الحمل والولادة الآمنان: زيارات الرعاية أثناء الحمل وبعد الولادة
يمكن تجنّب معظم وفيات الأمهات والولدان برعاية جيدة قبل الولادة وأثناءها وبعدها، ويمكن تقديم كثير من هذه الرعاية في الرعاية الصحية الأولية على يد الممرضين والقابلات والمسؤولين السريريين. يأخذك هذا المقرر عبر توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن الرعاية أثناء الحمل (2016) وبعد الولادة (2022)، ثم الطوارئ الثلاث الأكثر فتكاً حول الولادة: النزف، والعدوى، والوليد الذي لا يتنفس. يبدأ كل درس بما ينبغي فعله، والأدوية التي تُعطى، ومن يحتاج إلى الإحالة فوراً.
- خطّط لنموذج منظمة الصحة العالمية للزيارات الثماني أثناء الحمل ولزيارات ما بعد الولادة الأربع، وقدّمها.
- قدّم الحزمة الوقائية أثناء الحمل بالجرعات الصحيحة: الحديد وحمض الفوليك (folic acid)، والكالسيوم، والعلاج الوقائي المتقطع للملاريا (IPTp)، والتطعيم ضد الكزاز، والتخلص من الديدان.
- تعرّف على ارتفاع ضغط الدم وما قبل الارتعاج والارتعاج، وأعطِ كبريتات المغنيسيوم (magnesium sulfate)، وأحِل بأمان.
- شخّص فقر الدم أثناء الحمل وعالجه باستخدام حدود خضاب الدم التي تعتمدها منظمة الصحة العالمية.
- تعرّف على علامات الخطر لدى الأمهات والولدان بعد الولادة، وقدّم المشورة بشأن منع الحمل والتغذية بعد الولادة.
- اكتشف نزف ما بعد الولادة مبكراً وابدأ حزمة الاستجابة الأولى لمنظمة الصحة العالمية.
- تعرّف على الإنتان الأمومي، وأعطِ العلاج الأول، وأحِل.
- قدّم الرعاية الأساسية للوليد عند الولادة، وابدأ التهوية بالكيس والقناع خلال الدقيقة الأولى إذا لم يتنفس الوليد.
نموذج منظمة الصحة العالمية للرعاية أثناء الحمل: ثماني زيارات
- صِف جدول زيارات الرعاية أثناء الحمل لمنظمة الصحة العالمية لعام 2016 ولماذا حلّ محل الزيارات الأربع.
- عدّد ما تسأل عنه وتفحصه وتختبره في الزيارة الأولى.
ظلّت منظمة الصحة العالمية سنوات طويلة توصي بأربع زيارات «مركّزة» أثناء الحمل. وفي عام 2016 نشرت 49 توصية بشأن الرعاية الروتينية أثناء الحمل، واستبدلت بنموذج الزيارات الأربع حداً أدنى من ثماني زيارات. فقد أشارت البيّنات إلى أن زيادة الزيارات تقلّل وفيات الفترة المحيطة بالولادة وتحسّن تجربة النساء.
| الثلث من الحمل | الزيارات (أسابيع الحمل) |
|---|---|
| الأول | الزيارة 1: حتى الأسبوع 12 |
| الثاني | الزيارة 2: الأسبوع 20؛ الزيارة 3: الأسبوع 26 |
| الثالث | الزيارات 4 إلى 8: الأسابيع 30 و34 و36 و38 و40 |
تستخدم منظمة الصحة العالمية كلمة تواصل بدلاً من زيارة لأنها تعني صلة حقيقية مع العامل الصحي. ويمكن تكييف الزيارات مع الخدمات المحلية، بما فيها التوعية الميدانية والعاملون الصحيون المجتمعيون. وما فات في زيارة يُستكمل في الزيارة التالية.
الزيارة الأولى
- السوابق: تاريخ آخر دورة شهرية، والحمول والولادات السابقة، والأمراض، والأدوية، والتبغ، والكحول وغيرها من المواد.
- الفحص: ضغط الدم، والوزن، والشحوب، وارتفاع قاع الرحم أو حجم الرحم، وقلب الجنين عندما يمكن سماعه.
- الاختبارات: خضاب الدم، وفيروس العوز المناعي البشري (HIV) والزهري، وفحص البول للكشف عن البيلة الجرثومية اللاعرضية (بالزرع، أو بتلوين غرام إن لم يتوفر الزرع؛ لا بشريط فحص البول).
- تصوير واحد بالموجات فوق الصوتية قبل الأسبوع 24، حيثما توفر، لتحديد عمر الحمل وكشف التوائم والتشوهات. ويمكن إجراؤه في الزيارة 1 أو الزيارة 2.
- اسأل عن عنف الشريك الحميم عند تقييم حالات قد يسببها، إذا كنت مدرّباً، وتستطيع رؤيتها على انفراد، ولديك جهة تُحيل إليها.
في كل زيارة
اسألها عن حالها وعن علامات الخطر؛ وقِس ضغط الدم؛ وابحث عن فقر الدم؛ وتحقّق من نمو الجنين وقلبه؛ وأعطِ المكمّلات وتابع تناولها؛ وقدّم رسالة أو رسالتين أساسيتين؛ وحدّث خطتها للولادة والطوارئ. توصي منظمة الصحة العالمية بأن تحمل كل امرأة سجلّها الصحي بنفسها، فذلك يحسّن استمرارية الرعاية عندما يراها عاملون مختلفون.
الحالة التطبيقية 2: تسجيل متأخر في الأسبوع 28
السيدة ف، 31 سنة، تأتي إلى زيارتها الأولى في الأسبوع 28 لأن العيادة كانت مغلقة في موسم الأمطار. لم تُجرَ لها أي اختبارات. ضغط الدم 118/72، ولا علامات خطر.
- ماذا يجب أن تتلقى اليوم؟
- الإجابة: كل ما يُقدَّم في الزيارة الأولى: السوابق، وضغط الدم، وخضاب الدم، واختبارا فيروس العوز المناعي البشري والزهري، وفحص البول للبيلة الجرثومية حيث يتوفر الزرع أو تلوين غرام، والحزمة الوقائية (الدرس 2). وقد فات أوان تصوير تحديد عمر الحمل قبل الأسبوع 24، فلا تؤخّر الرعاية من أجله.
- متى تكون زياراتها التالية؟
- الإجابة: في الأسابيع 30 و34 و36 و38 و40، مع عودة في الأسبوع 41 إذا لم تلد بعد. لا تُعاد الزيارات الفائتة: تابع الجدول ببساطة من حيث وصلت.
السيدة أ، 19 سنة، تأتي لأن دورتها الشهرية تأخرت. اختبار الحمل إيجابي، وهي حامل في نحو الأسبوع 10. في العيادة جهاز لقياس خضاب الدم واختبارات سريعة لفيروس العوز المناعي البشري والزهري، ولا يوجد جهاز موجات فوق صوتية. أقرب مكان للتصوير هو مستشفى المنطقة.
متى ينبغي أن تكون زياراتها التالية؟
في الأسابيع 20 و26 و30 و34 و36 و38 و40: ثماني زيارات في المجموع بما فيها زيارة اليوم. وينبغي أن تعود في الأسبوع 41 إذا لم تلد، وفوراً عند ظهور أي علامة خطر.
ما الاختبارات التي ينبغي إجراؤها لها اليوم، وماذا عن التصوير؟
خضاب الدم وفيروس العوز المناعي البشري والزهري اليوم، وفحص البول للبيلة الجرثومية إذا توفر الزرع أو تلوين غرام. رتّب لتصوير واحد بالموجات فوق الصوتية قبل الأسبوع 24، ويُفضَّل بحلول الزيارة 2 في الأسبوع 20، في مستشفى المنطقة.
- ثماني زيارات على الأقل أثناء الحمل: حتى الأسبوع 12، ثم في الأسابيع 20 و26 و30 و34 و36 و38 و40.
- الزيارة الأولى: السوابق، وضغط الدم، وخضاب الدم، وفيروس العوز المناعي البشري والزهري، وفحص البول للبيلة الجرثومية، والتخطيط لتصوير واحد قبل الأسبوع 24.
- سجلّ صحي تحمله المرأة، وخطة للولادة والطوارئ في كل زيارة.
الحزمة الوقائية
- أعطِ الحديد وحمض الفوليك، والكالسيوم، والعلاج الوقائي المتقطع (IPTp)، والتطعيم ضد الكزاز، والتخلص من الديدان بالجرعة الصحيحة وفي الوقت الصحيح.
- اشرح المكمّلات التي لا توصي بها منظمة الصحة العالمية لجميع النساء.
الحديد وحمض الفوليك
توصي منظمة الصحة العالمية بإعطاء الحديد الفموي يومياً 30 إلى 60 mg (عنصري) مع حمض الفوليك 400 ميكروغرام (0.4 mg) لكل امرأة حامل، للوقاية من فقر الدم لدى الأم، وإنتان النفاس، وانخفاض وزن الولادة، والولادة المبكرة. وحيث تبلغ نسبة الحوامل المصابات بفقر الدم 40% أو أكثر، يُفضَّل 60 mg. وينبغي البدء بحمض الفوليك في أبكر وقت ممكن، ويُفضَّل قبل الحمل، للوقاية من عيوب الأنبوب العصبي.
إذا لم تتحمل المرأة الحديد اليومي بسبب الآثار الجانبية، وحيث تقل نسبة الحوامل المصابات بفقر الدم عن 20%، فإن الحديد الأسبوعي 120 mg مع حمض الفوليك 2.8 mg خيار متاح. وهذا للوقاية، لا للعلاج.
الكالسيوم
حيث يكون النظام الغذائي فقيراً بالكالسيوم، أعطِ 1.5 إلى 2.0 g من الكالسيوم العنصري يومياً لتقليل خطر ما قبل الارتعاج. وتقترح منظمة الصحة العالمية تقسيمه على ثلاث جرعات مع الوجبات، وتناوله بفاصل عدة ساعات عن الحديد، لأن كلاً منهما يعيق امتصاص الآخر.
الملاريا أثناء الحمل
في المناطق الموطونة بالملاريا في أفريقيا، أعطِ العلاج الوقائي المتقطع بسلفادوكسين-بيريميثامين (sulfadoxine-pyrimethamine) (IPTp-SP) لجميع الحوامل، بدءاً في أبكر وقت ممكن من الثلث الثاني (من الأسبوع 13)، في الزيارات المقررة بفاصل شهر واحد على الأقل، والهدف ثلاث جرعات على الأقل. مع ناموسية معالجة بمبيد الحشرات. استخدم حمض الفوليك 0.4 mg لا 5 mg: فالجرعات العالية قد تُبطل مفعول السلفادوكسين-بيريميثامين.
الكزاز
- لم تُلقَّح قط، أو الحالة غير معروفة: جرعتان من لقاح يحتوي ذوفان الكزاز بفاصل شهر واحد، الثانية قبل الولادة بأسبوعين على الأقل. ثم جرعة ثالثة بعد ستة أشهر، وجرعتان أخريان في السنوات أو الحمول اللاحقة.
- تلقّت من جرعة إلى أربع جرعات سابقاً: جرعة واحدة في هذا الحمل، حتى يبلغ المجموع خمس جرعات.
التخلص من الديدان
حيث تزيد نسبة المصابين بالديدان المنقولة بالتربة على 20%، أعطِ علاجاً وقائياً مضاداً للديدان بعد الثلث الأول من الحمل، ضمن البرنامج الوطني.
غير موصى به روتينياً
لا توصي منظمة الصحة العالمية بإعطاء مكمّلات الفيتامين B6، أو الفيتامينين C وE، أو الفيتامين D، أو المغذيات الدقيقة المتعددة، أو المكمّلات الغنية بالبروتين لجميع الحوامل روتينياً. والفيتامين A مخصّص فقط للمناطق التي يكون فيها عوزه مشكلة صحية عامة وخيمة. وعلى النساء اللواتي يتناولن الكافيين بكثرة (أكثر من 300 mg يومياً) أن يقلّلن منه.
تعيش السيدة ب في منطقة شديدة انتقال الملاريا تنتشر فيها الدودة الشصية. هي حامل في الأسبوع 16، وخضاب الدم 112 g/L. تلقّت جرعتين من لقاح الكزاز في حملها السابق قبل ثلاث سنوات. وقد وفّرت الصيدلية أقراص حمض الفوليك 5 mg بدلاً من أقراص الحديد وحمض الفوليك المركّبة.
ماذا يجب أن تتلقى اليوم؟
الحديد يومياً 30 إلى 60 mg مع حمض الفوليك 0.4 mg؛ وجرعتها الأولى من العلاج الوقائي المتقطع (IPTp-SP) (فقد تجاوزت الأسبوع 13)؛ وجرعة واحدة من لقاح يحتوي ذوفان الكزاز؛ والتخلص من الديدان (فقد تجاوزت الثلث الأول، وهي في منطقة موطونة)؛ والكالسيوم إذا كان النظام الغذائي فقيراً به؛ وناموسية.
ما المشكلة في حمض الفوليك 5 mg؟
الجرعة العالية من حمض الفوليك (5 mg أو أكثر) قد تُضعف فعالية السلفادوكسين-بيريميثامين. وينبغي أن يكون حمض الفوليك المستخدم أثناء الحمل 0.4 mg يومياً. أبلغ الصيدلية والمنطقة الصحية بذلك.
- الحديد يومياً 30 إلى 60 mg مع حمض الفوليك 0.4 mg لكل امرأة حامل.
- الكالسيوم 1.5 إلى 2.0 g يومياً حيث يكون المدخول منخفضاً، بفاصل عدة ساعات عن الحديد.
- العلاج الوقائي المتقطع (IPTp-SP) من الأسبوع 13، بفاصل شهر على الأقل، وثلاث جرعات على الأقل، في المناطق الموطونة في أفريقيا.
- التطعيم ضد الكزاز وفق الجرعات السابقة؛ والتخلص من الديدان بعد الثلث الأول حيث تشيع الديدان.
ارتفاع ضغط الدم وما قبل الارتعاج والارتعاج
- صنّف ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل وتعرّف على ما قبل الارتعاج الوخيم.
- أعطِ الجرعة التحميلية من كبريتات المغنيسيوم واخفض الضغط الشديد قبل الإحالة.
تصيب اضطرابات ارتفاع الضغط نحو امرأة من كل عشر حوامل. وفي أفريقيا وآسيا ترتبط بها قرابة وفاة من كل عشر وفيات أمومية. ويمكن تجنّب معظم هذه الوفيات بالرعاية في الوقت المناسب.
التصنيف
| الموجودات | التصنيف |
|---|---|
| ضغط 140/90 أو أكثر قبل الأسبوع 20 | ارتفاع ضغط الدم المزمن |
| ضغط 140 إلى 159 / 90 إلى 109 مرتين بفاصل 4 ساعات، بعد الأسبوع 20؛ دون بيلة بروتينية | ارتفاع ضغط الدم الحملي |
| كما سبق مع بيلة بروتينية ++ (2+) بشريط فحص البول | ما قبل الارتعاج |
| ضغط 160/110 أو أكثر مع بيلة بروتينية، أو أي سمة وخيمة: صداع شديد، أو تشوّش الرؤية، أو ألم في أعلى البطن، أو ضيق تنفس، أو قلة البول، أو رمع | ما قبل الارتعاج الوخيم |
| اختلاجات مع ارتفاع ضغط الدم | الارتعاج |
قد لا يسبب ما قبل الارتعاج أي أعراض، وتورّم القدمين ليس علامة يُعتمد عليها. لذلك يُقاس ضغط الدم في كل زيارة. وقد تحدث نوبات الارتعاج مع ارتفاع طفيف في الضغط فقط، ونحو ربع الحالات يحدث بعد الولادة.
كبريتات المغنيسيوم
كبريتات المغنيسيوم أفضل دواء للوقاية من نوبات الارتعاج وعلاجها، وتوصي بها منظمة الصحة العالمية مفضّلةً إياها على مضادات الاختلاج الأخرى. وتقول المنظمة إنها يجب أن تتوفر في جميع المرافق الصحية. يتكوّن النظام الكامل من جرعة تحميلية ثم جرعات مداومة لمدة 24 ساعة. حيث لا يمكن إعطاء النظام الكامل، أعطِ الجرعة التحميلية وانقلها فوراً.
- الجرعة التحميلية (النظام العضلي): 4 g من محلول 20% وريدياً على مدى 5 دقائق، ثم 10 g من محلول 50% عضلياً عميقاً، 5 g في كل ردف، مع 1 mL من الليدوكائين (lidocaine) 2% في المحقنة.
- قبل كل جرعة مداومة: التنفس 16 في الدقيقة على الأقل، والمنعكسات الركبية موجودة، والبول 30 mL في الساعة على الأقل.
- الترياق: غلوكونات الكالسيوم (calcium gluconate) 1 g (10 mL من محلول 10%) وريدياً ببطء.
ضغط الدم
عالج الضغط إذا بلغ 160/110 أو أكثر. تقول منظمة الصحة العالمية إن اختيار الدواء يعتمد على خبرة الطبيب وتكلفته وتوفره؛ وقد استُخدمت الهيدرالازين (hydralazine) والميثيل دوبا (methyldopa) واللابيتالول (labetalol) والنيفيديبين (nifedipine) جميعها على نطاق واسع. وفي ارتفاع الضغط غير الشديد (140 إلى 159 / 90 إلى 109)، تقول إرشادات المنظمة لعام 2020 بعرض العلاج حيث تتوفر متابعة جيدة، بالميثيل دوبا أو بحاصر بيتا. لا تستخدم أبداً مثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين (ACE) أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB) أثناء الحمل، ولا تعطِ الإرغومترين (ergometrine) للنساء المصابات بارتفاع الضغط.
الوقاية
- أسبرين (aspirin) بجرعة منخفضة 75 mg يومياً للنساء الأكثر عرضة للخطر (ما قبل الارتعاج سابقاً، أو داء السكري، أو ارتفاع ضغط الدم المزمن، أو مرض كلوي أو مناعي ذاتي، أو الحمل بتوأم)، يبدأ قبل الأسبوع 20.
- الكالسيوم حيث يكون المدخول منخفضاً (الدرس 2).
- الراحة في الفراش، وتقليل الملح، والفيتامينات C وD وE، والمدرّات لا تقي من ما قبل الارتعاج.
الحالة التطبيقية 2: نوبات اختلاجية بعد يومين من الولادة
يُحضر عامل صحي مجتمعي السيدة غ إلى المركز الصحي في اليوم 2 بعد ولادة طبيعية في المنزل. أصيبت بنوبة اختلاجية قبل ساعة. ضغط الدم 158/104، وبيلة بروتينية ++ (2+). هي ناعسة لكنها تتنفس طبيعياً.
- ما التشخيص؟
- الإجابة: ارتعاج ما بعد الولادة. نحو ربع نوبات الارتعاج يحدث بعد الولادة، ولا يلزم أن يكون الضغط مرتفعاً جداً.
- ماذا تفعل؟
- الإجابة: تقييم ABCDE ووضعية الإفاقة؛ والجرعة التحميلية من كبريتات المغنيسيوم؛ وتحقّق من معدل التنفس والمنعكسات الركبية والبول قبل أي جرعة لاحقة؛ واخفض الضغط إذا بلغ 160/110؛ وانقلها برفقة عامل صحي ومعها غلوكونات الكالسيوم. أبقِ الوليد معها واستمر في الإرضاع الطبيعي إن أمكن.
تأتي السيدة ج إلى مركز صحي بصداع لم يتحسن بالباراسيتامول (paracetamol) وبتشوّش في الرؤية. ضغط الدم 164/112، ثم 162/110 بعد خمس عشرة دقيقة. بروتين البول +++ (3+). يبعد مستشفى المنطقة مسافة 2 ساعة. في المركز الصحي كبريتات المغنيسيوم والنيفيديبين وغلوكونات الكالسيوم.
ما التصنيف؟
ما قبل الارتعاج الوخيم: ضغط 160/110 أو أكثر مع بيلة بروتينية وأعراض وخيمة بعد الأسبوع 20.
ماذا تفعل قبل مغادرتها؟
أعطِ الجرعة التحميلية من كبريتات المغنيسيوم (4 g وريدياً على مدى 5 دقائق مع 10 g عضلياً عميقاً، 5 g في كل ردف)، وأعطِ النيفيديبين فموياً لخفض الضغط إلى أقل من 160/110 (كرّره بعد 30 دقيقة عند الحاجة، وفق البروتوكول)، وركّب خطاً وريدياً، وانقلها عاجلاً برفقة عامل صحي ومعها غلوكونات الكالسيوم وملاحظة بالجرعات المعطاة. لا تتركها وحدها أبداً.
- قِس ضغط الدم في كل زيارة؛ والضغط 140/90 أو أكثر بعد الأسبوع 20 يستدعي فحص البروتين في البول.
- ما قبل الارتعاج الوخيم أو الارتعاج: الجرعة التحميلية من كبريتات المغنيسيوم، وخفض الضغط إذا بلغ 160/110 أو أكثر، والنقل العاجل.
- الأسبرين 75 mg بدءاً من قبل الأسبوع 20 للنساء الأكثر عرضة للخطر؛ والكالسيوم حيث يكون النظام الغذائي فقيراً به.
فقر الدم أثناء الحمل
- شخّص فقر الدم أثناء الحمل وحدّد درجته باستخدام حدود منظمة الصحة العالمية والعلامات السريرية.
- عالج فقر الدم واعرف متى تُحيل.
يجعل فقر الدم المرأة متعبة وتعاني ضيق التنفس، ويُضعف احتياطيها إذا نزفت عند الولادة. ومن أسبابه الشائعة في الأماكن محدودة الموارد: عوز الحديد، والملاريا، والدودة الشصية، والبلهارسيا، وفيروس العوز المناعي البشري، والسل، ومرض الخلايا المنجلية.
التشخيص
قِس خضاب الدم في الزيارة الأولى. توصي منظمة الصحة العالمية بتعداد الدم الكامل، أو بجهاز قياس خضاب الدم في الموقع حيث لا يوجد مختبر، بدلاً من مقياس ألوان خضاب الدم. وفي الزيارات اللاحقة ابحث عن شحوب راحتي اليدين والملتحمة، واسأل عن التعب وضيق التنفس.
| الثلث من الحمل | فقر دم إذا كان خضاب الدم أقل من | شديد إذا كان خضاب الدم أقل من |
|---|---|---|
| الأول والثالث | 110 g/L | 70 g/L |
| الثاني | 105 g/L | 70 g/L |
العلاج
- زِد الحديد العنصري إلى 120 mg يومياً مع حمض الفوليك 400 ميكروغرام حتى يبلغ خضاب الدم 110 g/L أو أكثر، ثم عُد إلى الجرعة الوقائية (توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن الرعاية أثناء الحمل 2016). ويعطيها دليل رعاية الحمل والولادة وما بعد الولادة والوليد (PCPNC) قرصاً واحداً 60 mg مرتين يومياً لمدة 3 أشهر.
- اختبر الملاريا وعالجها في المناطق الموطونة؛ وتأكّد من العلاج الوقائي المتقطع ومن وجود ناموسية.
- أعطِ مضاد الديدان بعد الثلث الأول حيث تشيع الديدان.
- أعد التقييم في الزيارة التالية (بعد 4 إلى 6 أسابيع)؛ وإذا استمر فقر الدم، تحقّق من الالتزام بالعلاج وأحِل.
بعد الولادة، يقلّل الحديد (مع حمض الفوليك أو دونه) لمدة 6 إلى 12 أسبوعاً من فقر الدم حيث يشيع أثناء الحمل.
الحالة التطبيقية 2: ضيق تنفس في الأسبوع 36
السيدة هـ، في الأسبوع 36، خضاب الدم 64 g/L، تعاني ضيق التنفس في أثناء الراحة مع تنفس 34 في الدقيقة وشحوب شديد في راحتي اليدين. الملاريا شائعة في المنطقة.
- كيف تصنّف حالتها؟
- الإجابة: فقر الدم الشديد: خضاب الدم أقل من 70 g/L مع ضيق التنفس في أثناء الراحة.
- ما الخطة؟
- الإجابة: إحالة عاجلة إلى مرفق يستطيع نقل الدم وتدبير الولادة؛ واختبر الملاريا وعالجها؛ وينبغي أن تلد حيث يتوفر الدم لأن احتياطيها ضئيل إذا نزفت (الدرس 6).
السيدة د حامل في الأسبوع 24 بطفلها الرابع. تقول إنها متعبة طوال الوقت. راحتا يديها شاحبتان لكنها لا تعاني ضيق التنفس في أثناء الراحة؛ ومعدل التنفس 22 في الدقيقة. خضاب الدم بجهاز القياس 88 g/L. وقد توقفت عن الحديد لأنه أزعج معدتها.
كيف تصنّف فقر الدم لديها؟
الثلث الثاني، وخضاب الدم 88 g/L: فقر دم متوسط (70 إلى 94 g/L). لا علامات شديدة، فهو ليس فقر دم شديداً.
ما خطتك؟
اشرح لها أهمية الحديد وناقش الآثار الجانبية؛ وأعد البدء بالحديد بجرعة 120 mg حديد عنصري يومياً (مثلاً 60 mg مرتين يومياً) مع حمض الفوليك 0.4 mg؛ واختبار الملاريا والعلاج الوقائي المتقطع في المنطقة الموطونة؛ ومضاد الديدان عند وجود داعٍ؛ وأعد الفحص بعد 4 إلى 6 أسابيع وأحِل إذا لم تتحسن.
- فقر الدم: خضاب الدم أقل من 110 g/L (أقل من 105 في الثلث الثاني)؛ وشديد إذا كان أقل من 70 g/L.
- عالج بـ 120 mg حديد عنصري يومياً مع حمض الفوليك حتى يعود خضاب الدم طبيعياً.
- عالج الملاريا والديدان؛ وأحِل حالات فقر الدم الشديد وخطّط للولادة حيث يتوفر الدم.
الرعاية بعد الولادة للأم والوليد، ومنع الحمل، والتغذية
- جدوِل زيارات ما بعد الولادة الأربع لمنظمة الصحة العالمية.
- تعرّف على علامات الخطر لدى الأم والوليد، وقدّم الرعاية الروتينية بعد الولادة.
- اعرض وسيلة لمنع الحمل بعد الولادة تكون مأمونة مع الإرضاع الطبيعي، وقدّم المشورة الغذائية.
الأيام التي تلي الولادة هي أخطر فترة على الأمهات والولدان، لكن الرعاية بعد الولادة كثيراً ما تكون أكثر أجزاء رعاية الأمومة إهمالاً. وتدعو توصيات منظمة الصحة العالمية لعام 2022 إلى أربع زيارات على الأقل بعد الولادة.
| الزيارة | التوقيت |
|---|---|
| 1 | في المرفق الصحي لمدة 24 ساعة على الأقل بعد الولادة المهبلية؛ وبعد الولادة في المنزل، في أبكر وقت ممكن خلال 24 ساعة |
| 2 | اليوم 3 (48 إلى 72 ساعة) |
| 3 | بين اليومين 7 و14 |
| 4 | خلال الأسبوع 6 |
الأم
- أول 24 ساعة: النزف، وتوتّر الرحم، وارتفاع قاع الرحم، والحرارة والنبض منذ الساعة الأولى؛ وضغط الدم بعد الولادة بقليل ومرة أخرى خلال 6 ساعات؛ والتبوّل خلال 6 ساعات.
- لاحقاً: الحالة العامة، والنزف، والبول والتبرز، والعجان، والثديان، والصداع، والتعب، وضغط الدم، والمزاج.
- تحرَّ الاكتئاب والقلق بأداة مُعتمدة، مع توفر الرعاية للنساء اللواتي تكون نتيجة التحري لديهن إيجابية.
- قدّم معلومات وخدمات كاملة لمنع الحمل.
- الحديد لمدة 6 إلى 12 أسبوعاً حيث يشيع فقر الدم أثناء الحمل.
الوليد
- الإرضاع الطبيعي المطلق حتى عمر 6 أشهر، مع الدعم في كل زيارة.
- أخّر الحمّام الأول 24 ساعة على الأقل.
- العناية بالحبل السري نظيفاً وجافاً. الكلورهيكسيدين (chlorhexidine) فقط حيث يشيع وضع مواد ضارة على الحبل السري.
- النوم على الظهر. التطعيم وفق الجدول الوطني.
منع الحمل بعد الولادة
توصي منظمة الصحة العالمية بتقديم معلومات وخدمات كاملة لمنع الحمل في زيارات ما بعد الولادة. فالحمل بعد الولادة بوقت قصير يزيد الخطر على الأم والوليد: وتنصح المنظمة بالانتظار 24 شهراً على الأقل بعد ولادة حيّة قبل محاولة الحمل مجدداً. وقد تعود الإباضة قبل أول دورة شهرية، لا سيما إذا لم تكن المرأة ترضع رضاعة طبيعية كاملة.
| الوسيلة | مرضع، قبل مرور 6 أسابيع على الولادة | ملاحظات |
|---|---|---|
| اللولب النحاسي | يُركَّب خلال 48 ساعة من الولادة، أو يُنتظر حتى 4 أسابيع أو أكثر | لا يُركَّب بين 48 ساعة و4 أسابيع |
| الحبوب المحتوية على البروجستوجين وحده، والغرسة | يُبدأ بها عادةً بأمان (الفئة 2 من معايير الأهلية الطبية MEC) | الفئة 1 ابتداءً من 6 أسابيع |
| الحقن المحتوية على البروجستوجين وحده (DMPA) | لا يوصى بها عادةً قبل 6 أسابيع (الفئة 3) | الفئة 1 ابتداءً من 6 أسابيع |
| الحبوب أو اللصقة أو الحلقة المركّبة | لا تُستخدم (الفئة 4) | المرضع: تنتظر حتى 6 أشهر؛ غير المرضع: من 3 إلى 6 أسابيع بحسب خطر الجلطات |
| طريقة انقطاع الطمث الإرضاعي (LAM) | لا تنجح إلا إذا اجتمعت الشروط الثلاثة: لا دورة شهرية، ورضاعة طبيعية كاملة أو شبه كاملة، وعمر الرضيع أقل من 6 أشهر | تبدأ وسيلة أخرى حين يتوقف أي شرط منها |
| الواقي الذكري | في أي وقت | يحمي أيضاً من العدوى المنقولة جنسياً ومن فيروس العوز المناعي البشري |
التغذية بعد الولادة
- شجّع على غذاء متنوع وشرب ما يكفي من السوائل. يحتاج الإرضاع إلى طعام إضافي؛ فلا تدع الأم تأكل أقل لتوفّر الطعام لغيرها.
- أعطِ الحديد، مع حمض الفوليك أو دونه، لمدة 6 إلى 12 أسبوعاً بعد الولادة حيث يشيع فقر الدم أثناء الحمل (منظمة الصحة العالمية 2022).
- إذا كانت مصابة بفقر الدم الشديد أو فقدت كمية كبيرة من الدم، فافحص خضاب الدم وعالج (الدرس 4).
- استمر في دعم الإرضاع الطبيعي في كل زيارة: الالتقام الجيد، والإرضاع عند الطلب، وعدم إعطاء الرضيع أي شراب آخر.
يمكنكِ أن ترضعي طفلك وتستخدمي في الوقت نفسه وسيلة لتنظيم الأسرة مأمونة على طفلك. لنختر واحدة اليوم، قبل أن تعود دورتك الشهرية.
الحالة التطبيقية 2: منع الحمل في زيارة الأسبوع 6
السيدة ي، 24 سنة، ترضع طفلها البالغ 6 أسابيع رضاعة طبيعية كاملة، ولم تأتها الدورة الشهرية. تريد الانتظار سنتين على الأقل قبل حمل آخر، ولا تريد اللولب.
- ماذا يمكنها أن تستخدم الآن؟
- الإجابة: وسيلة تحتوي على البروجستوجين وحده: الغرسة، أو الحبوب المحتوية على البروجستوجين وحده، أو حقن DMPA، وكلها من الفئة 1 ابتداءً من 6 أسابيع مع الإرضاع. وطريقة انقطاع الطمث الإرضاعي تنجح الآن أيضاً، لكن فقط ما دامت الشروط الثلاثة قائمة.
- ما الذي لا ينبغي إعطاؤها إياه؟
- الإجابة: موانع الحمل الفموية المركّبة: لا تُعطى قبل مرور 6 أشهر على الولادة ما دامت ترضع، لأنها قد تقلّل إدرار الحليب.
يزور عامل صحي مجتمعي السيدة إ في اليوم 3 بعد ولادة في المنزل. تشعر السيدة إ بالتعب لكنها بخير، ونزفها أقل مما كان في اليوم 1، وضغط الدم 132/84. الوليد ناعس ويرضع رضاعة ضعيفة منذ هذا الصباح، وجسمه ساخن؛ والحرارة 38.0 °C.
من يحتاج إلى إحالة عاجلة؟
الوليد: ضعف الرضاعة والحرارة فوق 37.5 °C كلاهما من علامات الخطر لدى الوليد. أحِله عاجلاً إلى المرفق الصحي، مع استمرار الأم في إرضاعه إن استطاع الرضاعة.
ماذا يجب أن يُقدَّم للسيدة إ رغم ذلك؟
طمئنها، وتحقّق من علامات الخطر لديها هي، واسألها عن مزاجها، وادعم الإرضاع، وخطّط لزياراتها التالية (الأيام 7 إلى 14 والأسبوع 6). وذكّرها بعلامات الخطر الخاصة بها، وناقش منع الحمل.
- أربع زيارات بعد الولادة: أول 24 ساعة، واليوم 3، والأيام 7 إلى 14، والأسبوع 6.
- افحص ضغط الدم بعد الولادة وفي كل زيارة؛ فقد يبلغ الضغط ذروته في نهاية الأسبوع الأول.
- علامات الخطر لدى الوليد: ضعف الرضاعة، والاختلاجات، والتنفس السريع، والانسحاب الصدري، وانعدام الحركة، والحمّى أو انخفاض الحرارة، واليرقان المبكر.
- الإرضاع الطبيعي المطلق، وتأخير الحمّام، والحبل السري النظيف الجاف، وتحرّي الاكتئاب، ومنع الحمل.
- اعرض وسيلة لمنع الحمل في كل زيارة بعد الولادة: اللولب النحاسي خلال 48 ساعة أو ابتداءً من 4 أسابيع؛ والوسائل المحتوية على البروجستوجين وحده في أثناء الإرضاع؛ ولا حبوب مركّبة قبل 6 أشهر إن كانت ترضع.
- انصح بالانتظار 24 شهراً على الأقل قبل الحمل التالي؛ والحديد لمدة 6 إلى 12 أسبوعاً حيث يشيع فقر الدم.
نزف ما بعد الولادة: الوقاية والكشف المبكر والتصرف فوراً
- اتّقِ نزف ما بعد الولادة بإعطاء مقبّض للرحم لكل امرأة.
- اكتشف نزف ما بعد الولادة مبكراً بقياس الدم المفقود ومراقبة العلامات الحيوية.
- ابدأ حزمة الاستجابة الأولى لمنظمة الصحة العالمية (MOTIVE) واعرف متى تصعّد الرعاية.
نزف ما بعد الولادة (PPH) هو السبب المباشر الأول لوفيات الأمهات في العالم. تحدث معظم الوفيات خلال ساعات من الولادة، وكثير منها لأن النزف يُكتشف متأخراً: فتقدير الدم المفقود بالنظر يقلّل من حجمه عادةً. وتوصي منظمة الصحة العالمية الآن بقياس الدم المفقود قياساً موضوعياً، مثلاً بغطاء مدرّج، والتصرف مبكراً.
الوقاية: لكل امرأة، في كل ولادة
- أعطِ مقبّضاً للرحم فور ولادة الطفل. الأوكسيتوسين (oxytocin) 10 وحدات دولية عضلياً أو وريدياً هو الخيار الأول. والكاربيتوسين (carbetocin) الثابت بالحرارة بديل حيث لا يمكن ضمان جودة الأوكسيتوسين.
- حيث لا يمكن إعطاء مقبّض رحم بالحقن بأمان (مثلاً ولادة في المنزل مع عامل صحي مجتمعي)، يمكن إعطاء الميزوبروستول (misoprostol) فموياً (400 أو 600 ميكروغرام) وفق البرنامج الوطني.
- أخّر ربط الحبل السري 1 دقيقة على الأقل ما لم يحتج الوليد إلى الإنعاش.
- بعد خروج المشيمة: تحقّق من أن الرحم متماسك بجسّ البطن، وأعد التحقق بانتظام في الساعات الأولى.
- لا تعطِ الإرغومترين للنساء المصابات بارتفاع الضغط أو بما قبل الارتعاج (الدرس 3).
الكشف: قِس ولا تخمّن
ضع غطاءً مدرّجاً (أو أداة جمع أخرى) تحت المرأة فور الولادة، واقرأه على فترات خلال الساعة الأولى. وسجّل النبض وضغط الدم في الوقت نفسه. علامات الصدمة: نبض سريع ضعيف، وضغط منخفض، وشحوب، وتعرّق، وتنفس سريع، وتخليط ذهني، وقلة البول.
التصرف: حزمة الاستجابة الأولى MOTIVE
| الخطوة | ما تفعله |
|---|---|
| M: التدليك (Massage) | دلّك الرحم عبر البطن حتى يتماسك؛ وأخرج الخثرات |
| O: مقبّض الرحم (Oxytocic) | تسريب الأوكسيتوسين وريدياً وفق البروتوكول؛ ومقبّضات الرحم الأخرى (الميزوبروستول، أو الإرغومترين إذا كان الضغط طبيعياً) إذا استمر النزف |
| T: حمض الترانيكساميك (Tranexamic acid) | 1 g وريدياً على مدى 10 دقائق، في أسرع وقت ممكن وخلال 3 ساعات من الولادة؛ وجرعة ثانية 1 g إذا استمر النزف بعد 30 دقيقة أو عاد خلال 24 ساعة |
| I: السوائل الوريدية (IV fluids) | خط وريدي واسع القطر؛ ومحلول بلّوري (محلول ملحي عادي أو محلول رينغر اللاكتاتي)؛ وخذ عينة دم لخضاب الدم واختبار التوافق إن أمكن |
| V: الفحص المهبلي (Vaginal examination) | ابحث عن التمزقات والنزف من عنق الرحم والمهبل؛ وتحقّق من اكتمال المشيمة؛ وأفرغ المثانة |
| E: التصعيد (Escalate) | إذا استمر النزف بعد تطبيق الحزمة: اطلب مساعدة من هو أعلى خبرة، واضغط الرحم بكلتا اليدين، وانقلها إلى مرفق يستطيع نقل الدم وإجراء الجراحة |
فكّر في الأسباب
الرحم الرخو (الوَنى) هو السبب الأشيع. ومن الأسباب الأخرى تمزقات عنق الرحم أو المهبل أو العجان، واحتباس المشيمة أو أجزاء منها، وتمزق الرحم أو انقلابه، واضطراب التخثر. والرحم المتماسك مع استمرار النزف يعني أن تبحث عن تمزق.
المصدر: توصيات منظمة الصحة العالمية للوقاية من نزف ما بعد الولادة وعلاجه (2012)؛ والإرشادات الموحّدة لنزف ما بعد الولادة لمنظمة الصحة العالمية والاتحاد الدولي لأمراض النساء والتوليد والاتحاد الدولي للقابلات (2025).
الحالة التطبيقية 2: نزف في نقطة صحية
ولدت السيدة ل في نقطة صحية قبل 20 دقيقة. تلقّت الأوكسيتوسين 10 وحدات دولية عضلياً. يُظهر الغطاء الآن 350 mL. ارتفع نبضها من 84 إلى 112، وضغطها 96/60. الرحم رخو عند الجس.
- هل هذا نزف ما بعد الولادة؟
- الإجابة: نعم. 300 mL أو أكثر مع علامات حيوية غير طبيعية (نبض سريع، وضغط آخذ في الانخفاض) يستوفي معايير 2025. لا تنتظر حتى 500 mL.
- ماذا تفعل خلال الـ 15 دقيقة التالية؟
- الإجابة: اطلب المساعدة وابدأ كل شيء معاً: تدليك الرحم، والأوكسيتوسين وريدياً، وحمض الترانيكساميك 1 g وريدياً على مدى 10 دقائق، والمحلول البلّوري وريدياً، وافحص بحثاً عن التمزقات وتحقّق من المشيمة، وأفرغ المثانة. إذا استمر النزف: الضغط بكلتا اليدين والنقل العاجل.
السيدة ك، 29 سنة، وضعت طفلها الرابع في مركز صحي. أُعطيت الأوكسيتوسين 10 وحدات دولية. وبعد ثلاثين دقيقة لم تخرج المشيمة وهي تنزف نزفاً مستمراً. يُظهر الغطاء 550 mL. النبض 108، والضغط 100/64. يبعد أقرب مستشفى مسافة 90 دقيقة.
هل لديها نزف ما بعد الولادة، وما السبب المرجّح؟
نعم: الدم المفقود المقاس أكثر من 500 mL. والسبب المرجّح هو احتباس المشيمة الذي يمنع الرحم من الانقباض.
ماذا تفعل الآن؟
اطلب المساعدة. ابدأ الحزمة: التدليك، وتسريب الأوكسيتوسين وريدياً، وحمض الترانيكساميك 1 g وريدياً على مدى 10 دقائق، والسوائل الوريدية، وافحص بحثاً عن التمزقات، وأفرغ المثانة. حاول الشد المضبوط للحبل السري مرة واحدة إن كنت مدرّباً. إذا لم تخرج المشيمة أو استمر النزف، انقلها عاجلاً برفقة عامل صحي، والسوائل الوريدية جارية، ومعها سجل مكتوب. ويحتاج الاستخراج اليدوي للمشيمة إلى مقدّم رعاية ماهر، وتسكين للألم، ومضاد حيوي وقائي (الدرس 7).
- الأوكسيتوسين 10 وحدات دولية عضلياً أو وريدياً لكل امرأة فور الولادة.
- قِس الدم المفقود؛ وتصرّف عند 500 mL، أو عند 300 mL مع علامات حيوية غير طبيعية.
- حزمة MOTIVE معاً: التدليك، ومقبّض الرحم، وحمض الترانيكساميك، والسوائل الوريدية، والفحص المهبلي، والتصعيد.
- حمض الترانيكساميك 1 g وريدياً خلال 3 ساعات من الولادة؛ ويُكرَّر بعد 30 دقيقة إذا استمر النزف.
- إذا استمر النزف: الضغط بكلتا اليدين والنقل العاجل.
الإنتان الأمومي
- عرّف الإنتان الأمومي واكتشفه مبكراً.
- أعطِ العلاج الأول وأحِل.
- طبّق تدابير منظمة الصحة العالمية التي تقي من العدوى حول الولادة.
تعرّف منظمة الصحة العالمية الإنتان الأمومي بأنه حالة مهددة للحياة تسبب فيها العدوى خللاً في وظيفة الأعضاء أثناء الحمل أو الولادة أو بعد الإجهاض أو بعد الولادة (بيان منظمة الصحة العالمية بشأن الإنتان الأمومي، 2017). وهو من الأسباب المباشرة الرئيسية لوفيات الأمهات، وكثير من الوفيات يأتي بعد تأخر في ملاحظة أن المرأة المصابة بعدوى تزداد سوءاً.
من أين تأتي العدوى
- الرحم: عدوى الأغشية أثناء المخاض (التهاب المشيماء والسلى) أو عدوى بطانة الرحم بعد الولادة (التهاب بطانة الرحم)، وكثيراً ما تلي تمزق الأغشية المطوّل، أو المخاض الطويل، أو كثرة الفحوص المهبلية، أو احتباس بقايا الحمل، أو العملية القيصرية.
- بعد إجهاض غير مأمون أو غير مكتمل.
- الجرح، أو الثدي (التهاب الثدي أو الخراج)، أو المسالك البولية، أو الالتهاب الرئوي.
- الملاريا، والعداوى المرتبطة بفيروس العوز المناعي البشري، والسل قد تسبب أيضاً الإنتان أثناء الحمل.
تعرّف عليه
| ابحث عن العدوى | ابحث عن خلل وظيفة الأعضاء (الإنتان) |
|---|---|
| حمّى 38 °C أو أكثر (أو انخفاض الحرارة)، وقشعريرة | تنفس سريع أو انخفاض الأكسجين |
| إفرازات مهبلية أو إفرازات نفاس كريهة الرائحة | نبض سريع، أو ضغط منخفض، أو برودة اليدين، أو بطء امتلاء الشعيرات |
| إيلام الرحم، وألم أسفل البطن | تخليط ذهني، أو نعاس |
| جرح أو ثدي أحمر مؤلم؛ أو حرقة في البول؛ أو سعال | قلة البول أو انعدامه؛ أو يرقان |
التصرف
- تقييم ABCDE (انظر مقرر الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ): الأكسجين إذا كان التنفس سريعاً أو الأكسجين منخفضاً؛ وخط وريدي وسوائل إذا ظهرت علامات الصدمة.
- أعطِ الجرعة الأولى من المضادات الحيوية وريدياً أو عضلياً قبل النقل، وفق البروتوكول الوطني. تقترح منظمة الصحة العالمية الأمبيسيلين (ampicillin) مع الجنتاميسين (gentamicin) لالتهاب المشيماء والسلى، والكليندامايسين (clindamycin) مع الجنتاميسين لالتهاب بطانة الرحم بعد الولادة (منظمة الصحة العالمية 2015).
- اختبر الملاريا حيث توجد وعالجها إذا كانت النتيجة إيجابية.
- أحِل عاجلاً. فاحتباس بقايا الحمل، أو الخراج، أو الرحم الذي يحتاج إلى جراحة لا يُعالج بالمضادات الحيوية وحدها.
- وليد الأم المصابة بعدوى حول الولادة معرّض أيضاً لخطر الإنتان: افحص الوليد بحثاً عن علامات الخطر (الدرس 5).
الوقاية
- نظافة اليدين وممارسات الولادة النظيفة في كل ولادة.
- الفحوص المهبلية عند الحاجة فقط: في المخاض النشط تقترح منظمة الصحة العالمية فحصاً كل 4 ساعات.
- المضادات الحيوية الوقائية للعملية القيصرية (قبل شق الجلد)، والاستخراج اليدوي للمشيمة، وتمزقات العجان من الدرجة الثالثة أو الرابعة.
- لا توصي منظمة الصحة العالمية بالمضادات الحيوية الروتينية بعد ولادة مهبلية غير معقدة أو بعد بضع الفرج، ولا بحلاقة العجان الروتينية.
المصدر: توصيات منظمة الصحة العالمية للوقاية من عداوى الأمهات في الفترة المحيطة بالولادة وعلاجها (2015)؛ وبيان منظمة الصحة العالمية بشأن الإنتان الأمومي (2017).
الحالة التطبيقية 2: إعياء بعد إجهاض
الآنسة ن، 20 سنة، تأتي بألم أسفل البطن وحمّى بعد 4 أيام من إجهاض أُجري خارج مرفق صحي. الحرارة 38.8 °C، والنبض 124، والضغط 88/56، والتنفس 28 في الدقيقة. الإفرازات المهبلية كريهة الرائحة.
- ماذا يحدث؟
- الإجابة: إنتان بعد إجهاض غير مأمون، مع علامات صدمة. قد تكون لديها بقايا حمل محتبسة أو إصابة في الرحم.
- ماذا تفعل؟
- الإجابة: تقييم ABCDE، والأكسجين، والسوائل الوريدية للصدمة، والجرعات الأولى من المضادات الحيوية وريدياً وفق البروتوكول، والنقل العاجل إلى مرفق يستطيع إفراغ الرحم وإجراء الجراحة. عاملها دون إصدار أحكام: فالخوف من اللوم يؤخّر الرعاية.
ولدت السيدة ب في المنزل قبل 4 أيام بعد مخاض دام 2 يوم؛ وكان ماء الرأس قد نزل قبل الولادة بيوم. لديها حمّى وألم أسفل البطن. الحرارة 38.6 °C، والنبض 118، والضغط 104/68، والتنفس 24 في الدقيقة، وهي واعية. الرحم مؤلم عند الجس، وإفرازات النفاس كريهة الرائحة.
ما التشخيص المرجّح، وهل هو إنتان؟
التهاب بطانة الرحم (عدوى الرحم) بعد تمزق الأغشية المطوّل والمخاض الطويل. وتسرّع النبض والتنفس علامتا إنذار: عالجها على أنه إنتان محتمل ولا تنتظر حتى ينخفض ضغطها.
ماذا تفعل قبل مغادرتها؟
خط وريدي وسوائل، والجرعة الأولى من المضادات الحيوية وفق البروتوكول الوطني (الكليندامايسين مع الجنتاميسين نظام تقترحه منظمة الصحة العالمية لالتهاب بطانة الرحم)، واختبار الملاريا حيث يلزم، والإحالة العاجلة. افحص الوليد بحثاً عن علامات الخطر، ولتستمر في الإرضاع إن استطاعت.
- الإنتان الأمومي عدوى مع خلل في وظيفة الأعضاء أثناء الحمل أو الولادة أو بعد الإجهاض أو بعد الولادة.
- افحص النبض وضغط الدم والتنفس والحرارة والوعي لدى كل امرأة مصابة بالحمّى أو تشعر بإعياء شديد.
- الجرعة الأولى من المضادات الحيوية والسوائل الوريدية قبل النقل؛ وأحِل عاجلاً.
- الوقاية: الولادة النظيفة، وتقليل الفحوص المهبلية، والمضادات الحيوية الوقائية للقيصرية والاستخراج اليدوي للمشيمة والتمزقات الشديدة.
الوليد عند الولادة: الرعاية الأساسية والدقيقة الذهبية
- قدّم الرعاية الأساسية للوليد في الساعة الأولى.
- ساعد الوليد الذي لا يتنفس: جفّفه، ونبّهه، وابدأ التهوية بالكيس والقناع خلال دقيقة واحدة.
- اعرف متى توقف الإنعاش ومتى تُحيل.
يحتاج نحو وليد من كل عشرة إلى بعض المساعدة لبدء التنفس، ويحتاج عدد قليل منهم إلى التهوية بالكيس والقناع. ويمكن إنقاذ معظمهم على يد عامل صحي مستعد بمعدات بسيطة. وينبغي أن يكون كل من يحضر الولادة مستعداً لذلك في كل ولادة.
استعد قبل كل ولادة
- غرفة دافئة خالية من تيارات الهواء؛ وقطعتا قماش نظيفتان جافتان؛ وقبعة.
- كيس ذاتي الانتفاخ مع أقنعة للولدان (بمقاسات للمكتملين والخدّج)، مع التحقق من أنه يعمل.
- جهاز شفط؛ وأربطة أو ملاقط للحبل السري ومقص نظيف.
- مساعد يعرف ما يفعل، وخطة للإحالة.
الرعاية الأساسية للوليد في الساعة الأولى
- جفّف الوليد جيداً فوراً، وامسح الوجه والجسم، وأزل القماش المبلل. وراقب التنفس في أثناء التجفيف.
- إذا كان يتنفس جيداً أو يبكي: ضع الوليد ملامساً لجلد أمه على صدرها وغطّهما معاً.
- أخّر ربط الحبل السري 1 دقيقة على الأقل (ما لم يحتج الوليد إلى التهوية).
- ساعد الأم على بدء الإرضاع الطبيعي خلال الساعة الأولى.
- بعد الرضعة الأولى: العناية بالعينين وفق البروتوكول الوطني، والفيتامين K بجرعة 1 mg عضلياً، والوزن، والفحص، ولقاحات جرعة الولادة وفق الجدول الوطني. وأخّر الحمّام الأول 24 ساعة على الأقل.
الدقيقة الذهبية: وليد لا يتنفس
| إذا | فعندئذ |
|---|---|
| لا يتنفس أو يشهق بعد التجفيف | أبقِه دافئاً؛ ونظّف مجرى الهواء فقط إذا كان الفم أو الأنف مسدوداً بالمفرزات؛ وافرك الظهر مرتين أو ثلاثاً |
| ما زال لا يتنفس جيداً | اربط الحبل السري واقطعه، وانقله إلى سطح مستوٍ دافئ، وابدأ التهوية بالكيس والقناع خلال 1 دقيقة من الولادة، بهواء الغرفة |
| في أثناء التهوية | الرأس ممدود قليلاً؛ وإحكام القناع على الذقن والفم والأنف؛ وراقب ارتفاع الصدر مع كل نفس. نحو 40 نفساً في الدقيقة |
| الصدر لا يرتفع | أعد وضع الرأس، وأعد تثبيت القناع، ونظّف مجرى الهواء، واضغط الكيس بقوة أكبر |
| بعد نحو 1 دقيقة من التهوية | افحص معدل القلب والتنفس. إذا كان يتنفس جيداً: توقف، وضعه ملامساً لجلد أمه، وراقبه عن كثب. إذا لم يتنفس: استمر واطلب المساعدة |
متى تتوقف
تنصح منظمة الصحة العالمية بإيقاف الإنعاش إذا لم يُكشف أي نبض قلب بعد 10 دقائق من التهوية الفعالة، وإذا بقي معدل القلب أقل من 60 في الدقيقة دون تنفس بعد 20 دقيقة. ادعم الأسرة وسجّل ما حدث.
بعد الإنعاش
كل وليد احتاج إلى التهوية معرّض للخطر: أبقِه ملامساً لجلد أمه، وافحص تنفسه وحرارته ورضاعته كثيراً، وأحِله إلى مرفق يستطيع رعاية الولدان المرضى. ويحتاج الولدان الصغار (أقل من 2.0 kg) إلى رعاية الأم الكنغرية، تبدأ في أسرع وقت ممكن بعد الولادة، وإلى متابعة أدق (انظر بروتوكول الرضيع الصغير المريض).
المصدر: إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن الإنعاش الأساسي للوليد (2012)؛ ومقرر منظمة الصحة العالمية للرعاية الأساسية للوليد؛ وتوصيات منظمة الصحة العالمية بشأن رعاية الأم والوليد من أجل تجربة إيجابية بعد الولادة (2022)؛ وتوصيات منظمة الصحة العالمية لرعاية الرضيع الخديج أو منخفض الوزن عند الولادة (2022).
الحالة التطبيقية 2: وليد صغير وُلد مبكراً
تلد السيدة س في الأسبوع 34 في مركز صحي. يبكي الوليد بعد التجفيف ووزنه 1.8 kg. والغرفة باردة.
- ماذا يحتاج هذا الوليد أولاً؟
- الإجابة: التلامس الجلدي على صدر أمه (الوضعية الكنغرية)، وقبعة وغطاء، ودعم الإرضاع. وأخّر ربط الحبل السري، وأعطِ الفيتامين K، وأخّر الحمّام.
- هل يحتاج الوليد إلى إحالة؟
- الإجابة: نعم: الوليد الذي يقل وزنه عن 2.0 kg يحتاج إلى رعاية في مرفق قادر على دعم الولدان الصغار، مع استمرار رعاية الأم الكنغرية في أثناء النقل وتفقّد الرضاعة كثيراً.
تحضر ولادة في مركز صحي. يولد الطفل بعد مرحلة ثانية طويلة من المخاض، وهو رخو ولا يتنفس. تجفّفه وتفرك ظهره. وبعد 30 ثانية ما زال لا يتنفس. لديك كيس وقناع.
ماذا تفعل الآن؟
اربط الحبل السري واقطعه، وضع الوليد على سطح مستوٍ دافئ، وضع رأسه ممدوداً قليلاً، وابدأ التهوية بالكيس والقناع بهواء الغرفة بحيث تبدأ خلال 1 دقيقة من الولادة. وراقب ارتفاع الصدر؛ نحو 40 نفساً في الدقيقة.
بعد 1 دقيقة من التهوية أصبح للوليد نبض قلب لكنه يشهق. ما الخطوة التالية؟
استمر في التهوية، واطلب المساعدة، وأعد التقييم. عندما يتنفس الوليد جيداً، أوقف التهوية، وضعه ملامساً لجلد أمه، وراقبه عن كثب. أحِل الوليد للمراقبة والرعاية بعد الإنعاش.
- استعد لكل ولادة: غرفة دافئة، وقطع قماش جافة، وكيس وقناع يعملان، ومساعد.
- جفّفه فوراً، والتلامس الجلدي، وتأخير ربط الحبل السري، والإرضاع في الساعة الأولى، والفيتامين K.
- لا يتنفس بعد التجفيف والفرك: التهوية بالكيس والقناع خلال 1 دقيقة، بهواء الغرفة.
- توقف إذا لم يوجد نبض قلب بعد 10 دقائق من التهوية الفعالة.
- أحِل الولدان الذين احتاجوا إلى التهوية أو يقل وزنهم عن 2.0 kg؛ ورعاية الأم الكنغرية.
الاختبار وشهادة التطوير المهني
أجب عن جميع الأسئلة (عددها 15)، ثم اضغط زر التصحيح. تحتاج إلى 12 إجابات صحيحة أو أكثر للنجاح. يمكنك الرجوع إلى الدروس، فالهدف هو التعلّم. يمنحك النجاح شهادة إتمام قابلة للطباعة عن 4 ساعات من التعلّم الذاتي، ويلزمك حساب مجاني مع تسجيل الدخول لإصدارها.
المصادر
- منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن الرعاية أثناء الحمل من أجل تجربة حمل إيجابية (WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience). 2016 (ISBN 9789241549912).
- منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن رعاية الأم والوليد من أجل تجربة إيجابية بعد الولادة (WHO recommendations on maternal and newborn care for a positive postnatal experience). 2022 (ISBN 9789240045989).
- منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية للوقاية من ما قبل الارتعاج والارتعاج وعلاجهما (WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia). 2011 (ISBN 9789241548335).
- منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم غير الشديد أثناء الحمل (WHO recommendations on drug treatment for non-severe hypertension in pregnancy). 2020.
- منظمة الصحة العالمية. تدبير مضاعفات الحمل والولادة: دليل للقابلات والأطباء، الطبعة 2 (Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors, 2nd edition). 2017.
- منظمة الصحة العالمية. إرشادات بشأن حدود خضاب الدم لتعريف فقر الدم لدى الأفراد والسكان (Guideline on haemoglobin cutoffs to define anaemia in individuals and populations). 2024.
- منظمة الصحة العالمية. رعاية الحمل والولادة وما بعد الولادة والوليد: دليل للممارسات الأساسية، الطبعة 3 (Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice, 3rd edition). 2015.
- منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية للوقاية من نزف ما بعد الولادة وعلاجه (WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage). 2012 (ISBN 9789241548502).
- منظمة الصحة العالمية. توصية منظمة الصحة العالمية بشأن حمض الترانيكساميك لعلاج نزف ما بعد الولادة (WHO recommendation on tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage). 2017 (ISBN 9789241550154).
- منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن تقييم الدم المفقود بعد الولادة واستخدام حزمة علاجية لنزف ما بعد الولادة (WHO recommendations on the assessment of postpartum blood loss and use of a treatment bundle for postpartum haemorrhage). 2023 (ISBN 9789240085398).
- منظمة الصحة العالمية والاتحاد الدولي لأمراض النساء والتوليد والاتحاد الدولي للقابلات. الإرشادات الموحّدة بشأن الوقاية من نزف ما بعد الولادة وتشخيصه وعلاجه (Consolidated guideline on the prevention, diagnosis and treatment of postpartum haemorrhage). 2025. أُطلقت في أكتوبر 2025؛ والحد التشخيصي مأخوذ من ملخص الإطلاق.
- منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية للوقاية من عداوى الأمهات في الفترة المحيطة بالولادة وعلاجها (WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections). 2015 (ISBN 9789241549363).
- منظمة الصحة العالمية. بيان بشأن الإنتان الأمومي (Statement on maternal sepsis). 2017 (WHO/RHR/17.02).
- منظمة الصحة العالمية. إرشادات بشأن الإنعاش الأساسي للوليد (Guidelines on basic newborn resuscitation). 2012 (ISBN 9789241503693).
- منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية لرعاية الرضيع الخديج أو منخفض الوزن عند الولادة (WHO recommendations for care of the preterm or low-birth-weight infant). 2022.
- منظمة الصحة العالمية. معايير الأهلية الطبية لاستخدام وسائل منع الحمل، الطبعة 5 (Medical eligibility criteria for contraceptive use, 5th edition). 2015 (ISBN 9789241549158).
- منظمة الصحة العالمية. تقرير مشاورة تقنية لمنظمة الصحة العالمية بشأن المباعدة بين الولادات (Report of a WHO technical consultation on birth spacing). 2005.