تشغيل خدمات الأمراض غير السارية: العيادات، والأدوية، والسجلات، والجودة
البروتوكولات السريرية نصف رعاية الأمراض غير السارية فقط. والنصف الآخر هو النظام: أدوية تصل في موعدها، وسجل يُظهر من ضُبطت حالته ومن انقطع، وفريق يتقاسم العمل بأمان، وخطة لحين تتعطل الثلاجة. هذا المقرر موجّه إلى الممرضين المسؤولين، والمسؤولين السريريين، ومديري المرافق، ومنسقي الأمراض غير السارية في المديريات، ويستند إلى وحدتي النظم والرصد في حزمة HEARTS، وحزمة PEN، وقائمتي منظمة الصحة العالمية للأدوية الأساسية والأجهزة الطبية، وإرشادات المنظمة بشأن تكامل رعاية الأمراض غير السارية مع خدمات فيروس العوز المناعي البشري والسل.
- خطّط لخدمة الأمراض غير السارية باستخدام تقييم المرفق في حزمة PEN وحزمة دنيا من الخدمات.
- تنبّأ بالاحتياج إلى الأدوية والتقنيات الأساسية للأمراض غير السارية وخزّنها بطريقة حزمة HEARTS.
- احتفظ بسجلات الأفواج واحسب معدل ضبط ضغط الدم نصف السنوي في حزمة HEARTS.
- تقاسم المهام بأمان بين أفراد الفريق، باستخدام بروتوكولات موحّدة.
- نظّم المتابعة، وتتبّع المنقطعين، وتحسين الجودة، والتكامل مع خدمات فيروس العوز المناعي البشري والسل، وخطط الطوارئ عند انقطاع الإمداد.
تخطيط عيادة الأمراض غير السارية
- قيّم جاهزية المرفق الصحي لرعاية الأمراض غير السارية باستخدام تقييم المرفق في حزمة PEN.
- اختر نموذجاً لتقديم الخدمة وارسم مسار المريض.
- عدّد الحد الأدنى من البروتوكولات والعاملين والمعدات والأدوية والسجلات وروابط الإحالة اللازمة قبل تسجيل أول مريض.
الرعاية الجيدة للأمراض غير السارية في معظمها تنظيم. فالبروتوكولات السريرية لارتفاع ضغط الدم وداء السكري والربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن قصيرة؛ وما يخفق هو النظام المحيط بها: تنفد الأدوية، ولا يُتابَع المرضى، ولا يعرف أحد كم شخصاً ضُبطت حالته. وهذا المقرر يتناول ذلك النظام. ويتبع حزمة PEN (2020)، والحزمة التقنية HEARTS (2018)، وإرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن تكامل رعاية الأمراض غير السارية مع خدمات فيروس العوز المناعي البشري والسل (2023).
خطوات حزمة PEN لإدخال رعاية الأمراض غير السارية في الرعاية الأولية
- أشرِك أصحاب المصلحة: فريق المديرية، والعاملين في المرفق، وقادة المجتمع، ومقدّمي الخدمات من القطاع الخاص، والمتعايشين مع الأمراض غير السارية.
- قيّم الوضع الحالي: الحوكمة، والتمويل، والأدوية والتقنيات، والقوى العاملة، ونظم المعلومات، وطريقة تنظيم الخدمات حالياً. وأجرِ تقييماً للمرفق.
- أعِدّ حزمة لتقديم الخدمات مكيّفة مع الاحتياجات المحلية، مع بروتوكولات ومعايير للإحالة.
- ابنِ القدرات: درّب العاملين على التقييم والتشخيص والتدبير والإحالة، وعلى تسجيل البيانات.
- الرصد والتقييم: اختر المؤشرات وطريقة للرصد؛ ويزور المستوى الثاني مرافق المستوى الأول مرة واحدة على الأقل كل ثلاثة أشهر.
- راجِع وخطّط للتوسع من المواقع النموذجية إلى المديرية كلها أو البلد كله.
المصدر: حزمة PEN، 2020، القسم 3 (تكييف حزمة PEN).
تقييم المرفق (حزمة PEN، الملحق 4.1)
| المجال | ما الذي تنظر فيه |
|---|---|
| كيف تُدبَّر الأمراض غير السارية حالياً | تدفق المرضى؛ وأين يُقاس ضغط الدم؛ وأي الأمراض غير السارية تُرى |
| الخدمات | هل توجد عيادة منفصلة للأمراض غير السارية؟ هل تتوافر إرشادات العلاج؟ |
| العاملون | هل يوجد عاملون مخصصون للأمراض غير السارية؟ هل تدربوا على تشخيصها وعلاجها؟ من يستطيع الوصف أو إعادة الصرف؟ |
| المعدات | جهاز قياس ضغط الدم، وجهاز قياس سكر الدم، والميزان، ومقياس الطول |
| المختبر | الألبومين والسكر والكيتونات في البول؛ وسكر الدم والكوليسترول |
| الأدوية | هل تتوافر الأدوية الأساسية للأمراض غير السارية (مثل الميتفورمين (metformin)، والأملوديبين (amlodipine))؟ |
| السجلات والتقارير | أرقام تعريف فريدة للمرضى؟ سجل منفصل للأمراض غير السارية؟ من يُعدّ التقارير؟ سجلات حاسوبية؟ |
| الإحالة | المسافة إلى أقرب مرفق من المستوى الثاني والثالث |
اختيار نموذج تقديم الخدمة
تسأل حزمة PEN هل ستُقدَّم رعاية الأمراض غير السارية في العيادة الخارجية العامة (يراجع المرضى أي مقدّم خدمة متاح) أم في عيادة خاصة بالمرض. وكلاهما يمكن أن ينجح. أمور يجب أن تقررها:
- يومياً أم في أيام محددة؟ يوم أسبوعي للأمراض غير السارية يركّز العاملين والمستلزمات لكنه قد يصعب على من يعملون. والرعاية اليومية المتكاملة أكثر مرونة لكنها تتطلب أن يعرف كل طبيب أو ممرض البروتوكول.
- محطة واحدة لعدة أمراض. كثيراً ما يكون المصابون بارتفاع ضغط الدم مصابين أيضاً بداء السكري أو فيروس العوز المناعي البشري أو الاكتئاب. وزيارة واحدة وسجل واحد وموعد واحد لإعادة الصرف لها جميعاً توفّر الوقت والمال (الدرس 7).
- أين تُنجز كل مهمة: محطة للعلامات الحيوية للوزن وضغط الدم، وغرفة استشارة، وصيدلية للصرف، ومكان للتثقيف الجماعي.
- من يفعل ماذا: اتفقوا على أدوار الفريق قبل البدء (الدرس 4).
ارسم مسار المريض
ارسم الخطوات التي يمر بها المريض: التسجيل، والعلامات الحيوية، والاستشارة، والفحوص، والصرف، والموعد التالي. وتقدّم حزمة HEARTS مثالاً لمسار تدفق المرضى. امشِ في المسار بنفسك واحسب زمنه. فالانتظار الطويل وكثرة الطوابير سبب شائع لانقطاع الناس عن الحضور.
الحزمة الدنيا للبدء
| المجال | الحد الأدنى |
|---|---|
| البروتوكولات | بروتوكول من صفحة واحدة لارتفاع ضغط الدم يحدد الدواء والجرعة، إضافة إلى بروتوكولات داء السكري والربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن، مع معايير الإحالة |
| الأدوية | القائمة الأساسية (الدرس 2) مع بطاقة مخزون لكل صنف |
| التقنيات | أجهزة ضغط دم مُثبَتة الدقة (يُفضَّل الجهاز الآلي ذو القراءة الرقمية حيث يقيس الضغط غير الأطباء)، وجهاز قياس سكر الدم وشرائطه، وشرائط البروتين والكيتونات في البول، والميزان، وشريط القياس، ومقياس ذروة الجريان، والحجيرات الفاصلة، والخيط الأحادي |
| السجلات | بطاقة يحملها المريض، وبطاقة علاج في المرفق، وسجل طولي (الدرس 3) |
| الإحالة | مرفق إحالة محدد بالاسم، ومعايير للإحالة العاجلة وغير العاجلة، واستمارة للإحالة والإحالة الراجعة |
| الأشخاص | عاملون مدرَّبون بأدوار محددة، مع الإشراف والتوجيه |
المصدر: حزمة PEN، 2020؛ الحزمة التقنية HEARTS: دليل التنفيذ، 2018.
أنت الممرض المسؤول عن مركز صحي يخدم نحو 20,000 شخص. تطلب منك المديرية بدء خدمة للأمراض غير السارية خلال ثلاثة أشهر. لديك ممرضان، ومسؤول سريري، ومساعد صيدلي، وأربعة عاملين صحيين مجتمعيين. يوجد جهاز يدوي واحد لقياس الضغط، ولا جهاز لقياس سكر الدم، والأملوديبين متوافر في المخزون ولا شيء غيره للأمراض غير السارية.
ماذا تفعل أولاً؟
تقييم المرفق باستخدام قائمة التحقق في حزمة PEN، ومشاركته مع المديرية: عدّد الثغرات في البروتوكولات والتدريب والمعدات والأدوية والسجلات والإحالة. واتفق مع المديرية على ما ستوفره قبل الافتتاح، وحدّد موعد بدء واقعياً.
ما الذي يجب توافره قبل أن تسجل أول مريض؟
بروتوكول مكتوب لارتفاع ضغط الدم (وبروتوكول لداء السكري)؛ والأدوية الأساسية مع بطاقات المخزون ومسار للطلب؛ وأجهزة ضغط مُثبَتة الدقة، ويُفضَّل أن تكون آلية، وجهاز لقياس سكر الدم مع شرائطه؛ وبطاقات المرضى وسجل؛ وعاملون مدرَّبون بأدوار متفق عليها؛ ومرفق إحالة محدد بالاسم مع معايير.
كيف ستنظم أيام العيادة؟
أحد الخيارات صباح مخصص للأمراض غير السارية مرتين في الأسبوع في البداية، مع قياس ضغط الدم لكل بالغ في محطة العلامات الحيوية كل يوم لاكتشاف الحالات. وخطّط منذ البداية لرؤية المصابين بعدة أمراض (مثل ارتفاع ضغط الدم وفيروس العوز المناعي البشري) في زيارة واحدة بموعد واحد لإعادة الصرف.
- قيّم أولاً: البروتوكولات، والأدوية، والمعدات، والسجلات، والعاملين، والإحالة.
- لا تسجّل مرضى لا تستطيع علاجهم ومتابعتهم.
- ارسم مسار المريض واحسب زمنه؛ وأزِل الطوابير.
- اختر نموذجاً يناسب العاملين والمرضى، وخطّط لتعدّد الأمراض.
- إشراف المديرية مرة كل ثلاثة أشهر على الأقل.
الأدوية والتقنيات الأساسية للأمراض غير السارية، وكيف تتنبأ بالاحتياج إليها
- سمِّ الأدوية والتقنيات الأساسية للأمراض غير السارية في الرعاية الأولية، ومن أين تأتي قوائمها.
- احسب الطلبية باستخدام معامل إعادة الطلب في حزمة HEARTS ومعادلة الحد الأقصى للمخزون.
- خزّن الأدوية والتقنيات بأمان، بما في ذلك الإنسولين.
نفاد دواء واحد قد يُفشل برنامجاً كاملاً: يفقد المرضى الثقة، ويتوقفون عن الحضور، وتخرج حالتهم عن الضبط. وتغطي وحدة HEARTS الخاصة بالحصول على الأدوية والتقنيات الأساسية (2018) الخطوات الأربع لسلسلة الإمداد: التقدير الكمي، والشراء، والتخزين، والتوزيع. ودور المركز الصحي هو أساساً التقدير الكمي (كم يطلب) والتخزين.
القوائم الأساسية
| المصدر | الأدوية الأساسية للأمراض غير السارية |
|---|---|
| نظم الرصد في حزمة HEARTS (2018)، الأدوية الأساسية لأمراض القلب والأوعية الدموية وداء السكري | مدرّ ثيازيدي أو شبيه بالثيازيد؛ وحاصر قنوات الكالسيوم الطويل المفعول (أملوديبين)؛ ومثبّط الإنزيم المحوِّل للأنجيوتنسين وحاصر مستقبلات الأنجيوتنسين؛ والستاتين؛ والإنسولين (insulin)؛ والميتفورمين؛ ومشتقات السلفونيل يوريا؛ وحاصر بيتا؛ والأسبرين (aspirin) |
| حزمة PEN (2020)، الملحق 4.2 (مختارات) | وأيضاً بخّاخات البيكلوميتازون (beclometasone) والسالبوتامول (salbutamol)، والبريدنيزولون (prednisolone)، والفوروسيميد (furosemide)، والسبيرونولاكتون (spironolactone)، وإيزوسوربيد ثنائي النترات (isosorbide dinitrate)، وثلاثي نترات الغليسيريل (glyceryl trinitrate)، والغلوكوز للحقن، والأكسجين، والمورفين (morphine) وغيره من أدوية الرعاية الملطّفة، والأموكسيسيلين (amoxicillin) |
| قائمة منظمة الصحة العالمية النموذجية للأدوية الأساسية (2025) | تضيف بدائل علاجية ضمن كل فئة وتركيبات ثابتة الجرعات؛ والغليكلازيد (gliclazide) هو مشتق السلفونيل يوريا المدرج (الغليبنكلاميد غير مناسب فوق سن 60) |
استخدم قائمتك الوطنية للأدوية الأساسية نقطةَ انطلاق. وتنصح حزمة HEARTS بأن يُعدّ المرفق قائمته الخاصة منها، مع الاسم الجنيس، والشكل الصيدلاني، والتركيز، والوحدة الأساسية، وحجم العبوة لكل صنف.
التقنيات الأساسية (حزمة PEN، الملحق 4.3)
- ميزان حرارة، وسمّاعة طبية، وجهاز ضغط دم مُثبَت الدقة (يُفضَّل ذو القراءة الرقمية الآلية للعاملين من غير الأطباء)، وشريط قياس، وميزان.
- مقياس ذروة الجريان مع قطع فم تُستعمل مرة واحدة؛ والحجيرات الفاصلة.
- جهاز قياس سكر الدم وشرائطه؛ وخيط أحادي 10 g؛ وشرائط البروتين والكيتونات في البول.
- حين تسمح الموارد: جهاز الإرذاذ، ومقياس التأكسج النبضي، ومقايسة الكوليسترول، وكرياتينين المصل، وشرائط الألبومين الزهيد في البول، وتخطيط القلب الكهربائي (إذا استطاع العاملون تفسيره).
- الأدوات: مخططات خطر أمراض القلب والأوعية الدموية، والبروتوكولات والمخططات الانسيابية مع معايير الإحالة، وسجل المريض، والسجل العام، وأدوات التدقيق.
تقدّم قائمة منظمة الصحة العالمية للأجهزة الطبية ذات الأولوية لأمراض القلب والأوعية الدموية وداء السكري (2021) تفاصيل أكثر حسب مستوى الرعاية والمواصفات التقنية.
كم تطلب: طريقة حزمة HEARTS
- عدّد المنتجات مع أحجام العبوات.
- اعرف الفاصل الزمني للإمداد: كم مرة تصل الشحنات أو تستلمها. وتوصي حزمة HEARTS بأن يكون شهرياً في معظم الحالات.
- احسب معامل إعادة الطلب: الفاصل الزمني للإمداد بالأشهر مضروباً في 2. فالتوريد الشهري يعطي معاملاً قدره 2؛ وكل 3 أشهر يعطي 6؛ وكل 6 أشهر يعطي 12. وهذا يغطي الاستهلاك حتى الشحنة التالية مع هامش احتياطي.
- للخدمة الجديدة: قدّر الحاجة الشهرية من عدد المرضى والبروتوكول، وقرّب إلى عبوات كاملة، ثم اضرب في معامل إعادة الطلب.
- بعد أن تعمل الخدمة: اطلب حتى الحد الأقصى للمخزون استناداً إلى الاستهلاك السابق.
| المصطلح | المعنى |
|---|---|
| A | الاستهلاك الشهري المتوقع (أو المتوسط) |
| B | مهلة التوريد مضافاً إليها فترة المراجعة، بالأشهر (مثلاً 1) |
| C | المخزون الاحتياطي (استخدم ما يكفي 1 شهر إن لم يتوافر تقدير آخر) |
| D | المخزون المتوافر، من بطاقة المخزون |
| الطلبية | (A × B) + C − D |
- بعد نحو ستة أشهر، قارن الاستهلاك الشهري الفعلي من بطاقات المخزون بتقديراتك، وابحث عن سبب أي فرق كبير (HEARTS).
- اطلب بأكبر تواتر ممكن: فالتنبؤ لشهرين أو ثلاثة أقل دقة من التنبؤ لشهر واحد، والنفاد المبكر يُفقد المرضى ثقتهم (HEARTS).
- راقب الأصناف البطيئة الحركة كي لا تنتهي صلاحيتها؛ وقم بتدوير المخزون (HEARTS).
- تذكّر المستهلكات: الشرائط، والواخزات، وقطع الفم، والكواشف، والقفازات تحتاج أيضاً إلى تنبؤ.
التخزين
- مخزن آمن، قابل للإقفال، بارد، جاف، ومنظّم جيداً، مع بطاقات مخزون أو سجل مخزون لكل صنف (HEARTS).
- يحتاج الإنسولين إلى التبريد؛ تحقق من حرارة الثلاجة وسجّلها، واحرص على مراجعة السجل بانتظام (HEARTS).
- خزّن شرائط فحص الغلوكوز والبول وفق تعليمات الشركة المصنّعة؛ وظهور رمز خطأ على الجهاز يعني التحقق من الجهاز والشرائط قبل فحص مزيد من المرضى (HEARTS).
- افصل الأدوية المتشابهة الشكل، وضع عليها ملصقات واضحة (HEARTS).
قِس التوافر
تستخدم حزمة HEARTS مؤشراً بسيطاً واحداً: نسبة المرافق التي تبلغ عن عدم حدوث أي نفاد في الأدوية الأساسية لأمراض القلب والأوعية الدموية وداء السكري خلال الربع الأخير. والغاية انعدام النفاد. سجّل عدد الأيام التي نفد فيها كل صنف؛ فهو الدليل الذي تحتاج إليه لإصلاح سلسلة الإمداد.
المصدر: الحزمة التقنية HEARTS: الحصول على الأدوية والتقنيات الأساسية، 2018؛ HEARTS: نظم الرصد، 2018؛ حزمة PEN، 2020؛ قائمة منظمة الصحة العالمية النموذجية للأدوية الأساسية، القائمة 24، 2025؛ قائمة منظمة الصحة العالمية للأجهزة الطبية ذات الأولوية لتدبير أمراض القلب والأوعية الدموية وداء السكري، 2021.
تتلقى عيادتك الشحنات كل 3 أشهر. وخلال آخر 6 أشهر صرفت في المتوسط 9,000 قرص من الميتفورمين 500 mg شهرياً. وتقول المديرية إن 30 مريضاً جديداً سيُسجَّلون في الربع القادم، ومن المرجح أن يتناول كل منهم 2 قرص يومياً. وعلى الرف 12,000 قرص. والعبوة فيها 1,000 قرص.
ما معامل إعادة الطلب، ولماذا؟
6: الفاصل الزمني للإمداد 3 أشهر، وتضرب حزمة HEARTS الفاصل في 2 لتغطية الاستهلاك حتى الشحنة التالية مع هامش احتياطي للتأخير أو الطلب الإضافي.
قدّر الحاجة الشهرية.
الاستهلاك الحالي 9,000 قرص شهرياً. ويضيف المرضى الجدد 30 × 2 × 30 = 1,800 قرص شهرياً. فيكون الاستهلاك الشهري المتوقع نحو 10,800 قرص.
كم تطلب بمعادلة الحد الأقصى للمخزون، إذا كانت مهلة التوريد مع فترة المراجعة 3 أشهر والمخزون الاحتياطي ما يكفي 1 شهر؟
(10,800 × 3) + 10,800 − 12,000 = 31,200 قرص، أي 32 عبوة من 1,000 قرص (مع التقريب إلى الأعلى). ثم قارن ذلك بتوجيهات المديرية واسأل هل يمكن التوريد شهرياً: فحزمة HEARTS توصي بالطلب بأكبر تواتر ممكن.
- استخدم القائمة الوطنية للأدوية الأساسية؛ وتُدرج حزمتا HEARTS وPEN الأدوية والتقنيات الأساسية للأمراض غير السارية.
- تنبّأ بالأدوية التي تُستخدم معاً بوصفها مجموعة واحدة، بما في ذلك الشرائط والمستهلكات.
- معامل إعادة الطلب = الفاصل الزمني للإمداد بالأشهر × 2؛ والطلبية = (A × B) + C − D.
- اطلب شهرياً إن أمكن؛ وقارن الاستهلاك بالتقديرات بعد ستة أشهر.
- برّد الإنسولين مع سجل للحرارة؛ وقِس حالات النفاد كل ربع سنة.
سجلات الأفواج والتقارير الفصلية: معدل الضبط في حزمة HEARTS
- استخدم بطاقة علاج للمريض وسجلاً طولياً في المرفق.
- احسب مؤشر HEARTS لضبط ضغط الدم بعد ستة أشهر لفوج فصلي.
- أعِدّ تقريراً فصلياً وتحقق من جودة البيانات بتدقيق صغير للسجلات.
السجل يحوّل الرعاية الفردية إلى برنامج. فهو يخبرك كم شخصاً يتلقى العلاج، وكم منهم ضُبطت حالته، وكم انقطع، وهل الأمور تتحسن. وتقدّم وحدة HEARTS لنظم الرصد (2018) مجموعة صغيرة من المؤشرات الموحّدة وأدوات جمعها، وقد صُممت لتعمل ورقياً في أي موقع.
ثلاث أدوات
| الأداة | ما هي | لماذا تهمّ |
|---|---|---|
| بطاقة علاج المريض | بطاقة واحدة لكل مريض، تُحفظ في المرفق، وتُحدَّث في كل زيارة: التاريخ، وضغط الدم، وسكر الدم، والأدوية وجرعاتها، والإحالة، وموعد الزيارة التالية | تُظهر تطور الحالة لدى ذلك الشخص؛ وتذكّر العامل الصحي بما يفحصه؛ وهي مصدر المؤشرات |
| سجل المرفق | سطر واحد لكل مريض، يُدوَّن مرة واحدة عند التسجيل؛ وفي كل ربع سنة تُضاف نتيجة ضغط الدم (مضبوط أو غير مضبوط) على السطر نفسه؛ وتُسجَّل حالات النقل إلى مرفق آخر والانقطاع عن المتابعة والوفاة | إحصاء سريع للمرضى حسب الجنس والعمر؛ والمقام للمؤشرات |
| التقرير الفصلي | يُعَدّ من البطاقات والسجل كل ثلاثة أشهر | يُراجَع في اجتماعات المرفق والمديرية؛ ويُقارَن بين المرافق |
تصف حزمة HEARTS ثلاث طرق لحفظ السجلات: ورقية فقط؛ وهجينة مع سجل طولي ورقي أو إلكتروني؛ وسجلات إلكترونية كاملة. ابدأ بما تستطيع الاستمرار فيه. وأعطِ كل مريض رقم تعريف فريداً واكتبه على البطاقة والسجل والكتيّب الذي يحمله المريض.
المؤشر الأساسي للمرفق
مؤشر HEARTS على مستوى المرفق هو ضبط ضغط الدم بعد ستة أشهر بين من يُعالَجون من ارتفاع ضغط الدم. وهو مقياس فوجي: يتبع مجموعة محددة من المرضى سُجّلوا جميعاً في الربع نفسه، ويسأل كم منهم مضبوط بعد ستة أشهر.
| الجزء | التعريف (HEARTS) |
|---|---|
| المقام (B) | عدد المرضى المسجّلين لعلاج ارتفاع ضغط الدم خلال الربع الذي انتهى قبل 6 أشهر |
| البسط (A) | من بين هؤلاء المرضى، عدد من كان ضغط دمهم مضبوطاً (الانقباضي أقل من 140 والانبساطي أقل من 90) في آخر زيارة لهم خلال الربع الأخير |
| الحساب | A ÷ B، ويُبلَّغ عنه كل ربع سنة |
| البيانات اللازمة | تاريخ التسجيل، وتاريخ آخر زيارة، والضغط الانقباضي والانبساطي |
| الغاية | تُحدَّد محلياً |
مؤشرات HEARTS الأخرى
| المؤشر | المستوى | التواتر |
|---|---|---|
| ضبط ضغط الدم بين المصابين بارتفاع ضغط الدم في المنطقة (المرضى المسجّلون المضبوطون ÷ العدد المقدَّر للمصابين بارتفاع ضغط الدم من مسح) | المديرية أو المحافظة أو الولاية | سنوياً |
| توافر الأدوية الأساسية لأمراض القلب والأوعية الدموية وداء السكري (المرافق التي لم يحدث فيها نفاد خلال الربع الأخير) | المديرية | فصلياً |
| ضبط ارتفاع ضغط الدم بين السكان | مسح وطني (مثل مسح STEPS) | كل 3 إلى 5 سنوات |
| المؤهلون الذين يتلقون العلاج الدوائي والمشورة للوقاية من النوبة القلبية والسكتة الدماغية | مسح وطني | كل 5 سنوات |
لداء السكري تقترح حزمة PEN (الملحق 4.5): عدد المرضى (والمرضى الجدد) المعالَجين، ويُبلَّغ عنه شهرياً؛ ومعدل الضبط بين المعالَجين كل 6 أشهر (HbA1c أقل من 7.0%، أو غلوكوز البلازما الصيامي أقل من 7.0 mmol/L (126 mg/dL)، في آخر زيارة خلال آخر 6 أشهر)؛ والمضاعفات الجديدة كل سنة (القدم، والكلى، والعين، والأعصاب، والقلب والأوعية الدموية).
عادات جيدة في البيانات
- سجّل ضغط الدم في كل زيارة، على البطاقة وفي العمود الفصلي في السجل.
- اكتب موعد الزيارة التالية على البطاقة وفي دفتر المواعيد قبل أن يغادر المريض.
- سجّل حالات النقل إلى مرفق آخر والوفيات والانقطاع عن المتابعة حين تعلم بها.
- في كل ربع سنة، راجِع عيّنة من 5 إلى 10 سجلات بأداة التدقيق السريري في حزمة HEARTS: هل البطاقة والسجل متسقان، وهل اتُّبع البروتوكول؟ (الدرس 6)
- مؤشرات أقل تُجمع جيداً أفضل من مؤشرات كثيرة ناقصة أو لا تُستخدم أبداً (HEARTS).
المصدر: الحزمة التقنية HEARTS: نظم الرصد، 2018؛ حزمة PEN، 2020، الملحق 4.5.
إنه الأسبوع الأول من أكتوبر. يُظهر سجلك 56 مريضاً سُجّلوا لعلاج ارتفاع ضغط الدم بين 1 يناير و31 مارس. وبالنظر في بطاقاتهم للفترة من يوليو إلى سبتمبر: كان لدى 25 ضغط في آخر زيارة أقل من 140/90؛ ولدى 14 ضغط في آخر زيارة يساوي 140/90 أو أعلى؛ ونُقل 3 إلى مرفق آخر برسالة؛ وتوفي 2؛ ولم يُرَ 12 منذ يونيو أو قبله.
ما معدل الضبط بعد ستة أشهر لهذا الفوج، وفق تعريف HEARTS؟
25 ÷ 56 = 45%. المقام هو كل من سُجّل في الربع الذي انتهى قبل 6 أشهر (56). وقد يقرر برنامجك الوطني كيف تُعامَل حالات النقل والوفاة الموثّقة؛ لكنها وفق تعريف HEARTS البسيط تبقى في المقام. واذكر الطريقة التي استخدمتها مع الرقم.
ماذا يخبرك التفصيل؟
مشكلتان منفصلتان: 14 حضروا لكن حالتهم غير مضبوطة (العلاج لا يُصعَّد كما ينص البروتوكول)، و12 انقطعوا عن المتابعة (نظام التذكير والتتبّع لا يعمل). وكل منهما يحتاج إلى حل مختلف (الدرسان 5 و6).
ماذا ستفعل بالأشخاص الـ 12 الذين لم يُروا؟
ضع قائمة بهم مع أرقام هواتفهم وعناوينهم من البطاقات، واطلب من العاملين الصحيين المجتمعيين التواصل معهم، وسجّل النتيجة (عاد، أو انتقل، أو توفي، أو رفض)، وأعطِ كلاً منهم موعداً جديداً.
- بطاقة لكل مريض، وسجل بسطر واحد، وتقرير فصلي.
- معدل الضبط في حزمة HEARTS = المرضى المضبوطون في آخر زيارة خلال الربع الأخير ÷ المرضى المسجّلون في الربع الذي انتهى قبل 6 أشهر.
- المنقطعون عن المتابعة يبقون في المقام: فالمعدل يُظهر الأداء الحقيقي.
- أبلغ فصلياً؛ ودقّق 5 إلى 10 سجلات؛ وتصرّف وفق ما تُظهره الأرقام.
- داء السكري (PEN): أعداد المعالَجين شهرياً، ومعدل الضبط كل ستة أشهر، والمضاعفات سنوياً.
تقاسم المهام وبروتوكولات الفريق
- اشرح نقل المهام والرعاية القائمة على الفريق، وفوائدهما ومتطلباتهما.
- وزّع مهام الأمراض غير السارية على فريق الرعاية الأولية باستخدام جدول HEARTS.
- ضع بروتوكولات موحّدة وإشرافاً وتواصلاً تجعل تقاسم المهام مأموناً.
لا يوجد ما يكفي من الأطباء لعلاج كل مصاب بمرض غير سارٍ. وتصف وحدة HEARTS للرعاية القائمة على الفريق (2018) نهجين يُجمع بينهما كثيراً. نقل المهام ينقل المهام السريرية وغير السريرية من فئة من العاملين الصحيين إلى أخرى (مثلاً من الأطباء إلى المسؤولين السريريين والممرضين). والرعاية القائمة على الفريق توزّع العمل بين أعضاء الفريق، لكل منهم دور واضح. وتُظهر بيّنات قوية أن الرعاية القائمة على الفريق تحسّن ضبط ضغط الدم بمردودية عالية.
ما الذي تحققه (HEARTS)
- وصول أكبر: ساعات رعاية أكثر وانتظار أقصر.
- متابعة والتزام أفضل؛ وضبط أفضل لضغط الدم ونتائج أفضل.
- معرفة أفضل لدى المرضى وجودة حياة أفضل؛ وتوفير الوقت للمرضى والعاملين.
- رضا أكبر لدى المرضى والأطباء والممرضين.
ما الذي يعترض الطريق (HEARTS)
سرعة تبدّل العاملين، والمهارات التي تضعف دون ممارسة، والمرضى الذين يفضّلون رؤية الطبيب، وردود فعل الأطباء، والقوانين والسياسات التي تحدّ من صلاحية الوصف.
متطلبات تقاسم المهام بأمان (HEARTS)
- التشاور والتنسيق مع الطبيب.
- تدريب العاملين الصحيين على مهاراتهم الجديدة.
- تمكين عدد أكبر من العاملين الصحيين من الوصف أو إعادة الصرف، بحسب ما تسمح به الأنظمة الوطنية.
- تحديد كل دور ومسؤولية بوضوح.
- ترتيب إشراف وتوجيه ودعم وثيق.
- عقد اجتماعات منتظمة للفريق لمناقشة المرضى والمشكلات.
- قياس العمليات والنتائج.
من يستطيع فعل ماذا
| المهمة | من يستطيع أداءها (أمثلة من HEARTS) |
|---|---|
| قياس ضغط الدم | الممرض، والعامل الصحي المجتمعي المدرَّب، بل والمرضى وأقاربهم بالأجهزة الآلية |
| أخذ القصة المرضية؛ والمشورة بشأن نمط الحياة | الممرض، والمرشد، واختصاصي التغذية، والعامل الصحي المجتمعي |
| التشخيص؛ وتدبير المرضى ذوي الحالات المعقدة | الطبيب أو المسؤول السريري |
| إعادة صرف الأدوية للمرضى المستقرين المضبوطين | الممرض، والصيدلاني |
| تعديل الأدوية وفق البروتوكول | الطبيب، أو المسؤول السريري، أو الممرض المدرَّب حيث تسمح الأنظمة الوطنية |
| التحقق من الالتزام؛ والصرف؛ وشرح الأدوية | الصيدلاني أو العاملون في الصيدلية |
| التذكير بالمواعيد؛ والتتبّع | الموظفون الإداريون، والعاملون الصحيون المجتمعيون |
| إدخال البيانات؛ وقوائم المرضى المستحقين للمراجعة والمنقطعين | كاتب البيانات أو مساعد التمريض |
تشير حزمة PEN إلى أنه في المرافق التي لا يعمل فيها سوى عاملين صحيين من غير الأطباء، تُستخدم معظم الأدوية الأساسية للأمراض غير السارية لإعادة صرف وصفات أصدرها أطباء في مستوى أعلى. وتسأل حزمة PEN أيضاً أي فئات العاملين مخوَّلة بالوصف أو بالإذن بإعادة الصرف: اعرف أنظمتك الوطنية قبل أن تصمم الفريق.
فريق في التطبيق (مثال من أحد البلدان في HEARTS)
في أحد أمثلة البلدان في حزمة HEARTS، يضع الطبيب التشخيص ويعدّل العلاج لمن لم يبلغوا الهدف؛ ويرى الممرض المرضى المضبوطين؛ ويدير ممرض أقدم الخدمة ويصف الأدوية المستمرة دون تغيير الدواء أو الجرعة؛ ويتحقق الصيدلاني من الالتزام؛ ويُدخل كاتب البيانات ضغط الدم والعلاج في السجل، ويتصل هاتفياً بالمرضى الذين تفوتهم مواعيدهم، ويطبع قائمة اليوم التالي. ويُنقل المرضى المضبوطون إلى مرفق يديره ممرض أقرب إلى منازلهم، حيث يعيد الممرض صرف الأدوية ويعدّل الجرعات بعد التحدث مع الطبيب هاتفياً.
خطوات التنفيذ الست في حزمة HEARTS
- أشرِك الفريق، مع قائد يتمتع بصلاحية كافية.
- حدّد تشكيلة الفريق: من يستطيع تعلّم دور جديد؟
- صمّم مسارات العمل لنموذج الرعاية الجديد.
- حسّن التواصل داخل الفريق ومع المرضى.
- أدخِل التغييرات تدريجياً.
- واصل تحسين النموذج.
استخدم جدولاً لإعادة توزيع المهام: لكل مهمة، من يؤديها الآن، ومن سيؤديها في عالم مثالي، وما التدريب الذي يحتاج إليه.
المصدر: الحزمة التقنية HEARTS: الرعاية القائمة على الفريق، 2018؛ HEARTS: دليل التنفيذ، 2018؛ حزمة PEN، 2020.
ازداد عدد المراجعين في يوم عيادة الأمراض غير السارية إلى 90 مريضاً. يرى المسؤول السريري الوحيد كل المرضى، ويبدأ الطابور الساعة 6 صباحاً، ويغادر كثيرون دون أن يُفحصوا. لديك ممرضان، ومساعد صيدلي، وثلاثة عاملين صحيين مجتمعيين. وتسمح سياستك الوطنية للممرضين بإعادة صرف أدوية الأمراض غير السارية للمرضى المستقرين باستخدام البروتوكول الوطني.
كيف يمكنك إعادة توزيع العمل؟
يأخذ العاملون الصحيون المجتمعيون أو مساعد التمريض الوزن وضغط الدم للجميع في محطة العلامات الحيوية. ويرى الممرضون المرضى المضبوطين والمستقرين، ويعيدون الصرف وفق البروتوكول ويقدّمون المشورة. ويرى المسؤول السريري المرضى الجدد، ومن لم يبلغوا الهدف، والمصابين بمضاعفات، وكل من ينبّه إليه الممرضون. ويتحقق مساعد الصيدلي من الالتزام ويشرح الأدوية. ويتصل العاملون الصحيون المجتمعيون بالمرضى الذين تفوتهم مواعيدهم أو يزورونهم.
ما الذي يجب توافره لجعل ذلك مأموناً؟
بروتوكول مكتوب يحدد الدواء والجرعة على جدار كل غرفة؛ ومعايير واضحة لأي المرضى يراهم الممرض ومتى يُحيل إلى المسؤول السريري؛ وتدريب وممارسة تحت الملاحظة؛ واجتماع أسبوعي قصير للفريق؛ وإشراف من المديرية؛ ورصد معدل الضبط للتأكد من أن النتائج تبقى جيدة.
تقول مريضة إنها لا تريد أن يراها إلا "الطبيب". كيف تردّ؟
احترم قلقها، واشرح أن الممرض يستخدم البروتوكول نفسه وأن المسؤول السريري يراجع كل من لم يبلغ الهدف أو لديه مشكلة، واعرض عليها مراجعة مع المسؤول السريري إن ظلت تفضّل ذلك. ومواقف المرضى عائق معروف؛ والنتائج الجيدة والشرح الواضح يتغلبان عليها عادةً.
- نقل المهام والرعاية القائمة على الفريق يحسّنان الوصول وضبط ضغط الدم.
- يحتاجان إلى التدريب، والأدوار الواضحة، والإشراف، واجتماعات الفريق، والقياس.
- البروتوكول الموحّد الذي يحدد الدواء والجرعة ضروري.
- تحقق من الأنظمة الوطنية بشأن من يستطيع الوصف وإعادة الصرف.
- انقل المرضى المستقرين إلى متابعة يقودها الممرضون؛ واحتفظ بالطبيب أو المسؤول السريري للمرضى الجدد وغير المضبوطين وذوي الحالات المعقدة.
المتابعة، وتتبّع المنقطعين، والالتزام بالعلاج
- حدّد فترات المتابعة وفق إرشادات منظمة الصحة العالمية، واعتمد نظام مواعيد يُظهر الزيارات الفائتة.
- تتبّع من تفوتهم مواعيدهم وسجّل النتيجة.
- ادعم الالتزام بالعلاج بالمشورة، وتبسيط الأنظمة العلاجية، وإعادة الصرف لفترات أطول للمرضى المستقرين.
الأمراض الطويلة الأمد تحتاج إلى تواصل طويل الأمد. ومعظم فائدة العلاج تضيع حين يتوقف الناس عن الحضور، أو تنفد أدويتهم، أو يتناولونها بغير انتظام. وهذا الدرس عن النظم التي تبقي الناس في الرعاية.
كم مرة تراجع الناس
| الحالة | فترة المتابعة (منظمة الصحة العالمية) |
|---|---|
| ارتفاع ضغط الدم، بعد بدء العلاج أو تغييره | شهرياً حتى بلوغ الهدف (إرشادات ارتفاع ضغط الدم 2021) |
| ارتفاع ضغط الدم، مضبوط | كل 3 إلى 6 أشهر (إرشادات ارتفاع ضغط الدم 2021) |
| داء السكري | كل 3 أشهر حتى ينضبط، ثم كل 6 أشهر (PEN) |
| الربو | راجِع الضبط كل 3 إلى 6 أشهر، وأبكر بعد أي تغيير أو عند ضعف الضبط (PEN) |
نظام مواعيد يُظهر الغائبين
- أعطِ تاريخاً محدداً، لا "عُد بعد شهر". اكتبه على البطاقة التي يحملها المريض، وعلى بطاقة العلاج (في بطاقة HEARTS خانة "تاريخ الزيارة التالية")، وفي دفتر المواعيد أو السجل.
- في نهاية كل يوم عيادة، ضع قائمة بكل من كان موعده ذلك اليوم ولم يحضر.
- اتفق على قاعدة محلية تحدد متى يصبح الموعد الفائت حالة "انقطاع" تستدعي التتبّع (مثلاً عدم الحضور خلال عدد محدد من الأيام بعد الموعد)، ومتى يُسجَّل الشخص منقطعاً عن المتابعة في السجل.
- سجّل كل نتيجة للتتبّع: عاد، أو نُقل، أو انتقل، أو توفي، أو رفض، أو لم يُعثر عليه.
التتبّع
في أمثلة الرعاية القائمة على الفريق في حزمة HEARTS، يطبع كاتب البيانات قائمة من فاتتهم مواعيدهم ويتصل بهم هاتفياً ليعطيهم موعداً جديداً؛ وفي مثال آخر تبلغ الصيدليات عن الأشخاص الذين لا يستلمون أدويتهم الخافضة للضغط. ويمكن للعاملين الصحيين المجتمعيين زيارة من لا هاتف لديهم. تتبّع مبكراً: فالشخص الذي فاتته إعادة صرف واحدة أسهل بكثير في إعادته من شخص غاب ستة أشهر.
لماذا يتوقف الناس عن تناول الأدوية
تذكر حزمة HEARTS العوامل التالية: توافر الأدوية وتكلفتها، والخلفية الثقافية، والأمراض الأخرى، والعمر، والجنس، والحساسية، والتفضيلات الشخصية، والمعتقدات مثل "ما دمت بلا أعراض فلست مريضاً". وأضِف الآثار الجانبية، وعدد الحبوب، وتكاليف السفر، وأوقات الانتظار. واسأل عن كل منها دون إصدار أحكام.
ما الذي يساعد (PEN وHEARTS)
- اشرح سبب كل دواء، والفرق بين أدوية الضبط الطويل الأمد (مثل أدوية ضغط الدم) وأدوية الإسعاف السريع (مثل أدوية الأزيز).
- بيّن الجرعة، وقل كم مرة في اليوم، وضع ملصقاً على الحبوب وعبّئها، وتحقق من الفهم قبل أن يغادر الشخص (PEN).
- اشرح أن الأدوية يجب أن تؤخذ بانتظام حتى في غياب الأعراض، وأن على الشخص ألا يدع أدويته تنفد أبداً (PEN).
- بسّط: أدوية تؤخذ مرة يومياً، وتركيبات ثابتة الجرعات، وتوحيد مواعيد إعادة الصرف لجميع الأمراض.
- يمكن أن يكون التثقيف الجماعي وسيلة عالية المردودية لتقديم التثقيف بشأن الرعاية الذاتية (الرعاية الذاتية في حزمة PEN).
- فكّر في الصرف بكميات أكبر (لفترات أطول) للمرضى المستقرين لتحسين الالتزام، إن سمح الإمداد بذلك (HEARTS). وبرامج فيروس العوز المناعي البشري تعطي أصلاً أدوية لعدة أشهر للمرضى المستقرين (إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن تكامل الأمراض غير السارية، 2023).
- اتفق على خطة للرعاية الذاتية: رصد ضغط الدم أو سكر الدم في المنزل حيث تسمح القدرة المادية، وخطط عمل مكتوبة للربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن (PEN).
حبوب ضغط الدم تعمل فقط ما دمت تتناولها. وستشعر بالشيء نفسه سواء تناولتها أم لم تتناولها، فخذها كل يوم وتعالَ قبل أن تنفد. وإذا كان هناك ما يصعّب ذلك عليك، فأخبرنا وسنحاول مساعدتك.
المصدر: إرشادات منظمة الصحة العالمية للعلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم لدى البالغين، 2021؛ حزمة PEN، 2020؛ الحزمة التقنية HEARTS: الرعاية القائمة على الفريق، والحصول على الأدوية والتقنيات الأساسية، 2018؛ إدماج الوقاية من الأمراض غير السارية ومكافحتها في برامج فيروس العوز المناعي البشري والإيدز والسل والصحة الجنسية والإنجابية، منظمة الصحة العالمية، 2023.
سُجّل السيد ز.، 52 سنة، مصاباً بارتفاع ضغط الدم قبل 8 أشهر. حضر شهرياً مدة 4 أشهر، وبلغ ضغطه 136/84 على الأملوديبين ومدرّ ثيازيدي، ثم فاته موعداه الأخيران. ويُظهر السجل 18 شخصاً آخرين لم يُروا منذ أكثر من شهرين. ولدى العيادة هاتف، وكاتب بيانات واحد، وثلاثة عاملين صحيين مجتمعيين.
كيف تنظّم تتبّع هؤلاء الأشخاص الـ 19؟
يضع كاتب البيانات قائمة بهم مع أرقام الهواتف والقرى من البطاقات. اتصل هاتفياً أولاً؛ ويزور العاملون الصحيون المجتمعيون من لا هاتف لديهم أو من تعذّر الوصول إليهم. سجّل كل نتيجة في السجل. وأعطِ كل شخص موعداً جديداً، وابدأ قائمة يومية بالمواعيد الفائتة كي لا تتراكم هذه الحالات مجدداً.
تم التواصل مع السيد ز. وقد توقف لأنه شعر بأنه بخير، ولأن طابور العيادة كلّفه يوم عمل. ماذا تعرض عليه؟
اشرح أنه يشعر بأنه بخير لأن الحبوب تعمل، وأن ضغط الدم يرتفع مجدداً من دونها. واعرض عليه زيارة قصيرة لإعادة الصرف يقودها ممرض، وتركيبة في قرص واحد إن توافرت، وإعادة صرف لفترات أطول حين يستقر مجدداً، إن سمح الإمداد. واتفق على موعد يستطيع الالتزام به.
ماذا سترصد لترى هل نجحت التغييرات؟
عدد المنقطعين عن المتابعة كل ربع سنة، ونسبة المواعيد الفائتة التي تُتبَّعت خلال مدة محددة، ومعدل الضبط بعد ستة أشهر لكل فوج جديد (الدرس 3).
- ارتفاع ضغط الدم: شهرياً حتى بلوغ الهدف، ثم كل 3 إلى 6 أشهر؛ وداء السكري كل 3 أشهر حتى ينضبط، ثم كل 6 أشهر.
- يغادر كل مريض ومعه موعد مؤرَّخ على البطاقة وفي الدفتر.
- ضع قائمة بالمواعيد الفائتة يومياً؛ وتتبّع مبكراً؛ وسجّل كل نتيجة.
- اشرح، وضع الملصقات، وتحقق من الفهم؛ وبسّط الأنظمة العلاجية ووحّد مواعيد إعادة الصرف.
- إعادة صرف لفترات أطول للمرضى المستقرين إن سمح الإمداد.
تحسين الجودة بمؤشرات بسيطة
- اختر بضعة مؤشرات للعمليات والنتائج يستطيع الفريق جمعها والعمل بناءً عليها.
- أجرِ تدقيقاً سريرياً لـ 5 إلى 10 سجلات بقائمة تحقق على غرار HEARTS.
- استخدم دورة تحسين بسيطة ومراجعة فصلية لتغيير الممارسة.
لا يكون القياس مفيداً إلا إذا تصرّف أحدٌ بناءً على النتيجة. وتصف وحدة HEARTS لنظم الرصد (2018) التدقيق السريري بوصفه جزءاً من التحسين المستمر للجودة: قارن الرعاية بمعايير واضحة، ثم اتفق على استراتيجيات لسدّ الفجوة. وتطلب حزمة PEN (2020) تدقيقاً دورياً للمرافق وزيارات إشرافية مرة كل ثلاثة أشهر على الأقل.
اختر بضعة مؤشرات
| النوع | مثال | المصدر |
|---|---|---|
| النتائج | معدل ضبط ضغط الدم بعد ستة أشهر لكل فوج فصلي | HEARTS |
| النتائج | معدل ضبط داء السكري (آخر زيارة خلال 6 أشهر) | حزمة PEN، الملحق 4.5 |
| العمليات | نسبة المرضى الذين سُجّل ضغط دمهم في آخر زيارة | بطاقة العلاج في HEARTS |
| العمليات | نسبة المصابين بداء السكري الذين أُجري لهم فحص البروتين في البول وفحص القدم خلال السنة الأخيرة | بروتوكول داء السكري في حزمة PEN |
| العمليات | نسبة المرضى غير المضبوطين الذين صُعّد علاجهم في آخر زيارة | تدقيق البروتوكول |
| البنية | أيام نفاد كل دواء أساسي خلال الربع | HEARTS |
| الاستبقاء | عدد المنقطعين عن المتابعة خلال الربع، ونسبة من تُتبَّعوا | السجل |
التدقيق السريري في ساعة واحدة
- اختر 5 إلى 10 بطاقات علاج عشوائياً (مثلاً كل بطاقة عاشرة في الصندوق).
- لكل منها، تحقق مقارنةً بالبروتوكول: هل سُجّل ضغط الدم في كل زيارة؟ إذا كان فوق الهدف، هل زيد العلاج؟ هل أُعطي الستاتين عند الاستطباب؟ هل أُجري فحص البول والقدم السنوي في داء السكري؟ هل كُتب تاريخ الموعد التالي؟ هل البطاقة متسقة مع السجل؟
- أحصِ عدد البطاقات التي استوفت كل معيار.
- ناقش النتائج مع الفريق، واستخدم بطاقة أو اثنتين حالاتٍ تعليمية.
المصدر: HEARTS: نظم الرصد، 2018، الجدول 9 والملحق (أدوات الإشراف والتدقيق السريري).
دورة تحسين بسيطة
- قِس: ما المستوى الحالي؟ (مثلاً معدل ضبط 38%)
- ابحث عن السبب: انظر في التفصيل وفي نتائج التدقيق. هل يتغيب الناس عن الزيارات، أم يحضرون ولا يُصعَّد علاجهم، أم تنفد أدويتهم؟
- غيّر أمراً واحداً: اختر تغييراً يستطيع الفريق إجراءه الآن (مثلاً يتحقق ممرض من كل بطاقة فيها ضغط فوق الهدف قبل أن يغادر المريض).
- قِس مجدداً: في الشهر التالي أو الربع التالي. واحتفظ بالتغيير إن نجح؛ وعدّله إن لم ينجح.
ارسم المؤشر كل شهر أو ربع سنة على مخطط على جدار العيادة. فالخط الذي يراه الفريق كله أكثر تحفيزاً من رقم في تقرير.
مراجعة البيانات على كل مستوى (HEARTS)
| المستوى | متى | ما الذي يحدث |
|---|---|---|
| المريض | كل زيارة | راجِع البطاقة: تطور الحالة، وخطوة البروتوكول، والموعد التالي |
| المرفق | مراجعة داخلية دورية، فصلياً على الأقل | راجِع التقرير الفصلي؛ ودقّق 5 إلى 10 سجلات؛ وتحقق من الموارد بقائمة التحقق لتقييم المرفق |
| المديرية | اجتماع فصلي؛ ومراجعة سنوية | قارن بين المرافق؛ وناقش المشكلات التي ظهرت في الإشراف؛ وتابع الاتجاهات |
| المستوى الوطني | مراجعة سنوية | قارن بين المديريات؛ وخطّط للموارد |
المصدر: الحزمة التقنية HEARTS: نظم الرصد، 2018؛ حزمة PEN، 2020.
ظل معدل الضبط بعد ستة أشهر لديك نحو 38% مدة ثلاثة أرباع. ويُظهر تدقيق 10 بطاقات: سُجّل ضغط الدم في كل زيارة في 10 من 10؛ وكان الضغط فوق الهدف في آخر زيارة في 6 بطاقات، ولم يُزَد العلاج إلا في 1 من هذه الـ 6؛ ولا نفاد في المخزون هذا الربع. ويُظهر السجل أن 15% من كل فوج منقطعون عن المتابعة.
ما المشكلة الرئيسية؟
الجمود السريري: المرضى الذين ضغطهم فوق الهدف يحضرون لكن علاجهم لا يُصعَّد (1 من 6). والقياس والإمداد جيدان. والانقطاع عن المتابعة يسهم أيضاً لكنه ليس أكبر فجوة.
ما التغيير الواحد الذي تجربه أولاً؟
مثلاً: ملصق بالبروتوكول في كل غرفة، وقاعدة تقضي بأن يتحقق الممرض عند الصرف من كل بطاقة فيها ضغط فوق الهدف للتأكد من اتخاذ خطوة البروتوكول التالية. واشرح للفريق باختصار لماذا يهم تصعيد العلاج.
كيف تعرف هل نجح؟
كرّر تدقيق الـ 10 بطاقات بعد شهر (ينبغي أن ترتفع نسبة المرضى الذين فوق الهدف وصُعّد علاجهم)، ثم راقب معدل الضبط للأفواج التالية على المخطط الجداري.
- اختر ثلاثة إلى خمسة مؤشرات يستطيع الفريق جمعها والعمل بناءً عليها.
- دقّق 5 إلى 10 سجلات عشوائية مقارنةً بالبروتوكول كل ربع سنة.
- قِس، وابحث عن السبب، وغيّر أمراً واحداً، وقِس مجدداً.
- اعرض الاتجاه على مخطط جداري؛ وراجِعه في اجتماعات المرفق والمديرية.
- أصلح النظام؛ ولا تلُم العاملين على مشكلات الإمداد أو الوصول.
تكامل رعاية الأمراض غير السارية مع خدمات فيروس العوز المناعي البشري والسل
- اشرح لماذا توصي منظمة الصحة العالمية بإدماج رعاية الأمراض غير السارية في برامج فيروس العوز المناعي البشري والسل.
- طبّق توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن تحرّي الأمراض غير السارية في خدمات فيروس العوز المناعي البشري والسل، وتحرّي السل في خدمات داء السكري.
- نظّم الزيارات والسجلات وإعادة الصرف ومأمونية الأدوية بصورة متكاملة للمصابين بعدة أمراض.
يعيش المتعايشون مع فيروس العوز المناعي البشري اليوم أعماراً طويلة، ويُصاب كثيرون منهم بارتفاع ضغط الدم وداء السكري وأمراض القلب وبعض السرطانات. والسل أكثر شيوعاً وأشد خطراً لدى المصابين بداء السكري. وتدعو إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن إدماج الأمراض غير السارية في برامج فيروس العوز المناعي البشري والسل والصحة الجنسية والإنجابية (2023) إلى الابتعاد عن الخدمات المنعزلة لكل مرض نحو رعاية أولية متكاملة متمحورة حول الشخص. وتحدد 18 إجراءً استراتيجياً في خمسة مجالات: الناس والمجتمعات، والسياسات والقيادة، والتمويل، والقدرات والبنية التحتية، ونموذج الرعاية.
السل وداء السكري: ما توصي به منظمة الصحة العالمية
| التوصية | القوة |
|---|---|
| ينبغي تحرّي داء السكري لدى المصابين بالسل عند بدء علاج السل، حيث تتوافر موارد التشخيص | قوية |
| عالج السل لدى المصابين بداء السكري بالنظام العلاجي نفسه المستخدم لغير المصابين بداء السكري | قوية |
| حيث يبلغ انتشار السل 100 لكل 100,000 أو أكثر، يمكن إجراء تحرٍّ منهجي للسل لدى من لديهم عامل خطر (مثل داء السكري) ممن يطلبون الرعاية أو يتلقونها أصلاً | مشروطة |
لماذا يهم ذلك: لدى المصابين بداء السكري خطر للإصابة بالسل يبلغ نحو 1.9 ضعف (ووجدت إحدى الدراسات 4.2 ضعف في داء السكري من النوع 1)؛ وفي عام 2019 قُدّر أن نحو 15% من المصابين بالسل لديهم داء السكري؛ وداء السكري يرفع خطر الوفاة أثناء علاج السل وخطر النكس (الدليل التشغيلي بشأن السل، 2024).
فيروس العوز المناعي البشري والأمراض غير السارية: التكامل في التطبيق
- قِس ضغط الدم لكل بالغ في الزيارات الروتينية، وسكر الدم لمن لديهم عوامل خطر (إرشادات التكامل لمنظمة الصحة العالمية 2023).
- تحرَّ سرطان عنق الرحم لدى النساء المتعايشات مع فيروس العوز المناعي البشري من سن 25، كل 3 إلى 5 سنوات باختبار فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) (وكل 3 سنوات بالفحص البصري بحمض الخليك (VIA))، كما في إرشادات منظمة الصحة العالمية لعام 2021.
- اسأل عن التبغ والكحول، وتحرَّ الاكتئاب.
- استخدم بنى فيروس العوز المناعي البشري القائمة (محطة العلامات الحيوية، ونظم المواعيد، ودعم الالتزام، وإعادة الصرف لعدة أشهر) للأمراض غير السارية أيضاً.
تصميم خدمة متكاملة
| العنصر | النهج المتكامل |
|---|---|
| الزيارات | زيارة واحدة وطابور واحد لرعاية فيروس العوز المناعي البشري أو السل والأمراض غير السارية؛ ووحّد المواعيد |
| إعادة الصرف | الفاصل الزمني نفسه لإعادة صرف أدوية العلاج المضاد للفيروسات وأدوية الأمراض غير السارية لدى المرضى المستقرين |
| السجلات | سجل واحد للمريض، أو سجلات مترابطة برقم التعريف نفسه؛ وإضافة مؤشرات الأمراض غير السارية إلى تقارير فيروس العوز المناعي البشري والسل |
| العاملون | درّب العاملين في خدمات فيروس العوز المناعي البشري والسل على بروتوكولات الأمراض غير السارية؛ ودرّب العاملين في الأمراض غير السارية على تحرّي السل |
| المستلزمات | أدوية الأمراض غير السارية وأجهزتها في الصيدلية والمخزن نفسيهما |
| الإحالة | مسارات إحالة مشتركة للمضاعفات |
مأمونية الأدوية
- يتداخل ريفامبيسين (rifampicin)، الدواء الأساسي للسل، مع أدوية كثيرة أخرى: فهو مثلاً يخفض تركيز عدة أدوية مضادة للفيروسات القهقرية (الدليل التشغيلي بشأن السل، 2024). تحقق من كل دواء للأمراض غير السارية مقارنةً بنظامي علاج السل وفيروس العوز المناعي البشري، مستعيناً بدليل الوصفات الوطني أو بالصيدلاني، عند بدء علاج السل وعند إيقافه.
- احتفظ بقائمة أدوية واحدة محدَّثة للشخص ("أدوية بلا ضرر"؛ انظر مقرر استكمال الأمراض غير السارية، الدرس 6).
- يخفض الريفامبيسين مستويات مشتقات السلفونيل يوريا مثل الغليكلازيد، وقد يزيد التأثير الخافض للسكر للميتفورمين؛ ويرفع دولوتيغرافير (dolutegravir) مستويات الميتفورمين، فينبغي النظر في تعديل جرعة الميتفورمين عند بدء الدولوتيغرافير أو إيقافه (الدليل التشغيلي بشأن السل، 2024).
- ضبط سكر الدم يحسّن فرصة الشفاء من السل ويقلل خطر النكس؛ ويحتاج إلى رصد دقيق أثناء علاج السل، وأحياناً إلى الإنسولين (الدليل التشغيلي بشأن السل، 2024).
تنصح منظمة الصحة العالمية بتقديم رعاية السل وداء السكري في الوقت والمكان نفسيهما، ويُفضَّل أن يكون ذلك في عيادة السل على الأقل حتى انتهاء المرحلة المبكرة من علاج السل، للحد من انتقال السل (الدليل التشغيلي بشأن السل، 2024).
تدرك منظمة الصحة العالمية أن البلدان تختلف: فالبلدان ذات النظم الهشة المدعومة من الخارج ينبغي أن تبني على البرامج القائمة (الرأسية غالباً) وأن تحسّن خدمات الأمراض غير السارية دون إثقالها (منظمة الصحة العالمية 2023، النُّهج المتمايزة).
المصدر: إدماج الوقاية من الأمراض غير السارية ومكافحتها في برامج فيروس العوز المناعي البشري والإيدز والسل والصحة الجنسية والإنجابية: إرشادات التنفيذ، منظمة الصحة العالمية، 2023؛ الدليل التشغيلي لمنظمة الصحة العالمية بشأن السل، الوحدة 6، 2024؛ إرشادات منظمة الصحة العالمية لتحرّي الآفات السابقة لسرطان عنق الرحم وعلاجها، الطبعة 2، 2021.
شُخّص السيد ح.، 45 سنة، للتو بالسل الرئوي في عيادة السل لديك. وهو يتلقى العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية (ART) منذ 6 سنوات في عيادة فيروس العوز المناعي البشري في المرفق نفسه. ولم يقس أحدٌ سكر دمه أو ضغطه منذ أكثر من سنة. سكر الدم العشوائي اليوم 14.8 mmol/L. ضغط الدم 158/96. ويدخّن 10 سجائر يومياً.
بماذا توصي منظمة الصحة العالمية بشأن سكر دمه؟
تحرَّ داء السكري عند بدء علاج السل، كما فعلت. أكّد التشخيص وفق بروتوكولك (مثلاً بسكر الدم الصيامي أو HbA1c) وابدأ رعاية داء السكري. وسيتلقى نظام علاج السل نفسه الذي يتلقاه غير المصاب بداء السكري.
ما فحوص المأمونية التي تحتاج إليها قبل اختيار أدويته للأمراض غير السارية؟
تحقق من التداخلات بين الريفامبيسين (rifampicin) وأدويته المضادة للفيروسات وأي أدوية لداء السكري وضغط الدم، مستعيناً بدليل الوصفات أو بالصيدلاني. فالريفامبيسين يخفض مستويات مشتقات السلفونيل يوريا، وإذا تضمّن علاجه المضاد للفيروسات الدولوتيغرافير (dolutegravir) ارتفعت مستويات الميتفورمين (metformin)، فتجنّب الجرعات العالية من الميتفورمين وراجِع. وراجِع الجرعات مجدداً عند انتهاء علاج السل. ويحتاج سكر الدم إلى رصد دقيق أثناء علاج السل، وبعض الناس يحتاجون إلى الإنسولين.
كيف تنظّم رعايته؟
سجل واحد وموعد واحد للسل وفيروس العوز المناعي البشري وداء السكري وضغط الدم أثناء علاج السل؛ ومواعيد موحّدة لإعادة الصرف؛ وقياس ضغط الدم وسكر الدم في كل زيارة؛ ودعم الإقلاع عن التبغ (الخطوات الخمس، 5 As)؛ ودعم الالتزام يشمل جميع أدويته. وبعد علاج السل، أبقِ رعاية الأمراض غير السارية في عيادة فيروس العوز المناعي البشري بدلاً من إرساله إلى طابور منفصل.
- توصي منظمة الصحة العالمية برعاية متكاملة متمحورة حول الشخص بدلاً من الخدمات المنعزلة لكل مرض.
- تحرَّ داء السكري لدى كل مصاب بالسل عند بدء العلاج؛ ونظام علاج السل نفسه مع داء السكري.
- قِس ضغط الدم لكل البالغين المتلقين للعلاج المضاد للفيروسات؛ وسكر الدم للمعرضين للخطر؛ وتحرّي سرطان عنق الرحم من سن 25 لدى النساء المتعايشات مع الفيروس.
- زيارة واحدة، وسجل واحد، ومواعيد موحّدة لإعادة الصرف.
- تحقق من تداخلات الريفامبيسين والعلاج المضاد للفيروسات مع كل دواء للأمراض غير السارية.
رعاية الأمراض غير السارية عند انقطاع الإمداد
- اكتشف النفاد الوشيك مبكراً وصعّد الأمر.
- حدّد أولويات المرضى، ووسّع استخدام الأدوية أو استبدلها بأمان عند نقص المستلزمات.
- احمِ الفئات الأشد ضعفاً، ولا سيما المعتمدين على الإنسولين، أثناء انقطاع الإمداد وفي حالات الطوارئ.
انقطاع الإمداد شائع: شحنة متأخرة، أو ثلاجة معطلة، أو مناقصة فاشلة، أو فيضان، أو نزاع. والتخطيط لذلك جزء من تشغيل خدمة الأمراض غير السارية. وتقدّم المبادئ كلٌّ من الإرشادات المشتركة بين الوكالات بشأن الأمراض غير السارية في المواقع الإنسانية بقيادة المفوضية السامية للأمم المتحدة لشؤون اللاجئين (باوش وزملاؤه، 2021، والدليل التشغيلي للمفوضية ولجنة الإنقاذ الدولية، 2020) ووحدة HEARTS الخاصة بالحصول على الأدوية. وللاطلاع على الصورة الإنسانية، انظر صفحة استمرارية رعاية الأمراض غير السارية في حالات الطوارئ.
توقّع المشكلة قبل وقوعها
- احتفظ ببطاقة مخزون لكل صنف، مع حد أدنى يستدعي الطلب (HEARTS).
- قارن المخزون المتوافر بالاستهلاك الشهري كل أسبوع للإنسولين والشرائط والأدوية الأساسية.
- أبلغ المديرية بالنقص مبكراً، مع عدد المرضى المتأثرين وعدد أيام المخزون المتبقية.
- سجّل أيام النفاد: فمؤشر التوافر في حزمة HEARTS (عدم حدوث نفاد في الربع الأخير) هو دليلك للمطالبة بالتغيير.
عندما يوشك دواء على النفاد
| الخطوة | ما العمل |
|---|---|
| 1. حدّد الأولويات | تأكد أن المرضى الأعلى خطراً مشمولون أولاً (مستخدمو الإنسولين، والمصابون بالصرع، والربو أو مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديدين، والوقاية الثانوية بعد النوبة القلبية أو السكتة الدماغية) |
| 2. استعِر أو أعِد التوزيع | اسأل المديرية عن نقل المخزون بين المرافق؛ وتحقق هل يسمح عقد إطاري بالشراء المباشر (HEARTS) |
| 3. استبدل ضمن الفئة | تسمّي القائمة النموذجية لمنظمة الصحة العالمية بدائل علاجية: حاصرات قنوات الكالسيوم الأخرى من فئة ثنائي هيدروبيريدين بدلاً من الأملوديبين (amlodipine)، ومثبّطات ACE الأخرى بدلاً من إنالابريل (enalapril)، وحاصرات ARB الأخرى بدلاً من لوسارتان (losartan)، والستاتينات الأخرى بدلاً من سيمفاستاتين (simvastatin). واستخدم جرعة مكافئة من دليل الوصفات لديك |
| 4. استبدل بين الفئات | في ارتفاع ضغط الدم تقبل إرشادات منظمة الصحة العالمية لعام 2021 أياً من فئات الخط الأول الثلاث: المدرّات الثيازيدية أو الشبيهة بالثيازيد، ومثبّطات ACE أو حاصرات ARB، وحاصرات قنوات الكالسيوم الطويلة المفعول من فئة ثنائي هيدروبيريدين. انتقل إلى فئة متاحة وفق بروتوكولك |
| 5. عدّل مدة إعادة الصرف | فترات إعادة الصرف الأقصر توزّع المخزون المحدود على جميع المرضى؛ وأعِد الفترات الأطول حين يعود الإمداد |
| 6. أخبر المرضى | اشرح ما يتغير ولماذا؛ واكتبه على بطاقتهم؛ وتجنّب التغييرات غير الضرورية التي تربكهم |
الإنسولين وسلسلة التبريد
- يحتاج الإنسولين إلى التبريد؛ واحتفظ بسجل للحرارة (HEARTS).
- تنصح الإرشادات المشتركة بين الوكالات بتنسيق سلسلة تبريد الأمراض غير السارية مع سلسلة تبريد التمنيع (باوش وزملاؤه، 2021).
- تتضمن مجموعة منظمة الصحة العالمية للأمراض غير السارية (2022) وحدة لسلسلة التبريد فيها الإنسولين البشري.
- إذا تعطلت الثلاجة، فانقل الإنسولين إلى ثلاجة أخرى تعمل (مثل ثلاجة التمنيع) وأبلغ عن العطل في اليوم نفسه؛ واتبع إرشادات الشركة المصنّعة للتخزين وإرشاداتك الوطنية بشأن الإنسولين المحفوظ خارج الثلاجة.
حماية الناس أثناء انقطاع الإمداد
- السجلات التي يحملها المريض (كتيّب أو بطاقة تذكر التشخيصات والأدوية والجرعات) تتيح لأي عيادة مواصلة العلاج (باوش وزملاؤه، 2021).
- تأكد أن كل مستخدم للإنسولين يعرف علاج نقص سكر الدم وعلامات الخطر للحماض الكيتوني، وأنه لا يوقف الإنسولين أبداً.
- احتفظ بقائمة بالمرضى الأعلى خطراً مع بيانات الاتصال بهم لتتمكن من الوصول إليهم إذا انقطع الإمداد أو اضطرت العيادة إلى الإغلاق.
- تجنّب بدء علاجات لا يمكن مواصلتها؛ واختر أدوية يستطيع النظام الوطني مواصلة توفيرها (باوش وزملاؤه، 2021).
حين تكون الأزمة أكبر
في الطوارئ الإنسانية، صُممت مجموعة منظمة الصحة العالمية للأمراض غير السارية (2022) لتكفي 10,000 شخص مدة 3 أشهر، مع وحدات للأدوية، وسلسلة تبريد الإنسولين، والمستلزمات والمعدات، وأجهزة قياس سكر الدم. ولا تحمل المجموعة الصحية المشتركة بين الوكالات للطوارئ سوى أدوية قليلة لمشكلات الأمراض غير السارية الحادة. وتقترح الإرشادات المشتركة بين الوكالات أيضاً مخزوناً احتياطياً، وفي المواقع غير الآمنة مجموعات صغيرة جاهزة للحمل كي تستمر الرعاية إذا اضطر العاملون إلى الانتقال.
المصدر: جاكريوز باوش ف. وآخرون، اعتبارات تشغيلية لتدبير الأمراض غير السارية في الطوارئ الإنسانية، مجلة النزاع والصحة (Conflict and Health)، 2021؛ المفوضية السامية للأمم المتحدة لشؤون اللاجئين ولجنة الإنقاذ الدولية، إدماج رعاية الأمراض غير السارية في المواقع الإنسانية: دليل تشغيلي، 2020؛ مجموعة منظمة الصحة العالمية للأمراض غير السارية 2022؛ HEARTS: الحصول على الأدوية والتقنيات الأساسية، 2018؛ قائمة منظمة الصحة العالمية النموذجية للأدوية الأساسية، القائمة 24، 2025؛ إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن ارتفاع ضغط الدم، 2021.
يوم الاثنين تخبرك المديرية بأن الأملوديبين سينفد لنحو 6 أسابيع؛ ويتناوله 120 من مرضاك الـ 300 المصابين بارتفاع ضغط الدم. لديك كمية وافرة من الهيدروكلوروثيازيد (hydrochlorothiazide) وبعض الإنالابريل. ويوم الأربعاء تتوقف ثلاجة العيادة عن العمل؛ وفيها إنسولين 14 مريضاً، منهم 3 أطفال مصابون بداء السكري من النوع 1.
ماذا تفعل بشأن الإنسولين، اليوم؟
انقل الإنسولين إلى ثلاجة أخرى تعمل (مثل ثلاجة التمنيع)، وسجّل درجات الحرارة، وأبلغ المديرية بالعطل في اليوم نفسه. وتواصل مع مستخدمي الإنسولين الـ 14، بدءاً بالأطفال، لتتأكد من كمية الإنسولين التي لديهم في المنزل ومتى يحتاجون إلى المزيد؛ وتأكد أن كل أسرة تعرف علاج نقص سكر الدم وعلامات الخطر للحماض الكيتوني.
كيف تتعامل مع نقص الأملوديبين؟
أبلغ عن عدد المرضى المتأثرين. واسأل المديرية هل يتوافر حاصر آخر لقنوات الكالسيوم من فئة ثنائي هيدروبيريدين (بديل علاجي مدرج) أو مخزون من مرافق أخرى. وإن لم يتوافر، فانقل المرضى إلى فئة أخرى من الخط الأول وفق بروتوكولك: مدرّ ثيازيدي أو شبيه بالثيازيد لمعظمهم، أو إنالابريل حيث يناسب، مع التحقق من حالة الحمل (لا مثبّط ACE للنساء الحوامل أو اللواتي قد يحملن) ومن وظائف الكلى. وأعطِ الأولوية لمن أصيبوا بسكتة دماغية أو نوبة قلبية، وراجِع المرضى الذين نقلتهم خلال شهر لفحص ضغط الدم.
ماذا ستغيّر كي يكون ضرر الانقطاع التالي أقل؟
حدّد مستويات دنيا للمخزون وفحوصاً أسبوعية للإنسولين والأدوية الأساسية؛ واتفق مع فريق التمنيع على خطة احتياطية للثلاجة؛ واحتفظ بقائمة اتصال بالمرضى الأعلى خطراً؛ وتأكد أن لدى كل مريض بطاقة يحملها تذكر أدويته؛ وسجّل أيام النفاد للتقرير الفصلي.
- مستخدمو الإنسولين، والمصابون بالصرع، والربو أو مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديدين، والنوبة القلبية أو السكتة الدماغية الحديثة أولاً.
- راقب المخزون أسبوعياً؛ وأبلغ عن النقص مبكراً؛ وسجّل أيام النفاد.
- استبدل ضمن الفئة (البدائل العلاجية لمنظمة الصحة العالمية) أو بين فئات الخط الأول وفق البروتوكول.
- اجعل ثلاجة التمنيع احتياطاً لسلسلة تبريد الإنسولين.
- السجلات التي يحملها المرضى وقائمة الاتصال بالمرضى الأعلى خطراً تحمي الناس حين ينقطع الإمداد.
الاختبار وشهادة التطوير المهني
أجب عن جميع الأسئلة (عددها 15)، ثم اضغط زر التصحيح. تحتاج إلى 12 إجابات صحيحة أو أكثر للنجاح. يمكنك الرجوع إلى الدروس، فالهدف هو التعلّم. يمنحك النجاح شهادة إتمام قابلة للطباعة عن 5 ساعات من التعلّم الذاتي، ويلزمك حساب مجاني مع تسجيل الدخول لإصدارها.
المصادر
- منظمة الصحة العالمية. الحزمة التقنية HEARTS لتدبير أمراض القلب والأوعية الدموية في الرعاية الصحية الأولية: نظم الرصد (HEARTS technical package for cardiovascular disease management in primary health care: systems for monitoring). 2018 (WHO/NMH/NVI/18.5).
- منظمة الصحة العالمية. الحزمة التقنية HEARTS لتدبير أمراض القلب والأوعية الدموية في الرعاية الصحية الأولية: الحصول على الأدوية والتقنيات الأساسية (HEARTS technical package for cardiovascular disease management in primary health care: access to essential medicines and technology). 2018 (WHO/NMH/NVI/18.3).
- منظمة الصحة العالمية. الحزمة التقنية HEARTS لتدبير أمراض القلب والأوعية الدموية في الرعاية الصحية الأولية: الرعاية القائمة على الفريق (HEARTS technical package for cardiovascular disease management in primary health care: team-based care). 2018 (WHO/NMH/NVI/18.4).
- منظمة الصحة العالمية. الحزمة التقنية HEARTS لتدبير أمراض القلب والأوعية الدموية في الرعاية الصحية الأولية: دليل التنفيذ (HEARTS technical package for cardiovascular disease management in primary health care: implementation guide). 2018 (WHO/NMH/NVI/18.14).
- منظمة الصحة العالمية. حزمة منظمة الصحة العالمية للتدخلات الأساسية لمكافحة الأمراض غير السارية في الرعاية الصحية الأولية (PEN) [WHO package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care]. 2020 (ISBN 978-92-4-000922-6).
- منظمة الصحة العالمية. قائمة منظمة الصحة العالمية النموذجية للأدوية الأساسية، القائمة 24 (WHO Model List of Essential Medicines, 24th list). 2025.
- منظمة الصحة العالمية. قائمة منظمة الصحة العالمية للأجهزة الطبية ذات الأولوية لتدبير أمراض القلب والأوعية الدموية وداء السكري (WHO list of priority medical devices for management of cardiovascular diseases and diabetes). 2021 (ISBN 978-92-4-002797-8).
- منظمة الصحة العالمية. إرشادات العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم لدى البالغين (Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults). 2021 (ISBN 978-92-4-003398-6).
- منظمة الصحة العالمية. إدماج الوقاية من الأمراض غير السارية ومكافحتها في برامج فيروس العوز المناعي البشري والإيدز والسل والصحة الجنسية والإنجابية: إرشادات التنفيذ (Integrating the prevention and control of noncommunicable diseases in HIV/AIDS, tuberculosis, and sexual and reproductive health programmes: implementation guidance). 2023 (ISBN 978-92-4-006168-2).
- منظمة الصحة العالمية. الدليل التشغيلي لمنظمة الصحة العالمية بشأن السل، الوحدة 6: السل والأمراض المصاحبة، الطبعة الثالثة (WHO operational handbook on tuberculosis, module 6: tuberculosis and comorbidities, third edition). 2024.
- منظمة الصحة العالمية. إرشادات منظمة الصحة العالمية لتحرّي الآفات السابقة لسرطان عنق الرحم وعلاجها للوقاية من سرطان عنق الرحم، الطبعة الثانية (WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention, second edition). 2021 (ISBN 978-92-4-003082-4).
- المفوضية السامية للأمم المتحدة لشؤون اللاجئين ولجنة الإنقاذ الدولية. إدماج رعاية الأمراض غير السارية في المواقع الإنسانية: دليل تشغيلي (Integrating non-communicable disease care in humanitarian settings: an operational guide). 2020.
- جاكريوز باوش ف.، وبيران د.، وهيرينغ هـ.، وآخرون (مجلة Conflict and Health). اعتبارات تشغيلية لتدبير الأمراض غير السارية في الطوارئ الإنسانية (Operational considerations for the management of non-communicable diseases in humanitarian emergencies). 2021.
- منظمة الصحة العالمية. مجموعة الأمراض غير السارية (NCDK) لعام 2022 [Noncommunicable diseases kit (NCDK) 2022]. 2022.
- منظمة الصحة العالمية. أدوية بلا ضرر: التحدي العالمي لسلامة المرضى لمنظمة الصحة العالمية (Medication Without Harm: WHO Global Patient Safety Challenge). 2017 (WHO/HIS/SDS/2017.6).