طفل شاحب

اعمل عليها خطوة بخطوة

اقرأ كل سؤال وحدّد إجابتك أولاً، ثم افتح الإجابة النموذجية ولاحظ كيف يتغيّر التشخيص التفريقي.

1. الخطوة 1 من 7 · افحص

   أولاً: هل هذا الطفل في خطر الآن؟ ما الذي تتحقّق منه؟

   الإجابة النموذجية

   • علامات الخطر العامة: العجز عن الشرب، وقيء كل ما يتناوله، والاختلاجات، والخمول أو فقدان الوعي.
   • التنفس: التنفس السريع أو الصعب مع الشحوب قد يعني أن القلب يقصر بسبب فقر الدم الشديد.
   • الشحوب الشديد في راحة اليد: راحتان بيضاوان أو شبه بيضاوين.
   • الحمّى في منطقة ملاريا: الشحوب مع الحمّى قد يكون ملاريا وخيمة.

   موسى منتبه ويشرب، ولا علامة خطر. التنفس 30، ولا انسحاب في الصدر، ولا حمّى. راحتا يديه أكثر شحوباً بوضوح من راحتي جدّته لكنهما ليستا بيضاوين: شحوب خفيف في راحة اليد. فهو ليس حالة طارئة.

   التشخيص التفريقي الآن

   • عوز الحديد (النظام الغذائي، والديدان، وفقدان الدم)ما زال محتملاً
   • الملارياما زال محتملاً
   • الدودة الشصية أو البلهارسياما زال محتملاً
   • مرض الخلايا المنجلية لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • سوء التغذيةما زال محتملاً
   • فقر الدم الشديد مع قصور القلب لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
   • فيروس العوز المناعي البشري أو مرض مزمن آخرأقل احتمالاً
2. الخطوة 2 من 7 · اسأل

   عمّ تسأل لتجد سبب فقر الدم لديه؟

   الإجابة النموذجية

   • النظام الغذائي: كم يأكل من اللحم والسمك والبيض والبقول أو الأوراق الخضراء؟
   • فقدان الدم: دم أو لون أسود في البراز؛ ودم في البول (البلهارسيا)؛ والرعاف.
   • ديدان شوهدت في البراز؛ وآخر جرعة للتخلص من الديدان.
   • الملاريا: نوبات حمّى حديثة، والناموسية، وآخر اختبار للملاريا.
   • هل تصفرّ عيناه أحياناً؟ نوبات ألم، أو تورّم مؤلم في اليدين أو القدمين حين كان رضيعاً؟
   • الأسرة: إخوة أو أخوات لديهم المشكلة نفسها؛ ومن هو معروف بإصابته بمرض الخلايا المنجلية؛ وأي طفل مات صغيراً بسبب «الدم القليل» أو العدوى.
   • أشواط الحديد: كم شوطاً، ولأي مدة، وهل تحسّن الشحوب؟

   يأكل العصيدة والبقول، وقليلاً من اللحم. لا دم في البراز أو البول. تلقّى دواء الديدان قبل 4 أشهر. لا حمّى هذا الشهر؛ وينام تحت ناموسية. تقول جدّته إن عينيه «تصفرّان أحياناً»، وفي عمر 9 أشهر تورّمت يداه كلتاهما وبكى أياماً. ومات أخ أكبر منه في عمر سنتين (2) بعد «دم قليل وحمّى». ولم يبدُ أن أي شوط من الحديد ساعده.

   التشخيص التفريقي الآن

   • مرض الخلايا المنجلية لا يجوز أن يفوتكالأرجح (ارتفع)
   • الملارياما زال محتملاً
   • سوء التغذيةما زال محتملاً
   • عوز الحديد (النظام الغذائي، والديدان، وفقدان الدم)أقل احتمالاً (انخفض)
   • الدودة الشصية أو البلهارسياأقل احتمالاً (انخفض)
   • فقر الدم الشديد مع قصور القلب لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • فيروس العوز المناعي البشري أو مرض مزمن آخرأقل احتمالاً
3. الخطوة 3 من 7 · افحص

   عمّ تبحث في الفحص السريري؟

   الإجابة النموذجية

   • العينان بحثاً عن اليرقان؛ وباطن الجفنين واللسان بحثاً عن الشحوب.
   • معدل القلب، وحافة الكبد، وتورّم القدمين، والخراخر: علامات إجهاد القلب بسبب فقر الدم الشديد.
   • حجم الطحال: الطحال الذي يتضخّم بسرعة مع شحوب يزداد فجأة حالة طارئة لدى طفل مصاب بمرض الخلايا المنجلية.
   • محيط منتصف أعلى الذراع (MUAC) والوذمة؛ والفم بحثاً عن السُّلاق، والعقد اللمفية (فيروس العوز المناعي البشري).

   بياض العينين مصفرّ قليلاً. لا علامات لقصور القلب. الطحال غير مجسوس. MUAC يساوي 146 mm، ولا وذمة. لا سُلاق ولا عقد لمفية.

   التشخيص التفريقي الآن

   • مرض الخلايا المنجلية لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • الملارياما زال محتملاً
   • عوز الحديد (النظام الغذائي، والديدان، وفقدان الدم)أقل احتمالاً
   • الدودة الشصية أو البلهارسياأقل احتمالاً
   • فقر الدم الشديد مع قصور القلب لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • سوء التغذيةمستبعد حالياً (انخفض)
   • فيروس العوز المناعي البشري أو مرض مزمن آخرمستبعد حالياً (انخفض)
4. الخطوة 4 من 7 · اختبر

   أي الاختبارات تُجري، وماذا تعني كل نتيجة؟

   الإجابة النموذجية

   • خضاب الدم: بعمر 24 إلى 59 شهراً، تكون القيمة 110 g/L أو أكثر طبيعية، ومن 100 إلى 109 فقر دم خفيفاً، ومن 70 إلى 99 فقر دم معتدلاً، وأقل من 70 g/L فقر دم شديداً (أحِل عاجلاً).
   • الاختبار السريع للملاريا: في مناطق الملاريا، الملاريا سبب شائع لفقر الدم واليرقان، وقد توجد دون حمّى تُذكر.
   • شريط فحص البول بحثاً عن الدم: مؤشر على البلهارسيا حيث توجد.
   • لا يتوفر اختبار للخلايا المنجلية هنا: وهذا سبب للإحالة، لا للتخمين.

   النتائج: خضاب الدم 76 g/L (7.6 g/dL)، فقر دم معتدل قريب من الشديد. الاختبار السريع سلبي. البول: لا دم.

   التشخيص التفريقي الآن

   • مرض الخلايا المنجلية لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • عوز الحديد (النظام الغذائي، والديدان، وفقدان الدم)أقل احتمالاً
   • فقر الدم الشديد مع قصور القلب لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • الملاريامستبعد حالياً (انخفض)
   • الدودة الشصية أو البلهارسيامستبعد حالياً (انخفض)
   • سوء التغذيةمستبعد حالياً
   • فيروس العوز المناعي البشري أو مرض مزمن آخرمستبعد حالياً
5. الخطوة 5 من 7 · تصرّف

   اجمع المعطيات. ما السبب الأرجح، ولماذا لا تعطيه الحديد مرة أخرى ببساطة؟

   الإجابة النموذجية

   يصنّف نهج IMCI هذه الحالة فقر دم (شحوب خفيف في راحة اليد) ويعطي الحديد والميبيندازول (mebendazole). لكن موسى تلقّى شوطين من الحديد دون تحسّن، ولديه يرقان، وتورّم مؤلم في اليدين كلتيهما في طفولته الأولى، وأخ مات صغيراً. وهذه معاً تشير إلى مرض الخلايا المنجلية، الذي يطلب منك نهج IMCI تقييمه حيث يكون شائعاً.

   في غياب تحرّي الولدان، كثيراً ما يُلاحَظ مرض الخلايا المنجلية أول مرة بعد عمر 6 أشهر، مع تورّم اليدين أو القدمين (التهاب الأصابع)، أو عدوى خطيرة، أو هبوط مفاجئ في خضاب الدم بسبب احتجاز الطحال للدم. والأطفال دون 5 سنوات المصابون به معرّضون بشدة لخطر العدوى الجرثومية الخطيرة.

   فقر الدم الذي يعود مرة بعد مرة بعد الحديد والتخلص من الديدان، أو الشحوب الباقي بعد شهرين (2) من الحديد، يحتاج إلى الإحالة للتقييم، لا إلى شوط آخر من الحديد.

   التشخيص التفريقي الآن

   • مرض الخلايا المنجلية لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • عوز الحديد (النظام الغذائي، والديدان، وفقدان الدم)أقل احتمالاً
   • فقر الدم الشديد مع قصور القلب لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • الملاريامستبعد حالياً
   • الدودة الشصية أو البلهارسيامستبعد حالياً
   • سوء التغذيةمستبعد حالياً
   • فيروس العوز المناعي البشري أو مرض مزمن آخرمستبعد حالياً
6. الخطوة 6 من 7 · تصرّف

   ماذا تفعل اليوم، وما مدى إلحاح الإحالة؟

   الإجابة النموذجية

   • أحِله إلى عيادة تستطيع اختبار مرض الخلايا المنجلية (اختبار في موقع الرعاية أو اختبار مختبري) وتسجيله في الرعاية الطويلة الأمد. لا علامة خطر لديه وخضاب الدم أعلى من 70 g/L، لذلك فهذه إحالة مخطَّط لها خلال أيام، لا حالة طارئة.
   • اكتب القصة في ورقة الإحالة: شوطان من الحديد، واليرقان، والتهاب الأصابع في عمر 9 أشهر، ووفاة الأخ، وخضاب الدم 76 g/L، والاختبار السريع سلبي.
   • لم يحن موعد الميبيندازول (تلقّى دواء الديدان قبل 4 أشهر). ويستمر النوم تحت الناموسية كل ليلة.
   • إذا تأكد أنه مصاب بمرض الخلايا المنجلية، فستبدأ العيادة الوقاية اليومية بالبنسلين (penicillin) (موصى بها دون 5 سنوات)، وتراجع اللقاحات، وتنظر في إعطاء هيدروكسي يوريا (hydroxyurea)، ويُعرض الاختبار على الأسرة.

   التشخيص التفريقي الآن

   • مرض الخلايا المنجلية لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • عوز الحديد (النظام الغذائي، والديدان، وفقدان الدم)أقل احتمالاً
   • الملاريامستبعد حالياً
   • الدودة الشصية أو البلهارسيامستبعد حالياً
   • فقر الدم الشديد مع قصور القلب لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً (انخفض)
   • سوء التغذيةمستبعد حالياً
   • فيروس العوز المناعي البشري أو مرض مزمن آخرمستبعد حالياً
7. الخطوة 7 من 7 · اسأل

   إلى أن يُرى في العيادة، متى يجب أن تعيده الأسرة فوراً؟

   الإجابة النموذجية

   • أي حمّى: فلدى طفل قد يكون مصاباً بمرض الخلايا المنجلية، قد تعني الحمّى عدوى خطيرة.
   • ازدياد الشحوب فجأة، أو الضعف، أو انتفاخ البطن أو ألمه.
   • التنفس السريع أو الصعب، أو ألم الصدر.
   • ضعف في ذراع أو ساق، أو اعوجاج الوجه، أو صعوبة في الكلام، أو نوبة.
   • ألم شديد في اليدين أو القدمين أو الظهر أو الأطراف لا يخففه الباراسيتامول (paracetamol).
   • العجز عن الشرب، أو قيء كل شيء، أو النعاس الشديد.

   دم موسى قليل، والحديد لم يصلحه. والطريقة التي يحدث بها هذا تجعلني أفكر في مرض الخلايا المنجلية، وهو مرض يتوارث في العائلات. العيادة تستطيع فحصه، وإذا كان مصاباً به، فالدواء اليومي يحميه من الالتهابات. إذا أصابته حرارة، أو انتفخ بطنه، أو بدا فجأة أكثر شحوباً، فأحضريه فوراً، ليلاً أو نهاراً.

المصادر

1. منظمة الصحة العالمية. كتيّب لوحات التدبير المتكامل لأمراض الطفولة (IMCI) [Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) chart booklet]. 2014. تصنيف شحوب راحة اليد؛ والحديد والميبيندازول؛ وتقييم فقر الدم المنجلي حيث يكون شائعاً؛ والإحالة إذا بقي الشحوب بعد شهرين (2)؛ وعلامات الخطر العامة.
2. منظمة الصحة العالمية. إرشادات بشأن حدود خضاب الدم لتعريف فقر الدم لدى الأفراد والسكان (Guideline on haemoglobin cutoffs to define anaemia in individuals and populations). 2024. شدة فقر الدم بعمر 24 إلى 59 شهراً.
3. منظمة الصحة العالمية. الإرشادات الموحّدة لمنظمة الصحة العالمية لتدبير أمراض الطفولة الشائعة: تدبير مرض الخلايا المنجلية لدى الأطفال والمراهقين (WHO consolidated guidelines for the management of common childhood illness: management of sickle-cell disease in children and adolescents). 2026 (ISBN 9789240122666). التشخيص المتأخر بعد عمر 6 إلى 12 شهراً مع التهاب الأصابع، أو عدوى خطيرة، أو احتجاز طحالي حاد؛ وارتفاع خطر العدوى دون 5 سنوات؛ والاختبارات في موقع الرعاية للتشخيص؛ واختبار الأسرة؛ والوقاية بالبنسلين دون 5 سنوات؛ والهيدروكسي يوريا؛ ونقل الدم عند الاشتباه بالسكتة الدماغية.
4. منظمة الصحة العالمية. كتاب الجيب لرعاية الأطفال في المستشفيات: إرشادات لتدبير أمراض الطفولة الشائعة، الطبعة الثانية (Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common childhood illnesses, second edition). 2013. معايير نقل الدم في فقر الدم الشديد؛ وعلامات قصور القلب.