ارتفاع ضغط الدم والخطر القلبي الوعائي في الرعاية الصحية الأولية (HEARTS لمنظمة الصحة العالمية)
ارتفاع ضغط الدم هو السبب الأكثر شيوعاً للوفاة المبكرة بالنوبة القلبية والسكتة الدماغية، ويمكن ضبط معظم حالاته في الرعاية الصحية الأولية ببضعة أدوية رخيصة. تأخذك هذه الدورة عبر نهج HEARTS لمنظمة الصحة العالمية: قِس جيداً، وعالِج وفق البروتوكول، وفكّر في الخطر القلبي الوعائي الإجمالي، وساعد المرضى على الاستمرار في العلاج بالعمل كفريق.
- قِس ضغط الدم بدقة، وتجنّب الأخطاء الشائعة في القياس، وأكّد تشخيص ارتفاع ضغط الدم.
- ابدأ العلاج وزِده وفق بروتوكول يحدّد الدواء والجرعة، قائم على أدوية الخط الأول التي توصي بها منظمة الصحة العالمية.
- استخدم مخططات الخطر لمنظمة الصحة العالمية لتقدير الخطر القلبي الوعائي الإجمالي، واتخذ الإجراء المناسب له.
- نظّم المتابعة ودعم الالتزام بالعلاج والسجلات والرعاية القائمة على الفريق، واعرف متى تُحيل.
- تعرّف على ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل، وتصرّف أمام ما قبل الارتعاج الوخيم، وعدّل العلاج للنساء الحوامل أو اللواتي قد يحملن.
لماذا يهمّ ضغط الدم، وما هي حزمة HEARTS
- صِف حجم مشكلة ارتفاع ضغط الدم والفجوة في ضبطه.
- سمِّ الوحدات الست للحزمة التقنية HEARTS لمنظمة الصحة العالمية.
يُتلف ارتفاع ضغط الدم الشرايين بصمت سنوات طويلة قبل أن يسبّب سكتة دماغية أو نوبة قلبية أو قصور القلب أو الفشل الكلوي. يشعر معظم المصابين به بأنهم بخير تماماً، ولهذا لا يُشخَّص كثيرون منهم أبداً.
تقدّر منظمة الصحة العالمية أن نحو 1.4 مليار بالغ تتراوح أعمارهم بين 30 و79 سنة كانوا مصابين بارتفاع ضغط الدم في عام 2024، أي نحو واحد من كل ثلاثة في هذه الفئة العمرية، ويعيش ثلثاهم في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل. ونحو 44% منهم لا يعرفون أنهم مصابون، ونحو 23% فقط ضغطهم مضبوط.
المصدر: صحيفة وقائع منظمة الصحة العالمية بشأن ارتفاع ضغط الدم
الخبر السار أن العلاج آمن ورخيص وفعّال. ونادراً ما تكون المشكلة نقصاً في الأدوية في العالم؛ بل إن النظم الصحية لا تكتشف المرضى، ولا تبدأ علاجهم، ولا تحافظ على استمرارهم فيه.
الحزمة التقنية HEARTS
أطلقت منظمة الصحة العالمية المبادرة العالمية لصحة القلب (Global Hearts Initiative) في عام 2016. وتقدّم حزمتها التقنية HEARTS لفرق الرعاية الأولية ست وحدات عملية:
| الحرف | الوحدة | في الممارسة |
|---|---|---|
| H | المشورة بشأن نمط الحياة الصحي | نصيحة موجزة عن التبغ والملح والغذاء والنشاط البدني والكحول في كل زيارة |
| E | بروتوكولات علاج مسندة بالبيّنات | بروتوكول واحد بسيط يحدّد الدواء والجرعة ويستخدمه الجميع |
| A | الحصول على الأدوية الأساسية والتقنيات | إمداد موثوق بعدد قليل من أدوية البروتوكول وبأجهزة ضغط دم معتمدة |
| R | تدبير أمراض القلب والأوعية الدموية على أساس الخطر | استخدام الخطر القلبي الوعائي الإجمالي، لا رقم واحد، لتحديد من يحتاج إلى أكبر قدر من الرعاية |
| T | الرعاية القائمة على الفريق | تقاسم المهام بين الممرضين والمسؤولين السريريين والصيادلة والعاملين الصحيين المجتمعيين |
| S | نظم الرصد | سجلات بسيطة تبيّن عدد المعالَجين وعدد من ضُبط ضغطهم |
تتبع بقية الدورة المنطق نفسه: قِس جيداً (الدرس 2)، وعالِج وفق البروتوكول (الدرس 3)، وفكّر في الخطر الإجمالي (الدرس 4)، وحافظ على استمرار المرضى في العلاج بالعمل كفريق وتابع النتائج (الدرس 5)، واحرص بشكل خاص في الحمل وفي الحالات الخاصة الأخرى (الدرس 6).
تستقبل عيادتك 120 بالغاً يومياً لمشكلات شتى. ولا يُقاس ضغط الدم إلا عندما يشكو أحدهم من الصداع. في الشهر الماضي بدأ 9 أشخاص أدوية خافضة للضغط، كلٌّ منهم بتوليفة مختلفة، ونفد من الصيدلية دواءان منها.
أيّ وحدات HEARTS تفيد أكثر هنا؟
بروتوكولات العلاج المسندة بالبيّنات (بروتوكول معياري واحد يجعل الوصفات متوقَّعة)، والحصول على الأدوية الأساسية (توقّع الاحتياجات وتخزين أدوية البروتوكول القليلة)، وتغيير الممارسة بحيث يُقاس ضغط الدم لكل بالغ، لا لمن يشكو من الصداع فقط. وسيكشف الرصد حجم الفجوة.
لماذا يُعدّ قياس الضغط لمن يشكو من الصداع فقط مشكلة؟
ارتفاع ضغط الدم يكون في العادة بلا أعراض، والصداع دليل ضعيف على مستوى الضغط. وانتظار الأعراض يعني أن معظم المصابين يفوتون حتى يصابوا بسكتة دماغية أو نوبة قلبية.
- نحو واحد من كل ثلاثة بالغين بين 30 و79 سنة مصاب بارتفاع ضغط الدم؛ وأقل من واحد من كل أربعة منهم ضغطه مضبوط.
- ارتفاع ضغط الدم صامت في العادة: عليك أن تقيس لتكتشفه.
- HEARTS: نمط الحياة الصحي، والبروتوكولات المسندة بالبيّنات، والحصول على الأدوية، والتدبير على أساس الخطر، والرعاية القائمة على الفريق، ونظم الرصد.
قياس ضغط الدم ووضع التشخيص
- قِس ضغط الدم بالطريقة والأدوات الصحيحة.
- أكّد تشخيص ارتفاع ضغط الدم، واعرف متى يجب التصرف في اليوم نفسه.
- تعرّف على الأخطاء الشائعة في الأدوات والطريقة التي تعطي قراءة خاطئة، وكيف تتجنّبها.
كل قرار علاجي يقوم على القراءة، فالقياس المتهاون يؤدي إلى علاج خاطئ. والعادات الصغيرة تُحدث فرقاً كبيراً.
الطريقة
- أجلِس الشخص مع إسناد ظهره، وساقاه غير متصالبتين، ومثانته فارغة.
- دعه يرتاح بهدوء 5 دقائق، ولا تتحدّثا أثناء القياس.
- اختر الكفّة المناسبة: استخدم كفّة كبيرة إذا زاد محيط أعلى الذراع على 32 cm. فالكفّة الصغيرة جداً تعطي قراءة مرتفعة كاذبة.
- في التقييم الأول، قِس مرتين على الأقل بفاصل بضع دقائق، واعتمد القراءة الثانية.
- قياس الذراعين مرة واحدة واعتماد الذراع الأعلى قراءةً هو الأمثل، لكنه قد لا يكون عملياً في عيادة مزدحمة.
الأدوات
إذا توفّرت في العيادة الكهرباء أو البطاريات، فاستخدم جهازاً آلياً معتمداً بشاشة رقمية: فهو يعطي قراءات أكثر اتساقاً ولا يعتمد على مهارة من يقيس. ومن دون طاقة، استخدم كفّة يدوية بمقياس وسمّاعة طبية.
لمن تقيس
قِس ضغط الدم لكل بالغ في زيارته الأولى للمرفق، ثم على فترات منتظمة إذا كان طبيعياً (مثلاً كل 1 إلى 5 سنوات). ويكون ذلك أهمّ ما يكون لمن لديه نوبة قلبية أو سكتة دماغية سابقة، أو داء السكري، أو مرض الكلى المزمن، أو السمنة، أو يتعاطى التبغ، أو لديه تاريخ عائلي لنوبة قلبية أو سكتة دماغية.
وضع التشخيص
| القراءة الأولى (mmHg) | الخطوة التالية |
|---|---|
| 160/100 أو أعلى | مرتفع بما يكفي لبدء العلاج في اليوم نفسه، دون انتظار زيارة ثانية |
| من 140 إلى 159، أو من 90 إلى 99 | أعد القياس في يوم آخر، عادةً خلال 1 إلى 4 أسابيع. يُشخَّص ارتفاع ضغط الدم إذا كان الانقباضي 140 أو أكثر و/أو الانبساطي 90 أو أكثر في اليومين كليهما |
| أقل من 140/90 | ليس ارتفاعاً في ضغط الدم. قدّم نصائح عن نمط الحياة وأعد القياس لاحقاً |
أخطاء تؤدي إلى تشخيص خاطئ
معظم أخطاء القياس ترفع القراءة، فيوصَف أشخاص بالمرض ويعالَجون دون حاجة. وبعضها يخفضها، فيفوتك أشخاص معرّضون للخطر. ابحث عن هذه الأخطاء في كل عيادة تعمل فيها.
| الخطأ | ما الذي يحدث | ما العمل |
|---|---|---|
| كفّة صغيرة جداً على الذراع | قراءة مرتفعة كاذبة | قِس محيط الذراع؛ واستخدم كفّة كبيرة إذا زاد على 32 cm |
| عدم الراحة، أو الكلام، أو تصالب الساقين، أو عدم إسناد الظهر، أو امتلاء المثانة | قراءة أعلى من القيمة الحقيقية أثناء الراحة | أجلِسه، وأسند ظهره، ودعه يرتاح 5 دقائق بصمت؛ واطلب منه إفراغ المثانة أولاً |
| قراءة مرتفعة واحدة في زيارة واحدة | الإفراط في التشخيص | أكّد في يوم آخر ما لم تكن القراءة 160/100 أو أعلى |
| التقريب إلى أقرب 0 أو 5 مع الجهاز اليدوي (تفضيل الرقم الأخير) | قرارات خاطئة قرب العتبة 140/90 | سجّل الرقم الدقيق؛ وفضّل جهازاً آلياً معتمداً |
| جهاز ذو مؤشّر (أنرويد) لم يُفحص | يفقد دقته، خاصة بعد أن يُصدَم أو يسقط | افحص معايرته كل 6 أشهر على الأقل، وبعد أي سقوط |
| جهاز آلي غير معتمد سريرياً | بعضها يعطي قراءات غير دقيقة | لا تشترِ ولا تستخدم إلا أجهزة معتمدة وفق بروتوكول معترف به |
| نبض غير منتظم، مثل الرجفان الأذيني | كثير من الأجهزة الآلية غير دقيقة | جُسّ النبض أولاً؛ وإن كان غير منتظم فكرّر القراءات، وتحقّق بطريقة أخرى إن أمكن، وقيّم النبض غير المنتظم |
توصي منظمة الصحة العالمية الآن بالأجهزة الآلية المعتمدة للاستخدام السريري. ولم تعد أجهزة الزئبق موصى بها لأن الزئبق سامّ ويجري التخلّص منه تدريجياً، أما الأجهزة ذات المؤشّر فتحتاج إلى إعادة معايرة متكررة وإعادة تدريب العاملين. كما تزيل الأجهزة الآلية انحياز القائم بالقياس والتقريب.
الحالة الثانية: الجهاز الذي سقط
السيد هـ، 70 سنة، جاء لتجديد وصفته. سقط جهاز العيادة ذو المؤشّر عن الطاولة الأسبوع الماضي، ومنذ ذلك الحين كانت معظم القراءات الانقباضية بين 150 و160. واليوم يقرأ 168/96. ونبضه الكعبري غير منتظم.
لا. فالجهاز ذو المؤشّر الذي سقط ربما فقد معايرته، والنبض غير المنتظم يجعل القراءة المفردة غير موثوقة. اطلب فحص الجهاز (المعايرة كل 6 أشهر على الأقل وبعد أي سقوط)، واستخدم في هذه الأثناء جهازاً آلياً معتمداً أو جهازاً يدوياً مفحوصاً.
2. ماذا يحتاج أيضاً؟
قراءات متكررة بجهاز موثوق، وتقييم النبض غير المنتظم (مثلاً بتخطيط كهربية القلب (ECG) أو بالإحالة، وفق ما يسمح به بروتوكولك)، لأن الرجفان الأذيني يحتاج إلى تدبير خاص به. أكّد ضغطه قبل تغيير علاجه.
جاءت السيدة أ لتغيير ضماد على يدها. مشت مسرعة إلى العيادة، وكانت تتكلم بينما تقيس الممرضة ضغطها بكفّة عادية على ذراع كبيرة (34 cm). القراءة 158/96.
ما الخطأ في هذا القياس؟
لم ترتح 5 دقائق، وكانت تتكلم، والكفّة صغيرة جداً على ذراعها (المحيط الذي يزيد على 32 cm يحتاج إلى كفّة كبيرة). وهذه الثلاثة كلها ترفع القراءة.
بعد إعادة القياس بطريقة صحيحة، كان ضغطها 152/94. ما الخطوة التالية؟
هذه القراءة ضمن المدى 140 إلى 159 أو 90 إلى 99، فأعد القياس في يوم آخر، عادةً خلال 1 إلى 4 أسابيع. وإذا بقي 140/90 أو أعلى، فالتشخيص مؤكَّد وينبغي بدء العلاج خلال 4 أسابيع من التشخيص.
- راحة 5 دقائق، ولا كلام، والظهر مُسنَد، والكفّة بالمقاس الصحيح؛ خذ قراءتين واعتمد الثانية.
- استخدم جهازاً آلياً معتمداً حيث تتوفر الطاقة.
- أكّد التشخيص في يوم ثانٍ ما لم يكن الضغط 160/100 أو أعلى، إذ يمكن علاجه في اليوم نفسه.
- معظم الأخطاء ترفع القراءة: الكفّة غير المناسبة، وعدم الراحة، والتقريب، والأجهزة ذات المؤشّر غير المعايَرة. استخدم أجهزة آلية معتمدة؛ وافحص الأجهزة ذات المؤشّر كل 6 أشهر على الأقل.
بروتوكولات العلاج والأدوية الأساسية
- طبّق عتبات العلاج وأهدافه التي حددتها منظمة الصحة العالمية.
- ابدأ العلاج وزِده بأدوية الخط الأول الأساسية، بما في ذلك لدى النساء اللواتي قد يحملن.
متى تبدأ
- ارتفاع ضغط دم مؤكَّد مع انقباضي 140 أو أكثر، أو انبساطي 90 أو أكثر: ابدأ الأدوية (توصية قوية من منظمة الصحة العالمية).
- مرض قلبي وعائي قائم مع انقباضي من 130 إلى 139: ابدأ الأدوية (توصية قوية).
- لا مرض قلبي وعائي، لكن خطر قلبي وعائي مرتفع أو داء السكري أو مرض الكلى المزمن، مع انقباضي من 130 إلى 139: تقترح منظمة الصحة العالمية بدء الأدوية (توصية مشروطة).
- ابدأ في موعد لا يتجاوز 4 أسابيع بعد التشخيص؛ وابدأ دون تأخير إذا كان الضغط مرتفعاً جداً (مثلاً 160/100 أو أكثر) أو كان هناك تضرّر في الأعضاء.
الفحوص
إن توفّر ذلك، افحص الكهارل والكرياتينين، والدهون، والهيموغلوبين السكري (HbA1c) أو سكر الدم الصيامي، وشريط فحص البول، وتخطيط كهربية القلب. لكن لا تدع الفحوص تؤخّر العلاج أبداً: في الأماكن التي لا مختبر فيها، ابدأ العلاج وافحص لاحقاً. وحاصر قنوات الكالسيوم طويل المفعول مثل أملوديبين (amlodipine) هو أسهل دواء يمكن بدؤه دون فحوص.
أيّ الأدوية
توصي منظمة الصحة العالمية بأيّ من ثلاث فئات كخط أول: مدرّ ثيازيدي أو شبيه بالثيازيد، أو مثبط الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين (ACE) أو حاصر مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB)، أو حاصر قنوات الكالسيوم من فئة ثنائي هيدروبيريدين طويل المفعول. وتُفضَّل الأدوية طويلة المفعول التي تؤخذ مرة يومياً. وتقترح المنظمة البدء بدواءين من فئتين مختلفتين، والأفضل أن يكونا توليفة في قرص واحد، لأن ذلك يحسّن الالتزام بالعلاج والضبط، خاصة عندما يزيد الضغط على الهدف بمقدار 20/10 mmHg أو أكثر.
| مثال على الدواء | جرعة البدء | الجرعة الكاملة |
|---|---|---|
| أملوديبين | 5 mg | 10 mg |
| ليزينوبريل (lisinopril) | 20 mg | 40 mg |
| لوسارتان (losartan) | 50 mg | 100 mg |
| تلميسارتان (telmisartan) | 40 mg | 80 mg |
| كلورتاليدون (chlorthalidone) | 12.5 mg | 25 mg |
زيادة العلاج
تحدّد بروتوكولات HEARTS الدواء والجرعة، حتى يتصرّف كل أعضاء الفريق بالطريقة نفسها. ومثال نموذجي: ابدأ مثبط ACE أو حاصر ARB مع أملوديبين بجرعات البدء؛ وإذا بقي الضغط 140/90 أو أكثر في الزيارة الشهرية، فانتقل إلى الجرعات الكاملة؛ ثم أضف مدرّاً شبيهاً بالثيازيد؛ وإذا لم يُضبط بعد، فتحقّق من أن الأقراص تؤخذ بشكل صحيح، فإن كانت كذلك فأحِل.
الأهداف
- أقل من 140/90 لمرضى ارتفاع ضغط الدم الذين ليست لديهم حالات أخرى (توصية قوية).
- انقباضي أقل من 130 لمن لديه مرض قلبي وعائي معروف (توصية قوية).
- انقباضي أقل من 130 مقترَح لمن لديه خطر قلبي وعائي مرتفع، أو داء السكري، أو مرض الكلى المزمن (توصية مشروطة).
- تسبّب مثبطات ACE سعالاً جافاً لدى نحو 1 من كل 10 أشخاص: انتقل إلى حاصر ARB.
- افحص الكرياتينين والبوتاسيوم قبل بدء مثبط ACE أو حاصر ARB أو مدرّ البول وبعده ببضعة أسابيع، حيثما أمكن. وانخفاض البوتاسيوم أكثر شيوعاً مع الجرعات الكاملة من المدرّات.
- حاصرات بيتا ليست من الخط الأول، لكن أضف أحدها بعد نوبة قلبية حديثة، أو في الرجفان الأذيني أو قصور القلب.
- إذا كان ضغط شخص مضبوطاً بنظام علاجي ميسور الكلفة، فلا حاجة إلى تغييره.
كان ضغط السيد ب 168/102 في الشهر الماضي و164/100 اليوم. ليست لديه أعراض ولا داء السكري، ولم يُصب قط بنوبة قلبية أو سكتة دماغية. لا يوجد مختبر في مركزك الصحي. ويستخدم بروتوكولك الوطني أملوديبين وليزينوبريل وهيدروكلوروثيازيد (hydrochlorothiazide).
هل تنتظر نتائج فحوص الدم قبل العلاج؟
لا. ينبغي ألا يتأخر العلاج لعدم توفّر الفحوص. فلديه ارتفاع ضغط دم مؤكَّد بمستوى يحتاج إلى العلاج الآن؛ ويمكن إجراء الفحوص لاحقاً إذا توفّرت.
كيف تبدو البداية وفق البروتوكول، وما هو هدفه؟
باتباع البروتوكول الوطني، مثلاً أملوديبين 5 mg مرة يومياً، أو دواءان من الخط الأول معاً إذا كان البروتوكول يبدأ هكذا. راجعه بعد شهر وزِد العلاج (الجرعة الكاملة، ثم أضف الفئة التالية) حتى يصبح الضغط أقل من 140/90.
- عالِج الضغط المؤكَّد 140/90 أو أكثر؛ وعالِج ابتداءً من انقباضي 130 عند وجود مرض قلبي وعائي قائم.
- الخط الأول: مدرّ شبيه بالثيازيد، أو مثبط ACE أو حاصر ARB، أو حاصر قنوات الكالسيوم طويل المفعول؛ دواءان، والأفضل في قرص واحد.
- لا تؤخّر العلاج أبداً من أجل الفحوص. لا مثبط ACE ولا حاصر ARB ولا ثيازيد أثناء الحمل أو لدى النساء اللواتي قد يحملن دون وسيلة منع حمل فعّالة.
- الهدف أقل من 140/90؛ وانقباضي أقل من 130 مع المرض القلبي الوعائي.
الخطر القلبي الوعائي الإجمالي
- استخدم مخططات الخطر القلبي الوعائي لمنظمة الصحة العالمية لتقدير الخطر على مدى 10 سنوات.
- وائم التدبير والمتابعة مع مستوى الخطر.
ضغط الدم عامل خطر واحد بين عوامل عدة. فشخص في الـ45 من العمر لا يدخّن وضغطه 145/92، ومدخّن في الـ68 من العمر مصاب بداء السكري وضغطه مماثل، لديهما فرص مختلفة جداً للإصابة بنوبة قلبية أو سكتة دماغية. والعلاج وفق الخطر الإجمالي يوجّه الجهد إلى حيث ينقذ أكبر عدد من الأرواح.
مخططات الخطر لمنظمة الصحة العالمية
تقدّر مخططات الخطر القلبي الوعائي لمنظمة الصحة العالمية لعام 2019 خطر الإصابة خلال 10 سنوات بنوبة قلبية أو سكتة دماغية، مميتة أو غير مميتة. وهناك مخططات لـ21 منطقة في العالم، فاختر مخطط بلدك. تستخدم النسخة المخبرية العمر والجنس والتدخين والضغط الانقباضي وداء السكري والكوليسترول الكلي. أما النسخة غير المخبرية فتستخدم مؤشر كتلة الجسم بدلاً من فحوص الدم، فيمكن استخدامها في أي مكان.
| اللون | الخطر خلال 10 سنوات | التدبير (مقتبس من حزمة PEN لمنظمة الصحة العالمية، ضمن HEARTS) |
|---|---|---|
| أخضر | أقل من 5% | مشورة بشأن نمط الحياة؛ أعد التقييم بعد 12 شهراً |
| أصفر | من 5% إلى أقل من 10% | مشورة بشأن نمط الحياة؛ كل 3 أشهر حتى بلوغ الأهداف، ثم كل 6 إلى 9 أشهر |
| برتقالي | من 10% إلى أقل من 20% | المشورة؛ وفكّر في الأدوية إذا بقي الضغط 140/90 أو أكثر؛ والمراجعة كل 3 إلى 6 أشهر |
| أحمر وأحمر داكن | 20% أو أكثر | المشورة؛ وفكّر في الأدوية إذا بقي الضغط 130/80 أو أكثر؛ وأعطِ ستاتيناً؛ والمراجعة كل 3 أشهر؛ وأحِل إذا لم ينخفض الخطر بعد 6 أشهر |
العلاج دون مخطط
بعض الناس معرّضون لخطر مرتفع أياً كان ما يقوله المخطط، فلا تُضِع الوقت في حساب خطرهم: كل من لديه مرض قلبي وعائي ثابت (نوبة قلبية، أو ذبحة صدرية، أو سكتة دماغية أو نوبة إقفارية عابرة (TIA)، أو مرض وعائي محيطي) أو مرض كلوي، ومرضى داء السكري المصابون بمرض قلبي وعائي، ومن لديهم بيلة ألبومينية أو اعتلال الشبكية أو تضخّم البطين الأيسر، وكل من يبقى ضغطه 160/100 أو أكثر، وكل من يبلغ الكوليسترول الكلي لديه 8 mmol/L أو أكثر.
الستاتينات والأسبرين
- أعطِ ستاتيناً لمن يبلغ خطره 20% أو أكثر، وبعد النوبة القلبية أو السكتة الدماغية؛ وتوصي HEARTS-D أيضاً بالستاتين لكل مريض بداء السكري من النوع 2 بعمر 40 سنة فأكثر. استخدم الستاتين والجرعة الواردين في دليل الوصفات الوطني. لا ستاتينات أثناء الحمل.
- الأسبرين (aspirin) بجرعة منخفضة مخصّص لمن أصيب سابقاً بنوبة قلبية أو سكتة دماغية إقفارية، وليس للوقاية لدى من ليس لديهم مرض قلبي وعائي.
- تعدّ منظمة الصحة العالمية الأدوية مع المشورة لمن لديه نوبة قلبية أو سكتة دماغية سابقة، أو خطر 20% أو أكثر خلال 10 سنوات، من «أفضل الخيارات» لمكافحة الأمراض غير السارية.
السيدة ج عمرها 44 سنة، لا تدخّن، وليس لديها داء السكري، وضغطها المؤكَّد 136/86. والسيد د عمره 66 سنة، يدخّن، ومصاب بداء السكري، وضغطه أيضاً 136/86. تستخدم المخطط غير المخبري لمنطقتك: السيدة ج في الأخضر (أقل من 5%)؛ والسيد د في الأحمر (من 20 إلى أقل من 30%).
كيف تدبّر حالة السيدة ج؟
مشورة بشأن نمط الحياة (الملح، والغذاء، والنشاط البدني، والتبغ، والكحول) وإعادة التقييم بعد 12 شهراً. فضغطها دون عتبة العلاج وخطرها منخفض.
كيف تدبّر حالة السيد د؟
المشورة بما فيها الإقلاع عن التدخين، والتفكير في أدوية الضغط لأن ضغطه يبقى 130/80 أو أكثر مع خطر مرتفع (وتقترح منظمة الصحة العالمية أيضاً علاج الانقباضي من 130 إلى 139 لدى مرضى داء السكري)، وإعطاء ستاتين، وتدبير داء السكري لديه، والمراجعة كل 3 أشهر.
- الخطر القلبي الوعائي الإجمالي، لا رقم واحد، هو ما يحدّد شدّة العلاج.
- استخدم مخطط منظمة الصحة العالمية لعام 2019 الخاص بمنطقتك؛ فالمخطط غير المخبري لا يحتاج إلى فحوص دم.
- خطر 20% أو أكثر خلال 10 سنوات: المشورة، والستاتين، وعتبة أدنى للضغط، والمراجعة كل 3 أشهر.
- المرض القلبي الوعائي الثابت يُعدّ خطراً مرتفعاً دون حساب؛ والأسبرين للوقاية الثانوية فقط.
المتابعة والالتزام بالعلاج والرعاية القائمة على الفريق
- خطّط لزيارات المتابعة وادعم المرضى للاستمرار في العلاج.
- وزّع رعاية ارتفاع ضغط الدم بأمان بين أعضاء الفريق وتابع الضبط.
- احتفظ بسجل لارتفاع ضغط الدم واحسب مؤشر ضبط ضغط الدم في HEARTS لمنظمة الصحة العالمية.
كم مرة ترى المرضى
- شهرياً بعد بدء العلاج أو تغييره، حتى يبلغ الضغط الهدف (اقتراح منظمة الصحة العالمية).
- كل 3 إلى 6 أشهر بعد ضبط الضغط.
- في كل زيارة: الضغط، والآثار الجانبية، والأقراص المأخوذة، والمخزون في البيت، ورسالة واحدة عن نمط الحياة.
مساعدة المرضى على الاستمرار في العلاج
- اشرح ما هو ارتفاع ضغط الدم، وأنه لا يسبّب أعراضاً، وما قد يؤدي إليه: السكتة الدماغية والنوبة القلبية والفشل الكلوي.
- اشرح الفرق بين الأدوية طويلة الأمد والأقراص سريعة المفعول مثل المسكّنات.
- بيّن الجرعة، وضع ملصقاً على الأقراص، واستخدم أدوية تؤخذ مرة يومياً في الوقت نفسه كل يوم.
- اطلب من المريض أن يحتفظ بمخزون في البيت وأن يعود قبل نفاده.
- تأكّد من فهمه قبل أن يغادر.
هذه الأقراص لا تشفي ارتفاع الضغط، لكنها تتحكم فيه، كما يمنع السقف دخول المطر. إذا أوقفتها يعود الضغط إلى الارتفاع حتى لو كنت تشعر أنك بخير.
رسائل نمط الحياة
- أقل من 5 g من الملح يومياً (أقل من 2 g من الصوديوم، أي أقل بقليل من ملعقة صغيرة)، مع حساب الملح الموجود أصلاً في الطعام.
- 5 حصص على الأقل من الفاكهة والخضار يومياً؛ وزيوت صحية؛ وسكر مضاف أقل.
- نحو 150 دقيقة من المشي السريع أو ما يماثله أسبوعياً.
- أقلِع عن التبغ (المدخَّن وغير المدخَّن) وتجنّب دخان الآخرين؛ وتجنّب تعاطي الكحول الضار.
الرعاية القائمة على الفريق
تقترح منظمة الصحة العالمية أن يقدّم علاج ارتفاع ضغط الدم مهنيون من غير الأطباء مثل الممرضين والصيادلة، بشرط استيفاء أربعة شروط: التدريب المناسب، وصلاحية الوصف، وبروتوكول تدبير محدّد، وإشراف طبيب (يمكن أن يكون عن بُعد). ويمكن للعاملين الصحيين المجتمعيين المساعدة في التثقيف، وإيصال الأدوية، وقياس الضغط ورصده، ضمن القواعد المحلية.
الرصد
السجل البسيط (الورقي أو الإلكتروني) لكل من يتلقى العلاج هو العمود الفقري للمتابعة. وتطلب HEARTS أربعة بنود لكل شخص: تاريخ التسجيل، وتاريخ آخر زيارة، والضغط الانقباضي والانبساطي في تلك الزيارة. وبهذه البنود الأربعة يستطيع الفريق أن يرى من تأخّر عن موعده وكم شخصاً ضغطه مضبوط.
| المؤشر | طريقة حسابه |
|---|---|
| ضبط ضغط الدم بعد 6 أشهر (HEARTS) | خذ كل من سُجّلوا للعلاج في الربع الذي انتهى قبل 6 أشهر (ب). واحسب كم منهم كان ضغطه أقل من 140/90 في آخر زيارة له خلال الربع الأخير (أ). معدل الضبط = أ مقسوماً على ب |
| الزيارات الفائتة | كل أسبوع أو شهر، أعدّ قائمة بمن فات موعد زيارتهم التالية؛ وأعطِ القائمة للعاملين الصحيين المجتمعيين لمتابعتهم |
| المنقطعون عن المتابعة | من لم يزوروا العيادة مدة طويلة (تستخدم البرامج غالباً 6 أو 12 شهراً؛ استخدم التعريف الوطني) |
من توفّوا أو انتقلوا أو انقطعوا يبقون في المقام، لذا فإن انخفاض معدل الضبط يدل غالباً على مشكلة في الاستبقاء، لا في الأدوية. راجع الأرقام مع الفريق كله كل ربع سنة، واتفقوا على تغيير واحد لتجربته.
نحتفظ باسمك في دفترنا حتى ننتبه إذا فاتتك زيارة. إذا انتقلت أو لم تستطع المجيء، فأخبرنا وسنساعدك في الحصول على أقراصك.
الحالة الثانية: يوم في عيادة قائمة على الفريق
في مركز صحي ريفي، يقيس العامل الصحي المجتمعي الضغط في القرية ويحضر الناس إلى العيادة؛ وتدير ممرضة عيادة ارتفاع ضغط الدم وفق البروتوكول الوطني؛ ويصرف الصيدلي الأدوية؛ ويزور الطبيب شهرياً. السيدة و، 60 سنة، تأخذ أملوديبين 5 mg وليزينوبريل 20 mg. ضغطها اليوم 152/94 في قراءتين صحيحتين. وتقول إنها تأخذ أقراصها كل صباح.
أن تتبع الخطوة التالية في البروتوكول: تتحقق من الآثار الجانبية والالتزام بالعلاج (بعدّ الأقراص أو بأن تطلب منها أن تريها الأقراص)، ثم تزيد العلاج، مثلاً إلى الجرعات الكاملة (أملوديبين 10 mg، وليزينوبريل 40 mg) إذا كانت تلك هي الخطوة التالية في بروتوكولك، وتراجعها بعد شهر.
2. ما أدوار الآخرين؟
يصرف الصيدلي الجرعة الجديدة، ويضع عليها ملصقاً، ويتأكد من فهمها. ويقيس العامل الصحي المجتمعي ضغطها ويذكّرها بزيارتها التالية. ويراجعها الطبيب في زيارته الشهرية إذا بقي ضغطها غير مضبوط بعد البروتوكول الكامل، أو فوراً إذا ظهرت علامات تحذيرية.
3. كيف يعرف الفريق ما إذا كانت العيادة تؤدي عملها؟
من السجل: مؤشر الضبط في HEARTS كل ربع سنة، وقائمة الزيارات الفائتة.
تريد منطقتك الصحية أن يدير الممرضون عيادة ارتفاع ضغط الدم يومين في الأسبوع، على أن يزور الطبيب الوحيد مرة في الشهر. وقد فاتت عدةَ مرضى مواعيدُهم وعادوا بعد أشهر بضغط مرتفع جداً.
ما الذي يجب توفيره حتى يبدأ الممرضون العلاج ويعدّلوه بأمان؟
التدريب، والصلاحية القانونية للوصف، وبروتوكول محدّد للدواء والجرعة، وإشراف طبيب (مثلاً مراجعة شهرية ووسيلة لطلب المشورة عن بُعد).
كيف تقلّل المواعيد الفائتة؟
استخدم سجلاً لرصد من تفوتهم الزيارات، وأعطِ دواءً يكفي حتى الزيارة التالية، واشرح لماذا يستمر العلاج دون أعراض، وأشرك العاملين الصحيين المجتمعيين في التذكير وقياس الضغط، واجعل الزيارات قصيرة ومتوقّعة.
- شهرياً حتى يُضبط الضغط، ثم كل 3 إلى 6 أشهر.
- يُبنى الالتزام بالعلاج في كل زيارة: اشرح، وبيّن، وضع ملصقاً، وبسّط، وتأكّد من الفهم.
- يستطيع الممرضون والصيادلة العلاج إذا توفّر التدريب، وصلاحية الوصف، والبروتوكول، وإشراف الطبيب.
- السجل البسيط الذي يبيّن المرضى المعالَجين ومن ضُبط ضغطهم يقود التحسين.
- سجّل أربعة بنود لكل شخص: تاريخ التسجيل، وتاريخ آخر زيارة، والضغط الانقباضي والانبساطي. واحسب معدل الضبط كل ربع سنة.
ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل وحالات خاصة أخرى
- صنّف ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل وتعرّف على ما قبل الارتعاج الوخيم.
- قدّم رعاية المستوى الأول وأحِل المرأة المصابة بارتفاع ضغط الدم الشديد أو بما قبل الارتعاج.
- عدّل العلاج لامرأة مصابة بارتفاع ضغط الدم المعروف تخطط للحمل، أو حامل، أو وضعت حديثاً.
ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل شائع وخطير. تقدّر منظمة الصحة العالمية أن اضطرابات ارتفاع ضغط الدم تعقّد نحو حمل واحد من كل عشرة، وأنها ترتبط في آسيا وأفريقيا بنحو عُشر وفيات الأمهات. وقد يتطور ما قبل الارتعاج خلال ساعات، لذا تشمل كل زيارة رعاية أثناء الحمل قياس الضغط والتحري عن علامات الخطر.
التصنيف
| الموجودات | التصنيف | الإجراء الأول |
|---|---|---|
| ضغط 140/90 أو أكثر قبل الأسبوع 20 | ارتفاع ضغط الدم المزمن | متابعة الرعاية أثناء الحمل؛ ومراجعة أدويتها (انظر أدناه) |
| قراءتان من 140 إلى 159 / من 90 إلى 109، بفاصل أربع ساعات، بعد الأسبوع 20، دون بيلة بروتينية | ارتفاع ضغط الدم الحملي | قياس الضغط وفحص البول ومراقبة الجنين أسبوعياً |
| كما سبق، مع بيلة بروتينية (2+ بشريط فحص البول) | ما قبل الارتعاج | مراقبة أدقّ؛ والتخطيط للولادة مع فريق التوليد |
| 160/110 أو أكثر مع بيلة بروتينية، أو أي سمة شديدة: صداع شديد، أو تشوّش الرؤية، أو ألم في أعلى البطن، أو ضيق التنفس، أو قيء، أو بول قليل جداً | ما قبل الارتعاج الوخيم | كبريتات المغنيزيوم، ودواء خافض للضغط، وإحالة عاجلة |
| اختلاجات مع ضغط 140/90 أو أكثر بعد الأسبوع 20، أو بعد الولادة | الارتعاج | كما سبق؛ ولا تتركها وحدها أبداً |
الخطوات الكاملة لمستوى الرعاية الأولى، مع الجرعات، موجودة في بروتوكول ما قبل الارتعاج والارتعاج. وباختصار: أعطِ كبريتات المغنيزيوم (magnesium sulfate)، وهي الدواء المفضّل للوقاية من نوبات الارتعاج وعلاجها؛ وإذا لم تستطع إعطاء النظام الكامل، فأعطِ الجرعة التحميلية وانقلها فوراً. ابدأ دواءً خافضاً للضغط عندما يكون الانقباضي 160 أو أكثر أو الانبساطي 110 أو أكثر. ولا تخفض الضغط سريعاً إلى المدى الطبيعي.
الأدوية أثناء الحمل
- أوقف مثبطات ACE وحاصرات ARB فور معرفة الحمل؛ فهي تضرّ بالجنين. ولا تُستخدم المدرّات الثيازيدية والستاتينات أيضاً أثناء الحمل (HEARTS).
- في ارتفاع ضغط الدم غير الشديد أثناء الحمل (من 140 إلى 159 / من 90 إلى 109)، توصي منظمة الصحة العالمية (2020) بعرض العلاج فقط حيث تحظى المرأة بمتابعة جيدة للرعاية أثناء الحمل. ويُعدّ ميثيل دوبا (methyldopa) (أقلّها مخاوف من حيث السلامة، وهو مدرج في قائمة منظمة الصحة العالمية للأدوية الأساسية) وحاصرات بيتا خيارين معقولين؛ وتشير البيّنات إلى وجوب تجنّب حاصرات قنوات الكالسيوم لهذا الاستطباب. اختر الدواء بالتشاور مع مقدّم الرعاية أثناء الحمل.
- في ارتفاع ضغط الدم الشديد، تجد الأدوية الحادة وجرعاتها في بروتوكول التوليد لديك وفي بروتوكول ما قبل الارتعاج.
- ينبغي للنساء اللواتي تلقّين أدوية خافضة للضغط أثناء الحمل أن يواصلنها بعد الولادة، وينبغي علاج ارتفاع ضغط الدم الشديد بعد الولادة (منظمة الصحة العالمية 2011).
الوقاية من ما قبل الارتعاج
- النساء المعرّضات لخطر مرتفع (ما قبل ارتعاج سابق، أو ارتفاع ضغط دم مزمن، أو داء السكري، أو مرض كلوي أو مناعي ذاتي، أو حمل بتوأم): أسبرين بجرعة منخفضة 75 mg يومياً، يُبدأ قبل الأسبوع 20.
- حيث يكون الكالسيوم الغذائي منخفضاً: كالسيوم 1.5 إلى 2.0 g يومياً أثناء الحمل.
- هذه من الرعاية الروتينية أثناء الحمل: انظر زيارة الرعاية أثناء الحمل.
امرأة مصابة بارتفاع ضغط الدم المعروف وتريد طفلاً
اسأل كل امرأة في سن الإنجاب تتلقى أدوية الضغط عن خططها للحمل ووسيلة منع الحمل في كل مراجعة. وإذا كانت قد تحمل، فاستخدم نظاماً علاجياً خالياً من مثبط ACE وحاصر ARB والثيازيد (الدرس 3)، واطلب منها أن تأتي حالما تظن أنها حامل حتى تُسلَّم رعايتها مبكراً إلى فريق الرعاية أثناء الحمل.
الضغط المرتفع جداً خارج الحمل
القراءة المرتفعة جداً المصحوبة بأعراض (مثلاً ضغط أعلى من 180/110 مع صداع، أو ألم في الصدر، أو ضيق التنفس، أو تخليط ذهني، أو ضعف، أو فقدان الرؤية) تحتاج إلى إحالة في اليوم نفسه. ومن دون أعراض، يعني الضغط 160/100 أو أكثر بدء العلاج أو زيادته في اليوم نفسه، لا خفضاً إسعافياً. فالخفض السريع في العيادة قد يسبّب سكتة دماغية.
الحالة الثانية: قراءة شديدة في الأسبوع 34
السيدة ح، 24 سنة، حامل في الأسبوع 34 بطفلها الأول. تعاني صداعاً منذ الليلة الماضية وترى ومضات ضوئية. ضغطها 164/112 في قراءتين بفاصل 15 دقيقة. والبروتين في البول 2+.
ما قبل الارتعاج الوخيم: ضغط 160/110 أو أكثر مع بيلة بروتينية، وسمات شديدة (صداع، وأعراض بصرية).
2. ماذا تفعل الآن؟
أعطِ كبريتات المغنيزيوم (الجرعة التحميلية على الأقل) ودواءً خافضاً للضغط كما يبيّن بروتوكولك، ولا تتركها وحدها، ورتّب نقلاً عاجلاً إلى مرفق يستطيع توليدها، مع رسالة مكتوبة. راقب التنفس والمنعكسات وكمية البول إذا أُعطيت جرعات متكررة من المغنيزيوم.
السيدة ز مصابة بارتفاع ضغط الدم منذ سنتين. تأخذ ليزينوبريل 20 mg وأملوديبين 5 mg، وضغطها مضبوط. أخبرتك أنها أوقفت وسيلة منع الحمل الشهر الماضي لأنها تريد طفلاً آخر. وهي ليست حاملاً بعد.
ما الذي ينبغي تغييره في علاجها الآن؟
قد يضرّ ليزينوبريل (وهو مثبط ACE) بالجنين في بداية الحمل، قبل أن تعرف أنها حامل. خطّط معها لنظام علاجي خالٍ من مثبط ACE وحاصر ARB والثيازيد، وفق بروتوكولك الوطني (تستخدم HEARTS حاصر قنوات الكالسيوم للنساء اللواتي قد يحملن)، وافحص ضغطها خلال شهر.
بعد ستة أسابيع، كان اختبار الحمل إيجابياً وهي في الأسبوع 7. ما الخطوة التالية؟
تأكّد من أنها لم تعد تأخذ ليزينوبريل، وأحِلها الآن إلى الرعاية أثناء الحمل، واتفق على علاج ضغطها مع مقدّم الرعاية أثناء الحمل: تذكر منظمة الصحة العالمية ميثيل دوبا وحاصرات بيتا خيارين معقولين لارتفاع ضغط الدم غير الشديد أثناء الحمل. وهي معرّضة لخطر مرتفع لما قبل الارتعاج، فينبغي أن يُعرض عليها الأسبرين بجرعة منخفضة ابتداءً من قبل الأسبوع 20، والكالسيوم حيث يكون المدخول الغذائي منخفضاً.
ما الذي ينبغي أن تنتبه إليه لاحقاً في الحمل؟
الصداع الشديد، أو تشوّش الرؤية، أو ألم أعلى البطن، أو ضيق التنفس، أو تورّم الوجه أو اليدين، أو النوبات: تأتي فوراً، ليلاً أو نهاراً.
- قِس الضغط في كل زيارة رعاية أثناء الحمل؛ والضغط 160/110 أو أكثر، أو أي سمة شديدة مع ارتفاع الضغط، يعني ما قبل الارتعاج الوخيم.
- ما قبل الارتعاج الوخيم: كبريتات المغنيزيوم (الجرعة التحميلية على الأقل)، ودواء خافض للضغط، ولا تُترك وحدها أبداً، وإحالة عاجلة.
- لا مثبط ACE ولا حاصر ARB ولا ثيازيد ولا ستاتين أثناء الحمل؛ وميثيل دوبا أو أحد حاصرات بيتا لارتفاع ضغط الدم غير الشديد أثناء الحمل، يُختار مع فريق الرعاية أثناء الحمل.
- أسبرين بجرعة منخفضة قبل الأسبوع 20 للنساء المعرّضات لخطر مرتفع؛ والكالسيوم حيث يكون المدخول منخفضاً.
- الضغط المرتفع جداً مع أعراض: إحالة في اليوم نفسه، لا خفض سريع في العيادة.
الاختبار وشهادة التطوير المهني
أجب عن جميع الأسئلة (عددها 15)، ثم اضغط زر التصحيح. تحتاج إلى 12 إجابات صحيحة أو أكثر للنجاح. يمكنك الرجوع إلى الدروس، فالهدف هو التعلّم. يمنحك النجاح شهادة إتمام قابلة للطباعة عن 4 ساعات من التعلّم الذاتي، ويلزمك حساب مجاني مع تسجيل الدخول لإصدارها.
المصادر
- منظمة الصحة العالمية. إرشادات العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم لدى البالغين (Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults). 2021.
- منظمة الصحة العالمية. الحزمة التقنية HEARTS لتدبير أمراض القلب والأوعية الدموية في الرعاية الصحية الأولية: بروتوكولات علاج مسندة بالبيّنات (HEARTS technical package for cardiovascular disease management in primary health care: evidence-based treatment protocols). 2018 (WHO/NMH/NVI/18.2).
- منظمة الصحة العالمية. الحزمة التقنية HEARTS لتدبير أمراض القلب والأوعية الدموية في الرعاية الصحية الأولية: تدبير أمراض القلب والأوعية الدموية على أساس الخطر (HEARTS technical package for cardiovascular disease management in primary health care: risk-based CVD management). 2020.
- منظمة الصحة العالمية. تشخيص وتدبير داء السكري من النوع 2 (HEARTS-D). 2020 (WHO/UCN/NCD/20.1).
- منظمة الصحة العالمية. ارتفاع ضغط الدم: صحيفة وقائع (Hypertension: fact sheet). 2025.
- منظمة الصحة العالمية. إرشادات: مدخول الصوديوم للبالغين والأطفال (Guideline: sodium intake for adults and children). 2012.
- منظمة الصحة العالمية. الحزمة التقنية HEARTS لتدبير أمراض القلب والأوعية الدموية في الرعاية الصحية الأولية: نظم الرصد (HEARTS technical package for cardiovascular disease management in primary health care: systems for monitoring). 2018 (WHO/NMH/NVI/18.5).
- منظمة الصحة العالمية. مؤشرات ارتفاع ضغط الدم لتحسين جودة الخدمات وتغطيتها: تقرير اجتماع افتراضي (Hypertension indicators for improving quality and coverage of services: virtual meeting report). 2021 (ISBN 9789240037120).
- منظمة الصحة العالمية. المواصفات التقنية لمنظمة الصحة العالمية لأجهزة قياس ضغط الدم الآلية غير الباضعة ذات الكفّة (WHO technical specifications for automated non-invasive blood pressure measuring devices with cuff). 2020 (ISBN 9789240002654).
- منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية للوقاية من ما قبل الارتعاج والارتعاج وعلاجهما (WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia). 2011 (ISBN 9789241548335).
- منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم غير الشديد أثناء الحمل (WHO recommendations on drug treatment for non-severe hypertension in pregnancy). 2020 (ISBN 9789240008793).
- منظمة الصحة العالمية. تدبير مضاعفات الحمل والولادة: دليل للقابلات والأطباء، الطبعة الثانية (Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors, 2nd edition). 2017 (ISBN 9789241565493).
- منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن الرعاية أثناء الحمل من أجل تجربة حمل إيجابية (WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience). 2016 (ISBN 9789241549912).