تدبير الألم والرعاية الملطّفة في الرعاية الأولية
يعيش معظم من يحتاجون إلى الرعاية الملطّفة في منازلهم ويريدون البقاء فيها، ويمكن تخفيف معظم معاناتهم بأدوية رخيصة ومأمونة يصفها عامل مدرَّب في الرعاية الأولية. يعالج هذا المقرر إرشادات منظمة الصحة العالمية لعام 2018 بشأن ألم السرطان، وإرشاداتها لعام 2020 بشأن الألم المزمن لدى الأطفال، وأدلتها لعام 2018 بشأن الرعاية الملطّفة في الرعاية الأولية وفي الأزمات الإنسانية، مع حالات من العيادة والزيارات المنزلية.
- قيّم الألم لدى البالغين والأطفال بوصفه مشكلة تخص الشخص كله، وقِس شدته، وأعِد تقييمه في أوقات محددة.
- طبّق مبادئ منظمة الصحة العالمية لعام 2018 في ألم السرطان: عن طريق الفم، وبمواعيد ثابتة، وبحسب حاجة الفرد، مع الاهتمام بالتفاصيل.
- ابدأ المورفين الفموي الفوري التحرر وعايِر جرعته وراقبه بأمان، مع جرعات الإسعاف والملينات والتخزين المأمون.
- تعرّف على الألم العصبي والألم المزمن غير السرطاني، وتجنّب الأفيونيات حيث تنصح منظمة الصحة العالمية بعدم استخدامها.
- خفّف ضيق التنفس والغثيان والإمساك والهذيان بالحزمة الأساسية للرعاية الملطّفة.
- اعتنِ بالشخص المحتضر في المنزل، وادعم الأسرة، وحافظ على استمرار الرعاية الملطّفة في الأزمات الإنسانية.
تقييم الألم لدى البالغين والأطفال
- عدّد علامات الخطر في الألم التي تتطلب تصرفاً أو إحالة في اليوم نفسه.
- خذ قصة ألم تشمل الشخص كله، واستخدم مقياساً من 0 إلى 10 لقياس الشدة.
- قيّم الألم لدى الطفل، أو لدى البالغ الذي لا يستطيع التعبير عنه، بأداة مناسبة.
المصدر: دليل منظمة الصحة العالمية للحمل والولادة وما بعد الولادة ورعاية الوليد (PCPNC) لعام 2015 (علامات الخطر في الحمل)؛ الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ لمنظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر 2018؛ كتيّب لوحات IMCI لعام 2014؛ إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن ألم السرطان 2018، الجدول 1
الهدف
تضع منظمة الصحة العالمية هدفاً واقعياً: خفض الألم إلى مستوى يتيح جودة حياة يجدها المريض مقبولة. وقد لا يمكن إزالة الألم كله. ولا تصف الألم بأنه "معنِّد" في وقت مبكر جداً: فكثيراً ما تكون المشكلة الحقيقية أن العلاج الجيد لم يكن متاحاً قط.
قيّم الشخص كله
يتشكّل الألم بالجسد والنفس والأسرة والثقافة والإيمان. فالقلق والاكتئاب يزيدان الألم سوءاً، والألم يزيدهما سوءاً. وتطلب منظمة الصحة العالمية تقييماً شاملاً بقدر ما تسمح به راحة المريض، يُكرَّر على فترات منتظمة.
| الخطوة | ما تسأل عنه أو تفعله | لماذا يهمّ |
|---|---|---|
| أين | اطلب من الشخص أن يشير إلى كل ألم. فكثير من المصابين بالسرطان لديهم أكثر من ألم. | لكل ألم قد يكون سبب مختلف وعلاج مختلف. |
| ما نوعه | ألم مبرّح أو نابض (جسدي، كألم العظام)، أو عميق وغير محدد الموضع (حشوي، كألم الكبد)، أو حارق، أو واخز كالصعق، أو مع تنمّل أو خدر (عصبي). | يستجيب الألم العصبي استجابة أضعف للمسكّنات المعتادة (الدرس 4). |
| ما شدته | "على مقياس من 0 إلى 10، حيث 0 لا ألم و10 أسوأ ألم يمكنك تخيّله، ما شدته الآن؟ وما أسوأ ما بلغه خلال اليوم الأخير؟ وما أخفّه؟" | الرقم يتيح لك المقارنة بين الزيارات والحكم على نجاح تغيير الجرعة. |
| أثره في الحياة | النوم، والمشي، والعمل، والمزاج، والأكل، والعلاقات. | الهدف هو وظيفة وجودة حياة مقبولتان، لا مجرد رقم أقل. |
| ما جُرّب | كل دواء، وجرعته، وتوقيته، وآثاره الجانبية، والعلاجات التقليدية. | كثيراً ما يستمر الألم لأن الجرعات صغيرة جداً أو متباعدة جداً. |
| النفس والروح | الخوف، وانخفاض المزاج، والقلق على الأسرة أو المال، والضيق الروحي. | الضيق غير المعالَج يُبقي الألم مستمراً؛ فعالجه إلى جانب المسكّن. |
| افحص | انظر إلى المنطقة المؤلمة، وتحسّس الإيلام، وافحص الحس والقوة إذا كانت الأعصاب قد تكون متأثرة. | ابحث عن أسباب قابلة للعلاج: كسر، أو عدوى، أو خراج، أو إمساك، أو مثانة ممتلئة. |
المصدر: إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن ألم السرطان 2018، الأقسام 5.1 إلى 5.4 والملحق 1 (الاستبيان المختصر للألم)
عندما لا يستطيع الشخص أن يخبرك
تذكر منظمة الصحة العالمية أدوات على سبيل المثال (لا توصيات) للبالغين الذين لا يستطيعون التعبير عن الألم: مقياس تقييم الألم في الخرف المتقدم (PAINAD) وأداة مراقبة الألم في الرعاية الحرجة. وكلاهما يقيس ما تستطيع رؤيته: التنفس، والأصوات، والوجه، وحركة الجسم، وهل يمكن تهدئة الشخص. وفي التطبيق، راقب الوجه والجسم أثناء الحركة والرعاية، واسأل الأسرة عما هو طبيعي لهذا الشخص، وعامِل أي تغير في السلوك على أنه ألم محتمل.
الأطفال
تعرّف منظمة الصحة العالمية الألم المزمن لدى الأطفال بأنه ألم يستمر أو يتكرر لأكثر من ثلاثة أشهر. وقد يكون أولياً (لا يوجد سبب واضح) أو ثانوياً لسبب واضح مثل السرطان أو مرض الخلايا المنجلية. وتطلب إرشادات منظمة الصحة العالمية لعام 2020 تقييماً حيوياً نفسياً اجتماعياً بأدوات تناسب عمر الطفل وموقعه وثقافته، وبحثاً كاملاً عن الحالات الكامنة إلى جانب تسكين الألم.
- اسأل الطفل أولاً إذا كان يستطيع الكلام. واستخدم الكلمات التي يستخدمها ("أح"، "يوجعني").
- راقب اللعب والنوم والرضاعة أو الأكل والحركة. فالطفل الهادئ الساكن قد يكون أشد ألماً من الطفل الباكي.
- اسأل مقدّم الرعاية عما تغيّر. فمقدّمو الرعاية يلاحظون الألم أولاً عادةً.
- سجّل الدرجة والأداة التي استخدمتها، ليتمكن العامل التالي من المقارنة.
المصدر: إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن تدبير الألم المزمن لدى الأطفال 2020، الملخص التنفيذي وبيانات أفضل الممارسات 1 إلى 10
أريد أن أفهم ألمك جيداً حتى نعالجه جيداً. أرني أين يؤلمك. إذا كان 0 يعني لا ألم و10 أسوأ ألم يمكنك تخيّله، فما الرقم الآن؟
السيدة أ. مصابة بسرطان ثدي انتشر إلى العظام. أحضرتها ابنتها إلى العيادة لأنها توقفت عن الذهاب إلى الكنيسة. تقول السيدة أ. إن ظهرها "يؤلمها طوال الوقت" وتعطيه 7 من 10، ويسوء حين تتقلب في السرير. وتتناول الباراسيتامول (paracetamol) "حين يشتد"، نحو مرتين يومياً. ولا ضعف في ساقيها وتتبوّل بشكل طبيعي. وتقول إنها عبء على ابنتها.
ما النوع الأرجح لهذا الألم، وهل توجد علامة خطر؟
ألم مستقبِلات الأذية الجسدي، والأرجح أنه من نقائل عظمية (جدول الدرس 1). ولا توجد علامة خطر اليوم: لا ضعف جديد في الساقين، ولا خدر، ولا فقدان للتحكم في المثانة. افحص قوة الساقين وحسّهما وسجّلهما الآن، وأخبرها هي وابنتها بأن تعودا في اليوم نفسه إذا ظهر ضعف أو خدر، لأن انضغاط النخاع الشوكي بالورم حالة طارئة.
ما الأمور الأخرى في القصة التي هي جزء من ألمها؟
انخفاض مزاجها، وانسحابها الاجتماعي، وشعورها بأنها عبء. وتشير منظمة الصحة العالمية إلى أن القلق والاكتئاب يزيدان الألم سوءاً. اسأل عن المزاج وقدّم الدعم؛ وعالج الاكتئاب إن وُجد.
ما الخطأ في تسكينها الحالي للألم؟
الباراسيتامول "حين يشتد" يخالف مبدأ "بمواعيد ثابتة"، والمسكّن الخفيف وحده لا يكفي لألم درجته 7 من 10. فهي تحتاج إلى تسكين منتظم يشمل دواءً أفيونياً (الدرسان 2 و3).
- استهدف ألماً منخفضاً بما يكفي ليتيح حياة يجدها المريض مقبولة؛ ولا تصف الألم بأنه معنِّد في وقت مبكر جداً.
- قيّم الشخص كله: الموضع، والنوع، والشدة على مقياس من 0 إلى 10، والأثر في الحياة، والعلاجات المجرَّبة، والمزاج والروح.
- لدى الأطفال ومن لا يستطيعون التعبير عن الألم، استخدم أداة تناسب العمر والسياق، واسأل مقدّم الرعاية عما تغيّر.
- ألم الظهر مع ضعف أو خدر جديد في الساقين لدى مصاب بالسرطان حالة طارئة؛ والألم لدى الحامل قد يكون علامة خطر.
نهج منظمة الصحة العالمية في ألم السرطان (إرشادات 2018)
- طبّق مبادئ منظمة الصحة العالمية الأربعة في إعطاء المسكّنات.
- اختر المسكّن الأول بحسب شدة الألم، لا وفق سلّم جامد.
- اعرف توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن الستيرويدات والبيسفوسفونات والعلاج الإشعاعي لألم العظام.
المصدر: إدماج الرعاية الملطّفة وتخفيف الأعراض في الرعاية الصحية الأولية، منظمة الصحة العالمية 2018
أربعة مبادئ
| المبدأ | ما يعنيه في العيادة |
|---|---|
| عن طريق الفم | أعطِ المسكّنات عن طريق الفم كلما أمكن. |
| بمواعيد ثابتة | أعطِ الجرعات على فترات ثابتة. وأعطِ الجرعة التالية قبل أن يزول مفعول السابقة. وزِد تدريجياً حتى يرتاح الشخص. |
| بحسب حاجة الفرد | قيّم كل ألم ونوعه. والجرعة الصحيحة هي التي تخفف ألم هذا الشخص إلى مستوى يقبله. |
| مع الاهتمام بالتفاصيل | اربط الجرعتين الأولى والأخيرة بموعد الاستيقاظ وموعد النوم. واكتب الخطة كاملة للمريض والأسرة: كل دواء، وسببه، وجرعته، وتوقيته. ونبّه إلى الآثار الجانبية. |
المصدر: إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن ألم السرطان 2018، القسم 5.6
السلّم أداة تعليمية، لا قاعدة
لا يزال السلّم ذو الدرجات الثلاث (مسكّن غير أفيوني، ثم أفيوني للألم الخفيف إلى المتوسط، ثم أفيوني للألم المتوسط إلى الشديد) مفيداً في التعليم. وتقول إرشادات 2018 إنه مجرد دليل عام ولا يمكن أن يحل محل التخطيط الفردي. والتغيير الأهم: لا تجعل الشخص المصاب بألم شديد يصعد السلّم درجة درجة. ابدأ بمسكّن قوي بما يكفي للألم الذي قِسته.
ما توصي به منظمة الصحة العالمية
| السؤال | توصية منظمة الصحة العالمية لعام 2018 (البالغون والمسنّون والمراهقون) |
|---|---|
| بدء العلاج | مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)، والباراسيتامول، والأفيونيات، منفردة أو مجتمعة، بحسب التقييم والشدة. لا تعطِ مسكّناً خفيفاً وحده للألم المتوسط أو الشديد؛ واجمع الباراسيتامول و/أو مضاد التهاب غير ستيرويدي مع دواء أفيوني مثل المورفين (morphine) الفموي حين تستدعي الشدة ذلك. (قوية) |
| إبقاء الألم مضبوطاً | يمكن استخدام أي دواء أفيوني للعلاج المداوم، منفرداً أو مع مضاد التهاب غير ستيرويدي و/أو الباراسيتامول. (قوية) |
| أي مورفين | المورفين الفموي الفوري التحرر أو البطيء التحرر بانتظام. والمورفين الفموي الفوري التحرر هو دواء الإسعاف مع أيٍّ منهما. ويجب أن يتوافر المورفين الفموي الفوري التحرر لكل من يحتاج إليه؛ والبطيء التحرر إضافة إليه، لا بديل عنه. (قوية) |
| إذا كان الشخص لا يستطيع البلع | الحقن تحت الجلد بدلاً من الحقن العضلي: فهو أقل إيلاماً. (أفضل الممارسات) |
| إيقاف الأفيونيات | إذا نشأ اعتماد جسدي، فخفّض الجرعة تدريجياً لتجنّب الانسحاب. (أفضل الممارسات) |
| الستيرويدات | يمكن إضافتها عند الاستطباب، لأقصر مدة ممكنة. (قوية) |
| النقائل العظمية | دواء من البيسفوسفونات للوقاية من ألم العظام وعلاجه (قوية)؛ والعلاج الإشعاعي بجرعة واحدة حين يُستطب ويتوافر (قوية). وهذا يعني عادةً الإحالة. |
المصدر: إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن ألم السرطان 2018، ملخص التوصيات والأقسام 6.1 إلى 6.4
المأمونية والإتاحة
- اسأل عن تعاطي المواد في الماضي وانتبه إلى علامات إساءة الاستخدام؛ وينبغي أن يوجّه ذلك الوصف لا أن يمنعه.
- علّم الأسر تخزين الأفيونيات بأمان بعيداً عن متناول الأطفال، وإعادة الدواء غير المستخدم إلى الصيدلية.
- العوائق أمام المورفين كثيراً ما تكون الأنظمة والمواقف والإمداد، لا الخطر السريري. فاعرف كيف تطلبه مديريتك وتخزّنه.
المصدر: إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن ألم السرطان 2018، القسمان 5.3 و5.5
السيد ب. مصاب بسرطان كبد متقدم. لديه ألم مستمر تحت الأضلاع اليمنى، 8 من 10، ولا يستطيع النوم. يتناول الإيبوبروفين (ibuprofen) حين يتذكر. ويقترح أحد الزملاء: "ابدأ بالباراسيتامول لمدة أسبوع، ثم الكوديين، وإن لم ينجح نفكر في المورفين".
ما الخطأ في خطة الزميل؟
إنها تعامل السلّم كتسلسل جامد. وتقول منظمة الصحة العالمية في 2018 ابدأ بمسكّن يناسب الشدة المقيَّمة؛ ولا ينبغي استخدام مسكّن خفيف وحده لبدء علاج ألم متوسط أو شديد. وعند 8 من 10، ابدأ المورفين الفموي بانتظام، مع الباراسيتامول إن كان مناسباً (الدرس 2).
أي المبادئ يخالفها استخدامه الحالي للإيبوبروفين؟
"بمواعيد ثابتة" (فهو يتناوله حين يتذكر) و"بحسب حاجة الفرد" (فهو لا يناسب ألمه). وتحقق أيضاً هل مضاد الالتهاب غير الستيرويدي مأمون: فمنظمة الصحة العالمية تنصح بتجنّب الإيبوبروفين عند وجود خطر نزف، ومرض الكبد قد يسبب ذلك.
ماذا ينبغي أن يأخذ هو وأسرته إلى المنزل؟
خطة مكتوبة: كل دواء، والغرض منه، وجرعته، ومواعيده المرتبطة بالاستيقاظ والنوم، وجرعة الإسعاف، والآثار الجانبية المتوقعة (الإمساك، والغثيان في البداية، والنعاس)، ومتى يعود.
- عن طريق الفم، وبمواعيد ثابتة، وبحسب حاجة الفرد، مع الاهتمام بالتفاصيل.
- السلّم أداة تعليمية؛ فابدأ بمسكّن يناسب الشدة المقيسة.
- يجب أن يتوافر المورفين الفموي الفوري التحرر دائماً، وهو دواء الإسعاف.
- يُفضَّل الطريق تحت الجلد على الطريق العضلي حين يتعذّر الطريق الفموي.
استخدام الأفيونيات بأمان: المورفين الفموي وجرعات الإسعاف
- ابدأ المورفين الفموي الفوري التحرر بجرعة البدء المعتادة لدى منظمة الصحة العالمية وعايِرها.
- صِف جرعات الإسعاف (للألم الاختراقي) وحوّل بين المورفين الفموي والمورفين تحت الجلد.
- تعرّف على الآثار الجانبية للأفيونيات وسُمّيتها وعالجها، وأوقف الأفيونيات بأمان.
المصدر: الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ لمنظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر 2018؛ إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن ألم السرطان 2018، الملحق 6
الأشكال المدرجة في قائمة منظمة الصحة العالمية
سائل فموي 10 mg في 5 mL؛ وقرص فوري التحرر 10 mg؛ وأقراص مديدة التحرر 10 و30 و60 mg؛ وحقن 10 mg في 1 mL.
جرعات البدء المعتادة لألم السرطان المزمن (البالغون دون مرض كلوي أو كبدي)
| الدواء | جرعة البدء المعتادة | ملاحظات من منظمة الصحة العالمية |
|---|---|---|
| باراسيتامول | 500 إلى 1000 mg فموياً كل 6 ساعات | الحد الأقصى 1000 mg كل 6 ساعات |
| إيبوبروفين | 400 إلى 800 mg فموياً كل 8 ساعات | يؤخذ مع الطعام؛ وفكّر في مثبّط لمضخة البروتون؛ ويُتجنّب مع خطر النزف أو نقص الصفيحات. الحد الأقصى 800 mg كل 8 ساعات |
| مورفين | 5 mg فموياً كل 4 ساعات، أو 2 mg تحت الجلد أو وريدياً كل 4 ساعات | لا حد أقصى للجرعة: زِد بحسب الحاجة |
| أميتريبتيلين (amitriptyline) | 10 إلى 25 mg فموياً عند النوم | آثار مضادة للفعل الكوليني؛ والحد الأقصى 100 mg عند النوم حيث لا يمكن قياس مستواه في الدم |
المصدر: إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن ألم السرطان 2018، الملحق 6، الجدول A6.1 (اقتبسته المنظمة من شيرني وزملائه 2015)
عايِر الجرعة خطوة بخطوة
- أعطِ المورفين الفموي الفوري التحرر بانتظام كل 4 ساعات. ومجال الجرعة لدى منظمة الصحة العالمية للألم المزمن لدى البالغين من 2 إلى 20 mg كل 4 ساعات، تُزاد بحسب الحاجة. واستخدم جرعات أقل أو تجنّبه لدى المسنين والواهنين ولدى المصابين بقصور كلوي أو كبدي.
- صِف جرعة إسعاف للألم الذي يحدث بين الجرعات المنتظمة. وتقول منظمة الصحة العالمية إنه يمكن النظر في جرعة إسعاف قدرها 50 إلى 100% من الجرعة المنتظمة التي تُعطى كل 4 ساعات، باستخدام المورفين الفوري التحرر، لا البطيء التحرر أبداً.
- راجِع كل يوم أو يومين في البداية. واجمع جرعات الإسعاف المستخدمة خلال 24 ساعة؛ وإذا احتاج المريض إلى عدة جرعات كل يوم، فزِد الجرعة المنتظمة.
- حين تستقر الحاجة اليومية، يمكن إعطاء المورفين البطيء التحرر كل 12 ساعة، استناداً إلى الاحتياج اليومي الذي حُدّد بالمورفين الفوري التحرر. ولا تُسحق الأقراص البطيئة التحرر أبداً ولا تُستخدم للإسعاف أبداً.
- إذا كان الشخص لا يستطيع البلع، فأعطِ المورفين تحت الجلد بنحو نصف الجرعة الفموية (نسبة الفموي إلى تحت الجلد 2:1). ومثال منظمة الصحة العالمية: 60 mg خلال 24 ساعة فموياً تصبح 30 mg خلال 24 ساعة تحت الجلد.
المصدر: إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن ألم السرطان 2018، القسم 6.2.2 والملحق 6 (خصائص المورفين؛ الجدول A6.3)
آثار جانبية تتوقعها وتمنعها
| الأثر | ما تقوله منظمة الصحة العالمية | ما تفعله |
|---|---|---|
| الإمساك | شائع مع المورفين | توقّعه لدى كل من يتناول المورفين بانتظام تقريباً. صِف ملينّاً من الحزمة الأساسية (بيساكوديل (bisacodyl) أو سينا (senna)، أو لاكتولوز (lactulose)) عند البدء؛ والجرعة وفق دليل الوصفات الوطني. |
| الغثيان والقيء | ولا سيما في الأيام الأولى | نبّه المريض إلى أنه يزول عادةً. ويمكن استخدام مضاد للقيء مثل ميتوكلوبراميد (metoclopramide) أو هالوبيريدول (haloperidol) في الأيام الأولى. |
| النعاس، والتشوّش | من الآثار الضائرة المذكورة؛ والجرعات الأكبر تسبب تثبيط التنفس | النعاس الخفيف يزول غالباً خلال بضعة أيام. وفي حالة التشوّش أو الهلوسة: راجِع الجرعة، ووظائف الكلى، والعدوى، وسكر الدم. |
| تثبيط التنفس | مع الجرعات الأكبر | انظر علامات الخطر. حقن النالوكسون (naloxone) 0.4 mg/mL: تعطي منظمة الصحة العالمية 0.08 إلى 0.12 mg وريدياً كل 2 إلى 3 دقائق حتى يصبح التنفس كافياً؛ وقد تلزم جرعات متكررة كل 20 إلى 60 دقيقة. واستخدم جرعات حذرة لدى من يتناولون الأفيونيات منذ مدة طويلة لتجنّب الانسحاب الشديد وعودة الألم. |
المصدر: إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن ألم السرطان 2018، الملحق 6 (خصائص المورفين والنالوكسون)؛ قائمة أدوية الحزمة الأساسية للرعاية الملطّفة في الرعاية الصحية الأولية (EP PHC)، منظمة الصحة العالمية 2018
الأفيونيات الأخرى
قوة الكوديين (codeine) نحو عُشر قوة المورفين، وكمية المورفين التي يصنعها الجسم منه تختلف كثيراً بين الناس. ولا توصي منظمة الصحة العالمية بأفيوني دون آخر، لكن المورفين الفموي الفوري التحرر هو الذي يجب أن يتوافر دائماً.
الإيقاف بأمان
| مدة الاستخدام | استراتيجية منظمة الصحة العالمية |
|---|---|
| أقل من 2 أسبوع | إذا عولج السبب تماماً، فأوقفه دون تخفيض تدريجي؛ ولا تخفّض تدريجياً إلا إذا بقي بعض الألم. |
| 2 إلى 4 أسابيع | خفّض بنسبة 10 إلى 50% كل أسبوع. |
| أكثر من 1 شهر | خفّض بنسبة 10% كل أسبوع. وإذا ظهر الانسحاب (اشتهاء، أو قلق، أو قلة نوم، أو ألم بطني، أو قيء، أو إسهال، أو تعرّق، أو اتساع الحدقتين، أو رعشة، أو تسرّع النبض، أو قشعريرة الجلد)، فعُد إلى الجرعة الأخيرة وأبطئ إلى 10% كل أسبوعين. |
المصدر: إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن ألم السرطان 2018، الملحق 6، الجدول A6.5
هذا مورفين. إذا استخدمته بالطريقة التي أريك إياها، فهو آمن ولن يجعلك مدمناً. خذه كل 4 ساعات في مواعيد ثابتة، حتى لو خفّ الألم. وإذا عاد الألم بين الجرعات، فخذ الجرعة الإضافية المكتوبة على هذه البطاقة. واحفظه مقفلاً عليه بعيداً عن الأطفال.
السيد ب. (الدرس 2) وزنه 60 kg، ووظائف كليته طبيعية، وليس واهناً. بدأ المورفين الفموي الفوري التحرر 5 mg كل 4 ساعات مع جرعة إسعاف 5 mg. وبعد يومين تقول ابنته إنه أخذ 4 جرعات إسعاف كل يوم. ألمه الآن 5 من 10، وهو نعِس قليلاً بعد الظهر. ولم يتبرّز منذ 3 أيام.
كم من المورفين تناول في كل 24 ساعة؟
المنتظمة: 5 mg × 6 جرعات = 30 mg. والإسعاف: 4 × 5 mg = 20 mg. المجموع 50 mg خلال 24 ساعة.
ماذا تغيّر؟
زِد الجرعة المنتظمة لتعكس ما احتاج إليه. ووفق دليل الوصفات لديك، أحد الأساليب قسمة 50 mg على 6، فتُقرَّب إلى نحو 7.5 إلى 10 mg كل 4 ساعات، وارفع جرعة الإسعاف لتبقى بين 50 و100% من الجرعة المنتظمة الجديدة. والنعاس الخفيف مع ارتفاع الجرعة يزول غالباً؛ وافحص معدل تنفسه وحدقتيه، وراجِعه مجدداً خلال 1 إلى 2 يوم (الدرس 3).
وماذا عن أمعائه؟
هذا إمساك متوقع بسبب الأفيونيات. ابدأ ملينّاً منتظماً من الحزمة الأساسية (سينا أو بيساكوديل، أو لاكتولوز) وفق دليل الوصفات، وتأكد أنه يشرب السوائل. وكان ينبغي البدء به في اليوم الأول.
- البدء المعتاد لدى منظمة الصحة العالمية: مورفين فموي 5 mg كل 4 ساعات (2 mg تحت الجلد)، دون حد أقصى؛ وأقل لدى الواهنين وفي مرض الكلى أو الكبد.
- جرعة الإسعاف: مورفين فوري التحرر، 50 إلى 100% من الجرعة المنتظمة التي تُعطى كل 4 ساعات؛ واجمع استخدام جرعات الإسعاف وعدّل الجرعة المنتظمة.
- نسبة المورفين الفموي إلى تحت الجلد نحو 2:1؛ والمورفين البطيء التحرر كل 12 ساعة، ولا يُسحق أبداً، ولا يُستخدم للإسعاف أبداً.
- صِف ملينّاً مع المورفين المنتظم؛ واعرف علامات السُّمّية وطريقة إعطاء النالوكسون؛ وخفّض الجرعة تدريجياً بعد الاستخدام الطويل.
الألم العصبي والألم المزمن غير السرطاني
- تعرّف على الألم العصبي من القصة المرضية والفحص.
- استخدم الأدوية المساعدة بتوقعات واقعية، كما تصف منظمة الصحة العالمية البيّنات.
- دبّر الألم المزمن غير السرطاني، مثل ألم أسفل الظهر المزمن، دون أفيونيات روتينية.
المصدر: إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن ألم السرطان 2018، الجدول 1 (انضغاط النخاع الشوكي)؛ HEARTS-D لعام 2020 (الإحالة العاجلة للقدم)؛ حزمة PEN لعام 2020 (العلامات المنذرة بالسرطان)
تعرّف على الألم العصبي
| السمة | الوصف المعتاد | أمثلة |
|---|---|---|
| الطبيعة | حارق، أو واخز كالصعق، أو كهربائي، أو طاعن، أو كالدبابيس والإبر | ألم الهربس النطاقي، والاعتلال العصبي السكري، والاعتلال العصبي المرتبط بفيروس العوز المناعي البشري |
| التوزّع | يتبع عصباً، أو جذراً عصبياً، أو يشمل القدمين كلتيهما بنمط الجورب | عرق النسا الناجم عن ضغط ورم على جذر عصبي؛ وغزو الورم للضفيرة العضدية |
| الفحص | تغيّر الحس في المنطقة المؤلمة: خدر، أو ألم من اللمس الخفيف | اختبر اللمس الخفيف والوخز بالدبوس وقارن بين الجانبين |
المصدر: إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن ألم السرطان 2018، الجدول 1 (التصنيف حسب الآلية العصبية)
الأدوية المساعدة: ماذا تقول البيّنات
- لم تصدر منظمة الصحة العالمية أي توصية مؤيدة أو معارضة لمضادات الاكتئاب أو مضادات الاختلاج في الألم العصبي المرتبط بالسرطان، لنقص البيّنات الجيدة.
- تشير منظمة الصحة العالمية إلى أن مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات شائعة الاستخدام، وتقترح تجربة فردية حين لا يزول الألم: ابدأ، وراجِع، وأوقف إن لم تكن هناك فائدة.
- الأميتريبتيلين مدرج في الحزمة الأساسية للرعاية الملطّفة لمنظمة الصحة العالمية. وتعطي المنظمة جرعة بدء معتادة من 10 إلى 25 mg عند النوم، والحد الأقصى 100 mg عند النوم حيث لا يمكن قياس مستواه في الدم. ونبّه إلى الدوخة عند الوقوف، والنعاس، وجفاف الفم، والإمساك، والتشوّش، ولا سيما لدى المسنين.
- عالج السبب حيثما أمكن، وأبقِ الباراسيتامول، ومضاد الالتهاب غير الستيرويدي، وفي السرطان الدواء الأفيوني، المسكّنات الرئيسية.
المصدر: إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن ألم السرطان 2018، القسم 6.3 والملحق 6، الجدول A6.1؛ الحزمة الأساسية للرعاية الملطّفة في الرعاية الصحية الأولية (EP PHC)، منظمة الصحة العالمية 2018
الألم المزمن غير السرطاني
يذكر دليل منظمة الصحة العالمية للرعاية الملطّفة في الأوضاع الإنسانية أن الأفيونيات ليست عادةً علاج الخط الأول للألم المزمن خارج إطار السرطان والرعاية الملطّفة ورعاية نهاية الحياة، إلا في ظروف خاصة مع رصد صارم، وأن على الأطباء تجنّب إعطاء المورفين للألم الخفيف أو للألم المزمن غير الخبيث.
| منظمة الصحة العالمية 2023: ألم أسفل الظهر الأولي المزمن لدى البالغين | |
|---|---|
| موصى به | التثقيف الذي يبني المعرفة والرعاية الذاتية؛ والتمارين المنظَّمة؛ وبعض العلاجات الطبيعية مثل المعالجة اليدوية للعمود الفقري والتدليك؛ والعلاجات النفسية مثل العلاج المعرفي السلوكي؛ ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية خياراً دوائياً. |
| لا يوصى به لمعظم الناس | المسكّنات الأفيونية؛ والمشدّات أو الأحزمة أو الدعامات القطنية؛ والشدّ. |
المصدر: إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن التدبير غير الجراحي لألم أسفل الظهر الأولي المزمن لدى البالغين، 2023 (بيان صحفي لمنظمة الصحة العالمية، 7 ديسمبر 2023)
الأطفال المصابون بالألم المزمن
- منظمة الصحة العالمية 2020: يمكن استخدام العلاجات الطبيعية، والعلاجات النفسية مثل العلاج المعرفي السلوكي والاسترخاء والعلاج القائم على التقبّل؛ ويمكن أن يكون العلاج النفسي وجهاً لوجه أو عن بُعد.
- ينبغي تكييف الأدوية بحسب الحالة المحددة.
- يمكن استخدام المورفين في رعاية نهاية الحياة، ومن قبل مقدّمي خدمات مدرَّبين للألم المزمن في الحالات المهددة للحياة، في إطار الإشراف الرشيد على الأفيونيات: الاستطباب الصحيح، والرصد المستمر، وخطة واضحة للمواصلة أو التخفيض التدريجي أو الإيقاف، والتخزين والتخلص الآمنان.
- لا تعطي إرشادات منظمة الصحة العالمية لعام 2020 جرعات دوائية للأطفال: استخدم دليل الوصفات الوطني لطب الأطفال.
المصدر: إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن تدبير الألم المزمن لدى الأطفال 2020، التوصيات 1 إلى 4
السيد ج. متعايش مع فيروس العوز المناعي البشري منذ 10 سنوات ويتلقى العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية (ART). ومنذ سنة يشكو من ألم حارق في القدمين كلتيهما، يسوء ليلاً، 6 من 10. ولمس شرشف السرير الخفيف مؤلم. جرّب الباراسيتامول دون فائدة تُذكر. وأعطاه أحد أقاربه أقراص ترامادول (tramadol) ساعدته قليلاً. ويطلب شيئاً أقوى. لا قرحات في قدميه، والنبض موجود.
ما نوع هذا الألم؟
ألم عصبي بنمط الجورب (حارق، وألم من اللمس الخفيف)، والأرجح أنه اعتلال عصبي محيطي مرتبط بفيروس العوز المناعي البشري أو بالأدوية. وافحص سكر الدم أيضاً بحثاً عن داء السكري (الدرس 4).
هل تبدأ المورفين بانتظام؟
لا. هذا ألم مزمن غير سرطاني، وتنصح منظمة الصحة العالمية بعدم الاستخدام الروتيني للأفيونيات هنا. اشرح السبب. وأوقف أقراص القريب.
ماذا يمكنك أن تقدّم؟
اشرح السبب وأن الهدف ألم أقل ونوم أفضل. واعرض تجربة الأميتريبتيلين عند النوم بدءاً من 10 إلى 25 mg (جرعة البدء المعتادة لدى منظمة الصحة العالمية)، وراجِع خلال 2 إلى 4 أسابيع، وأوقفه إن لم تكن هناك فائدة. وعلّمه فحص القدمين يومياً وارتداء أحذية واقية. وراجِع علاجه المضاد للفيروسات مع عيادة فيروس العوز المناعي البشري تحسباً لأن يكون أحد الأدوية مسهماً. وتحرَّ الاكتئاب وقلة النوم.
- الألم العصبي حارق أو واخز كالصعق أو مع تنمّل، ويتبع عصباً، ويترافق مع تغيّر في الحس.
- لا تصدر منظمة الصحة العالمية توصية مؤيدة أو معارضة لمضادات الاكتئاب أو مضادات الاختلاج في الألم العصبي السرطاني: استخدم تجربة فردية وأوقفها إن لم تكن هناك فائدة.
- الأفيونيات ليست خط العلاج الأول للألم المزمن غير السرطاني؛ وتنصح منظمة الصحة العالمية في 2023 بعدم استخدامها لألم أسفل الظهر الأولي المزمن.
- للأطفال المصابين بالألم المزمن: العلاجات الطبيعية والنفسية، والأدوية الخاصة بالحالة، والمورفين فقط في إطار الإشراف الرشيد لنهاية الحياة أو للأمراض المهددة للحياة.
ضبط الأعراض: ضيق التنفس، والغثيان، والإمساك، والهذيان
- ابحث عن سبب قابل للعكس قبل علاج العرَض.
- استخدم أدوية منظمة الصحة العالمية الأساسية للرعاية الملطّفة للأعراض الأربعة الأكثر شيوعاً.
- اعرف أي الأعراض تحتاج إلى إحالة أو إلى تغيير في خطة الرعاية.
المصدر: الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ لمنظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر 2018؛ نقاط الممارسة للرعاية الملطّفة في حزمة PEN لعام 2020
تذكر منظمة الصحة العالمية أكثر الأعراض المزعجة شيوعاً التي يجب أن يستطيع العاملون في الرعاية الأولية الوقاية منها وتخفيفها: الألم، وضيق التنفس، والتعب، والغثيان والقيء، والإسهال، والإمساك، وجفاف الفم، والحكة، والنزف، والجروح، والقلق، وانخفاض المزاج، والتشوّش أو الهذيان، والخرف. والقاعدة واحدة لكل عرَض: اسأل عن سببه، وعالج ما يمكن عكسه، وخفّف ما لا يمكن.
المصدر: إدماج الرعاية الملطّفة وتخفيف الأعراض في الرعاية الصحية الأولية، منظمة الصحة العالمية 2018 (الكفاءات الأساسية)
أدوية الحزمة الأساسية للأعراض
| العرَض | ابحث عن الأسباب القابلة للعكس | أدوية من الحزمة الأساسية لمنظمة الصحة العالمية (الجرعة وفق دليل الوصفات الوطني) |
|---|---|---|
| ضيق التنفس | الالتهاب الرئوي، وقصور القلب، وفقر الدم، والسوائل في الصدر، والأزيز، والقلق | عالج السبب حيثما أمكن (مضاد حيوي، أو فوروسيميد (furosemide) لفرط الحمل السوائلي). والمورفين الفموي أو بالحقن لضيق التنفس في المرحلة الأخيرة من المرض. والأكسجين إذا كان التشبّع منخفضاً. وديازيبام (diazepam) إذا كان القلق هو المحرّك. |
| الغثيان والقيء | المورفين في أيامه الأولى، والإمساك، والفشل الكلوي، وارتفاع الكالسيوم، والعدوى، وارتفاع الضغط داخل الرأس، وانسداد الأمعاء | الهالوبيريدول هو الخط الأول في حالات كثيرة. وميتوكلوبراميد، أو مضاد للهيستامين مثل سيكليزين (cyclizine) أو ديفينهيدرامين (diphenhydramine). وديكساميثازون (dexamethasone) في حالات مختارة (مثل ارتفاع الضغط داخل الرأس). |
| الإمساك | الأفيونيات، وقلة تناول السوائل والطعام، وعدم الحركة، وانخفاض البوتاسيوم أو ارتفاع الكالسيوم | بيساكوديل أو سينا (منبّه)، أو لاكتولوز أو ملين تناضحي آخر. ابدأه مع أي دواء أفيوني منتظم. |
| الهذيان (التشوّش الحاد) | انخفاض سكر الدم، والعدوى، والجفاف، واحتباس البول، والإمساك، والأدوية (تراكم الأفيونيات، ومضادات الفعل الكوليني)، والألم غير المضبوط، والانسحاب | عالج السبب. والهالوبيريدول هو الخط الأول في حالات كثيرة للتهيّج والهذيان. والديازيبام للقلق أو التهيّج في المرحلة النهائية عند الاقتضاء. |
المصدر: إدماج الرعاية الملطّفة وتخفيف الأعراض في الرعاية الصحية الأولية، منظمة الصحة العالمية 2018، الجدول 1 (EP PHC) والنص الخاص بالهالوبيريدول؛ دليل الرعاية الملطّفة في الأوضاع الإنسانية، منظمة الصحة العالمية 2018 (المورفين لضيق التنفس في المرحلة النهائية)
الهذيان: افحص سكر الدم دائماً
تعلّم الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ: افحص سكر الدم دائماً لدى الشخص المشوّش أو فاقد الوعي؛ وإذا كان أقل من 3.5 mmol/L، أو تعذّر قياسه، فأعطِ الغلوكوز. والحدقتان الصغيرتان مع التنفس البطيء تشيران إلى سُمّية أفيونية: أعطِ النالوكسون.
المصدر: الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ لمنظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر 2018، تقييم العجز (D)
رعاية بسيطة تستطيع الأسر تقديمها
- العناية بالفم، والعناية بالجروح، وإعطاء الأدوية: تطلب منظمة الصحة العالمية من الأطباء والممرضين تدريب مقدّمي الرعاية من الأسرة الراغبين وتجهيزهم للقيام بذلك.
- المراتب المخففة للضغط، وفوط البالغين، والقثاطير البولية، والأنابيب الأنفية المعدية مدرجة في قائمة منظمة الصحة العالمية للمعدات الأساسية.
- الميترونيدازول (metronidazole) المسحوق على الجرح ذي الرائحة، والفازلين للضمادات، مدرجان في قائمة الأدوية الأساسية للرعاية الملطّفة.
- فلوكونازول (fluconazole) فموي لسُلاق الفم الذي يجعل الأكل مؤلماً.
المصدر: إدماج الرعاية الملطّفة وتخفيف الأعراض في الرعاية الصحية الأولية، منظمة الصحة العالمية 2018، الجدول 1 والنص
السيدة د. مصابة بسرطان عنق رحم متقدم وتتلقى الرعاية في المنزل. تتناول المورفين الفموي 10 mg كل 4 ساعات منذ أسبوعين. ويفيد العامل الصحي المجتمعي بأنها منذ يومين مشوّشة الذهن، تشدّ ملابسها، وترى أشخاصاً في الغرفة. وهي قليلة الأكل ولم تتبرّز منذ 5 أيام. وبولها داكن وقليل.
ما التشخيص العملي؟
الهذيان (الدرس 5).
عدّد الأسباب القابلة للعكس التي تبحث عنها في الزيارة المنزلية.
انخفاض سكر الدم (افحصه)؛ والجفاف واحتمال الفشل الكلوي الذي يسمح بتراكم المورفين (بول داكن قليل، وقلة الوارد)؛ والإمساك (5 أيام)؛ واحتباس البول أو عدوى بولية (قد يسد سرطان عنق الرحم الحالبين أو يسبب ناسوراً)؛ وعدوى أخرى؛ وألم غير مضبوط.
ماذا تفعل؟
افحص سكر الدم وعالجه إن كان منخفضاً. وعالج الإمساك. وشجّع على شرب السوائل إن كانت تستطيع. وافحص معدل التنفس والحدقتين: إذا وُجدت علامات تراكم الأفيونيات، فخفّض جرعة المورفين وناقش الأمر مع الطبيب المشرف. والهالوبيريدول (haloperidol)، وفق دليل الوصفات، إذا كان التهيّج مزعجاً أو خطيراً. وناقش أهداف الرعاية مع أسرتها: إذا كانت في أيامها الأخيرة، فركّز على الراحة (الدرس 6). وأحِل إذا كان هناك سبب قابل للعلاج يحتاج إلى رعاية في المستشفى وكانت تلك رغبتها.
- لكل عرَض: اعرف السبب، وعالج ما يمكن عكسه، وخفّف ما لا يمكن.
- المورفين يخفف ضيق التنفس في نهاية الحياة؛ والهالوبيريدول هو الخط الأول في حالات كثيرة للغثيان والقيء والتهيّج والهذيان.
- ابدأ ملينّاً مع أي دواء أفيوني منتظم.
- في الهذيان، افحص دائماً سكر الدم، والإماهة، والأمعاء، والمثانة، والعدوى، والأدوية.
الرعاية في الأيام الأخيرة من الحياة
- تعرّف على الوقت الذي يرجّح فيه أن الشخص يحتضر، وحوّل التركيز إلى الراحة.
- حافظ على ضبط الأعراض حين لا يعود الشخص قادراً على البلع.
- ادعم الأسرة قبل الوفاة وبعدها.
المصدر: دليل الرعاية الملطّفة في الأوضاع الإنسانية، منظمة الصحة العالمية 2018، المبدآن 3 و4
علامات اقتراب الوفاة
العلامات الشائعة: يلازم الشخص الفراش، وينام معظم الوقت، ولا يتناول إلا رشفات أو لا شيء، ولا يستطيع بلع الحبوب، ويتغير تنفسه. وحين تظهر هذه العلامات لدى مصاب بمرض متقدم لا يتوافر له علاج معدِّل للمرض أو لا يريده، قد يكون الهدف الوحيد للرعاية هو الراحة.
قائمة تحقق للأيام الأخيرة في المنزل
| المجال | ما العمل |
|---|---|
| الأدوية | أوقف كل ما لا يساعد على الراحة (مثل الستاتينات ومعظم حبوب ضغط الدم وداء السكري؛ واتفق مع الطبيب المشرف على خطة للإنسولين). وواصل التسكين: لا توقف المورفين فجأة. |
| الطريق | حين يتعذّر البلع، انتقل إلى المورفين تحت الجلد بنحو نصف الجرعة الفموية اليومية الكلية (2:1). وتفضّل منظمة الصحة العالمية الحقن تحت الجلد على الحقن العضلي. |
| الاستعداد المسبق | تأكد أن أدوية الألم وضيق التنفس والتهيّج والغثيان موجودة في المنزل أو متاحة بسرعة، مع تعليمات مكتوبة. |
| الرعاية | العناية بالفم بالماء أو بقطعة قماش مبللة؛ وقلّب الشخص بلطف؛ وحافظ على نظافة الجلد وجفافه؛ وفوط أو قثطار عند الحاجة. |
| الأسرة | اشرح ما يحدث. وأفسح المجال لأفراد الأسرة ليكونوا حاضرين. واعرض الدعم الروحي إن أرادوه. وإن استطاع الشخص، فأتِح له فرصة ترك أثر مثل رسالة أو صندوق ذكريات للأطفال. |
| الأمور العملية | بمن يتصلون، ليلاً ونهاراً. والترتيبات لما بعد الوفاة: الشهادة، وعادات الدفن أو الحرق، والمساعدة في تكاليف الجنازة للأسر الفقيرة جداً حيث يقدّم برنامج ما ذلك. |
المصدر: إدماج الرعاية الملطّفة وتخفيف الأعراض في الرعاية الصحية الأولية، منظمة الصحة العالمية 2018 (المرضى المحتضرون؛ الدعم الاجتماعي)؛ إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن ألم السرطان 2018 (الطريق تحت الجلد؛ الجدول A6.3)
بعد الوفاة
- اطلب من الأسرة إعادة الأفيونيات غير المستخدمة إلى الصيدلية أو العيادة.
- قدّم الدعم في الفجيعة. وتقترح منظمة الصحة العالمية مجموعات دعم يقودها عاملون مدرَّبون؛ ويمكن للعاملين الصحيين المجتمعيين المدرَّبين تقديم بعض الدعم.
- انتبه إلى الحزن المعقّد في الأشهر التالية، ولا سيما لدى الأطفال ومقدّمي الرعاية الذين كانوا وحدهم.
المصدر: إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن ألم السرطان 2018، القسم 5.3؛ إدماج الرعاية الملطّفة وتخفيف الأعراض في الرعاية الصحية الأولية، منظمة الصحة العالمية 2018
والدك الآن ضعيف جداً وأظن أنه يحتضر. قد لا يبقى له إلا أيام. سنحافظ على راحته ونبقيه بلا ألم. لا حاجة إلى أن تجبره على الأكل أو الشرب. الجلوس معه، والتحدث إليه، والإمساك بيده هي أهم الأشياء الآن.
السيد هـ. مصاب بقصور القلب في مرحلته النهائية. يلازم الفراش منذ أسبوع، ولا يتناول الآن إلا رشفات، وتوقف عن بلع حبوبه (الفوروسيميد (furosemide)، والإنالابريل (enalapril)، والأسبرين (aspirin)، والمورفين الفموي 5 mg كل 4 ساعات لضيق التنفس، وقد ساعده). وزوجته خائفة من أنه "يتضوّر جوعاً". وهو هادئ لكنه يضيق نفسه عند تحريكه.
ماذا ينبغي أن يحدث لحبوبه؟
أوقف ما لم يعد يضيف راحة (الإنالابريل، والأسبرين). وناقش الفوروسيميد مع الطبيب المشرف: فالحقن قد يخفف ضيق التنفس إذا كان لديه فرط حمل سوائلي. ولا توقف المورفين ببساطة (الدرس 6).
كيف تعطيه المورفين الآن؟
تحت الجلد. المجموع الفموي 5 mg × 6 = 30 mg خلال 24 ساعة، فيكون نحو 15 mg خلال 24 ساعة تحت الجلد (2:1)، تُعطى جرعات مقسّمة كل 4 ساعات (نحو 2.5 mg) أو بمضخة محقنة إن توافرت، مع جرعة إسعاف.
ماذا تقول لزوجته؟
اشرح بلطف أنه يحتضر، وأن فقدان الشهية والعطش جزء من الاحتضار وليس تجويعاً، وأن إجباره على الطعام قد يسبب الشرقة، وأن العناية بالفم والمرافقة والراحة هي ما يساعد الآن. وتأكد أنها تعرف بمن تتصل، واعرض الدعم الروحي والدعم في الفجيعة.
- لا تهدف الرعاية الملطّفة أبداً إلى تعجيل الوفاة؛ فهي تقدّم كل ما يلزم للراحة.
- أوقف الأدوية التي لا تضيف راحة؛ ولا توقف المورفين فجأة أبداً.
- حين يتعذّر البلع، أعطِ المورفين تحت الجلد بنحو نصف الجرعة الفموية اليومية.
- هيّئ الأسرة، وأفسح لها المجال، وقدّم الدعم في الفجيعة؛ واجمع الأفيونيات غير المستخدمة.
التحدث عن المآل، ورعاية الأسر
- استكشف ما يفهمه المريض والأسرة أصلاً قبل إبلاغ الخبر.
- أبلغ الأخبار الصعبة بطريقة تحترم الثقافة ورغبات الشخص.
- قيّم مقدّم الرعاية من الأسرة وادعمه، بما في ذلك الأطفال.
المصدر: دليل التدخلات mhGAP، الإصدار 2.0، 2016 (إيذاء النفس)؛ دليل الرعاية الملطّفة في الأوضاع الإنسانية، منظمة الصحة العالمية 2018 (الإهمال والتخلّي)
ما تطلبه منظمة الصحة العالمية من كل عامل في الرعاية الأولية
- استكشف بلطف ما يفهمه المريض والأسرة عن المرض ومساره المرجّح، وصحّحه عند الحاجة، بطريقة تناسب الثقافة.
- اسأل زملاءك المحليين عن أفضل طريقة لإبلاغ الأخبار السيئة في هذا المجتمع.
- اشرح أن الرعاية التي تحقق أقصى قدر من الراحة هي أفضل ما يقدّمه الطب حين يتعذّر الشفاء، وأنه لا توجد أبداً نية لتعجيل الوفاة.
- أعطِ الأسر معلومات دقيقة في وقتها؛ وتقاسم القرارات معها؛ واستخدم كلمات تناسب عمر الشخص ونموه ولغته؛ وأعطِ وقتاً كافياً في مكان مريح وخاص.
المصدر: إدماج الرعاية الملطّفة وتخفيف الأعراض في الرعاية الصحية الأولية، منظمة الصحة العالمية 2018؛ إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن تدبير الألم المزمن لدى الأطفال 2020، أفضل الممارسات 8
محادثة في ست خطوات
| الخطوة | ما تفعله | كلمات على سبيل المثال |
|---|---|---|
| 1. الإعداد | مكان خاص، ووقت كافٍ، والهاتف صامت، وحضور الأشخاص المناسبين (اسأل المريض من يريد). | "من تحب أن يكون معك حين نتحدث؟" |
| 2. اسأل عما يعرفونه | دعهم يخبرونك قبل أن تخبرهم. | "ما الذي فهمته عن مرضك حتى الآن؟" |
| 3. اسأل عما يريدون معرفته | بعضهم يريد التفاصيل، وبعضهم يريد أن تُبلَّغ الأسرة. احترم ذلك. | "بعض الناس يريدون كل التفاصيل، وآخرون يفضّلون النقاط الرئيسية. ما الذي يساعدك؟" |
| 4. أبلغ الخبر ببساطة | جمل قصيرة، بلا مصطلحات، ثم توقّف. | "يؤسفني ذلك. لقد انتشر السرطان، والأدوية لا تستطيع شفاءه." |
| 5. استجب للمشاعر | سمِّ الشعور. والصمت مسموح. | "هذا صعب جداً سماعه." |
| 6. خطّطوا معاً | ما الأهم الآن؛ وخطة الأعراض؛ وبمن يتصلون؛ والزيارة التالية. | "ما الأهم بالنسبة إليك في الوقت القادم؟" |
هذا التسلسل أداة تعليمية عملية، لا بروتوكول من منظمة الصحة العالمية. كيّفه مع العرف المحلي: ففي بعض الأسر يُبلَّغ الخبر أولاً لكبير العائلة، وفي غيرها يقرر المريض.
مقدّم الرعاية من الأسرة
- درّب مقدّمي الرعاية الراغبين وجهّزهم للتمريض الأساسي: العناية بالفم والجروح، والتقليب، وإعطاء الأدوية.
- اسأل عن احتياجات مقدّم الرعاية نفسه. وتشير منظمة الصحة العالمية إلى أن مقدّمي الرعاية في الغالب نساء، يعملن أيضاً في كثير من الأحيان، ويرعين الأطفال، ويعشن في فقر.
- يستطيع العاملون الصحيون المجتمعيون الزيارة كثيراً، وتقديم الدعم العاطفي، واكتشاف الأعراض غير المضبوطة والاحتياجات غير الملبّاة من الغذاء أو المأوى، وإبلاغ الممرض المشرف.
- يحتاج الأطفال في الأسرة إلى شرح صادق يناسب أعمارهم وإلى شخص بالغ موثوق.
المصدر: إدماج الرعاية الملطّفة وتخفيف الأعراض في الرعاية الصحية الأولية، منظمة الصحة العالمية 2018
مهما حدث مع المرض، لن نتخلى عنك. سنواصل علاج الألم والأعراض الأخرى، وسندعم أسرتك.
السيدة و.، 55 سنة، مصابة بسرطان مريء متقدم ولم تعد تستطيع بلع غير السوائل. يطلب منك ابنها على انفراد ألا تخبرها بأنها تحتضر، "لأنها ستستسلم". وفي الزيارة التالية تسألك السيدة و.: "هل أتحسن؟"
كيف تردّ على الابن؟
اعترف بحبه وخوفه. واشرح أنك لن تفرض المعلومات على والدته، لكنك لن تكذب عليها إن سألت. واسأل كيف تُبلَّغ الأخبار السيئة عادةً في الأسرة. واعرض أن تتحدث معهما معاً (الدرس 7).
كيف تجيب السيدة و.؟
ابدأ بسؤالها عما لاحظته وفهمته ("ما الذي يجعلك تسألين؟"). واسألها كم تريد أن تعرف. فإن أرادت المعرفة، فأبلغها الخبر ببساطة ولطف، وتوقّف، واستجب لمشاعرها، وضع خطة تركّز على ما يهمها، ومنها ضبط الأعراض والوقت مع الأسرة.
ما الدعم الذي يحتاج إليه الابن؟
معلومات عما يمكن توقعه، وتدريب على المساعدة في السوائل والعناية بالفم، وجهة اتصال محددة بالاسم، وزيارات العامل الصحي المجتمعي، وتقييم قدرته هو على التحمّل. واعرض الدعم في الفجيعة لاحقاً.
- استكشف الفهم قبل إبلاغ الخبر؛ واسأل الشخص كم يريد أن يعرف.
- اتبع العرف المحلي في طريقة إبلاغ الأخبار، لكن لا تكذب على مريض يسأل.
- أعطِ الأسر معلومات دقيقة في وقتها وتقاسم القرارات معها.
- درّب مقدّم الرعاية من الأسرة وجهّزه وتفقّده؛ واستعن بالعاملين الصحيين المجتمعيين عيوناً وآذاناً.
الرعاية الملطّفة في الأوضاع الإنسانية
- اشرح لماذا تنتمي الرعاية الملطّفة إلى كل استجابة طارئة، بما في ذلك لمن صُنّفوا في الفرز ضمن فئة المحتضرين المتوقَّعين.
- سمِّ الحزمة الأساسية للرعاية الملطّفة في الأزمات الإنسانية.
- حافظ على المورفين مأموناً ومتاحاً في الأوضاع غير الآمنة.
المصدر: دليل الرعاية الملطّفة في الأوضاع الإنسانية، منظمة الصحة العالمية 2018، الجدولان 1 و2 والقسم الخاص بالمرضى المحتضرين المتوقَّعين
فرز تُدمج فيه الرعاية الملطّفة
| اللون | المعنى | الرعاية الملطّفة |
|---|---|---|
| أحمر | النجاة ممكنة مع العلاج الفوري | ادمج تخفيف الأعراض مع الرعاية المنقذة للحياة |
| أزرق | محتضر متوقَّع: النجاة غير ممكنة بالرعاية المتاحة | الرعاية المريحة مطلوبة، وتبدأ فوراً |
| أصفر | ليس في خطر فوري، لكنه يحتاج إلى العلاج قريباً | قد يلزم تخفيف الألم والأعراض الآن |
| أخضر | بسيط؛ يمكنه الانتظار | قد يلزم تخفيف الأعراض |
المصدر: دليل الرعاية الملطّفة في الأوضاع الإنسانية، منظمة الصحة العالمية 2018، الجدول 2 (اقتبسته المنظمة من اللجنة الدولية للصليب الأحمر)
من يحتاج إلى الرعاية الملطّفة في الأزمة
- المصابون بإصابات أو أمراض لا يمكن النجاة منها بالرعاية المتاحة.
- المصابون بأمراض مزمنة متقدمة (السرطان، وقصور القلب، وفيروس العوز المناعي البشري، ومرض الكلى) الذين فقدوا الوصول إلى رعايتهم المعتادة. وإذا كان العلاج المعدِّل للمرض قد يفيدهم، فابذل جهداً كبيراً للحصول عليه عبر النظام المحلي أو الإقليمي أولاً.
- المصابون بألم حاد شديد من الإصابات أو الحروق أو الجراحة.
- من يعانون معاناة نفسية: الحزن، والكرب الحاد، والاكتئاب، والقلق. وقدّم الإسعافات الأولية النفسية لجميع المرضى والأسر.
الحزمة الأساسية للطوارئ الإنسانية
تستخدم الحزمة الإنسانية لمنظمة الصحة العالمية أدوية حزمة الرعاية الأولية نفسها: المورفين الفموي الفوري التحرر والمورفين بالحقن، والنالوكسون (naloxone)، والباراسيتامول، والإيبوبروفين، والأميتريبتيلين، والديكساميثازون، والديازيبام، والهالوبيريدول، وفلوكستين (fluoxetine)، والميتوكلوبراميد، ومضاد للهيستامين، وبوتيل بروميد الهيوسين (hyoscine butylbromide)، والفوروسيميد، والملينات، ولوبيراميد (loperamide)، وأوميبرازول (omeprazole)، والفلوكونازول، والميترونيدازول للجروح، والفازلين، والأكسجين. وتشمل المعدات المراتب المخففة للضغط، والقثاطير، والأنابيب الأنفية المعدية، وفوط البالغين، وصناديق مقفلة للأفيونيات، ومصابيح يدوية قابلة للشحن حيث لا كهرباء. وتقول منظمة الصحة العالمية إن هذه الأدوية والمعدات ينبغي أن تكون في جميع مجموعات الطوارئ الصحية.
المصدر: دليل الرعاية الملطّفة في الأوضاع الإنسانية، منظمة الصحة العالمية 2018، الجدول 7
المورفين: الإتاحة مع المأمونية
- ينبغي أن يكون الأطباء الذين يرعون المصابين بألم متوسط أو شديد، أو بضيق التنفس في نهاية الحياة، مدرَّبين ومخوَّلين قانونياً بوصف المورفين الفموي وبالحقن، مع إمداد كافٍ كي لا تحتاج الأسر إلى رحلات متكررة ومكلفة.
- خزّن المورفين في صندوق أو خزانة متينة مقفلة مثبتة. واحتفظ بسجلات للمخزون، ولما يُصرف لكل مريض، ولما يُعاد أو يُتلف.
- حيث ترتفع الجريمة أو تُسرق الإمدادات المنزلية، قد يعرّض الاحتفاظ بالمورفين الأسرَ للخطر: فأعطِه من مرفق آمن، أو أدخِل المريض إلى المرفق عند الحاجة.
- أعطِ المورفين الفموي بدلاً من الحقن كلما أمكن سريرياً.
المصدر: دليل الرعاية الملطّفة في الأوضاع الإنسانية، منظمة الصحة العالمية 2018، القسم الخاص بالمورفين والأفيونيات الأخرى
يتضمن دليل اسفير (2018) معياراً صحياً للرعاية الملطّفة إلى جانب معاييره الخاصة بالأمراض غير السارية والصحة النفسية. وانظر أيضاً استمرار رعاية الأمراض غير السارية في حالات الطوارئ والصحة النفسية والدعم النفسي الاجتماعي.
بعد يومين من زلزال تعمل في عيادة ميدانية. امرأة عمرها نحو 70 سنة مصابة بإصابات هرس شديدة في الحوض والساقين كلتيهما. يقول الفريق الجراحي إنها لا تستطيع النجاة بالرعاية المتاحة؛ وقد صُنّفت في الفرز محتضرة متوقَّعة. هي واعية، تئن من الألم، وحفيدها معها. يوجد مورفين فموي وبالحقن في صندوق مقفل، لكن أحد الزملاء يقول: "ينبغي أن نحتفظ به لمن يستطيعون النجاة".
ماذا تقول إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن هذه المريضة؟
يجب ألا تُترك. فالمرضى المحتضرون المتوقَّعون (اللون الأزرق) يحتاجون إلى رعاية مريحة فوراً؛ والتقصير في ذلك لا يمكن الدفاع عنه طبياً وأخلاقياً (الدرس 8).
كيف تخفف ألمها؟
أعطِ المورفين الآن، بالحقن إن لم تستطع تناوله فموياً (يُفضَّل الحقن تحت الجلد على العضلي حين لا يكون الطريق الوريدي مستخدماً). وعايِر الجرعة حتى ترتاح، مع مراقبة التنفس. وانقلها إلى مكان هادئ وخاص، واسمح لحفيدها بالبقاء. وقدّم الإسعافات الأولية النفسية لكليهما.
كيف تجيب زميلك؟
المورفين للمرضى المحتضرين المتوقَّعين جزء من الحزمة الإنسانية الأساسية، وينبغي التخطيط للمخزون على هذا الأساس. سجّل ما يُعطى، وأبقِ الصندوق مقفلاً، واطلب إعادة الإمداد عبر المجموعة الصحية. وحرمان المحتضرين من الراحة بحجة التقنين أمر غير مقبول.
- المرضى المحتضرون المتوقَّعون (اللون الأزرق) يتلقون الرعاية المريحة فوراً؛ ولا تتخلَّ عن المحتضرين أبداً.
- تُدمج الرعاية الملطّفة مع الرعاية المنقذة للحياة للمرضى الحمر والصفر أيضاً.
- الحزمة الإنسانية تماثل حزمة الرعاية الأولية، وينبغي أن تكون في كل مجموعة طوارئ صحية، مع صناديق مقفلة للأفيونيات.
- اجعل المورفين متاحاً ومؤمَّناً: تخزين مقفل، وسجلات، وإدخال المريض إلى المرفق حيث يكون التخزين المنزلي غير آمن.
الاختبار وشهادة التطوير المهني
أجب عن جميع الأسئلة (عددها 15)، ثم اضغط زر التصحيح. تحتاج إلى 12 إجابات صحيحة أو أكثر للنجاح. يمكنك الرجوع إلى الدروس، فالهدف هو التعلّم. يمنحك النجاح شهادة إتمام قابلة للطباعة عن 5 ساعات من التعلّم الذاتي، ويلزمك حساب مجاني مع تسجيل الدخول لإصدارها.
المصادر
- منظمة الصحة العالمية. إرشادات منظمة الصحة العالمية للتدبير الدوائي والإشعاعي لألم السرطان لدى البالغين والمراهقين (WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents). 2018 (ISBN 9789241550390).
- منظمة الصحة العالمية. إرشادات بشأن تدبير الألم المزمن لدى الأطفال (Guidelines on the management of chronic pain in children). 2020 (ISBN 9789240017870).
- منظمة الصحة العالمية. إدماج الرعاية الملطّفة وتخفيف الأعراض في الرعاية الصحية الأولية: دليل منظمة الصحة العالمية للمخططين والمنفذين والمديرين (Integrating palliative care and symptom relief into primary health care: a WHO guide for planners, implementers and managers). 2018 (ISBN 9789241514477).
- منظمة الصحة العالمية. إدماج الرعاية الملطّفة وتخفيف الأعراض في الاستجابة للطوارئ والأزمات الإنسانية: دليل منظمة الصحة العالمية (Integrating palliative care and symptom relief into the response to humanitarian emergencies and crises: a WHO guide). 2018 (ISBN 9789241514460).
- منظمة الصحة العالمية. حزمة منظمة الصحة العالمية للتدخلات الأساسية لمكافحة الأمراض غير السارية في الرعاية الصحية الأولية (PEN)، نقاط الممارسة للرعاية الملطّفة [WHO package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care (palliative care practice points)]. 2020.
- منظمة الصحة العالمية. إرشادات منظمة الصحة العالمية للتدبير غير الجراحي لألم أسفل الظهر الأولي المزمن لدى البالغين في مواقع الرعاية الأولية والمجتمعية (WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings). 2023.
- منظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر. الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ: نهج التعامل مع المصابين بأمراض حادة والجرحى (Basic emergency care: approach to the acutely ill and injured). 2018 (ISBN 9789241513081).
- منظمة الصحة العالمية. دليل التدخلات لبرنامج العمل لرأب الفجوة في الصحة النفسية (mhGAP)، الإصدار 2.0 (mhGAP Intervention Guide, version 2.0). 2016 (ISBN 9789241549790).