ارتفاع ضغط الدم وخطر أمراض القلب والأوعية الدموية: جلسة HEARTS مدتها 2 ساعة

الرسائل الأساسية التي يجب ترسيخها

1. قِس ضغط كل بالغ، وبالطريقة الصحيحة: راحة 5 دقائق، ولا كلام، والكفّة المناسبة، وقراءة ثانية.
2. أكّد التشخيص في يوم آخر ما لم يكن الضغط 160/100 أو أعلى.
3. استخدم بروتوكولاً واحداً، وزِد العلاج كل شهر، ولا تؤخّر العلاج أبداً من أجل التحاليل.
4. لا مثبط للإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين (ACE) ولا حاصر لمستقبلات الأنجيوتنسين (ARB) ولا ثيازيد للنساء اللواتي قد يحملن دون وسيلة لمنع الحمل: استخدم أملوديبين (amlodipine). وإذا كانت حاملاً، فاتبع بروتوكول الرعاية أثناء الحمل: تفضّل منظمة الصحة العالمية (2020) ميثيل دوبا (methyldopa) أو أحد حاصرات بيتا في ارتفاع الضغط غير الشديد أثناء الحمل.
5. الخطر الكلي يحدّد شدة العلاج؛ والمرض القلبي الثابت أو السكتة الدماغية السابقة خطر مرتفع دون حاجة إلى المخطط.
6. كل شهر حتى ضبط الضغط، ثم كل 3 إلى 6 أشهر؛ ويُبنى الالتزام بالعلاج في كل زيارة.

إدارة محطة المهارات

• قِس الذراع أولاً. فكثيراً ما يُفاجأ المشاركون بعدد البالغين الذين يحتاجون إلى كفّة كبيرة (أكثر من 32 cm).
• اطلب من «المريض» أن يتكلم أثناء قراءة وأن يصمت في القراءة التالية، وقارنوا.
• إذا لم تتوفر إلا أجهزة يدوية، فأضف 10 دقائق واجعل كل مشارك قليل الخبرة مع زميل واثق.

مفاهيم خاطئة شائعة

«الصداع يعني ارتفاع الضغط»

معظم المصابين بارتفاع ضغط الدم لا أعراض لديهم. والصداع دليل ضعيف.

«أوقف الأقراص حين يصبح الضغط طبيعياً»

الضغط الطبيعي أثناء العلاج يعني أن الأقراص تعمل. وإيقافها يتركه يرتفع من جديد.

«نحتاج إلى تحاليل دم قبل العلاج»

تنصح منظمة الصحة العالمية بالتحاليل فقط إذا لم تؤخّر العلاج. ويصلح أملوديبين للبدء دون تحاليل.

«الأسبرين لكل من هو معرّض للخطر»

الأسبرين (aspirin) بجرعة منخفضة لمن أصيبوا بنوبة قلبية أو سكتة دماغية إقفارية، لا للوقاية.

تكييف الجلسة

استبدل الأدوية المذكورة أمثلةً بتلك الموجودة في بروتوكولك الوطني قبل الجلسة. وفي الأوضاع الإنسانية، أضف 10 دقائق عن صفحة «استمرار رعاية الأمراض غير السارية في حالات الطوارئ» واختصر قسم الخطر.

الحالة 1: التاجرة في السوق

جاءت السيدة هـ، 49 سنة، تشكو السعال. ضغط دمها 152/96 في قراءة دقيقة. ليس لديها أعراض، ولا تدخّن، وليست مصابة بداء السكري. وتستخدم غرسة لمنع الحمل.

1. هل هي مصابة بارتفاع ضغط الدم؟
   الإجابة: لم يتأكد ذلك بعد. فالقراءة 140 إلى 159 أو 90 إلى 99 تحتاج إلى إعادة في يوم آخر، عادةً خلال 1 إلى 4 أسابيع. وإذا كانت 140/90 أو أعلى مجدداً، تأكد التشخيص.
2. بعد أسبوعين أصبح ضغطها 150/94. ما العلاج الذي يحدّده بروتوكولك، ومتى تراها مجدداً؟
   الإجابة: ابدأ أدوية البروتوكول (مثل مثبط الإنزيم المحوّل أو حاصر مستقبلات الأنجيوتنسين مع أملوديبين بجرعات البدء، أو الخطوة الأولى من بروتوكولك الوطني). وهي تستخدم وسيلة فعالة لمنع الحمل، فمثبط الإنزيم المحوّل أو حاصر مستقبلات الأنجيوتنسين مقبول. راجعها بعد شهر وزِد العلاج إذا بقي 140/90 أو أعلى.

الحالة 2: المعلّمة الشابة

الآنسة و، 31 سنة، ضغطها المؤكد 158/98. لا تستخدم وسيلة لمنع الحمل وتأمل أن تُرزق بطفل خلال السنة القادمة. ولا يوجد مختبر في العيادة.

1. أي دواء هو الأكثر أماناً، ولماذا؟
   الإجابة: أملوديبين. فمثبطات الإنزيم المحوّل وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين والثيازيدات لا تُستخدم أثناء الحمل ولا للنساء اللواتي قد يحملن دون وسيلة فعالة لمنع الحمل. ويصلح أملوديبين أيضاً للبدء دون تحاليل دم.
2. وماذا لو بقي ضغطها مرتفعاً مع أملوديبين 10 mg؟
   الإجابة: أحِلها، كما تنصح بروتوكولات HEARTS لمنظمة الصحة العالمية للنساء اللواتي قد يحملن ولم يُضبط ضغطهن بالجرعة الكاملة.

الحالة 3: رجلان والقراءة نفسها

السيد ز عمره 46 سنة، لا يدخّن ولا يعاني داء السكري، ومَنسَب كتلة الجسم (BMI) 24، والضغط 138/88. والسيد ح عمره 64 سنة، يدخّن، ومصاب بداء السكري، ومَنسَب كتلة الجسم 31، والضغط 138/88. استخدم مخطط الخطر غير المختبري لإقليمك.

1. أي الرجلين أعلى خطراً، وما الذي يتغيّر في خطته؟
   الإجابة: السيد ح، الذي سيقع في نطاق لوني عالي الخطورة في معظم المخططات الإقليمية. عند 20% أو أكثر: المشورة (الإقلاع عن التدخين)، والتفكير في أدوية الضغط إذا بقي 130/80 أو أعلى، والستاتين، والمراجعة كل 3 أشهر. ومع داء السكري تقترح منظمة الصحة العالمية أيضاً علاج الانقباضي 130 إلى 139. أما السيد ز فيحتاج إلى نصائح نمط الحياة وإعادة القياس.
2. لماذا تقول منظمة الصحة العالمية إن تقدير الخطر ينبغي ألا يؤخّر العلاج؟
   الإجابة: معظم من ضغطهم 140/90 أو أعلى يحتاجون إلى العلاج في كل الأحوال. ويكون تقدير الخطر أهم في القراءات الحدّية (الانقباضي 130 إلى 139)، وينبغي إجراؤه عند بدء العلاج أو بعده حيثما أمكن.

اقرأ الأسئلة بصوت عالٍ أو اطبعها. يختار كل مشارك إجابة واحدة. يلي ذلك مفتاح الإجابات مع الأسباب.

1. ماذا ينبغي أن تفعل قبل قياس ضغط الدم؟
   1. القياس فوراً لتوفير الوقت
   2. ترك الشخص يرتاح بهدوء 5 دقائق، جالساً مع إسناد ظهره
   3. الطلب منه أن يقف
   4. القياس فوق الملابس
2. محيط أعلى ذراع شخص بالغ 34 cm. أي كفّة تستخدم؟
   1. الكفّة القياسية
   2. الكفّة الكبيرة
   3. كفّة الأطفال
   4. أيّهما
3. أي قراءة أولى تسمح ببدء العلاج في اليوم نفسه؟
   1. 142/88
   2. 150/95
   3. 162/102
   4. 135/85
4. أيٌّ مما يلي فئة من الخط الأول عند منظمة الصحة العالمية؟
   1. حاصرات بيتا
   2. حاصرات قنوات الكالسيوم طويلة المفعول من فئة ثنائي هيدروبيريدين
   3. مدرّات العروة
   4. حاصرات ألفا
5. ماذا تقترح منظمة الصحة العالمية للعلاج الأولي؟
   1. دواء واحد بجرعة منخفضة فقط
   2. دواءان من فئتين مختلفتين، ويُفضَّل في حبة واحدة
   3. ثلاثة أدوية بالجرعة الكاملة
   4. نمط الحياة وحده لمدة سنة
6. أي دواء هو الأكثر أماناً لامرأة قد تحمل ولا تستخدم وسيلة لمنع الحمل؟
   1. ليزينوبريل (lisinopril)
   2. تلميسارتان (telmisartan)
   3. أملوديبين
   4. كلورتاليدون (chlorthalidone)
7. ما الهدف المعتاد لشخص مصاب بارتفاع ضغط الدم دون حالات أخرى؟
   1. أقل من 160/100
   2. أقل من 140/90
   3. أقل من 120/80
   4. لا هدف
8. كم مرة ينبغي مراجعة الشخص بعد بدء العلاج؟
   1. كل شهر حتى ضبط الضغط
   2. كل 6 أشهر
   3. سنوياً
   4. عند التوعّك فقط
9. من ينبغي أن يتناول الأسبرين بجرعة منخفضة؟
   1. كل مصاب بارتفاع ضغط الدم
   2. كل من تجاوز 50 سنة
   3. من أصيبوا بنوبة قلبية أو سكتة دماغية إقفارية
   4. من يشكون الصداع
10. ما الشروط التي تتيح للممرض بدء علاج ضغط الدم وتعديله وفق توجيهات منظمة الصحة العالمية؟
    1. الخبرة وحدها
    2. التدريب، وصلاحية الوصف، والبروتوكول، وإشراف طبيب
    3. طلب المريض
    4. إذن شفهي من الطبيب مرة واحدة

مفتاح الإجابات

1. B. راحة 5 دقائق في صمت، جالساً مع إسناد الظهر والساقان غير متصالبتين.
2. B. استخدم كفّة كبيرة حين يزيد محيط الذراع على 32 cm؛ فالكفّة الصغيرة تعطي قراءة مرتفعة كاذبة.
3. C. يمكن علاج 160/100 أو أعلى في اليوم نفسه؛ أما القراءات المرتفعة الأدنى فتحتاج إلى يوم ثانٍ.
4. B. فئات الخط الأول الثلاث هي المدرّات من الثيازيدات أو الشبيهة بها، ومثبطات الإنزيم المحوّل أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، وحاصرات قنوات الكالسيوم طويلة المفعول من فئة ثنائي هيدروبيريدين.
5. B. تقترح منظمة الصحة العالمية العلاج المركّب، ويُفضَّل في حبة مركّبة واحدة، لتحسين الالتزام بالعلاج والاستمرار فيه.
6. C. تجنّب مثبطات الإنزيم المحوّل وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين والثيازيدات؛ واستخدم حاصراً لقنوات الكالسيوم وأحِل إذا لم يُضبط الضغط بالجرعة الكاملة.
7. B. أقل من 140/90؛ والانقباضي أقل من 130 للمصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية، وهو مقترح أيضاً للفئات عالية الخطورة.
8. A. كل شهر حتى بلوغ الهدف، ثم كل 3 إلى 6 أشهر.
9. C. الأسبرين للوقاية الثانوية فقط.
10. B. الشروط الأربعة كلها: التدريب، وصلاحية الوصف، وبروتوكول محدّد، وإشراف طبيب (ويمكن أن يكون عن بُعد).