طفل لا ينمو

اعمل عليها خطوة بخطوة

اقرأ كل سؤال وحدّد إجابتك أولاً، ثم افتح الإجابة النموذجية ولاحظ كيف يتغيّر التشخيص التفريقي.

1. الخطوة 1 من 7 · افحص

   ابدأ كما تبدأ مع كل طفل مريض. هل توجد علامة خطر عامة أو علامة على الالتهاب الرئوي الوخيم؟

   الإجابة النموذجية

   علامات الخطر العامة: العجز عن الشرب أو الرضاعة، وقيء كل ما تتناوله، والاختلاجات، والخمول أو فقدان الوعي. تشرب زينب من الكوب، ولم تتقيأ ولم تصبها نوبة، وهي منتبهة وإن كانت هادئة. لا شيء منها.

   السعال: التنفس 38 في الدقيقة، عُدّ لدقيقة كاملة (التنفس سريع إذا كان 40 أو أكثر من عمر 12 شهراً إلى 5 سنوات). لا انسحاب في الصدر، ولا صرير، ولا أزيز. فهذا ليس التهاباً رئوياً بعلامات IMCI اليوم، لكن السعال منذ شهر ليس زكاماً أيضاً.

   التشخيص التفريقي الآن

   • سوء التغذية الحاد الوخيم لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • العدوى بفيروس العوز المناعي البشري لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • السل لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • التغذية غير الكافية (النظام الغذائي، وعدد الوجبات)ما زال محتملاً
   • الإسهال المستمر أو الديدانما زال محتملاً
   • فقر الدمما زال محتملاً
   • الالتهاب الرئويأقل احتمالاً (انخفض)
2. الخطوة 2 من 7 · اسأل

   عمّ تسأل لتعرف لماذا لا تنمو؟

   الإجابة النموذجية

   • التغذية: هل ما زالت ترضع؟ كم وجبة في اليوم، وأي طعام، ومن يطعمها، وهل فقدت شهيتها؟
   • الإسهال: منذ متى؟ الإسهال لمدة 14 يوماً أو أكثر إسهال مستمر.
   • السعال والحمّى: منذ متى؟ تعرّق ليلي؟ هل قلّ لعبها؟
   • مخالطة حالة سل: من، وما مدى قربه، ومتى بدأ العلاج؟
   • فيروس العوز المناعي البشري: هل اختُبرت الأم أو الطفلة من قبل؟ هل رضعت من الثدي، وهل ما زالت ترضع؟
   • الأمراض السابقة، ومرات الدخول إلى المستشفى، وقرحات الفم، وإفراز الأذن؛ والتطعيمات.

   توقفت عن الرضاعة في عمر 18 شهراً. وجبتان صغيرتان في اليوم؛ وترفض معظم الطعام. براز رخو متقطع، لا يدوم أكثر من أسبوع في كل مرة. سعال منذ 4 أسابيع، وحمّى في معظم الليالي. وتنام في غرفة واحدة مع جدّها. لم تُختبر حليمة ولا زينب. وأصاب زينب إفراز من الأذن مرتين هذه السنة، وبقع بيضاء في فمها «تعود باستمرار».

   التشخيص التفريقي الآن

   • العدوى بفيروس العوز المناعي البشري لا يجوز أن يفوتكالأرجح (ارتفع)
   • السل لا يجوز أن يفوتكالأرجح (ارتفع)
   • سوء التغذية الحاد الوخيم لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • التغذية غير الكافية (النظام الغذائي، وعدد الوجبات)ما زال محتملاً
   • فقر الدمما زال محتملاً
   • الإسهال المستمر أو الديدانأقل احتمالاً (انخفض)
   • الالتهاب الرئويأقل احتمالاً
3. الخطوة 3 من 7 · افحص

   افحصها. ماذا تقيس، وعمّ تبحث؟

   الإجابة النموذجية

   • محيط منتصف أعلى الذراع (لكل الأطفال بعمر 6 أشهر أو أكثر)، والوزن مقابل الطول إن أمكن، ووذمة القدمين كلتيهما (اضغط برفق على ظهر القدمين كلتيهما).
   • الهزال الظاهر: الأضلاع، والكتفان، والأليتان.
   • الفم: السُّلاق خارج فترة الوليد علامة على المرض بفيروس العوز المناعي البشري.
   • العقد اللمفية في الرقبة والإبطين والمغبنين؛ وتورّم أمام الأذنين (النكفة)؛ والكبد والطحال.
   • الجلد، والأذنان، وراحتا اليدين بحثاً عن الشحوب؛ والصدر.

   MUAC يساوي 112 mm (أحمر). لا وذمة. الأضلاع ولوحا الكتفين بارزة. لويحات بيضاء على اللسان والخدين (سُلاق فموي). عقد لمفية متضخمة غير مؤلمة في الرقبة والإبطين، والغدتان النكفيتان متورّمتان قليلاً. شحوب خفيف في راحة اليد. الصدر: بعض الخراخر في الجهة اليمنى.

   التشخيص التفريقي الآن

   • سوء التغذية الحاد الوخيم لا يجوز أن يفوتكالأرجح (ارتفع)
   • العدوى بفيروس العوز المناعي البشري لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • السل لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • فقر الدمالأرجح (ارتفع)
   • التغذية غير الكافية (النظام الغذائي، وعدد الوجبات)أقل احتمالاً (انخفض)
   • الإسهال المستمر أو الديدانأقل احتمالاً
   • الالتهاب الرئويأقل احتمالاً
4. الخطوة 4 من 7 · اختبر

   أي الاختبارات تُجري، وبأي ترتيب؟

   الإجابة النموذجية

   1. اختبار الشهية بالغذاء العلاجي الجاهز للاستعمال (RUTF)، لأن MUAC أقل من 115 mm: يجب أن تأكل ثلث كيس عيار 92 g على الأقل خلال 30 دقيقة. والفشل فيه، أو أي مضاعفة، يعني الرعاية الداخلية في المستشفى.
   2. فيروس العوز المناعي البشري: حالة الأم والطفلة غير معروفة، لذلك يختبر نهج IMCI الأم أولاً. وإذا كانت إيجابية، فاختبر الطفلة. عمر زينب أكثر من 18 شهراً ولم تعد ترضع، لذلك يعني اختبار الأضداد الإيجابي لديها العدوى بالفيروس (أكّده وفق الخوارزمية الوطنية).
   3. السل: اجمع عيّنة (القشع إذا استطاعت إخراجه، وإلا فالبراز أو رشافة المعدة أو رشافة البلعوم الأنفي) من أجل اختبار جزيئي سريع.
   4. خضاب الدم، لأنها شاحبة. وسكر الدم إذا نعست أو رفضت الأكل.

   أكلت نصف كيس في 25 دقيقة: نجحت. الاختبار السريع لحليمة إيجابي؛ والاختبار السريع لزينب إيجابي، واختبار التأكيد إيجابي. أُرسلت عيّنة براز للاختبار الجزيئي. خضاب الدم 92 g/L (9.2 g/dL).

   التشخيص التفريقي الآن

   • سوء التغذية الحاد الوخيم لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • العدوى بفيروس العوز المناعي البشري لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • السل لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • فقر الدمالأرجح
   • التغذية غير الكافية (النظام الغذائي، وعدد الوجبات)أقل احتمالاً
   • الإسهال المستمر أو الديدانأقل احتمالاً
   • الالتهاب الرئويأقل احتمالاً
5. الخطوة 5 من 7 · تصرّف

   اذكر تصنيفاتها. ما مدى مرضها وفق إرشادات فيروس العوز المناعي البشري والسل؟

   الإجابة النموذجية

   الموجودات	التصنيف
   MUAC أقل من 115 mm، ولا وذمة، ونجحت في اختبار الشهية، ولا علامة خطر ولا مضاعفة	سوء التغذية الحاد الوخيم غير المصحوب بمضاعفات
   اختبار مصلي إيجابي، والطفلة بعمر 18 شهراً أو أكثر، ومؤكَّد	عدوى مؤكَّدة بفيروس العوز المناعي البشري
   مخالطة حالة سل في البيت، وسعال وحمّى منذ 4 أسابيع، وضعف اكتساب الوزن	السل المفترض
   شحوب خفيف في راحة اليد؛ وخضاب الدم 92 g/L	فقر الدم

   يُعدّ كل طفل دون 5 سنوات مصاب بفيروس العوز المناعي البشري مصاباً بالمرض المتقدم بالفيروس. وزينب أيضاً مريضة، مع سل مفترض. فهي تحتاج إلى بدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية (ART) بسرعة، وإلى تشخيص السل على يد طبيب قادر على علاج الأطفال المصابين بالسل والفيروس: في اليوم نفسه إذا استطاعت العيادة رؤيتها.

   التشخيص التفريقي الآن

   • سوء التغذية الحاد الوخيم لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • العدوى بفيروس العوز المناعي البشري لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • السل لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • فقر الدمالأرجح
   • التغذية غير الكافية (النظام الغذائي، وعدد الوجبات)أقل احتمالاً
   • الإسهال المستمر أو الديدانمستبعد حالياً (انخفض)
   • الالتهاب الرئويمستبعد حالياً (انخفض)
6. الخطوة 6 من 7 · تصرّف

   ماذا تبدأ في المركز الصحي قبل أن تذهب؟

   الإجابة النموذجية

   • الغذاء العلاجي الجاهز للاستعمال لسوء التغذية الحاد الوخيم غير المصحوب بمضاعفات، نحو 150 إلى 185 kcal/kg يومياً: للوزن من 8.5 إلى 9.4 kg، 3.5 كيس يومياً (أو وفق الجدول الوطني). كميات صغيرة مرات كثيرة، مع كثير من الماء النظيف.
   • مضاد حيوي فموي مثل أموكسيسيلين (amoxicillin)، جزءاً من العلاج الخارجي لسوء التغذية الحاد الوخيم (الجرعة وفق دليل الوصفات الوطني).
   • الوقاية بالكوتريموكسازول (co-trimoxazole) للعدوى بفيروس العوز المناعي البشري (الجرعة بحسب الوزن، وفق اللوحة الوطنية).
   • لا حديد: فالغذاء العلاجي يحتوي على ما يكفي منه. وعالِج السُّلاق (نيستاتين (nystatin)) كما في لوحات IMCI.
   • تحتاج حليمة إلى رعايتها الخاصة بالفيروس وإلى العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية: اربطها بالرعاية اليوم، مع زينب.
7. الخطوة 7 من 7 · اسأل

   ما الذي يجب أن يحدث أيضاً لهذه الأسرة؟

   الإجابة النموذجية

   • أخبر حليمة بالنتائج على انفراد، مع وقت للأسئلة. واعرض الاختبار على زوجها وعلى أطفالها الآخرين.
   • تحرَّ السل لدى كل أفراد الأسرة؛ ويُعرض العلاج الوقائي على الأطفال المخالطين غير المصابين بالسل وفق البرنامج الوطني لمكافحة السل.
   • تأكد أن علاج السل لدى الجد يُشرف عليه ومستمر.
   • راجع زينب كل 7 أيام للوزن، ومحيط منتصف أعلى الذراع، والشهية، والغذاء العلاجي، إلى جانب عيادة الفيروس والسل.
   • عودي فوراً إذا رفضت الأكل، أو أصابتها نوبة، أو عجزت عن الشرب، أو نعست، أو تنفّست بسرعة.

   فحوص زينب تُظهر فيروس نقص المناعة، وقد تكون أيضاً التقطت السل من جدّها. وكلاهما يمكن علاجه، والعلاج ينجح أكثر حين يبدأ مبكراً. ستراكما عيادة المستشفى اليوم. وهذا الطعام دواء لها أيضاً: أعطيها منه قليلاً في كل مرة، مرات كثيرة في اليوم.

المصادر

1. منظمة الصحة العالمية. كتيّب لوحات التدبير المتكامل لأمراض الطفولة (IMCI) [Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) chart booklet]. 2014. تصنيف سوء التغذية بمحيط منتصف أعلى الذراع والوذمة؛ واختبار الشهية (ثلث كيس عيار 92 g خلال 30 دقيقة)؛ وعدد أكياس الغذاء العلاجي بحسب الوزن؛ وترتيب اختبار الفيروس (الأم أولاً)، والاختبار المصلي بعمر 18 شهراً أو أكثر؛ والكوتريموكسازول؛ والتصنيف السريري لمنظمة الصحة العالمية لدى الأطفال (السُّلاق الفموي، واعتلال العقد اللمفية، وتضخّم النكفة، وتكرّر التهابات الأذن)؛ ولا حديد مع الغذاء العلاجي؛ والنيستاتين للسُّلاق؛ ومتى يعود.
2. منظمة الصحة العالمية. إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن الوقاية من الهزال والوذمة التغذوية (سوء التغذية الحاد) وتدبيرهما لدى الرضّع والأطفال دون 5 سنوات (WHO guideline on the prevention and management of wasting and nutritional oedema [acute malnutrition] in infants and children under 5 years). 2023. الرعاية الخارجية للهزال الشديد غير المصحوب بمضاعفات؛ وطاقة الغذاء العلاجي من 150 إلى 185 kcal/kg يومياً؛ والمضاد الحيوي الفموي؛ ومعايير الإدخال.
3. منظمة الصحة العالمية. الإرشادات الموحّدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن السل. الوحدة 2: التحرّي، التحرّي المنهجي عن مرض السل (WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 2: screening – systematic screening for tuberculosis disease). 2021. تحرّي الأطفال المخالطين: السعال، أو الحمّى، أو ضعف اكتساب الوزن.
4. منظمة الصحة العالمية. الإرشادات الموحّدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن السل. الوحدة 3: التشخيص، وسائل التشخيص السريع للكشف عن السل، الطبعة الثالثة (WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 3: diagnosis – rapid diagnostics for tuberculosis detection, third edition). 2024. الاختبار الجزيئي السريع بوصفه الاختبار الأول؛ وعيّنات البراز وغيرها لدى الأطفال.
5. منظمة الصحة العالمية. الإرشادات الموحّدة بشأن الوقاية من فيروس العوز المناعي البشري واختباره وعلاجه وتقديم الخدمات ورصدها (Consolidated guidelines on HIV prevention, testing, treatment, service delivery and monitoring). 2021. كل الأطفال دون 5 سنوات المصابين بالفيروس يُعدّون مصابين بالمرض المتقدم بالفيروس؛ والبدء السريع بالعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية.