الصحة الجنسية والإنجابية وتنظيم الأسرة في الرعاية الأولية
تلبية الحاجة إلى منع الحمل من أكثر ما تقدّمه الرعاية الأولية فعالية: فهي تنقذ حياة النساء والأطفال وتتيح للناس التخطيط لمستقبلهم. يتبع هذا المقرر الركائز الأساسية لتنظيم الأسرة لدى منظمة الصحة العالمية (الدليل العالمي، ومعايير الأهلية الطبية، وتوصيات الممارسة المختارة، المحدّثة في عام 2025) كي يستطيع أي ممرض أو قابلة أو مسؤول سريري أو طبيب مدرّب أن يساعد المراجِعة على اختيار وسيلة وبدئها في اليوم نفسه بأمان، وأن يربط تنظيم الأسرة بالوقاية من العدوى المنقولة جنسياً وفيروس العوز المناعي البشري.
- قدّم المشورة بطريقة قائمة على الحقوق وساعد المراجِعة على اختيار وسيلة وبدئها في اليوم نفسه.
- استخدم معايير الأهلية الطبية لمنظمة الصحة العالمية لتقرر بأمان الوسائل التي يمكن للمراجِعة استخدامها.
- قدّم الحبوب، والحقن، والواقيات، والغرسات، واللوالب، ومنع الحمل الطارئ بطريقة صحيحة، بما في ذلك بعد الولادة وبعد الإجهاض.
- أدمج الوقاية من العدوى المنقولة جنسياً وفيروس العوز المناعي البشري، بما فيها العلاج الوقائي قبل التعرض (PrEP) وبعده (PEP)، في خدمات تنظيم الأسرة.
- اخدم المراهقين بسرية، واتخذ الخطوات الأولى مع الأزواج الذين لا يستطيعون الإنجاب.
المشورة والاختيار
- قدّم المشورة بطريقة تحترم حقوق المراجِعة وتترك القرار لها.
- اشرح مدى فعالية كل وسيلة بأرقام واضحة.
- استخدم قائمة التحقق من الحمل ذات الأسئلة الستة كي يمكن بدء الوسيلة اليوم.
يستطيع معظم من يأتون طلباً لمنع الحمل أن يغادروا في اليوم نفسه بوسيلة اختاروها. ومهمتك أن تقدّم معلومات دقيقة غير منحازة، وأن تتحقق من أن الوسيلة مأمونة لها (الدرس 2)، وأن تبدأها الآن إن أرادت. المراجِعة هي التي تقرر؛ وأنت لا تختار عنها.
حقوق تحميها في كل استشارة
- عدم التمييز: رحّب بكل مراجِعة، متزوجة أو غير متزوجة، في أي عمر، لها أطفال أو لا، ذات إعاقة أو مصابة بفيروس العوز المناعي البشري أو لا.
- لا إذن من أحد آخر: لا تطلب موافقة الزوج أو الشريك أو الوالدين لتقديم وسيلة.
- المعلومات الكاملة: اعرف الوسائل التي يستطيع مرفقك تقديمها، ولا تحجب المعلومات، ولا تستبعد وسيلة بسبب رأيك الشخصي.
- الخصوصية والسرية: قدّم المشورة حيث لا يراك أحد ولا يسمعك، وحافظ على سرية السجلات.
- الجودة: حافظ على تحديث مهاراتك وساعد على توفر الإمدادات في المخزون.
تسلسل بسيط للمشورة
- اسألها عمّا تريد: طفلاً قريباً، أم لاحقاً، أم لا مزيد من الأطفال؟ هل في ذهنها وسيلة معينة؟
- اسألها عمّا يهمها: ألا تحتاج إلى التذكّر، والخصوصية عن الشريك أو الأسرة، وتغيرات النزف، وسرعة عودة الخصوبة، والحماية من العدوى المنقولة جنسياً.
- اسأل عن الحالة الصحية والأدوية التي تؤثر في الأهلية (الدرس 2)، وعن خطر العدوى المنقولة جنسياً وفيروس العوز المناعي البشري (الدرس 7).
- اعرض الوسائل التي تناسبها، الأكثر فعالية أولاً، مع آثارها الجانبية الرئيسية، لا سيما تغيرات النزف.
- تحقّق من فهمها، وأعطِها الوسيلة، واشرح ماذا تفعل إن حدث خطأ، واتفقا على موعد العودة.
| الوسيلة | حالات الحمل لكل 100 امرأة في السنة الأولى، وفق الاستخدام الشائع |
|---|---|
| الغرسة | 0.1 |
| قطع القناة الدافقة (الأسهر) | 0.15 |
| التعقيم الأنثوي | 0.5 |
| اللولب المحتوي على الليفونورجستريل (levonorgestrel) | 0.7 |
| اللولب النحاسي | 0.8 |
| طريقة انقطاع الطمث الإرضاعي (في أول 6 أشهر فقط) | 2 |
| الحقن المحتوية على البروجستوجين وحده | 4 |
| الحبوب المركّبة أو الحبوب المحتوية على البروجستوجين وحده | 7 |
| الواقي الذكري | 13 |
| طرق الوعي بالخصوبة | من 12 إلى 23، بحسب الطريقة |
| العزل (القذف خارج المهبل) | 20 |
| دون وسيلة | 85 |
هل يمكنها البدء اليوم؟ قائمة التحقق من الحمل
يمكنك أن تكون متأكداً على نحو معقول من أن المرأة ليست حاملاً إذا لم تكن لديها علامات حمل وأجابت «نعم» عن أي سؤال واحد من هذه الأسئلة:
- هل بدأ آخر نزف شهري لديكِ خلال آخر 7 أيام؟ (12 يوماً إذا كانت تريد اللولب النحاسي.)
- ألم تمارسي الجنس منذ آخر نزف شهري أو ولادة أو إجهاض؟
- هل استخدمتِ وسيلة موثوقة بانتظام وبطريقة صحيحة منذ ذلك الحين؟
- هل وضعتِ طفلاً خلال آخر 4 أسابيع؟
- هل وضعتِ طفلاً منذ أقل من 6 أشهر، وترضعينه رضاعة كاملة أو شبه كاملة، ولم يأتكِ نزف شهري منذ ذلك الحين؟
- هل حدث لكِ إسقاط أو إجهاض خلال آخر 7 أيام؟ (12 يوماً للولب النحاسي.)
إذا أجابت «لا» عن الأسئلة الستة كلها، فلا يمكن استبعاد الحمل بقائمة التحقق: استخدم اختبار الحمل، أو أعطِها الواقيات واطلب منها العودة. ولا تصرفها لتنتظر دورتها الشهرية إذا جعلتك قائمة التحقق أو الاختبار متأكداً على نحو معقول.
هناك عدة وسائل جيدة. بعضها يدوم سنوات ولا تحتاجين إلى تذكّر أي شيء. وبعضها تتناولينه أو تستخدمينه بنفسك. أخبريني بما يهمك أكثر، وسأساعدك على الاختيار.
المصدر: منظمة الصحة العالمية ومركز برامج الاتصال في جامعة جونز هوبكنز. تنظيم الأسرة: دليل عالمي لمقدّمي الخدمات، طبعة 2022 (مبادئ حقوق الإنسان؛ الملحق A؛ أداة العمل لقائمة التحقق من الحمل).
تطلب السيدة ب «الحبوب» لأن جارتها تستخدمها. تعمل في نوبات ليلية وتقول إنها كثيراً ما تنسى الأشياء. لا تريد مزيداً من الأطفال لمدة 5 سنوات على الأقل، وربما أبداً. بدأ آخر نزف شهري لديها قبل 4 أيام.
ماذا تناقش معها قبل إعطائها الحبوب؟
اسألها عمّا يهمها واعرض الوسائل الأكثر فعالية أولاً. الغرسات واللوالب يحدث معها أقل من 1 حمل لكل 100 امرأة في السنة ولا تحتاج إلى إجراء يومي. أما الحبوب وفق الاستخدام الشائع فيحدث معها نحو 7 من كل 100، ونسيان الحبوب هو السبب الرئيسي لفشلها. واذكر الحقن (نحو 4 من كل 100)، وبما أنها قد لا تريد مزيداً من الأطفال، الوسائل الدائمة لها أو لشريكها. واشرح تغيرات النزف لكل منها. ثم دعها تقرر.
هل يمكنها بدء وسيلة اليوم؟
نعم. بدأ نزفها خلال آخر 7 أيام (السؤال 1 في قائمة التحقق)، فيمكنك أن تكون متأكداً على نحو معقول من أنها ليست حاملاً. الحبوب التي تبدأ خلال 5 أيام من بدء النزف لا تحتاج إلى وسيلة احتياطية. والغرسة أو الحقنة التي تبدأ خلال 7 أيام لا تحتاج إلى وسيلة احتياطية. ويمكن تركيب اللولب النحاسي حتى اليوم 12.
ما زالت تختار الحبوب. ماذا تفعل؟
احترم اختيارها. أعطِها الحبوب مع تعليمات واضحة بشأن الحبوب الفائتة (الدرس 3)، والواقيات وسيلةً احتياطية، وإن أمكن كمية مسبقة من حبوب منع الحمل الطارئ. وأخبرها أنها تستطيع العودة في أي وقت للانتقال إلى وسيلة أخرى.
- المراجِعة هي التي تختار. لا تشترط إذن أي شخص آخر، ولا تحجب المعلومات.
- اعرض الوسائل الأكثر فعالية أولاً: تفشل الغرسات واللوالب لدى أقل من 1 من كل 100 امرأة في السنة، والحبوب لدى نحو 7.
- استخدم قائمة التحقق من الحمل ذات الأسئلة الستة لبدء الوسيلة اليوم بدلاً من جعلها تنتظر دورتها الشهرية.
- نبّهها إلى تغيرات النزف مسبقاً.
الأهلية الطبية: معايير الأهلية الطبية لمنظمة الصحة العالمية
- اشرح الفئات الأربع في معايير الأهلية الطبية والقاعدة المبسّطة «نعم/لا» للأماكن التي يكون فيها التقدير السريري محدوداً.
- تعرّف على الحالات الشائعة التي تمنع الوسائل المركّبة (المحتوية على الإستروجين) أو اللولب.
- طبّق تغييرات عام 2025 المتعلقة بالإرضاع وفيروس العوز المناعي البشري والعلاج الوقائي قبل التعرض.
تنشر منظمة الصحة العالمية إرشادين مترابطين. معايير الأهلية الطبية لاستخدام وسائل منع الحمل (MEC) تحدّد من يستطيع استخدام أي وسيلة بأمان. وتوصيات الممارسة المختارة (SPR) تحدّد كيف تُستخدم كل وسيلة. وقد حُدّث كلاهما في عام 2025 (الطبعة السادسة من المعايير، والطبعة الرابعة من التوصيات). ولم تتغير معظم الفئات منذ عام 2015؛ وتتعلق التغييرات الرئيسية بالإرضاع وفيروس العوز المناعي البشري والعلاج الوقائي قبل التعرض.
| فئة معايير الأهلية الطبية | المعنى | حيث يكون التقدير السريري محدوداً |
|---|---|---|
| 1 | لا قيود: استخدم الوسيلة في أي ظروف | نعم: استخدم الوسيلة |
| 2 | الفوائد تفوق المخاطر عموماً: تُستخدم عموماً | نعم: استخدم الوسيلة |
| 3 | المخاطر تفوق الفوائد عادةً: لا يوصى بها عادةً ما لم تتوفر وسائل مناسبة أخرى أو لم تكن مقبولة | لا: لا تستخدم الوسيلة |
| 4 | خطر صحي غير مقبول: لا تُستخدم | لا: لا تستخدم الوسيلة |
ما تحتاج إلى التحقق منه
- للحبوب والحقن والغرسات: السوابق (أسئلة عن الحالات أدناه) وقياس ضغط الدم حيثما أمكن. لا يلزم فحص حوضي ولا تحليل دم.
- للولب: السوابق وفحص حوضي (لتقييم الرحم والبحث عن التهاب عنق الرحم).
- في الأماكن التي يحمل فيها الحمل خطراً كبيراً وتتوفر فيها وسائل قليلة، تنصح منظمة الصحة العالمية بألا تُحرم النساء من الوسائل الهرمونية لمجرد تعذّر قياس ضغط الدم.
الحالات الشائعة: الوسائل المركّبة مقابل الوسائل المحتوية على البروجستوجين وحده
| الحالة | الحبوب أو اللصقة أو الحلقة أو الحقنة الشهرية المركّبة | الحبوب المحتوية على البروجستوجين وحده أو الغرسة | حقن DMPA أو NET-EN |
|---|---|---|---|
| العمر 35 سنة أو أكثر وتدخّن 15 سيجارة أو أكثر يومياً | 4 | 1 | 1 |
| العمر 35 سنة أو أكثر، وتدخّن أقل من 15 يومياً | 3 | 1 | 1 |
| ضغط الدم 160/100 أو أعلى | 4 | 2 | 3 |
| ضغط الدم 140 إلى 159 / 90 إلى 99 | 3 | 1 | 2 |
| الشقيقة مع الأورة، في أي عمر | 4 | 2 للبدء | 2 للبدء |
| خثار وريدي عميق أو انصمام رئوي سابق أو حالي | 4 | 2 (في الطور الحاد: 3) | 2 (في الطور الحاد: 3) |
| مرض القلب الإقفاري أو السكتة الدماغية | 4 | 2 للبدء | 3 |
| مرضع، قبل مرور 6 أسابيع على الولادة | 4 | 2 | 2 (تغيّرت في 2025) |
| مرضع، من 6 أسابيع إلى 6 أشهر | 3 | 1 | 1 |
| غير مرضع، قبل مرور 21 يوماً على الولادة | 3 (و4 مع عوامل خطر أخرى للانصمام الخثاري الوريدي) | 1 | 1 |
الحالات التي تمنعك من تركيب اللولب اليوم
- الداء الالتهابي الحوضي (PID) الحالي، أو التهاب عنق الرحم القيحي الحالي، أو المتدثرة، أو السيلان: الفئة 4 للبدء. عالج أولاً. وإذا ظهر الداء الالتهابي الحوضي لدى امرأة لديها لولب، فعالجه؛ ولا يلزم عادةً نزع اللولب.
- النزف المهبلي غير المفسَّر الذي قد يعني حالة خطيرة، قبل تقييمه؛ وسرطان عنق الرحم الذي ينتظر العلاج: الفئة 4 للبدء.
- إنتان النفاس: الفئة 4. وما بين 48 ساعة و4 أسابيع بعد الولادة: الفئة 3 (انتظر حتى 4 أسابيع).
- مرض فيروس العوز المناعي البشري الوخيم أو المتقدم (المرحلة 3 أو 4 وفق منظمة الصحة العالمية): الفئة 3 للبدء؛ والفئة 2 للاستمرار.
فيروس العوز المناعي البشري، والعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية، والعلاج الوقائي قبل التعرض (معايير 2025)
- تستطيع النساء المعرّضات لخطر كبير للإصابة بفيروس العوز المناعي البشري استخدام جميع الوسائل، بما فيها الحقن المحتوية على البروجستوجين وحده واللوالب (الفئة 1). وشجّع على استخدام الواقيات أيضاً.
- العلاج الوقائي الفموي قبل التعرض، وحلقة الدابيفيرين (dapivirine)، والكابوتيغرافير (cabotegravir) بالحقن لا تقيّد أي وسيلة لمنع الحمل (الفئة 1).
- قد يقلّل الإيفافيرينز (efavirenz) فعالية الغرسات والوسائل المركّبة (الفئة 2). ولا تتأثر حقن DMPA (الفئة 1). اعرض الواقيات إضافةً إليها، أو وسيلة أخرى.
المصدر: منظمة الصحة العالمية. معايير الأهلية الطبية لاستخدام وسائل منع الحمل، الطبعة السادسة، والملخص التنفيذي، 2025. منظمة الصحة العالمية. معايير الأهلية الطبية لاستخدام وسائل منع الحمل، الطبعة الخامسة، 2015. الدليل العالمي (2022)، الملحق D.
تدخّن السيدة ج نحو 20 سيجارة يومياً. ضغط دمها، المقاس بطريقة صحيحة مرتين، 150/95. وتقول أيضاً إنها ترى قبل بعض نوبات الصداع أضواءً متعرجة وامضة لمدة 20 دقيقة تقريباً.
هل يمكنها استخدام الحبوب المركّبة؟
لا. لديها ثلاثة أسباب مستقلة: العمر 35 سنة أو أكثر مع تدخين 15 سيجارة أو أكثر يومياً (الفئة 4)، والشقيقة مع الأورة (الفئة 4)، وضغط الدم 140 إلى 159/90 إلى 99 (الفئة 3). وحيث يكون التقدير السريري محدوداً، تعني الفئتان 3 و4 كلتاهما «لا تُستخدم».
ماذا يمكنها أن تستخدم؟
الحبوب المحتوية على البروجستوجين وحده أو الغرسة (الفئة 1 بالنسبة إلى ضغط الدم، والفئة 2 بالنسبة إلى الشقيقة مع الأورة)، أو حقنة DMPA (الفئة 2 لكليهما)، أو اللولب النحاسي (لا يتأثر بهذه الحالات). اعرض عليها الخيارات كاملة.
ماذا يجب أن تتضمن هذه الزيارة أيضاً؟
يحتاج ضغط دمها إلى التأكيد والتدبير (انظر بروتوكول ارتفاع ضغط الدم)، وينبغي أن تُعرض عليها المساعدة على الإقلاع عن التدخين. فزيارات منع الحمل فرصة لاكتشاف خطر أمراض القلب والأوعية الدموية وعلاجه.
- الفئتان 1 و2 تعنيان «نعم»؛ والفئتان 3 و4 تعنيان «لا» حيث يكون التقدير السريري محدوداً.
- تُستبعد الوسائل المركّبة في حالات الشقيقة مع الأورة، والخثار السابق، وضغط الدم 160/100 أو أكثر، والتدخين 15 سيجارة أو أكثر يومياً في عمر 35 سنة أو أكثر، والإرضاع قبل مرور 6 أسابيع.
- لا تركّب اللولب مع داء التهابي حوضي حالي، أو التهاب عنق رحم قيحي، أو متدثرة، أو سيلان: عالج أولاً.
- منذ عام 2025، أصبحت الحقن المحتوية على البروجستوجين وحده من الفئة 2 مع الإرضاع قبل مرور 6 أسابيع، ولا يقيّد العلاج الوقائي قبل التعرض أي وسيلة.
الوسائل القصيرة المفعول: الحبوب والحقن والواقيات
- ابدأ الحبوب والحقن في الوقت المناسب، مع النصيحة الصحيحة بشأن الوسيلة الاحتياطية.
- تعامل مع الحبوب الفائتة والحقن المتأخرة.
- علّم الاستخدام الصحيح للواقي واشرح الحماية المزدوجة.
تعتمد الوسائل القصيرة المفعول على المستخدمة: تناول حبة كل يوم، أو العودة في الموعد للحقنة، أو استخدام الواقي في كل مرة. والتعليمات الواضحة وخطة للتعامل مع الأخطاء تجعلها أنجح.
متى تبدأ ومتى تلزم وسيلة احتياطية
| الوسيلة | لا تلزم وسيلة احتياطية إذا بدأت خلال | وإلا (مع التأكد على نحو معقول من عدم الحمل) | الاستمرار |
|---|---|---|---|
| مانع الحمل الفموي المركّب (COC) | 5 أيام من بدء النزف الشهري | تبدأ الآن؛ ووسيلة احتياطية لمدة 7 أيام | حبة واحدة يومياً؛ وتبدأ كل شريط جديد في موعده |
| الحبوب المحتوية على البروجستوجين وحده (POP) | 5 أيام من بدء النزف الشهري | تبدأ الآن؛ ووسيلة احتياطية لمدة 2 يوم | حبة واحدة يومياً، في الوقت نفسه إذا لم تكن مرضعاً (التأخر أكثر من 3 ساعات يقلّل الحماية) |
| حقن DMPA (عضلياً أو تحت الجلد) أو NET-EN | 7 أيام من بدء النزف الشهري | تبدأ الآن؛ ووسيلة احتياطية لمدة 7 أيام | حقن DMPA كل 3 أشهر (13 أسبوعاً)؛ وNET-EN كل 2 شهر (8 أسابيع) |
الحبوب المركّبة
- نحو 7 حالات حمل لكل 100 امرأة في السنة وفق الاستخدام الشائع؛ وأقل من 1 حين لا تفوت أي حبة.
- الآثار المبكرة الشائعة: النزف غير المنتظم، والصداع، والغثيان، وإيلام الثديين. وتزول عادةً خلال بضعة أشهر.
- تعود الخصوبة دون تأخير عند التوقف.
| الحبوب الفائتة (حبوب 30 إلى 35 ميكروغرام) | ما تفعله |
|---|---|
| فوات 1 أو 2 حبة، أو بدء شريط جديد متأخراً 1 أو 2 يوم | تتناول حبة هرمونية في أسرع وقت ممكن، ثم تستمر بحبة يومياً (لا بأس بحبتين في اليوم نفسه). خطر الحمل ضئيل أو معدوم. |
| فوات 3 حبوب أو أكثر في الأسبوع 1 أو 2، أو بدء شريط جديد متأخراً 3 أيام أو أكثر | تتناول حبة الآن وتستمر. ووسيلة احتياطية لمدة 7 أيام تالية. وإذا مارست الجنس في آخر 5 أيام، فيُنظر في منع الحمل الطارئ. |
| فوات 3 حبوب أو أكثر في الأسبوع 3 | تتناول حبة الآن، وتكمل الحبوب الهرمونية، وتتخطى الحبوب الخالية من الهرمون وتبدأ شريطاً جديداً في اليوم التالي. ووسيلة احتياطية لمدة 7 أيام؛ ويُنظر في منع الحمل الطارئ إذا مارست الجنس في آخر 5 أيام. |
الحقن المحتوية على البروجستوجين وحده
- نحو 4 حالات حمل لكل 100 امرأة في السنة وفق الاستخدام الشائع؛ وأقل من 1 حين تُعطى الحقن في موعدها.
- يمكن إعطاء حقنة DMPA متأخرة حتى 4 أسابيع، وNET-EN متأخرة حتى 2 أسبوع، دون الحاجة إلى اختبار أو وسيلة احتياطية. ويمكن إعطاء أي منهما مبكراً حتى 2 أسبوع. وأخبرها أن تعود مهما تأخرت.
- يمكن للمرأة أن تحقن نفسها بحقن DMPA تحت الجلد. اعرض أن تعلّمها، وأعطِها جرعات تأخذها إلى المنزل حيث يسمح برنامجك.
- يكون النزف غير منتظم في البداية وكثيراً ما يتوقف تماماً: وهذا ليس ضاراً. ومتوسط زيادة الوزن 1 إلى 2 kg في السنة.
- تعود الخصوبة ببطء أكبر: نحو 4 أشهر أطول في المتوسط بعد DMPA (و1 شهر بعد NET-EN) مقارنة بالوسائل الأخرى. اذكر ذلك إذا كانت تريد الحمل بعد التوقف بوقت قصير.
الواقيات والحماية المزدوجة
- الواقي الذكري: نحو 13 حالة حمل لكل 100 امرأة في السنة وفق الاستخدام الشائع، و2 مع الاستخدام الصحيح في كل مرة.
- عند استخدامها بانتظام وبطريقة صحيحة، تمنع الواقيات من 80% إلى 95% من انتقال فيروس العوز المناعي البشري الذي كان سيحدث لولاها، وتحمي من العدوى المنقولة جنسياً الأخرى.
- الحماية المزدوجة تعني الحماية من الحمل ومن العدوى المنقولة جنسياً معاً: الواقي في كل مرة، أو الواقي مع وسيلة أخرى. أعطِ الواقيات لكل من لديه خطر للعدوى المنقولة جنسياً، أياً كانت وسيلته الرئيسية.
إذا فاتتكِ حبوب، فتناولي واحدة فور أن تتذكري. وإذا فاتتكِ ثلاث أو أكثر، فتناولي واحدة، واستخدمي الواقي سبعة أيام، وتعالي إلى العيادة إذا مارستِ الجنس في الأيام الخمسة الأخيرة.
المصدر: الدليل العالمي (2022)، الفصول 1 و2 و4 و13. منظمة الصحة العالمية. توصيات الممارسة المختارة لاستخدام وسائل منع الحمل، الطبعة الرابعة، 2025.
إستر، 27 سنة، تتناول حبوباً مركّبة بنظام 28 يوماً. نسيت حبوب الأيام 15 و16 و17 من الشريط ومارست الجنس قبل 2 يوم. وفي الصباح نفسه تأتي السيدة د لحقنة DMPA: وقد تأخرت 3 أسابيع عن موعدها.
ماذا يجب أن تفعل إستر؟
فاتتها 3 حبوب في الأسبوع 3. ينبغي أن تتناول حبة هرمونية الآن، وتكمل الحبوب الهرمونية في الشريط، وتتخلص من الحبوب الخالية من الهرمون، وتبدأ شريطاً جديداً في اليوم التالي. وتحتاج إلى وسيلة احتياطية لمدة 7 أيام. ولأنها مارست الجنس خلال آخر 5 أيام، يمكنها أن تنظر في منع الحمل الطارئ (الدرس 5).
هل يمكن أن تتلقى السيدة د حقنتها اليوم؟
نعم. يمكن إعطاء DMPA متأخرة حتى 4 أسابيع دون اختبار حمل أو فحص أو وسيلة احتياطية. أعطِها الحقنة، واتفقا على الموعد التالي بعد 3 أشهر، واسألها هل تود أن تتعلم حقن نفسها.
لو تأخرت السيدة د 6 أسابيع، فماذا بعد؟
يمكنها أن تتلقى الحقنة إذا لم تمارس الجنس منذ مرور 2 أسبوع على موعدها، أو استخدمت وسيلة احتياطية أو منع الحمل الطارئ بعد أي جماع غير محمي منذ ذلك الحين، أو كانت ترضع رضاعة كاملة ووضعت منذ أقل من 6 أشهر؛ وإلا فاستخدم قائمة التحقق من الحمل أو الاختبار. وإذا تلقت الحقنة، فهي تحتاج إلى وسيلة احتياطية لمدة 7 أيام.
- الحبوب: خلال 5 أيام من بدء النزف، دون وسيلة احتياطية؛ وإلا فوسيلة احتياطية لمدة 7 أيام (COC) أو 2 يوم (POP).
- فوات ثلاث حبوب مركّبة أو أكثر: تتناول واحدة، ووسيلة احتياطية لمدة 7 أيام، ويُنظر في منع الحمل الطارئ، وتتخطى أسبوع الحبوب الخالية من الهرمون إذا كان الفوات في الأسبوع 3.
- يمكن إعطاء DMPA متأخرة حتى 4 أسابيع وNET-EN متأخرة حتى 2 أسبوع دون اختبار أو وسيلة احتياطية.
- تمنع الواقيات من 80% إلى 95% من انتقال فيروس العوز المناعي البشري عند استخدامها في كل مرة: اعرضها للحماية المزدوجة.
وسائل منع الحمل العكوسة الطويلة المفعول: الغرسات واللوالب
- صِف الغرسات واللوالب المستخدمة ومدة فعالية كل منها.
- ركّب في الوقت المناسب واعرف متى لا تركّب.
- قدّم المشورة بشأن الآثار الجانبية وأسباب العودة.
الغرسات واللوالب أكثر الوسائل العكوسة فعالية: أقل من 1 حالة حمل لكل 100 امرأة في السنة. وبعد وضعها لا تحتاج المستخدمة إلى تذكّر أي شيء. وتعود الخصوبة دون تأخير بعد نزعها. وتوصي منظمة الصحة العالمية بأن يتولى الممرضون والقابلات تركيب كليهما ونزعه، وأن يتولى الممرضون المساعدون والقابلات المساعدات تركيب الغرسات ونزعها، مع رصد موجّه.
| الوسيلة | مدة الفعالية | الآثار الجانبية الرئيسية |
|---|---|---|
| غرسة (Jadelle) (عدد القضبان: 2، من الليفونورجستريل) | 5 سنوات | نزف غير منتظم أو مطوّل في السنة الأولى، ثم نزف أخف أو متباعد أو انقطاعه |
| غرسة (Implanon NXT) (عدد القضبان: 1، من الإيتونوجستريل (etonogestrel)) | مرخّصة لمدة 3 سنوات (وقد تعمل 5) | كما سبق |
| غرسة (Levoplant) (عدد القضبان: 2، من الليفونورجستريل) | مرخّصة لمدة 3 سنوات | كما سبق |
| اللولب النحاسي (TCu-380A) | مرخّص لمدة 10 سنوات؛ وفعّال لمدة 12 | نزف أغزر وأطول وتقلصات، ومعظمها في أول 3 إلى 6 أشهر |
| اللولب المحتوي على الليفونورجستريل | معتمد لمدة 4 أو 5 سنوات بحسب المنتج؛ ويبقى النوع (Mirena) عالي الفعالية لمدة 7 سنوات | نزف أخف وأيام نزف أقل، أو نزف غير منتظم أو انقطاعه |
متى تركّب
- الغرسة: في أي وقت يُتأكد فيه على نحو معقول من عدم الحمل. خلال 7 أيام من بدء النزف: دون وسيلة احتياطية؛ وبعد ذلك: وسيلة احتياطية لمدة 7 أيام. ويمكن للمرضع تركيبها في أي وقت بعد الولادة.
- اللولب النحاسي: خلال 12 يوماً من بدء النزف (لا تلزم وسيلة احتياطية أبداً). بعد الولادة: خلال 48 ساعة، وإلا فانتظر حتى 4 أسابيع. بعد إجهاض في الثلث الأول أو الثاني: في الزيارة نفسها، ما لم يكن الإجهاض إنتانياً.
- اللولب المحتوي على الليفونورجستريل: خلال 7 أيام من بدء النزف دون وسيلة احتياطية؛ وبعد ذلك وسيلة احتياطية لمدة 7 أيام.
قبل تركيب اللولب
- اسأل عن أعراض العدوى المنقولة جنسياً وخطرها، وأجرِ الفحص بالمنظار والفحص باليدين. لا تركّب اللولب إذا وُجد داء التهابي حوضي حالي، أو التهاب عنق رحم قيحي، أو متدثرة، أو سيلان (الدرس 2). عالج وفق بروتوكول التدبير المتلازمي للعدوى المنقولة جنسياً وركّب بعد العلاج، مع عرض وسيلة أخرى في هذه الأثناء.
- اتبع إجراءات صارمة للوقاية من العدوى: تقنية عدم اللمس بأدوات مطهّرة تطهيراً عالي المستوى أو معقّمة.
- تسكين الألم (توصيات الممارسة المختارة 2025): حيث يتوفر، يمكن عرض مضاد التهاب غير ستيرويدي (NSAID)، أو إحصار حول عنق الرحم، أو الليدوكائين (lidocaine) الموضعي روتينياً. ولا تحجب اللولب لعدم توفرها.
الأدوية المتداخلة
قد يقلّل الإيفافيرينز (efavirenz) فعالية الغرسات، فتصبح فعاليتها تقريباً كفعالية الحبوب وفق الاستخدام الشائع. ويمكن للنساء اللواتي يتناولن الإيفافيرينز أن يخترن الغرسة مع الواقيات أيضاً، أو أن يخترن حقن DMPA أو اللولب، فهما لا يتأثران.
المصدر: الدليل العالمي (2022)، الفصول 9 إلى 11. منظمة الصحة العالمية. توصيات الممارسة المختارة لاستخدام وسائل منع الحمل، الطبعة الرابعة، 2025. منظمة الصحة العالمية. تحسين أدوار العاملين الصحيين لتحسين الوصول إلى التدخلات الرئيسية لصحة الأم والوليد عبر تحويل المهام (OptimizeMNH)، 2012.
ليس لفاطمة أطفال، وتريد الحماية لعدة سنوات. تطلب اللولب. عند الفحص بالمنظار يوجد مخاط قيحي أصفر من عنق الرحم، ينزف بسهولة عند اللمس. بدأ آخر نزف لديها قبل 8 أيام، وقد استخدمت الواقيات منذ ذلك الحين.
هل يمكنك تركيب اللولب اليوم؟
لا. التهاب عنق الرحم القيحي الحالي من الفئة 4 في معايير الأهلية الطبية لبدء اللولب. عالج السيلان والمتدثرة وفق بروتوكول التدبير المتلازمي للعدوى المنقولة جنسياً، واعرض علاج الشريك واختباري فيروس العوز المناعي البشري والزهري، وخطّط لتركيب اللولب بعد اكتمال العلاج.
ماذا يمكن أن تتلقى اليوم؟
يمكن التأكد على نحو معقول من أنها ليست حاملاً (فقد استخدمت الواقيات بطريقة صحيحة منذ آخر نزف). يمكنها تركيب غرسة اليوم (الفئة 1)، مع وسيلة احتياطية لمدة 7 أيام لأنه مضى أكثر من 7 أيام على بدء النزف، أو وسيلة قصيرة المفعول تسد الفجوة حتى تركيب اللولب. والواقيات في أثناء العلاج وللحماية المزدوجة.
اختارت الغرسة. ماذا تخبرها؟
النزف غير المنتظم أو المطوّل شائع في السنة الأولى وليس ضاراً؛ ثم يصبح عادةً أخف أو يتوقف. تعمل الغرسة من 3 إلى 5 سنوات بحسب النوع، ويمكنها نزعها في أي وقت. وتعود عند الألم أو القيح أو الاحمرار في الموضع، أو خروج قضيب، أو علامات الحمل.
- الغرسات واللوالب: أقل من 1 حالة حمل لكل 100 امرأة في السنة، وتعود الخصوبة فوراً بعد النزع.
- اللولب النحاسي خلال 12 يوماً من بدء النزف؛ وبعد الولادة خلال 48 ساعة أو ابتداءً من 4 أسابيع؛ وفور الإجهاض ما لم يكن إنتانياً.
- لا تركّب اللولب أبداً مع داء التهابي حوضي حالي، أو التهاب عنق الرحم، أو المتدثرة، أو السيلان: عالج أولاً وسدّ الفجوة بوسيلة أخرى.
- يستطيع الممرضون والقابلات المدرّبون تركيب الغرسات واللوالب ونزعها.
منع الحمل الطارئ
- اعرض الخيار الطارئ الأكثر فعالية المتوفر والمقبول.
- أعطِ حبوب منع الحمل الطارئ بطريقة صحيحة، بما في ذلك ما يُفعل بعد القيء.
- ابدأ وسيلة منع حمل مستمرة في الوقت المناسب بعد ذلك.
منع الحمل الطارئ (EC) يقي من الحمل بعد جماع غير محمي، أو فشل وسيلة منع الحمل (تمزق الواقي، أو فوات الحبوب، أو تأخر الحقنة)، أو العنف الجنسي. وهو لا يسبب الإجهاض، ولا يضر بحمل قائم، ولا يؤثر في الخصوبة مستقبلاً. ولا توجد حالة طبية تجعل حبوب منع الحمل الطارئ غير مأمونة، ويمكن استخدامها أكثر من مرة في الدورة الواحدة.
| الخيار | الطريقة والتوقيت | الفعالية |
|---|---|---|
| اللولب النحاسي | يُركَّب حتى 120 ساعة (5 أيام) بعد الجماع غير المحمي؛ ويمكنها الإبقاء عليه وسيلةً مستمرة لمنع الحمل | يقلّل خطر الحمل بأكثر من 99% |
| أسيتات أوليبريستال (ulipristal acetate) (UPA) | قرص واحد 30 mg، في أسرع وقت ممكن، خلال 120 ساعة | أقل من 1 حالة حمل لكل 100 امرأة معالجة. وقد يكون أفضل من الليفونورجستريل بين 72 و120 ساعة |
| الليفونورجستريل (LNG) | 1.5 mg جرعة واحدة (المفضّل)، أو 0.75 mg مرتين بفاصل 12 ساعة، خلال 120 ساعة | نحو 1 حالة حمل لكل 100 امرأة معالجة. الأفضل خلال 72 ساعة؛ وأقل فعالية بعد 96 ساعة |
| الحبوب المركّبة (طريقة يوزبي) | جرعتان بفاصل 12 ساعة، كل منهما 100 ميكروغرام من الإيثينيل إستراديول (ethinylestradiol) + 0.5 mg من الليفونورجستريل | نحو 2 من كل 100؛ مع غثيان وقيء أكثر |
- لا تلزم اختبارات أو فحوص قبل حبوب منع الحمل الطارئ، إلا أن المرأة التي تأخرت دورتها الأخيرة ينبغي أن تُجري اختبار حمل قبل أسيتات أوليبريستال.
- القيء خلال 2 ساعة من الليفونورجستريل أو الحبوب المركّبة، أو خلال 3 ساعات من أسيتات أوليبريستال: تتناول جرعة أخرى في أسرع وقت ممكن.
- لا يلزم دواء روتيني مضاد للغثيان مع الليفونورجستريل أو أسيتات أوليبريستال.
- أعطِ كمية مسبقة حيث يُسمح، لا سيما للشابات ولمستخدمات الحبوب والواقيات. فذلك لا يزيد الجنس الخطر، ويعني تناول منع الحمل الطارئ في وقت أبكر.
بدء وسيلة منع حمل مستمرة بعد ذلك
| بعد | الوسيلة الهرمونية | الوسيلة الاحتياطية |
|---|---|---|
| اللولب النحاسي لمنع الحمل الطارئ | لا يلزم شيء: فاللولب هو وسيلتها | لا شيء |
| حبوب الليفونورجستريل أو الحبوب المركّبة لمنع الحمل الطارئ | ابدأ أي وسيلة أو أعد بدءها فوراً | وسيلة احتياطية لمدة 2 يوم (POP) أو 7 أيام (جميع الوسائل الهرمونية الأخرى) |
| أسيتات أوليبريستال | ابدأ أي وسيلة هرمونية في اليوم 6 بعد أسيتات أوليبريستال (البدء قبل ذلك قد يقلّل فعالية كليهما). ويمكن تركيب لولب الليفونورجستريل فوراً إذا لم تكن حاملاً | وسيلة احتياطية من وقت تناول أسيتات أوليبريستال حتى تحميها الوسيلة الجديدة |
المصدر: منظمة الصحة العالمية. توصيات الممارسة المختارة لاستخدام وسائل منع الحمل، الطبعة الرابعة، 2025، القسم 5.5. الدليل العالمي (2022)، الفصل 3. معايير الأهلية الطبية لمنظمة الصحة العالمية، الطبعة السادسة، 2025.
تمزق واقي روز قبل 4 أيام (نحو 96 ساعة). هي قلقة، وتريد بدء الحقن بعد ذلك. جاءت وحدها، وتطلب ألا تُخبَر أمها.
ما الخيارات التي تعرضها؟
اللولب النحاسي هو الأكثر فعالية (أكثر من 99%) ويمكن تركيبه حتى 120 ساعة، فما زال ممكناً اليوم إذا توفر مقدّم رعاية مدرّب. وإذا فضّلت الحبوب، فأسيتات أوليبريستال هي الخيار الأفضل بين 72 و120 ساعة إن توفرت؛ وإلا فأعطِها الليفونورجستريل 1.5 mg الآن. لا تلزم اختبارات إلا إذا تأخرت دورتها.
تناولت الليفونورجستريل. متى يمكنها أخذ حقنة DMPA؟
اليوم. بعد حبوب الليفونورجستريل يمكنها بدء أي وسيلة فوراً. وتحتاج إلى وسيلة احتياطية لمدة 7 أيام، وإلى اختبار حمل إذا لم يحدث نزف خلال 3 أسابيع. ولو تناولت أسيتات أوليبريستال، لوجب أن تنتظر حتى اليوم 6 لأخذ الحقنة.
وماذا عن طلبها السرية؟
ينبغي أن يكون منع الحمل، بما فيه منع الحمل الطارئ، متاحاً للمراهقين دون إذن الوالدين. حافظ على سرية زيارتها، في حدود القانون الوطني بشأن الحماية. واسألها على انفراد هل كان الجنس برغبتها، واعرض اختبار العدوى المنقولة جنسياً وفيروس العوز المناعي البشري والواقيات (الدرس 8).
- اللولب النحاسي هو أكثر وسائل منع الحمل الطارئ فعالية (أكثر من 99%)، حتى 120 ساعة.
- حبوب منع الحمل الطارئ تعمل حتى 120 ساعة؛ وكلما كانت أبكر كان أفضل. وقد يكون أسيتات أوليبريستال أفضل من الليفونورجستريل بين 72 و120 ساعة.
- كرّر الجرعة إذا تقيأت خلال 2 ساعة (الليفونورجستريل) أو 3 ساعات (أسيتات أوليبريستال).
- بعد الليفونورجستريل ابدأ أي وسيلة فوراً؛ وبعد أسيتات أوليبريستال انتظر حتى اليوم 6 للوسائل الهرمونية.
منع الحمل بعد الولادة وبعد الإجهاض
- اعرف أبكر موعد مأمون لبدء كل وسيلة بعد الولادة، للمرضعات وغير المرضعات.
- اشرح طريقة انقطاع الطمث الإرضاعي والمباعدة الصحية بين الحمول.
- وفّر وسيلة لمنع الحمل قبل أن تغادر المرأة بعد رعاية الإجهاض أو الإسقاط.
كثيراً ما تغادر النساء الرعاية بعد الولادة أو الإجهاض دون وسيلة، وقد تعود الخصوبة قبل أن يتوقعن. ناقش منع الحمل أثناء الحمل، وعند الولادة، وفي كل زيارة بعد الولادة (اليوم 3، والأيام 7 إلى 14، والأسبوع 6؛ انظر بروتوكول الرعاية بعد الولادة). وانصح بالانتظار 2 سنة على الأقل بعد الولادة، و6 أشهر على الأقل بعد الإسقاط، قبل محاولة الحمل مجدداً.
أبكر موعد للبدء بعد الولادة
| الوسيلة | رضاعة طبيعية كاملة أو شبه كاملة | رضاعة جزئية أو عدم الإرضاع |
|---|---|---|
| طريقة انقطاع الطمث الإرضاعي (LAM) | فوراً | لا ينطبق |
| الواقيات؛ والحبوب المحتوية على البروجستوجين وحده؛ والغرسات | فوراً | فوراً |
| اللولب النحاسي أو لولب الليفونورجستريل | خلال 48 ساعة؛ وإلا فانتظر حتى 4 أسابيع | كذلك |
| التعقيم الأنثوي | خلال 7 أيام؛ وإلا فانتظر 6 أسابيع | كذلك |
| الحقن المحتوية على البروجستوجين وحده | 6 أسابيع في الدليل (2022)؛ وتسمح معايير 2025 الآن باستخدامها أبكر (الفئة 2) | فوراً إذا لم تكن مرضعاً؛ و6 أسابيع إذا كانت ترضع رضاعة جزئية |
| الحبوب أو اللصقة أو الحلقة أو الحقنة الشهرية المركّبة | 6 أشهر | 21 يوماً إذا لم تكن مرضعاً (6 أسابيع مع خطر إضافي للانصمام الخثاري الوريدي)؛ و6 أسابيع إذا كانت ترضع رضاعة جزئية |
طريقة انقطاع الطمث الإرضاعي
طريقة انقطاع الطمث الإرضاعي فعالة (نحو 2 حالة حمل لكل 100 امرأة في 6 أشهر وفق الاستخدام الشائع) فقط ما دامت الشروط الثلاثة متحققة:
- لم يعد النزف الشهري لديها.
- يرضع الطفل رضاعة طبيعية كاملة أو شبه كاملة، كثيراً، ليلاً ونهاراً.
- عمر الطفل أقل من 6 أشهر.
فور توقف أي شرط منها، تحتاج إلى وسيلة أخرى. خطّط للوسيلة التالية من البداية.
بعد الإجهاض أو الإسقاط
- قد تعود الإباضة في وقت مبكر يبلغ 8 إلى 10 أيام بعد الإجهاض أو الإسقاط، وعادةً خلال شهر. قدّم المشورة ووسيلة قبل أن تغادر.
- يمكن بدء جميع الوسائل تقريباً فور الإجهاض في الثلث الأول أو الثاني، بما فيها الغرسات والحقن والحبوب. وبعد الإجهاض الدوائي، يمكن بدء الوسائل الهرمونية مع أول حبة من النظام العلاجي.
- يمكن تركيب اللولب بعد اكتمال الإجهاض، لكن ليس بعد إجهاض إنتاني. وبعد الإجهاض في الثلث الثاني يحتاج تركيبه إلى مقدّم رعاية مدرّب تدريباً خاصاً، ويكون خطر طرده أعلى.
- يجب أن يُتخذ قرار التعقيم مسبقاً، وليس أبداً في أثناء الألم أو التسكين أو الضغط النفسي.
- يمكن إعطاء مستخدمات الحبوب كمية تكفي حتى سنة. واعرض حقن DMPA الذاتي خياراً.
- اسأل على انفراد عن العنف الجنسي وخطر العدوى المنقولة جنسياً.
المصدر: الدليل العالمي (2022)، الفصول 20 و24 و25. معايير الأهلية الطبية لمنظمة الصحة العالمية، الطبعة السادسة، 2025. توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن رعاية الأم والوليد من أجل تجربة إيجابية بعد الولادة، 2022.
جوي، 26 سنة، ولدت في المنزل قبل 3 أيام. ترضع طفلها رضاعة طبيعية فقط، ولم يحدث لديها نزف غير إفرازات النفاس. تريد الانتظار 2 سنة على الأقل قبل حمل آخر. وفي جلسة العيادة نفسها ترى السيدة إ، 30 سنة، بعد علاج إجهاض غير مكتمل في الثلث الأول دون علامات عدوى.
ماذا يمكن أن تبدأ جوي اليوم؟
طريقة انقطاع الطمث الإرضاعي الآن (فهي تستوفي الشروط الثلاثة)، أو الحبوب المحتوية على البروجستوجين وحده، أو الغرسة اليوم. وقد انقضت نافذة الـ 48 ساعة لتركيب اللولب، فينتظر اللولب حتى 4 أسابيع. وينبغي أن تنتظر الوسائل المركّبة حتى 6 أشهر ما دامت ترضع رضاعة كاملة.
اختارت جوي طريقة انقطاع الطمث الإرضاعي. ماذا يجب أن تعرف؟
أنها لا تحمي إلا ما دام النزف لم يعد، والطفل يرضع رضاعة كاملة أو شبه كاملة ليلاً ونهاراً، وعمره أقل من 6 أشهر. وحين يتغير أي من ذلك، ينبغي أن تبدأ وسيلة أخرى فوراً. اتفقا على تلك الوسيلة الآن، وأعطِها الواقيات.
ماذا تعرض على السيدة إ قبل أن تعود إلى منزلها؟
اشرح لها أنها قد تبيض خلال 2 أسبوع. يمكنها بدء أي وسيلة اليوم: لولب أو غرسة تُركَّب الآن، أو حقنة، أو حبوب. وإذا أرادت حملاً آخر، فانصحها بالانتظار 6 أشهر على الأقل. واعرض الواقيات وحبوب منع الحمل الطارئ لتأخذها إلى المنزل إذا لم تختر وسيلة اليوم.
- يمكن بدء الغرسات والحبوب المحتوية على البروجستوجين وحده والواقيات فور الولادة، حتى مع الإرضاع.
- اللولب بعد الولادة: خلال 48 ساعة، أو ابتداءً من 4 أسابيع. والوسائل المركّبة: 6 أشهر إذا كانت ترضع رضاعة كاملة، و21 يوماً إذا لم تكن مرضعاً.
- طريقة انقطاع الطمث الإرضاعي لا تنجح إلا ما دامت الشروط الثلاثة متحققة.
- بعد الإجهاض قد تعود الإباضة خلال 2 أسبوع: وفّر وسيلة قبل أن تغادر (لا لولب بعد الإجهاض الإنتاني).
الوقاية من العدوى المنقولة جنسياً وفيروس العوز المناعي البشري، بما في ذلك العلاج الوقائي قبل التعرض
- أدمج الوقاية من العدوى المنقولة جنسياً وفيروس العوز المناعي البشري في كل زيارة لتنظيم الأسرة.
- اعرض العلاج الوقائي قبل التعرض (PrEP) على المعرّضين لخطر كبير، مع الاختيار من بين الخيارات التي توصي بها منظمة الصحة العالمية.
- تعرّف على الحالات التي يلزم فيها العلاج الوقائي بعد التعرض (PEP) بدلاً منه.
كل زيارة لمنع الحمل هي أيضاً زيارة للوقاية من العدوى المنقولة جنسياً وفيروس العوز المناعي البشري. اسأل عن الشركاء والأعراض على انفراد، واعرض اختباري فيروس العوز المناعي البشري والزهري، وعالج العدوى المنقولة جنسياً بالتدبير المتلازمي حيث لا يوجد مختبر (انظر بروتوكول التدبير المتلازمي للعدوى المنقولة جنسياً)، واربط كل من تكون نتيجة اختباره للفيروس إيجابية بالعلاج في اليوم نفسه حيثما أمكن (انظر فيروس العوز المناعي البشري: الاختبار وبدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية).
من يحتاج إلى وقاية إضافية
- كل من لديه عدوى منقولة جنسياً حالياً أو مؤخراً، أو شريك مصاب بالفيروس غير مكبوت الحمل الفيروسي أو مجهول الحالة، أو عدة شركاء أو شركاء جدد، أو جنس بمقابل أو عمل في الجنس، والرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال، والعابرون جنسياً، ومن يتعاطون المخدرات بالحقن.
- عرّفت منظمة الصحة العالمية الخطر الكبير أولاً بأنه وضع يزيد فيه معدل حدوث فيروس العوز المناعي البشري على 3 لكل 100 شخص-سنة، لكن الخطر الفردي أهم من خطر المجموعة. وكل من يطلب العلاج الوقائي قبل التعرض يُرجّح أنه معرّض للخطر، وينبغي أن يُعرض عليه.
خيارات العلاج الوقائي قبل التعرض التي توصي بها منظمة الصحة العالمية
| الخيار | طريقة الاستخدام | ملاحظات |
|---|---|---|
| العلاج الوقائي الفموي قبل التعرض (قائم على التينوفوفير (tenofovir)، مع الإمتريسيتابين (emtricitabine) أو اللاميفودين (lamivudine)) | قرص واحد يومياً | لا ينجح إلا إذا تُنووِل. والجرعات المرتبطة بالحدث بنظام «2+1+1» خيار متاح فقط للرجال المتوافقي الجنس الذين يمارسون الجنس مع الرجال |
| الحلقة المهبلية بالدابيفيرين (dapivirine) | حلقة تبقى في المهبل، وتُستبدل شهرياً | للنساء المتوافقات الجنس (منظمة الصحة العالمية 2021) |
| حقن الكابوتيغرافير (cabotegravir) الطويلة المفعول | حقنتان بفاصل 4 أسابيع، ثم كل 8 أسابيع | منظمة الصحة العالمية 2022؛ تُعرض إلى جانب العلاج الوقائي الفموي |
| حقن الليناكابافير (lenacapavir) | مرتين في السنة | منظمة الصحة العالمية 2025؛ وما زال الوصول إليها محدوداً في كثير من البلدان |
- العلاج الوقائي قبل التعرض يقي من فيروس العوز المناعي البشري فقط. ولا يقي من الحمل ولا من العدوى المنقولة جنسياً الأخرى: أضف وسيلة لمنع الحمل والواقيات.
- لا تداخل بين العلاج الوقائي قبل التعرض ووسائل منع الحمل الهرمونية: فكل وسيلة من الفئة 1 في معايير الأهلية الطبية مع هذا العلاج (2025).
منع الحمل للنساء المصابات بفيروس العوز المناعي البشري
تستطيع النساء المصابات بالفيروس استخدام كل الوسائل تقريباً. ولا ينبغي لمن لديهن مرض في المرحلة 3 أو 4 وفق منظمة الصحة العالمية بدء اللولب حتى تتحسن حالتهن على العلاج (الفئة 3). وتحقّق من التداخلات مع الإيفافيرينز (الدرس 4). واعرض التخطيط للحمل: فمع العلاج الفعال بمضادات الفيروسات القهقرية وكبت الحمل الفيروسي، يكون خطر نقل الفيروس إلى الشريك أو الطفل منخفضاً جداً.
العلاج الوقائي قبل التعرض قرص أو حلقة أو حقنة تمنع إصابتك بفيروس العوز المناعي البشري إذا تعرضت له. لكنه لا يمنع الحمل ولا العداوى الأخرى، لذلك سنتحدث أيضاً عن الواقيات ووسائل منع الحمل.
المصدر: منظمة الصحة العالمية. الإرشادات الموحّدة بشأن الوقاية من فيروس العوز المناعي البشري واختباره وعلاجه وتقديم الخدمات ورصدها، 2021. منظمة الصحة العالمية. إرشادات بشأن حقن الكابوتيغرافير الطويلة المفعول للوقاية من فيروس العوز المناعي البشري، 2022. منظمة الصحة العالمية. إرشادات العلاج الوقائي بعد التعرض لفيروس العوز المناعي البشري، 2024. توصية منظمة الصحة العالمية بشأن حقن الليناكابافير للوقاية من فيروس العوز المناعي البشري، 2025. معايير الأهلية الطبية لمنظمة الصحة العالمية، الطبعة السادسة، 2025. الدليل العالمي (2022)، الفصلان 22 و23.
تعمل ثاندي في حانة ولها عدة شركاء، أحدهم مجهول الحالة بالنسبة إلى فيروس العوز المناعي البشري. عولجت من عدوى منقولة جنسياً في العام الماضي. تستخدم حقن DMPA وتلتزم بمواعيدها. واليوم تخبرك أنها مارست الجنس دون واقٍ مع شريك جديد قبل 36 ساعة.
هل تحتاج إلى منع الحمل الطارئ؟
لا. حقن DMPA لديها في موعدها، فهي محمية من الحمل. والخطر عليها اليوم هو فيروس العوز المناعي البشري والعداوى المنقولة جنسياً الأخرى.
العلاج الوقائي قبل التعرض أم بعده؟
بعد التعرض، لأن التعرض حدث خلال آخر 72 ساعة. اختبر الفيروس (ولا تؤخّر الجرعة الأولى انتظاراً للنتيجة)، وابدأ اليوم علاجاً بثلاثة أدوية لمدة 28 يوماً، وتحقّق من أعراض العدوى المنقولة جنسياً. وهي معرّضة أيضاً لخطر كبير مستمر، فخطّط للعلاج الوقائي قبل التعرض: ناقش الانتقال إليه عند انتهاء العلاج الوقائي بعد التعرض، وفق إرشاداتك الوطنية.
أي خيار للعلاج الوقائي قبل التعرض، وماذا عن حقن DMPA؟
اعرض الخيارات المتاحة: العلاج الوقائي الفموي اليومي، أو حلقة الدابيفيرين، أو حقنة طويلة المفعول. ويمكنها الاستمرار على حقن DMPA: فلا تداخل (الفئة 1 في معايير الأهلية الطبية). وأعطِها الواقيات للحماية من العدوى المنقولة جنسياً، واعرض اختبارات منتظمة للفيروس وللعدوى المنقولة جنسياً.
- اعرض اختباري فيروس العوز المناعي البشري والزهري، والواقيات، ورعاية العدوى المنقولة جنسياً في كل زيارة لتنظيم الأسرة.
- خيارات العلاج الوقائي قبل التعرض: أقراص فموية يومية، وحلقة الدابيفيرين، والكابوتيغرافير كل 2 شهر، والليناكابافير مرتين في السنة. اختبر الفيروس أولاً.
- التعرض خلال آخر 72 ساعة يحتاج إلى العلاج الوقائي بعد التعرض (28 يوماً)، لا قبله.
- لا يتداخل العلاج الوقائي قبل التعرض مع أي وسيلة لمنع الحمل، ولا يقي من الحمل أو من العدوى المنقولة جنسياً الأخرى.
المراهقون، والخطوات الأولى في العقم
- قدّم رعاية للصحة الجنسية والإنجابية سرية وملائمة للشباب.
- اتخذ الخطوات الأولى مع زوجين لا يستطيعان الإنجاب، واعرف متى تُحيل.
- استثمر زيارات تنظيم الأسرة للوقاية من العقم.
المراهقون
قد يأتي الشباب طلباً لمنع الحمل، أو للمشورة بشأن أجسامهم وعلاقاتهم، أو بعد جماع غير محمي، أو مصابين بعدوى منقولة جنسياً. بعضهم متزوج وبعضهم لديه أطفال بالفعل. والانتقاد يبعدهم؛ فالخدمات لا تشجّع على الجنس، بل تحمي الصحة.
- لا تشترط إذن أحد الوالدين أو الوصي لتقديم وسيلة لمنع الحمل. قدّم المشورة على انفراد وأكّد السرية، في حدود القانون الوطني لحماية الطفل.
- العمر وحده ليس سبباً طبياً لرفض أي وسيلة. وتصنّف معايير الأهلية الطبية حقن DMPA دون 18 سنة واللوالب دون 20 سنة في الفئة 2 (تُستخدم عموماً).
- تناسب الغرسات واللوالب كثيراً من الشابات: فعالة جداً، وخاصة، ولا تتطلب تذكّر شيء. واللوالب أكثر عرضة للخروج لدى النساء اللواتي لم يلدن.
- أعطِ حبوب منع الحمل الطارئ مسبقاً، والواقيات للحماية المزدوجة. تدرّب معهم على استخدام الواقي وعلى رفض الجنس غير المرغوب فيه أو غير المحمي.
- اسأل، على انفراد وبلطف، هل الجنس مرغوب فيه. وصغر السن، أو الشريك الأكبر سناً، أو علامات الإكراه أو الإساءة تستدعي إجراءات الحماية وفق القانون الوطني.
العقم: ما هو
- العقم هو عدم حدوث الحمل بعد 12 شهراً أو أكثر من الجماع المنتظم غير المحمي. ونحو 85% من النساء يكنّ قد حملن بحلول ذلك الوقت.
- العقم شائع. والعقم الثانوي (بعد حمل سابق) أشيع من العقم الأولي في كثير من الأماكن.
- قد يكون السبب في الرجل، أو المرأة، أو كليهما. ففي أكثر من 40% من الأزواج الذين يعانون مشكلات الخصوبة يسهم عامل ذكري، وفي نحو 20% يكون لدى الشريكين كليهما سبب.
- قد يجلب العقم الوصمة والطلاق والعنف والاكتئاب، لا سيما للنساء. اسأل عن المزاج والأمان.
الخطوات الأولى في الرعاية الأولية
- قابل الشريكين كليهما، معاً إن أمكن. واشرح أن احتمال وجود مشكلة في الخصوبة لدى الرجل مماثل لاحتمالها لدى المرأة.
- السوابق: مدة المحاولة، ونمط الدورة الشهرية، والحمول السابقة، والإجهاضات أو الولادات المصحوبة بعدوى، والعدوى المنقولة جنسياً أو الألم الحوضي، والسل، والنكاف بعد البلوغ لدى الرجل، والجراحات، وعلاج السرطان، والأدوية، والتدخين، والكحول، والوزن.
- عالج ما تجده: العدوى المنقولة جنسياً لدى الشريكين كليهما، وادعم الإقلاع عن التدخين وبلوغ وزن صحي.
- علّم نافذة الخصوبة: أكثر الأيام خصوبة هي الأيام القليلة التي تسبق الإباضة ويوم الإباضة. ويمكن لطرق الوعي بالخصوبة أن تساعد الأزواج على تحديدها.
- طمئنهما بأن وسائل منع الحمل السابقة لا تسبب العقم (قد تؤخّر حقن DMPA عودة الخصوبة عدة أشهر).
الوقاية هي المهمة الرئيسية للرعاية الأولية
السيلان والمتدثرة غير المعالجين قد يسدّان قناتي فالوب والقنوات الذكرية، وكثيراً ما يحدث ذلك دون أعراض. والعلاج السريع للعدوى المنقولة جنسياً مع علاج الشريك، والوقاية من العدوى في أثناء تركيب اللولب وغيره من الإجراءات، والرعاية الجيدة لعداوى ما بعد الولادة وما بعد الإجهاض، كلها تقي من العقم. وتدعو أول إرشادات عالمية لمنظمة الصحة العالمية بشأن العقم (2025) أيضاً إلى التثقيف بشأن الخصوبة في الرعاية الأولية وإلى الدعم النفسي الاجتماعي طوال الرعاية.
المصدر: الدليل العالمي (2022)، الفصلان 21 و25. معايير الأهلية الطبية لمنظمة الصحة العالمية، الطبعة السادسة، 2025. منظمة الصحة العالمية. إرشادات الوقاية من العقم وتشخيصه وعلاجه، 2025.
تأتي السيدة ف، 29 سنة، وحدها: لم تحمل خلال 18 شهراً من الجماع المنتظم غير المحمي. وضعت طفلاً قبل 5 سنوات، تلته حمّى وإفرازات كريهة عولجت في المنزل. وتلومها عائلة زوجها. ودوراتها منتظمة.
علامَ تدل سوابقها؟
عقم ثانوي. قد تكون عدوى ما بعد الولادة غير المعالجة أو المعالجة علاجاً ناقصاً قد أضرّت بقناتي فالوب. لكن العامل الذكري يسهم في أكثر من 40% من الأزواج، فيجب تقييم زوجها أيضاً.
ماذا تفعل في الرعاية الأولية؟
ادعُ الشريكين كليهما واشرح أن أياً منهما قد يكون السبب. اسأل عن أعراض العدوى المنقولة جنسياً لدى كليهما وعالج ما تجده، مع علاج الشريك. واعرض اختباري فيروس العوز المناعي البشري والزهري. وانصح بشأن نافذة الخصوبة والإقلاع عن التدخين أو الكحول. واسألها عن مزاجها وسلامتها في المنزل، في ظل اللوم.
هل تحتاج إلى إحالة؟
نعم. فقد حاولا أكثر من 12 شهراً، والعدوى الحوضية السابقة تجعل تضرر البوقين مرجّحاً. أحِل الشريكين كليهما إلى خدمة الخصوبة (لتحليل السائل المنوي وتقييم البوقين)، واستمر في دعمها في هذه الأثناء.
- يمكن للمراهقين استخدام أي وسيلة؛ والعمر وحده ليس سبباً للرفض. لا يلزم إذن الوالدين، والسرية مهمة.
- أعطِ الشباب حبوب الطوارئ مسبقاً والواقيات، واسأل على انفراد هل الجنس مرغوب فيه.
- العقم: عدم الحمل بعد 12 شهراً؛ قيّم الشريكين كليهما، فالعوامل الذكرية تسهم في أكثر من 40%.
- أحِل بعد 12 شهراً، أو أبكر في عمر 35 سنة أو أكثر أو عند وجود عوامل خطر معروفة. وعلاج العدوى المنقولة جنسياً وعداوى ما بعد الولادة يقي من العقم.
الاختبار وشهادة التطوير المهني
أجب عن جميع الأسئلة (عددها 15)، ثم اضغط زر التصحيح. تحتاج إلى 12 إجابات صحيحة أو أكثر للنجاح. يمكنك الرجوع إلى الدروس، فالهدف هو التعلّم. يمنحك النجاح شهادة إتمام قابلة للطباعة عن 5 ساعات من التعلّم الذاتي، ويلزمك حساب مجاني مع تسجيل الدخول لإصدارها.
المصادر
- منظمة الصحة العالمية ومركز برامج الاتصال في جامعة جونز هوبكنز. تنظيم الأسرة: دليل عالمي لمقدّمي الخدمات، طبعة 2022 (Family planning: a global handbook for providers, 2022 edition). 2022. المرجع الرئيسي لاستخدام الوسائل، والمشورة، وما بعد الولادة، وما بعد الإجهاض، والمراهقين، والعقم.
- منظمة الصحة العالمية. معايير الأهلية الطبية لاستخدام وسائل منع الحمل، الطبعة السادسة (Medical eligibility criteria for contraceptive use, sixth edition). 2025 (ISBN 9789240115583). مع الملخص التنفيذي للتغييرات (2025).
- منظمة الصحة العالمية. معايير الأهلية الطبية لاستخدام وسائل منع الحمل، الطبعة الخامسة (Medical eligibility criteria for contraceptive use, fifth edition). 2015 (ISBN 9789241549158).
- منظمة الصحة العالمية. توصيات الممارسة المختارة لاستخدام وسائل منع الحمل، الطبعة الرابعة (Selected practice recommendations for contraceptive use, fourth edition). 2025 (ISBN 9789240115606).
- منظمة الصحة العالمية. توصيات الممارسة المختارة لاستخدام وسائل منع الحمل، الطبعة الثالثة (Selected practice recommendations for contraceptive use, third edition). 2016 (ISBN 9789241565400).
- منظمة الصحة العالمية. الإرشادات الموحّدة بشأن الوقاية من فيروس العوز المناعي البشري واختباره وعلاجه وتقديم الخدمات ورصده: توصيات من أجل نهج للصحة العامة (Consolidated guidelines on HIV prevention, testing, treatment, service delivery and monitoring: recommendations for a public health approach). 2021.
- منظمة الصحة العالمية. إرشادات بشأن حقن الكابوتيغرافير الطويلة المفعول للوقاية من فيروس العوز المناعي البشري (Guidelines on long-acting injectable cabotegravir for HIV prevention). 2022 (ISBN 9789240054097).
- منظمة الصحة العالمية. إرشادات العلاج الوقائي بعد التعرض لفيروس العوز المناعي البشري (Guidelines for HIV post-exposure prophylaxis). 2024 (ISBN 9789240095137).
- منظمة الصحة العالمية. منظمة الصحة العالمية توصي بحقن الليناكابافير للوقاية من فيروس العوز المناعي البشري (إصدار الإرشادات، 14 يوليو 2025) (WHO recommends injectable lenacapavir for HIV prevention). 2025.
- منظمة الصحة العالمية. إرشادات تدبير العداوى المنقولة جنسياً المصحوبة بأعراض (Guidelines for the management of symptomatic sexually transmitted infections). 2021.
- منظمة الصحة العالمية. تحسين أدوار العاملين الصحيين لتحسين الوصول إلى التدخلات الرئيسية لصحة الأم والوليد عبر تحويل المهام (OptimizeMNH) (Optimizing health worker roles to improve access to key maternal and newborn health interventions through task shifting). 2012 (ISBN 9789241504843).
- منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن رعاية الأم والوليد من أجل تجربة إيجابية بعد الولادة (WHO recommendations on maternal and newborn care for a positive postnatal experience). 2022.
- منظمة الصحة العالمية. إرشادات الوقاية من العقم وتشخيصه وعلاجه (Guideline for the prevention, diagnosis and treatment of infertility). 2025.