النزف أثناء الحمل

اعمل عليها خطوة بخطوة

اقرأ كل سؤال وحدّد إجابتك أولاً، ثم افتح الإجابة النموذجية ولاحظ كيف يتغيّر التشخيص التفريقي.

1. الخطوة 1 من 7 · افحص

   ماذا تفعل في الدقائق الأولى؟ اذكر الفحص الوحيد الذي يجب ألّا تُجريه.

   الإجابة النموذجية

   1. اطلب المساعدة بصوت عالٍ.
   2. التقييم السريع: النبض، وضغط الدم، والتنفس، ومستوى الوعي، ولون الجلد وحرارته؛ وكمية الدم؛ وهل يوجد ألم.
   3. الصدمة هي نبض 110 أو أكثر مع ضغط انقباضي أقل من 90. نبض جوي 104 وضغطها طبيعي: ليست في حالة صدمة بعد، لكن حالتها قد تسوء بسرعة. أبقِ الصدمة في ذهنك عند كل فحص.
   4. ضع خطاً وريدياً (واسع القطر). وخذ الدم لخضاب الدم ولتحديد الزمرة والتصالب قبل بدء السوائل.
   5. استمع إلى قلب الجنين: أقل من 100 أو أكثر من 180 نبضة في الدقيقة يشير إلى ضائقة جنينية. وقلب جنين جوي 140.

   لا فحص مهبليلا تُجرِ فحصاً مهبلياً بالإصبع عند وجود نزف بعد الأسبوع 22. فإن كانت المشيمة منخفضة، قد يُحدث الفحص نزفاً غزيراً جارفاً. ولا يُجرى الفحص المهبلي إلا في غرفة عمليات جاهزة لعملية قيصرية فورية.

   التشخيص التفريقي الآن

   • المشيمة المنزاحة لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • انفصال المشيمة الباكر لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • تمزّق الرحم لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • نزف من عنق الرحم أو المهبل (التهاب عنق الرحم، أو سليلة، أو رضح، أو سرطان)ما زال محتملاً
   • ما قبل الارتعاج (سبب لانفصال المشيمة الباكر)ما زال محتملاً
   • بدء المخاض (الإفراز المخاطي الدموي)أقل احتمالاً (انخفض)
2. الخطوة 2 من 7 · اسأل

   عمّ تسأل مما يساعد على التمييز بين الأسباب؟

   الإجابة النموذجية

   • الألم: النزف غير المؤلم يشير إلى المشيمة المنزاحة؛ وألم البطن المستمر أو المتقطع يشير إلى الانفصال الباكر؛ والألم الشديد (الذي قد يخفّ بعد الحدث) يشير إلى التمزّق.
   • كمية الدم، وهل ما زال يسيل.
   • حركات الجنين.
   • التقلّصات، أو الإفراز المخاطي الدموي، أو تسرّب السائل (المخاض).
   • عملية قيصرية سابقة: عامل خطر للمشيمة المنزاحة وللتمزّق معاً.
   • الصداع، أو تشوّش الرؤية، أو التورّم (ما قبل الارتعاج، المرتبط بالانفصال الباكر).
   • السقوط، أو ضربة على البطن، أو العنف؛ والنزف بعد الجماع.
   • نزف سابق في هذا الحمل؛ وأي تصوير يبيّن موضع المشيمة.

   لا ألم إطلاقاً، ولا تقلّصات، ولا تسرّب. النزف يتباطأ. والجنين يتحرّك بشكل طبيعي. عملية قيصرية واحدة سابقة. لا صداع ولا مشكلات بصرية. لا سقوط ولا إصابة؛ ولا جماع. نزف صغير غير مؤلم قبل 2 أسبوع لم تبلّغ عنه.

   التشخيص التفريقي الآن

   • المشيمة المنزاحة لا يجوز أن يفوتكالأرجح (ارتفع)
   • نزف من عنق الرحم أو المهبل (التهاب عنق الرحم، أو سليلة، أو رضح، أو سرطان)ما زال محتملاً
   • ما قبل الارتعاج (سبب لانفصال المشيمة الباكر)ما زال محتملاً
   • انفصال المشيمة الباكر لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
   • تمزّق الرحم لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
   • بدء المخاض (الإفراز المخاطي الدموي)مستبعد حالياً (انخفض)
3. الخطوة 3 من 7 · افحص

   عمّ تبحث في فحص البطن، وإلامَ تشير كل نتيجة؟

   الإجابة النموذجية

   • الرحم: ليّن ومرتخٍ (المشيمة المنزاحة) أو متوتّر صلب مؤلم (الانفصال الباكر).
   • الشكل: شكل غير طبيعي للرحم، وإيلام، وسهولة جسّ أجزاء الجنين تحت الجلد (التمزّق).
   • الوضعية والمجيء: جزء مجيء مرتفع أو وضعية غير طبيعية، مع قطب سفلي يبدو فارغاً (المشيمة المنزاحة: فالمشيمة تعترض الطريق).
   • ارتفاع قاع الرحم مقارنةً بعمر الحمل؛ والتقلّصات.
   • انظر إلى الفوطة: كمية الدم الطازج؛ والجلطات.

   الرحم ليّن وغير مؤلم، وحجمه مناسب تقريباً للأسبوع 32. الجنين في وضعية مائلة؛ ولا جزء مجيء في الحوض. لا تقلّصات. تُظهر الفوطة كمية متوسطة من الدم الأحمر القاني؛ وقد تباطأ الجريان.

   التشخيص التفريقي الآن

   • المشيمة المنزاحة لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • نزف من عنق الرحم أو المهبل (التهاب عنق الرحم، أو سليلة، أو رضح، أو سرطان)ما زال محتملاً
   • ما قبل الارتعاج (سبب لانفصال المشيمة الباكر)ما زال محتملاً
   • انفصال المشيمة الباكر لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً (انخفض)
   • تمزّق الرحم لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً (انخفض)
   • بدء المخاض (الإفراز المخاطي الدموي)مستبعد حالياً
4. الخطوة 4 من 7 · اختبر

   أيّ الاختبارات تساعد، وأيّها لا يغيّر ما تفعله؟

   الإجابة النموذجية

   1. خضاب الدم، من عيّنة القنية الوريدية: قيمة أساسية للمستشفى. وقد ينخفض لاحقاً مع استمرار النزف.
   2. شريط فحص البول للبروتين، مع ضغط الدم: ما قبل الارتعاج سبب للانفصال الباكر وقد يغيّر التدبير.
   3. سكر الدم والاختبار التشخيصي السريع للملاريا لا يغيّران الخطة هنا، إلا إن صارت ناعسة أو أصابتها حمّى.

   النتائج: خضاب الدم 10.2 g/dL. بروتين البول سلبي. ضغط الدم 110/70 عند الإعادة.

   التصوير بالموجات فوق الصوتية لتحديد موضع المشيمة اختبار يُجرى في المستشفى. لا تنتظره: فقرار النقل يُتّخذ بناءً على الصورة السريرية.

   التشخيص التفريقي الآن

   • المشيمة المنزاحة لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • نزف من عنق الرحم أو المهبل (التهاب عنق الرحم، أو سليلة، أو رضح، أو سرطان)أقل احتمالاً (انخفض)
   • انفصال المشيمة الباكر لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • تمزّق الرحم لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • بدء المخاض (الإفراز المخاطي الدموي)مستبعد حالياً
   • ما قبل الارتعاج (سبب لانفصال المشيمة الباكر)مستبعد حالياً (انخفض)
5. الخطوة 5 من 7 · تصرّف

   ما التشخيص المرجّح، وماذا تحتاج؟

   الإجابة النموذجية

   المشيمة المنزاحة هي الأرجح: نزف أحمر قانٍ غير مؤلم بعد الأسبوع 22، ونزف إنذاري سابق، ورحم مرتخٍ غير مؤلم، ووضعية مائلة دون شيء في الحوض، وعملية قيصرية سابقة، وجنين بحالة جيدة.

   الانفصال الباكر أقل احتمالاً (لا ألم، والرحم ليّن، وقلب الجنين طبيعي)، والتمزّق غير مرجّح (لا ألم، وشكل الرحم طبيعي)، لكن كليهما يبقى ممكناً حتى تُقيَّم في المستشفى. ولا يمكن استبعاد أسباب عنق الرحم دون منظار مهبلي، والعثور على أحدها لا يستبعد المشيمة المنزاحة.

   تحتاج إلى مستشفى يستطيع نقل الدم وإجراء عملية قيصرية في أي لحظة: أحِل عاجلاً، الآن، حتى لو كان النزف يتباطأ. فنزف المشيمة المنزاحة كثيراً ما يتكرّر، وقد يكون غزيراً.

6. الخطوة 6 من 7 · تصرّف

   كيف تجعل النقل آمناً؟

   الإجابة النموذجية

   • أرسل خبراً مسبقاً: اشتباه بمشيمة منزاحة، وعملية قيصرية سابقة، والأسبوع 32، والحاجة إلى تحديد زمرة الدم والتصالب.
   • الخط الوريدي يعمل. أعطِ السوائل بسرعة (المحلول الملحي النظامي أو محلول رينغر اللاكتاتي) إن صار النزف غزيراً أو ظهرت عليها علامات الصدمة: 1 لتر خلال 15 إلى 20 دقيقة، مع إعادة التقييم بعد كل لتر.
   • يرافقها مولِّد ماهر ومعه معدات الولادة، ومعها قريب يمكنه التبرّع بالدم.
   • انقلها مستلقية على جانبها الأيسر. وافحص النبض، وضغط الدم، والنزف، وقلب الجنين كل 15 دقيقة في الطريق.
   • رسالة التسليم: وقت بدء النزف، والفقد المقدَّر، والعلامات الحيوية على مرّ الوقت، وخضاب الدم، والسوائل المعطاة، والعملية القيصرية السابقة.
   • إن صارت الولادة وشيكة قبل النقل (انتفاخ العجان، وظهور الرأس)، فولّدها في غرفة الولادة واستعدّ لنزف ما بعد الولادة.

   الأرجح أن النزف يأتي من المشيمة، وهي في موضع منخفض في الرحم. أنتِ والطفل بحالة مستقرة الآن، لكن النزف قد يعود فجأة. يجب أن تكوني في المستشفى، حيث يستطيعون إعطاءكِ الدم وإجراء عملية إذا لزم الأمر. ونحن ذاهبون معكِ الآن.

7. الخطوة 7 من 7 · اسأل

   ماذا يحدث في المستشفى، وماذا ينبغي أن تعرف للمستقبل؟

   الإجابة النموذجية

   • إن كان النزف خفيفاً أو توقّف والجنين حيّ لكنه خديج، فقد يتّبع المستشفى معها التدبير الانتظاري، فيُبقيها حتى الولادة مع توفير الدم.
   • إن كان النزف غزيراً ومستمراً، تُجرى العملية القيصرية أياً كان عمر الحمل.
   • يُصحَّح فقر الدم (منظمة الصحة العالمية: كبريتات الحديدوز (ferrous sulfate) أو فومارات الحديدوز (ferrous fumarate) بمقدار 60 mg عن طريق الفم يومياً لمدة ستة أشهر أثناء التدبير الانتظاري).
   • ينبغي أن يُسجَّل أي حمل قادم مبكراً، مع تصوير لتحديد موضع المشيمة، وخطة للولادة في مستشفى.

المصادر

1. منظمة الصحة العالمية. تدبير مضاعفات الحمل والولادة: دليل للقابلات والأطباء، الطبعة 2 (Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors, 2nd edition). 2017. النزف المهبلي في المراحل المتأخرة من الحمل وأثناء المخاض: الجدول S-8 (الإفراز المخاطي الدموي مقابل النزف السابق للولادة)، والتقييم السريع، ولا فحص مهبلي، وقلب الجنين أقل من 100 أو أكثر من 180، والخط الوريدي مع أخذ الدم أولاً، والجدول S-9 (الانفصال الباكر، وتمزّق الرحم، والمشيمة المنزاحة)، والانفصال الباكر مع النزف المخفي والاستعداد لنزف ما بعد الولادة، والمشيمة المنزاحة (لا فحص مهبلي إلا مع الجاهزية لعملية قيصرية فورية؛ والقيصرية إن كان النزف غزيراً؛ والتدبير الانتظاري إن كان خفيفاً والحمل غير مكتمل؛ والحديد 60 mg يومياً لمدة ستة أشهر). الصدمة: نبض 110 أو أكثر، وانقباضي أقل من 90، و1 لتر خلال 15 إلى 20 دقيقة، و2 لتر على الأقل في الساعة الأولى.
2. منظمة الصحة العالمية. رعاية الحمل والولادة وما بعد الولادة والوليد: دليل للممارسة الأساسية، الطبعة 3 (Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice, 3rd edition). 2015. التقييم السريع والتدبير B4: في المراحل المتأخرة من الحمل، كل نزف خطير؛ ولا تُجرِ فحصاً مهبلياً؛ والخط الوريدي؛ والسوائل بسرعة عند النزف الغزير أو الصدمة؛ والإحالة العاجلة؛ والمضي في الولادة إن كانت وشيكة. الصدمة: وضعها على جانبها الأيسر؛ والإحالة مع قريب يمكنه التبرّع بالدم.
3. منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن الرعاية أثناء الحمل من أجل تجربة حمل إيجابية (WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience). 2016. يُوصى بتصوير واحد بالموجات فوق الصوتية قبل الأسبوع 24 (يساعد على تحديد موضع المشيمة وتأريخ الحمل).