لمن ومتى
- البالغون المصابون بداء السكري: افحصهم مرة سنوياً باختبار الألبومين في البول وكرياتينين المصل (معدل الترشيح الكبيبي التقديري (eGFR))، ويُفضَّل الاثنان معاً.
- البالغون المصابون بارتفاع ضغط الدم، أو مرض القلب، أو السكتة الدماغية، أو فيروس العوز المناعي البشري (HIV)، أو من لديهم تاريخ عائلي لمرض الكلى: افحص الكرياتينين والبول حيث يتوفر ذلك.
- كل من لديه تورّم، أو ارتفاع ضغط الدم، أو بول رغوي، أو فقر دم أو غثيان أو حكّة غير مفسّرة.
مرض صامتمرض الكلى المزمن المبكر لا أعراض له. الوذمة علامة متأخرة. والغثيان والحكّة وضعف الشهية تعني عادة مرضاً متقدماً.
علامات الخطر: أحِل فوراً
- قلّة البول الشديدة أو انعدامه.
- ضيق التنفس مع خراخر، أو احتقان أوردة العنق، أو تورّم (فرط حمل السوائل).
- تخليط ذهني، أو نعاس، أو رعاش رفرفي (اليوريميا)، أو اختلاجات.
- البوتاسيوم أعلى من 6.5 mmol/L، أو أي ارتفاع في البوتاسيوم مع تغيّرات في تخطيط كهربية القلب (ECG)، أو ضعف، أو خفقان.
- معدل الترشيح الكبيبي التقديري أقل من 30.
- ضغط الدم 180/110 أو أعلى مع صداع، أو ضيق تنفس، أو تشوّش الرؤية، أو تخليط ذهني، أو نقص كمية البول.
التقييم
- ضغط الدم، والوزن، والوذمة، والصدر، وعلامات فقر الدم؛ وشريط فحص البول للبروتين والدم.
- كرياتينين المصل ومعدل الترشيح الكبيبي التقديري (يُحسب بمعادلة معتمدة، عادة معادلة CKD-EPI).
- الألبومين في البول: نسبة الألبومين إلى الكرياتينين (ACR) هي الأفضل؛ وإلا فنسبة البروتين إلى الكرياتينين أو شريط الفحص.
- سكر الدم أو الهيموغلوبين السكري (HbA1c)، والبوتاسيوم، وخضاب الدم؛ واختبار فيروس العوز المناعي البشري إذا كانت الحالة مجهولة.
- راجع كل دواء، بما في ذلك العلاجات العشبية والمشتراة.
أكّد قبل وضع التشخيصشخّص مرض الكلى المزمن فقط عندما يكون معدل الترشيح الكبيبي التقديري أقل من 60، أو توجد بيلة ألبومينية، في اختبارين بفاصل 1 إلى 3 أشهر. فالنتيجة الشاذة الواحدة قد تعود إلى مرض حاد أو جفاف.
التصنيف
معدل الترشيح الكبيبي التقديري بوحدة mL/min/1.73 m2. فئات البيلة الألبومينية وفق HEARTS-D: نسبة الألبومين إلى الكرياتينين أقل من 30 mg/g طبيعية أو مرتفعة قليلاً؛ ومن 30 إلى 300 مرتفعة باعتدال؛ وأعلى من 300 مرتفعة بشدة.| الموجودة (مؤكَّدة) | المعنى | الإجراء |
|---|
| معدل الترشيح الكبيبي التقديري أقل من 30، أو انقطاع البول | مرض الكلى المزمن الشديد | أحِل إحالة عاجلة |
| معدل الترشيح الكبيبي التقديري 30 إلى 59 | مرض الكلى المزمن المعتدل | عالِج؛ وأحِل إحالة غير عاجلة لتقييم اختصاصي |
| نسبة الألبومين إلى الكرياتينين 30 mg/g (3 mg/mmol) أو أكثر؛ شريط الفحص أثر أو +1 فما فوق | بيلة ألبومينية مرتفعة باعتدال أو بشدة | مثبط الإنزيم المحوّل؛ وضغط الدم دون 130/80؛ وأحِل إحالة غير عاجلة |
| معدل الترشيح الكبيبي التقديري 60 أو أكثر ونسبة الألبومين إلى الكرياتينين أقل من 30 mg/g | لا مرض كلى مزمن وفق هذه الفحوص | أعد الفحص سنوياً عند داء السكري أو ارتفاع ضغط الدم |
العلاج
أبطئ تطوّر المرض
- ضغط الدم: استهدف أقل من 130/80 باستخدام مثبط الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين (ACE) (أو حاصر مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB) عند السعال)، مع إضافة مدرّ ثيازيدي عند الحاجة. اتبع بروتوكول HEARTS للجرعات.
- قبل بدء مثبط الإنزيم المحوّل أو حاصر المستقبلات أو زيادة جرعته وبعده ببضعة أسابيع: افحص الكرياتينين والبوتاسيوم حيث يتوفر ذلك. لا تعطِ مكمّلات البوتاسيوم معهما.
- داء السكري: استهدف ضبطاً جيداً للسكر مع تجنّب نقص سكر الدم. الميتفورمين (metformin) مضاد استطباب عندما يكون معدل الترشيح الكبيبي التقديري أقل من 30.
- دواء من الستاتينات لمرضى السكري فوق عمر 40، أو لمن لديهم خطر قلبي وعائي مرتفع، وفق بروتوكول HEARTS.
- التوقف عن التبغ؛ وأقل من 5 g من الملح يومياً.
احمِ الكليتين
- تجنّب مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) مثل الإيبوبروفين (ibuprofen) والديكلوفيناك (diclofenac)؛ فهي تُضعف وظيفة الكلى وترفع البوتاسيوم.
- تحقّق من جرعة كل دواء يُطرح عبر الكلى مقارنة بدليل الوصفات الوطني.
- عند القيء أو الإسهال أو الجفاف، عوّض السوائل فوراً وراجع مثبطات الإنزيم المحوّل وحاصرات المستقبلات والمدرّات والميتفورمين حتى يتعافى المريض.
الحمللا تستخدم مثبطات الإنزيم المحوّل أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين أثناء الحمل أو لدى النساء اللواتي قد يحملن ولا يستخدمن وسيلة فعّالة لمنع الحمل.
المتابعة
- كل شهر بعد بدء العلاج أو تغييره حتى يُضبط ضغط الدم، ثم كل 3 إلى 6 أشهر.
- الكرياتينين (معدل الترشيح الكبيبي التقديري) والبوتاسيوم سنوياً على الأقل، وعلى فترات أقرب عندما يكون المعدل أقل من 60 أو مع مثبط الإنزيم المحوّل أو حاصر المستقبلات أو المدرّ، بحسب ما ينصح به بروتوكولك الوطني.
- الألبومين في البول سنوياً.
- في كل زيارة: ضغط الدم، والوزن، والوذمة، والأدوية وتوفّرها.
المشورة
- كليتاك تنظّفان دمك. يحدث الضرر ببطء وبصمت، لذلك فالفحوص هي الطريقة الوحيدة لمعرفته.
- تناول أقراص الضغط والسكري كل يوم يحمي الكليتين.
- لا تتناول مسكّنات الألم مثل الإيبوبروفين أو الديكلوفيناك، ولا العلاجات العشبية، دون أن تسأل عاملاً صحياً.
- قلّل الملح؛ وتوقّف عن التدخين.
- عُد بسرعة إذا قلّ بولك كثيراً، أو أصابك تورّم شديد أو ضيق في التنفس، أو شعرت بتشوّش.
كليتاك تعملان أقل مما يجب. لا نستطيع أن نعيدهما كما كانتا، لكن ضبط ضغط الدم والسكر، وتجنّب بعض الأدوية، يمكن أن يبطئ المرض كثيراً.
متى تُحيل
- في اليوم نفسه: أي علامة خطر مما سبق، بما فيها معدل الترشيح الكبيبي التقديري أقل من 30 أو انعدام البول.
- معدل الترشيح الكبيبي التقديري 30 إلى 59، أو بيلة ألبومينية مرتفعة باعتدال أو بشدة، لتقييم اختصاصي.
- ضغط الدم أعلى من 130/80 رغم دواءين يؤخذان بالطريقة الصحيحة.
- مرض الكلى المزمن أثناء الحمل، أو مرض كلوي بلا سبب واضح (دون داء السكري أو ارتفاع ضغط الدم).
- المرض في مرحلته النهائية يحتاج إلى الغسيل الكلوي أو زرع الكلية: حيث تتوفر هذه الخدمات، أحِل مبكراً حتى يتمكن المريض وأسرته من التخطيط.
المصادر
منظمة الصحة العالمية. تشخيص وتدبير داء السكري من النوع 2 (HEARTS-D). 2020. منظمة الصحة العالمية. إرشادات العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم لدى البالغين (Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults). 2021. منظمة الصحة العالمية. الحزمة التقنية HEARTS لتدبير أمراض القلب والأوعية الدموية في الرعاية الصحية الأولية: بروتوكولات علاج مسندة بالبيّنات (HEARTS technical package for cardiovascular disease management in primary health care: evidence-based treatment protocols). 2018. منظمة الصحة العالمية. حزمة منظمة الصحة العالمية للتدخلات الأساسية لمكافحة الأمراض غير السارية في الرعاية الصحية الأولية (PEN) (WHO package of essential noncommunicable [PEN] disease interventions for primary health care). 2020. منظمة الصحة العالمية. دليل الطبيب في المنطقة من برنامج التدبير المتكامل لأمراض المراهقين والبالغين: رعاية المراهقين والبالغين في المستشفى، المجلد 1 (IMAI district clinician manual: hospital care for adolescents and adults, volume 1). 2011. منظمة الصحة العالمية. إرشادات: مدخول الصوديوم للبالغين والأطفال (Guideline: sodium intake for adults and children). 2012.