بروتوكول · حزمتا PEN وHEARTS لمنظمة الصحة العالمية

مرض الكلى المزمن في مستوى الرعاية الأولى

مرض الكلى المزمن (CKD) صامت حتى مراحل متأخرة. يسبّب داء السكري وارتفاع ضغط الدم معظم حالاته، لذلك تكتشفه العيادة بفحص الأشخاص الذين تراهم أصلاً. يبطئ الضبط الجيد لضغط الدم والسكر تطوّره، وتحمي السلامة الدوائية البسيطة ما تبقّى من الكليتين.

مبني على حزمتا PEN وHEARTS لمنظمة الصحة العالمية
الفئة المستهدفة: الأطباء والمسؤولين السريريين والممرضين
تاريخ المراجعة: أكتوبر 2026

طباعة في صفحة واحدة (A4)دورة قصيرة مع شهادة تطوير مهني

1لمن ومتى

البالغون المصابون بداء السكري: افحصهم مرة سنوياً باختبار الألبومين في البول وكرياتينين المصل (معدل الترشيح الكبيبي التقديري (eGFR))، ويُفضَّل الاثنان معاً.
البالغون المصابون بارتفاع ضغط الدم، أو مرض القلب، أو السكتة الدماغية، أو فيروس العوز المناعي البشري (HIV)، أو من لديهم تاريخ عائلي لمرض الكلى: افحص الكرياتينين والبول حيث يتوفر ذلك.
كل من لديه تورّم، أو ارتفاع ضغط الدم، أو بول رغوي، أو فقر دم أو غثيان أو حكّة غير مفسّرة.

مرض صامتمرض الكلى المزمن المبكر لا أعراض له. الوذمة علامة متأخرة. والغثيان والحكّة وضعف الشهية تعني عادة مرضاً متقدماً.

2علامات الخطر: أحِل فوراً

قلّة البول الشديدة أو انعدامه.
ضيق التنفس مع خراخر، أو احتقان أوردة العنق، أو تورّم (فرط حمل السوائل).
تخليط ذهني، أو نعاس، أو رعاش رفرفي (اليوريميا)، أو اختلاجات.
البوتاسيوم أعلى من 6.5 mmol/L، أو أي ارتفاع في البوتاسيوم مع تغيّرات في تخطيط كهربية القلب (ECG)، أو ضعف، أو خفقان.
معدل الترشيح الكبيبي التقديري أقل من 30.
ضغط الدم 180/110 أو أعلى مع صداع، أو ضيق تنفس، أو تشوّش الرؤية، أو تخليط ذهني، أو نقص كمية البول.

أحِل في اليوم نفسه. قد ترفع عيّنة الدم المنحلّة البوتاسيوم كاذباً: إذا كان المريض بخير وتخطيط القلب طبيعياً، فأعد الاختبار.

3التقييم

ضغط الدم، والوزن، والوذمة، والصدر، وعلامات فقر الدم؛ وشريط فحص البول للبروتين والدم.
كرياتينين المصل ومعدل الترشيح الكبيبي التقديري (يُحسب بمعادلة معتمدة، عادة معادلة CKD-EPI).
الألبومين في البول: نسبة الألبومين إلى الكرياتينين (ACR) هي الأفضل؛ وإلا فنسبة البروتين إلى الكرياتينين أو شريط الفحص.
سكر الدم أو الهيموغلوبين السكري (HbA1c)، والبوتاسيوم، وخضاب الدم؛ واختبار فيروس العوز المناعي البشري إذا كانت الحالة مجهولة.
راجع كل دواء، بما في ذلك العلاجات العشبية والمشتراة.

أكّد قبل وضع التشخيصشخّص مرض الكلى المزمن فقط عندما يكون معدل الترشيح الكبيبي التقديري أقل من 60، أو توجد بيلة ألبومينية، في اختبارين بفاصل 1 إلى 3 أشهر. فالنتيجة الشاذة الواحدة قد تعود إلى مرض حاد أو جفاف.

4التصنيف

معدل الترشيح الكبيبي التقديري بوحدة mL/min/1.73 m². فئات البيلة الألبومينية وفق HEARTS-D: نسبة الألبومين إلى الكرياتينين أقل من 30 mg/g طبيعية أو مرتفعة قليلاً؛ ومن 30 إلى 300 مرتفعة باعتدال؛ وأعلى من 300 مرتفعة بشدة.
الموجودة (مؤكَّدة)	المعنى	الإجراء
معدل الترشيح الكبيبي التقديري أقل من 30، أو انقطاع البول	مرض الكلى المزمن الشديد	أحِل إحالة عاجلة
معدل الترشيح الكبيبي التقديري 30 إلى 59	مرض الكلى المزمن المعتدل	عالِج؛ وأحِل إحالة غير عاجلة لتقييم اختصاصي
نسبة الألبومين إلى الكرياتينين 30 mg/g (3 mg/mmol) أو أكثر؛ شريط الفحص أثر أو +1 فما فوق	بيلة ألبومينية مرتفعة باعتدال أو بشدة	مثبط الإنزيم المحوّل؛ وضغط الدم دون 130/80؛ وأحِل إحالة غير عاجلة
معدل الترشيح الكبيبي التقديري 60 أو أكثر ونسبة الألبومين إلى الكرياتينين أقل من 30 mg/g	لا مرض كلى مزمن وفق هذه الفحوص	أعد الفحص سنوياً عند داء السكري أو ارتفاع ضغط الدم

5العلاج

أبطئ تطوّر المرض

ضغط الدم: استهدف أقل من 130/80 باستخدام مثبط الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين (ACE) (أو حاصر مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB) عند السعال)، مع إضافة مدرّ ثيازيدي عند الحاجة. اتبع بروتوكول HEARTS للجرعات.
قبل بدء مثبط الإنزيم المحوّل أو حاصر المستقبلات أو زيادة جرعته وبعده ببضعة أسابيع: افحص الكرياتينين والبوتاسيوم حيث يتوفر ذلك. لا تعطِ مكمّلات البوتاسيوم معهما.
داء السكري: استهدف ضبطاً جيداً للسكر مع تجنّب نقص سكر الدم. الميتفورمين (metformin) مضاد استطباب عندما يكون معدل الترشيح الكبيبي التقديري أقل من 30.
دواء من الستاتينات لمرضى السكري فوق عمر 40، أو لمن لديهم خطر قلبي وعائي مرتفع، وفق بروتوكول HEARTS.
التوقف عن التبغ؛ وأقل من 5 g من الملح يومياً.

احمِ الكليتين

تجنّب مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) مثل الإيبوبروفين (ibuprofen) والديكلوفيناك (diclofenac)؛ فهي تُضعف وظيفة الكلى وترفع البوتاسيوم.
تحقّق من جرعة كل دواء يُطرح عبر الكلى مقارنة بدليل الوصفات الوطني.
عند القيء أو الإسهال أو الجفاف، عوّض السوائل فوراً وراجع مثبطات الإنزيم المحوّل وحاصرات المستقبلات والمدرّات والميتفورمين حتى يتعافى المريض.

الحمللا تستخدم مثبطات الإنزيم المحوّل أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين أثناء الحمل أو لدى النساء اللواتي قد يحملن ولا يستخدمن وسيلة فعّالة لمنع الحمل.

6المتابعة

كل شهر بعد بدء العلاج أو تغييره حتى يُضبط ضغط الدم، ثم كل 3 إلى 6 أشهر.
الكرياتينين (معدل الترشيح الكبيبي التقديري) والبوتاسيوم سنوياً على الأقل، وعلى فترات أقرب عندما يكون المعدل أقل من 60 أو مع مثبط الإنزيم المحوّل أو حاصر المستقبلات أو المدرّ، بحسب ما ينصح به بروتوكولك الوطني.
الألبومين في البول سنوياً.
في كل زيارة: ضغط الدم، والوزن، والوذمة، والأدوية وتوفّرها.

7المشورة

كليتاك تنظّفان دمك. يحدث الضرر ببطء وبصمت، لذلك فالفحوص هي الطريقة الوحيدة لمعرفته.
تناول أقراص الضغط والسكري كل يوم يحمي الكليتين.
لا تتناول مسكّنات الألم مثل الإيبوبروفين أو الديكلوفيناك، ولا العلاجات العشبية، دون أن تسأل عاملاً صحياً.
قلّل الملح؛ وتوقّف عن التدخين.
عُد بسرعة إذا قلّ بولك كثيراً، أو أصابك تورّم شديد أو ضيق في التنفس، أو شعرت بتشوّش.

كليتاك تعملان أقل مما يجب. لا نستطيع أن نعيدهما كما كانتا، لكن ضبط ضغط الدم والسكر، وتجنّب بعض الأدوية، يمكن أن يبطئ المرض كثيراً.

8متى تُحيل

في اليوم نفسه: أي علامة خطر مما سبق، بما فيها معدل الترشيح الكبيبي التقديري أقل من 30 أو انعدام البول.
معدل الترشيح الكبيبي التقديري 30 إلى 59، أو بيلة ألبومينية مرتفعة باعتدال أو بشدة، لتقييم اختصاصي.
ضغط الدم أعلى من 130/80 رغم دواءين يؤخذان بالطريقة الصحيحة.
مرض الكلى المزمن أثناء الحمل، أو مرض كلوي بلا سبب واضح (دون داء السكري أو ارتفاع ضغط الدم).
المرض في مرحلته النهائية يحتاج إلى الغسيل الكلوي أو زرع الكلية: حيث تتوفر هذه الخدمات، أحِل مبكراً حتى يتمكن المريض وأسرته من التخطيط.

9المصادر

منظمة الصحة العالمية. تشخيص وتدبير داء السكري من النوع 2 (HEARTS-D). 2020 (WHO/UCN/NCD/20.1). مرض الكلى السكري: التحرّي السنوي، والتشخيص باختبارين بفاصل 1 إلى 3 أشهر، وفئات البيلة الألبومينية، وضغط الدم دون 130/80 مع مثبط الإنزيم المحوّل، ومضاد استطباب الميتفورمين، ومعايير الإحالة العاجلة وغير العاجلة.
منظمة الصحة العالمية. إرشادات العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم لدى البالغين (Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults). 2021. هدف انقباضي أدنى مقترح في مرض الكلى المزمن.
منظمة الصحة العالمية. الحزمة التقنية HEARTS لتدبير أمراض القلب والأوعية الدموية في الرعاية الصحية الأولية: بروتوكولات علاج مسندة بالبيّنات (HEARTS technical package for cardiovascular disease management in primary health care: evidence-based treatment protocols). 2018 (WHO/NMH/NVI/18.2). مراقبة الكرياتينين والبوتاسيوم مع مثبطات الإنزيم المحوّل وحاصرات المستقبلات والمدرّات؛ والحذر أثناء الحمل.
منظمة الصحة العالمية. حزمة منظمة الصحة العالمية للتدخلات الأساسية لمكافحة الأمراض غير السارية في الرعاية الصحية الأولية (PEN) (WHO package of essential noncommunicable [PEN] disease interventions for primary health care). 2020 (ISBN 9789240009226). مثبط الإنزيم المحوّل للبيلة الألبومينية المستمرة؛ وقياس ضغط الدم على فترات أقرب في مرض الكلى المزمن.
منظمة الصحة العالمية. دليل الطبيب في المنطقة من برنامج التدبير المتكامل لأمراض المراهقين والبالغين: رعاية المراهقين والبالغين في المستشفى، المجلد 1 (IMAI district clinician manual: hospital care for adolescents and adults, volume 1). 2011 (ISBN 9789241548281). عتبات فرط بوتاسيوم الدم وأسبابه (ومنها مثبطات الإنزيم المحوّل ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية)، والعيّنات المنحلّة، وعلامات اليوريميا.
منظمة الصحة العالمية. إرشادات: مدخول الصوديوم للبالغين والأطفال (Guideline: sodium intake for adults and children). 2012.

مقتبس من إرشادات منظمة الصحة العالمية، وغير معتمد منها. تعيد هذه الصفحة صياغة منشورات منظمة الصحة العالمية المذكورة في قسم المصادر وتكيّفها، وهي منشورات مرخّصة بموجب رخصة المشاع الإبداعي (CC BY-NC-SA 3.0 IGO)، والنص المقتبس متاح بالرخصة نفسها للتعليم غير التجاري. الموقع (Reasoning GP) غير تابع لمنظمة الصحة العالمية ولا لأي جهة أخرى مذكورة هنا. استخدم هذه الصفحة إلى جانب إرشاداتك الوطنية وقائمة الأدوية الأساسية ودليل الوصفات الوطني وحكمك السريري. لا تُذكر الجرعات إلا إذا وردت في مصدر لمنظمة الصحة العالمية؛ وفي غير ذلك اتبع الإرشادات الوطنية أو دليل الوصفات.