لقياس سكر الدم وتعيش ابنتها معها. وعيادتك مجهّزة لبدء الإنسولين.
كيف تبدأ الإنسولين؟
الإنسولين متوسط المفعول 10 وحدات عند النوم، مع مواصلة ميتفورمين وغليكلازيد، بعد تعليمها هي وابنتها الحقن وقياس السكر ورعاية نقص سكر الدم. راجعها بعد 3 أيام.
بعد أسبوعين أصبح سكر الدم الصيامي لديها 6.2 mmol/L، لكنها أصيبت بنوبتي نقص قبل الغداء. ماذا الآن؟
سكر الدم الصيامي ضمن الهدف (4 إلى 7)، فلا تغيّر الإنسولين. ونوبات النقص النهارية مع سكر صيامي 4 إلى 7 تعني تخفيض جرعة غليكلازيد الصباحية بمقدار 40 mg؛ وأوقف الجرعة الصباحية إذا استمرت النوبات.
متى ينبغي إحالتها؟
إذا أصيبت بنوبات نقص ليلية مع سكر صيامي أعلى من 7 mmol/L، أو إذا بقي HbA1c أعلى من 7.5% بعد 3 أشهر على جرعة ثابتة.
- الإنسولين البشري، لا المضاهئات، للاستخدام الروتيني. ابدأ الإنسولين متوسط المفعول 10 وحدات عند النوم مع الأقراص؛ وزِد 1 إلى 2 وحدة كل 3 أيام حتى يصبح السكر الصيامي 4 إلى 7 mmol/L.
- نوبات النقص الليلية: خفّض الإنسولين. ونوبات النقص النهارية مع سكر صيامي جيد: خفّض جرعة غليكلازيد الصباحية.
- علّم الحقن وقياس السكر ورعاية نقص سكر الدم قبل الجرعة الأولى.
- لا ثلاجة: يحتفظ الإنسولين البشري غير المفتوح بفعاليته حتى 6 أشهر عند 25 °C أو 2 شهرين عند 37 °C. احفظه بارداً في الظل؛ ولا تجمّده أبداً.
داء السكري أثناء الحمل
- صنّف فرط سكر الدم المكتشَف لأول مرة أثناء الحمل وفق معايير منظمة الصحة العالمية.
- هيّئ المرأة المصابة بداء السكري المعروف للحمل، وأحِل الحوامل المصابات بفرط سكر الدم.
ارتفاع سكر الدم أثناء الحمل، سواء كان معروفاً قبل الحمل أو اكتُشف خلاله، يزيد خطر كِبَر حجم الجنين كثيراً، وما قبل الارتعاج، وعسر ولادة الكتف. والعلاج يقلّل هذه المخاطر. والحمل أيضاً فرصة لاكتشاف النساء اللواتي سيصبن بداء السكري من النوع 2 لاحقاً.
فئتان (منظمة الصحة العالمية 2013)
| الفئة | أيّ واحد مما يلي | ما الذي تعنيه |
|---|---|---|
| داء السكري أثناء الحمل | سكر البلازما الصيامي 7.0 mmol/L أو أكثر؛ أو قيمة بعد 2 ساعة 11.1 mmol/L أو أكثر بعد شرب 75 g من الغلوكوز؛ أو سكر عشوائي 11.1 mmol/L أو أكثر مع أعراض | داء سكري من النوع 1 أو النوع 2 اكتُشف أثناء الحمل. ولا يزول بعد الولادة |
| سكري الحمل | سكر البلازما الصيامي 5.1 إلى 6.9 mmol/L؛ أو قيمة بعد 1 ساعة 10.0 mmol/L أو أكثر؛ أو قيمة بعد 2 ساعة 8.5 إلى 11.0 mmol/L بعد شرب 75 g من الغلوكوز | فرط سكر دم أخفّ يزول عادةً بعد الولادة |
من تفحص، ومتى
- ليست لدى منظمة الصحة العالمية توصية بشأن تحرّي جميع الحوامل أو طريقته: اتبع السياسة الوطنية للرعاية أثناء الحمل.
- النافذة المعتادة لتشخيص سكري الحمل هي الأسبوع 24 إلى 28.
- عوامل خطر تستخدمها بعض البرامج لتحديد من تُجرى لها فحوص السكر: مؤشر كتلة الجسم أعلى من 30، وسكري حمل سابق، وطفل سابق كبير الحجم جداً، وتاريخ عائلي لداء السكري، والانتماء إلى مجموعة عرقية ترتفع فيها معدلات داء السكري.
- الغلوكوز في البول (2+ مرة واحدة، أو 1+ مرتين أو أكثر) قد يشير إلى فرط سكر دم غير مشخَّص؛ ففكّر في إجراء فحص لسكر الدم.
ماذا تفعل
- تحتاج الفئتان كلتاهما إلى الإحالة ومراقبة أدقّ في الرعاية أثناء الحمل. والنساء المصابات بداء السكري أثناء الحمل، خاصة إذا اكتُشف مبكراً، يحتجن عادةً إلى تدبير أكثر كثافة.
- العلاج متدرّج: مشورة غذائية ونشاط بدني أولاً، ثم أدوية خافضة لسكر الدم أو الإنسولين عند الحاجة، يختارها فريق الرعاية أثناء الحمل أو الفريق الاختصاصي.
- قِس الضغط في كل زيارة: ارتفاع السكر يزيد خطر ما قبل الارتعاج (انظر دورة ارتفاع ضغط الدم، الدرس 6).
- بعد الولادة: سكري الحمل عامل خطر قوي للإصابة بداء السكري من النوع 2 لاحقاً. سجّله، واعرض فحص سكر الدم بعد الحمل وفي الفحوص الصحية اللاحقة.
امرأة مصابة بداء السكري المعروف وقد تحمل
- اسأل عن خطط الحمل ووسيلة منع الحمل في كل مراجعة.
- لا تُستخدم الستاتينات ومثبطات ACE وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB) أثناء الحمل. فإذا خططت للحمل أو أوقفت وسيلة منع الحمل، فراجع هذه الأدوية أولاً (انظر دورة ارتفاع ضغط الدم، الدرس 6).
- استهدف ضبطاً جيداً لسكر الدم قبل الحمل، وأحِلها حالما تحمل.
- النساء المصابات بداء السكري معرّضات لخطر مرتفع لما قبل الارتعاج: وينبغي أن يُعرض عليهن أثناء الحمل الأسبرين بجرعة منخفضة ابتداءً من قبل الأسبوع 20.
الحالة الثانية: الأسبوع 26، نتيجة حدّية
السيدة ي، 33 سنة، حامل في الأسبوع 26 بطفلها الثالث. وزن طفلها الأخير 4.6 kg. سكر البلازما الصيامي في مختبر المنطقة 5.6 mmol/L. وهي تشعر بأنها بخير.
سكري الحمل: سكر البلازما الصيامي 5.1 إلى 6.9 mmol/L أثناء الحمل. فالقيمة الطبيعية خارج الحمل ليست طبيعية هنا.
2. ماذا تفعل؟
أحِلها إلى الرعاية أثناء الحمل لمراقبة أدقّ وعلاج يبدأ بالمشورة الغذائية والنشاط البدني؛ وافحص الضغط والبول؛ واشرح لها أنها ينبغي أن تُجري فحصاً لسكر الدم بعد الولادة ولاحقاً، لأن خطر إصابتها بداء السكري من النوع 2 مرتفع.
الآنسة ض مصابة بداء السكري من النوع 2 وارتفاع ضغط الدم. تأخذ ميتفورمين وستاتيناً وليزينوبريل (lisinopril). HbA1c لديها 8.4%. وتخبرك أنها تودّ أن تحمل هذه السنة.
أيّ أدويتها تحتاج إلى مراجعة قبل الحمل؟
الستاتين وليزينوبريل (وهو مثبط ACE) لا يُستخدمان أثناء الحمل. خطّط، وفق بروتوكولك ومشورة الاختصاصي، لعلاج للضغط خالٍ من مثبط ACE وحاصر ARB والمدرّ الثيازيدي، وأوقف الستاتين عندما توقف وسيلة منع الحمل.
بماذا تنصحها أيضاً؟
أن تحسّن ضبط السكر قبل الحمل (HbA1c لديها فوق الهدف)، وأن تستمر في استخدام وسيلة منع الحمل حتى يصبح علاجها جاهزاً، وأن تأتي حالما تحمل حتى تُحال إلى الرعاية أثناء الحمل والرعاية الاختصاصية، مع الأسبرين بجرعة منخفضة ابتداءً من قبل الأسبوع 20.
لو كان سكر الدم الصيامي لديها 7.4 mmol/L في أول زيارة رعاية أثناء الحمل، فما الفئة؟
داء السكري أثناء الحمل (الصيامي 7.0 mmol/L أو أكثر). وفي حالتها هو داء السكري من النوع 2 المعروف لديها؛ وتحتاج إلى رعاية اختصاصية أثناء الحمل.
- سكري الحمل: الصيامي 5.1 إلى 6.9، أو بعد 1 ساعة 10.0 أو أكثر، أو بعد 2 ساعة 8.5 إلى 11.0 mmol/L بعد 75 g من الغلوكوز.
- داء السكري أثناء الحمل: الصيامي 7.0 أو أكثر، أو بعد 2 ساعة 11.1 أو أكثر، أو العشوائي 11.1 أو أكثر مع أعراض.
- الفئتان كلتاهما تحتاجان إلى الإحالة ومراقبة أدقّ؛ ويبدأ العلاج بالنظام الغذائي والنشاط البدني.
- قبل الحمل: راجع الستاتينات ومثبطات ACE أو حاصرات ARB، وحسّن الضبط، وأحِل مبكراً؛ وأعد الفحص بعد الولادة.
الاختبار وشهادة التطوير المهني
أجب عن جميع الأسئلة (عددها 15)، ثم اضغط زر التصحيح. تحتاج إلى 12 إجابات صحيحة أو أكثر للنجاح. يمكنك الرجوع إلى الدروس، فالهدف هو التعلّم. يمنحك النجاح شهادة إتمام قابلة للطباعة عن 4.5 ساعات من التعلّم الذاتي، ويلزمك حساب مجاني مع تسجيل الدخول لإصدارها.
المصادر
- منظمة الصحة العالمية. تشخيص وتدبير داء السكري من النوع 2 (HEARTS-D). 2020 (WHO/UCN/NCD/20.1).
- منظمة الصحة العالمية. حزمة منظمة الصحة العالمية للتدخلات الأساسية لمكافحة الأمراض غير السارية في الرعاية الصحية الأولية (WHO package of essential noncommunicable [PEN] disease interventions for primary health care). 2020.
- منظمة الصحة العالمية. إرشادات بشأن أدوية الخطين الثاني والثالث ونوع الإنسولين لضبط مستويات سكر الدم لدى البالغين غير الحوامل المصابين بداء السكري (Guidelines on second- and third-line medicines and type of insulin for the control of blood glucose levels in non-pregnant adults with diabetes mellitus). 2018.
- منظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر. الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ: نهج التعامل مع المرضى والمصابين بحالات حادة (Basic emergency care: approach to the acutely ill and injured). 2018.
- منظمة الصحة العالمية. الثبات الحراري للإنسولين البشري (موجز تقني) (Thermostability of human insulin [technical brief]). 2024 (ISBN 9789240089044).
- منظمة الصحة العالمية. معايير تشخيص وتصنيف فرط سكر الدم المكتشَف لأول مرة أثناء الحمل (Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy). 2013 (WHO/NMH/MND/13.2).
- منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن الرعاية أثناء الحمل من أجل تجربة حمل إيجابية (WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience). 2016 (ISBN 9789241549912).
- منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية للوقاية من ما قبل الارتعاج والارتعاج وعلاجهما (WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia). 2011 (ISBN 9789241548335).
- منظمة الصحة العالمية. دليل التدريب على حزمة PEN لمنظمة الصحة العالمية: تدبير داء السكري من النوع 2 (WHO PEN training manual: management of type 2 diabetes). 2013.