زيارة الرعاية أثناء الحمل: جلسة مهارات

الرسائل الأساسية التي يجب ترسيخها

1. ثماني زيارات على الأقل؛ الأولى قبل 12 أسبوعاً.
2. ضغط الدم في كل زيارة؛ والضغط 140/90 أو أعلى بعد 20 أسبوعاً يستدعي فحص بروتين البول.
3. الحديد 30 إلى 60 mg وحمض الفوليك 0.4 mg يومياً للجميع؛ و120 mg من الحديد يومياً لفقر الدم.
4. المعالجة الوقائية المتقطعة بالسلفادوكسين-بيريميثامين (sulfadoxine-pyrimethamine) (IPTp-SP) بدءاً من 13 أسبوعاً، بفاصل شهر على الأقل، وثلاث جرعات على الأقل، حيث تتوطّن الملاريا في أفريقيا.
5. ما قبل الارتعاج الشديد: جرعة التحميل من كبريتات المغنيسيوم، وخفض الضغط إذا كان 160/110 أو أعلى، والنقل. ولا تتركها وحدها أبداً.
6. تغادر كل امرأة وهي تعرف علامات الخطر وخطة ولادتها.

إدارة تمرين محاكاة ما قبل الارتعاج

• اجعله واقعياً: شغّل مؤقّتاً حين تصل «المرأة». فمعظم المجموعات تستغرق وقتاً طويلاً جداً في المرة الأولى للعثور على الدواء وسحبه.
• تحقّق من الحساب: 4 g وريدياً من محلول 20%، ثم 10 g من محلول 50%، أي 5 g في كل ألية. واسأل: كم mL تعادل 5 g من محلول 50%؟ (10 mL.)
• اسأل: من يتحقّق من معدل التنفس والمنعكسات والبول قبل أي جرعة متكررة، وأين غلوكونات الكالسيوم (calcium gluconate)؟
• إذا كان مرفقك يوفّر خافضاً آخر للضغط، فتدرّبوا عليه.

مفاهيم خاطئة شائعة

«تورّم القدمين يعني ما قبل الارتعاج»

وذمة القدمين ليست علامة موثوقة. قِس الضغط وافحص البروتين.

«حمض الفوليك 5 mg أفضل»

للاستخدام الروتيني أثناء الحمل توصي منظمة الصحة العالمية بـ 0.4 mg؛ وقد تُفقد الجرعات العالية السلفادوكسين-بيريميثامين فعاليته في الوقاية من الملاريا.

«الحديد الأسبوعي يعالج فقر الدم»

الحديد الأسبوعي خيار وقائي فقط. ويحتاج فقر الدم إلى 120 mg من الحديد العنصري يومياً.

«أربع زيارات تكفي»

توصي منظمة الصحة العالمية الآن بثماني زيارات على الأقل، لأن الزيارات الأكثر تعني وفيات أقل في الفترة المحيطة بالولادة.

«أعطِ ديازيبام (diazepam) للنوبات»

كبريتات المغنيسيوم هي مضاد الاختلاج الموصى به للارتعاج وما قبل الارتعاج الشديد.

تكييف الجلسة

للعاملين الصحيين المجتمعيين، استبدل تمرين كبريتات المغنيسيوم بلعب أدوار عن علامات الخطر وتمرين على الإحالة، وركّز على المكمّلات وخطة الولادة ومتابعة الزيارات الفائتة. وحيث لا تتوطّن الملاريا، احذف المعالجة الوقائية المتقطعة وخصّص الوقت لخطة الولادة والطوارئ.

الحالة 1: الحالة 1: الحزمة الوقائية

السيدة ف حامل في الأسبوع 18 بطفلها الثاني. تعيش في منطقة شديدة انتقال الملاريا تشيع فيها الديدان الشصّية ويقلّ الكالسيوم في الغذاء. خضاب الدم اليوم 114 g/L. تلقّت جرعة واحدة من لقاح الكزاز في مراهقتها. ولم تتلقَّ المعالجة الوقائية المتقطعة بعد.

1. ما الذي تحتاجه اليوم؟
   الإجابة: الحديد يومياً 30 إلى 60 mg مع حمض الفوليك 0.4 mg؛ والكالسيوم 1.5 إلى 2.0 g يومياً مقسّمة على ثلاث جرعات مع الوجبات، بفاصل عدة ساعات عن الحديد؛ والجرعة الأولى من المعالجة الوقائية المتقطعة بالسلفادوكسين-بيريميثامين (فقد تجاوزت 13 أسبوعاً)؛ وجرعة واحدة من لقاح يحتوي على ذوفان الكزاز؛ وعلاج الديدان (بعد الثلث الأول، في منطقة متوطّنة)؛ وناموسية؛ وخطة للولادة والطوارئ.
2. متى جرعتها التالية من المعالجة الوقائية المتقطعة؟
   الإجابة: في زيارتها المجدولة التالية (في الأسبوع 20 إن رُوجعت حينها، أو في الأسبوع 26)، بشرط أن يكون قد مضى شهر واحد على الأقل على الجرعة الأخيرة. واستهدف ثلاث جرعات على الأقل.

الحالة 2: الحالة 2: تمرين محاكاة ما قبل الارتعاج

أُحضرت السيدة غ، الحامل في الأسبوع 35، وهي تشكو صداعاً شديداً وألماً تحت الأضلاع في الجهة اليمنى. ضغط الدم 168/114، وعند تكراره 166/112. بروتين البول 3+. وهي واعية ومنتبهة. والمستشفى على بعد 90 دقيقة بسيارة الإسعاف.

1. صنّف الحالة واذكر الخطوات الأولى.
   الإجابة: ما قبل الارتعاج الشديد. أعطِ جرعة التحميل من كبريتات المغنيسيوم (4 g من محلول 20% وريدياً خلال 5 دقائق، ثم 10 g من محلول 50% عضلياً عميقاً، 5 g في كل ألية مع ليدوكائين (lidocaine)). اخفض الضغط بالخافض الذي يستخدمه مرفقك (مثل نيفيديبين (nifedipine) الفموي فوري التحرّر، يُكرَّر بعد 30 دقيقة عند الحاجة). خط وريدي، وقثطرة بولية إن أمكن، ورتّب نقلاً عاجلاً.
2. ما الذي يرافقها في سيارة الإسعاف؟
   الإجابة: عامل صحي يبقى معها، وغلوكونات الكالسيوم 1 g (10 mL من محلول 10%) مع محقنة، وجرعة كبريتات المغنيسيوم التالية إذا كان النقل سيطول، ومذكرة إحالة فيها قراءات الضغط والأوقات والجرعات المعطاة.

الحالة 3: الحالة 3: امرأتان مصابتان بفقر الدم

السيدة ح حامل في الأسبوع 14 وخضاب الدم لديها 96 g/L؛ لديها بعض الشحوب في الراحتين ولا تشكو ضيق التنفس. والسيدة ي حامل في الأسبوع 30 وخضاب الدم لديها 64 g/L؛ تضيق أنفاسها حين تمشي، ومعدل تنفسها في الراحة 32 في الدقيقة.

1. صنّف حالة كل امرأة.
   الإجابة: السيدة ح: الثلث الأول، خضاب الدم 96 g/L، فقر دم متوسط (70 إلى 99 g/L). السيدة ي: خضاب الدم أقل من 70 g/L مع تنفس سريع، فقر دم شديد.
2. ماذا تفعل لكل منهما؟
   الإجابة: السيدة ح: الحديد العنصري 120 mg يومياً مع حمض الفوليك 0.4 mg حتى يبلغ خضاب الدم 110 g/L أو أكثر، واختبار الملاريا وعلاجها حيث تتوطّن، وعلاج الديدان بعد الثلث الأول عند الاستطباب، وإعادة التقييم بعد 4 إلى 6 أسابيع. السيدة ي: أحِلها عاجلاً؛ وابدأ الحديد بجرعة مضاعفة؛ ويجب أن تخطّط للولادة في مرفق يتوفر فيه نقل الدم.

اقرأ الأسئلة بصوت عالٍ أو اطبعها. يختار كل مشارك إجابة واحدة. يلي ذلك مفتاح الإجابات مع الأسباب.

1. متى ينبغي أن تكون زيارة الرعاية الأولى أثناء الحمل؟
   1. حتى 12 أسبوعاً
   2. في الأسبوع 16
   3. في الأسبوع 20
   4. حين تشعر بحركة الجنين
2. ما الحدّ الأدنى لعدد زيارات الرعاية أثناء الحمل الذي توصي به منظمة الصحة العالمية؟
   1. أربع
   2. ست
   3. ثماني
   4. اثنتا عشرة
3. ما الجرعة اليومية من حمض الفوليك التي تُعطى مع الحديد الروتيني أثناء الحمل؟
   1. 0.4 mg
   2. 1 mg
   3. 5 mg
   4. 10 mg
4. ما أقل فاصل بين جرعات المعالجة الوقائية المتقطعة بالسلفادوكسين-بيريميثامين؟
   1. 1 أسبوع
   2. 2 أسبوع
   3. 1 شهر
   4. 3 أشهر
5. أيٌّ مما يلي علامة موثوقة لما قبل الارتعاج؟
   1. تورّم القدمين
   2. ضغط 140/90 أو أعلى مع بيلة بروتينية بعد 20 أسبوعاً
   3. زيادة الوزن
   4. ألم الظهر
6. ما جرعة التحميل العضلية من كبريتات المغنيسيوم التي تلي الجرعة الوريدية البالغة 4 g؟
   1. 2 g في ألية واحدة
   2. 5 g في كل ألية (10 g إجمالاً) من محلول 50%
   3. 10 g في كل ألية
   4. 1 g كل ساعة
7. قبل تكرار جرعة كبريتات المغنيسيوم، ما الذي يجب أن يتوفر؟
   1. تنفس 16 في الدقيقة على الأقل، ومنعكسات الركبة، وبول 30 mL في الساعة على الأقل
   2. ضغط أقل من 140/90
   3. نبض جنيني طبيعي
   4. خضاب الدم أكثر من 100 g/L
8. في الثلث الثاني من الحمل، يُعدّ فقر دم أن يكون خضاب الدم أقل من:
   1. 100 g/L
   2. 105 g/L
   3. 110 g/L
   4. 120 g/L
9. ما الجرعة اليومية من الحديد العنصري لعلاج فقر الدم أثناء الحمل؟
   1. 30 mg
   2. 60 mg
   3. 120 mg
   4. 300 mg
10. أيٌّ مما يلي علامة خطر تعني «اذهبي إلى المرفق فوراً»؟
    1. حرقة المعدة
    2. تشنّجات الساقين
    3. صداع شديد مع تشوّش الرؤية
    4. الإمساك

مفتاح الإجابات

1. A. يبدأ نموذج منظمة الصحة العالمية بزيارة في الثلث الأول من الحمل، حتى 12 أسبوعاً.
2. C. ثماني زيارات على الأقل.
3. A. 400 ميكروغرام (0.4 mg) يومياً، وهي جرعة تتجنّب أيضاً التداخل مع السلفادوكسين-بيريميثامين.
4. C. شهر واحد على الأقل بين الجرعات، بدءاً من 13 أسبوعاً.
5. B. وذمة القدمين ليست موثوقة؛ أما ارتفاع الضغط مع البيلة البروتينية بعد 20 أسبوعاً فموثوق.
6. B. 10 g من محلول 50%: 5 g عضلياً عميقاً في كل ألية.
7. A. إذا غاب أيٌّ منها، فأخّر الجرعة أو امتنع عنها؛ وغلوكونات الكالسيوم هي الترياق.
8. B. 105 g/L في الثلث الثاني؛ و110 g/L في الثلثين الأول والثالث.
9. C. 120 mg يومياً حتى يبلغ خضاب الدم 110 g/L أو أكثر، ثم العودة إلى الجرعة الوقائية.
10. C. وكذلك النزف المهبلي، والاختلاجات، والحمّى مع الضعف، والألم البطني الشديد، والتنفس السريع أو الصعب.