الحمّى بعد الولادة

اعمل عليها خطوة بخطوة

اقرأ كل سؤال وحدّد إجابتك أولاً، ثم افتح الإجابة النموذجية ولاحظ كيف يتغيّر التشخيص التفريقي.

1. الخطوة 1 من 6 · افحص

   أجرِ تقييماً سريعاً. هل إستير في حالة صدمة، وهل لديها علامات على أن العدوى تؤثر في أعضائها؟

   الإجابة النموذجية

   تحقّق من المجرى الهوائي، والتنفس، والدوران، والوعي، وفقدان الدم، ولون الجلد وحرارته.

   • الصدمة: نبض سريع ضعيف 110 أو أكثر، وضغط انقباضي أقل من 90 mmHg؛ ومن العلامات الأخرى الشحوب، والجلد البارد الرطب، والتنفس 30 أو أكثر، والقلق أو التخليط الذهني، وقلة البول.
   • الإنتان الأمومي هو اختلال وظائف الأعضاء الناجم عن عدوى أثناء الحمل، أو بعد الإجهاض، أو بعد الولادة. ومن العلامات على أن الأعضاء تعاني: تسرّع النبض، وانخفاض ضغط الدم، وتسرّع التنفس، وتغيّر الحالة الذهنية، وقلة البول.

   نبضها 124، وضغط الدم 92/58، والتنفس 26، وهي بطيئة في الإجابة. ليست في حالة صدمة بحسب التعريف بعد، لكن لديها حمّى مع عدة علامات على اختلال وظائف الأعضاء: عامِل هذه الحالة على أنها إنتان أمومي محتمل. وضع الصدمة في ذهنك: فقد تسوء حالتها بسرعة. ركّب خطاً وريدياً الآن.

   لا تنتظر حتى تجد المصدر قبل أن تتصرف. ابدأ السوائل والمضادات الحيوية في الساعة الأولى، ورتّب النقل في الوقت نفسه.

   التشخيص التفريقي الآن

   • الإنتان الأمومي أو الصدمة الإنتانية لا يجوز أن يفوتكالأرجح (ارتفع)
   • عدوى الرحم (التهاب بطانة الرحم بعد الولادة) لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • احتباس أجزاء من المشيمةما زال محتملاً
   • عدوى الكليةما زال محتملاً
   • التهاب الثدي أو خرّاج الثديما زال محتملاً
   • الملاريا لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • عدوى العجان أو الجرحما زال محتملاً
   • الخثار الوريدي العميق أو الانصمام الرئوي لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
2. الخطوة 2 من 6 · اسأل

   عمّ تسأل لتجد مصدر الحمّى؟

   الإجابة النموذجية

   • الولادة: أين، وكم دام المخاض، ومنذ متى كان كيس الماء منفجراً، وهل خرجت المشيمة كاملة، وهل حدث تمزّق أو خياطة، وهل أُدخلت أيدٍ أو أدوات في المهبل؟
   • النزف: كم مقداره الآن؛ وهل يزداد؟
   • إفرازات النفاس (الهلابة): الرائحة، واللون، والكمية.
   • ألم أسفل البطن؛ وحرقة البول أو كثرة التبوّل؛ وألم الخاصرة.
   • الثديان: ألم، أو احمرار، أو كتلة صلبة.
   • السعال، وضيق التنفس، وألم الصدر؛ وألم أو تورّم في ربلة الساق.
   • الصداع، وتيبّس الرقبة؛ والملاريا الحديثة؛ وحالتها بالنسبة إلى فيروس العوز المناعي البشري.
   • الطفل: الرضاعة، والحمّى، والبرودة، والتنفس، والحبل السري.

   خرجت المشيمة «قطعاً» بعد ساعة. وضغطت جارة على بطنها. كان النزف معتدلاً، أكثر مما توقعت في هذا الوقت، وداكناً. وإفرازات النفاس كريهة الرائحة. ألم أسفل البطن يشتد حين تتحرك. لا أعراض بولية، والثديان طريّان، ولا سعال ولا ألم في ربلة الساق، ولا ألم في الرقبة. واختبار فيروس العوز المناعي البشري سلبي في الحمل. والطفل يرضع.

   التشخيص التفريقي الآن

   • عدوى الرحم (التهاب بطانة الرحم بعد الولادة) لا يجوز أن يفوتكالأرجح (ارتفع)
   • الإنتان الأمومي أو الصدمة الإنتانية لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • احتباس أجزاء من المشيمةالأرجح (ارتفع)
   • الملاريا لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • عدوى العجان أو الجرحما زال محتملاً
   • عدوى الكليةأقل احتمالاً (انخفض)
   • التهاب الثدي أو خرّاج الثديأقل احتمالاً (انخفض)
   • الخثار الوريدي العميق أو الانصمام الرئوي لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً (انخفض)
3. الخطوة 3 من 6 · افحص

   ماذا تفحص، وإلامَ تشير كل نتيجة؟

   الإجابة النموذجية

   • أسفل البطن: رحم مؤلم عند الجسّ، وهل هو متقلّص جيداً (التهاب بطانة الرحم، واحتباس الأجزاء)؛ والإيلام الارتدادي أو البطن المنتفخ الصامت (التهاب الصفاق)؛ والكتلة المؤلمة (خرّاج الحوض).
   • إفرازات النفاس: الكمية والرائحة.
   • العجان: تمزّق أو بضع فرج أحمر، متورّم، يخرج منه قيح.
   • الثديان: منطقة حمراء مؤلمة على شكل إسفين (التهاب الثدي)، أو كتلة متموّجة (خرّاج).
   • الخاصرتان: الإيلام (عدوى الكلية). وربلتا الساقين: التورّم، والاحمرار، والإيلام. والصدر: الخراخر.
   • تيبّس الرقبة؛ والشحوب؛ واليرقان.

   الرحم كبير بالنسبة إلى اليوم الخامس (5)، وطري، ومؤلم جداً عند الجسّ. إفرازات نفاس قيحية كريهة الرائحة، أكثر من المتوقع. لا إيلام ارتدادي؛ والأصوات المعوية موجودة. العجان: تمزّق صغير في طور الالتئام، دون قيح. الثديان طريّان. الخاصرتان غير مؤلمتين. ربلتا الساقين طبيعيتان. الصدر سليم. الرقبة لينة. شاحبة.

   التشخيص التفريقي الآن

   • عدوى الرحم (التهاب بطانة الرحم بعد الولادة) لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • الإنتان الأمومي أو الصدمة الإنتانية لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • احتباس أجزاء من المشيمةالأرجح
   • الملاريا لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • عدوى الكليةمستبعد حالياً (انخفض)
   • التهاب الثدي أو خرّاج الثديمستبعد حالياً (انخفض)
   • الخثار الوريدي العميق أو الانصمام الرئوي لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • عدوى العجان أو الجرحمستبعد حالياً (انخفض)
4. الخطوة 4 من 6 · اختبر

   أي الاختبارات تُجري، وهل يغيّر أيٌّ منها ما تفعله في الساعة القادمة؟

   الإجابة النموذجية

   • الاختبار السريع للملاريا: الملاريا سبب لحمّى النفاس في مناطق الملاريا، وقد تتزامن مع عدوى أخرى.
   • خضاب الدم: فهي شاحبة وربما نزفت؛ وفقر الدم الشديد يغيّر سرعة إعطاء السوائل والحاجة إلى نقل الدم.
   • شريط فحص البول: يدعم المصدر البولي أو يستبعده.
   • سكر الدم: فهي بطيئة في الإجابة.
   • فيروس العوز المناعي البشري: نتيجتها من بداية الحمل؛ اعرض إعادة الاختبار وفق السياسة الوطنية، لكن ليس قبل العلاج.

   النتائج: الاختبار السريع سلبي. خضاب الدم 8.6 g/dL. البول: لا نتريت، ولا كريات بيض. سكر الدم 5.4 mmol/L. ولا شيء منها يؤخّر العلاج.

   التشخيص التفريقي الآن

   • عدوى الرحم (التهاب بطانة الرحم بعد الولادة) لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • الإنتان الأمومي أو الصدمة الإنتانية لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • احتباس أجزاء من المشيمةالأرجح
   • عدوى الكليةمستبعد حالياً
   • التهاب الثدي أو خرّاج الثديمستبعد حالياً
   • الملاريا لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً (انخفض)
   • الخثار الوريدي العميق أو الانصمام الرئوي لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • عدوى العجان أو الجرحمستبعد حالياً
5. الخطوة 5 من 6 · تصرّف

   صنّفها، وأعطِ العلاج الطارئ قبل النقل.

   الإجابة النموذجية

   حمّى أعلى من 38 °C مع رحم مؤلم عند الجسّ، وإفرازات نفاس كريهة الرائحة وغزيرة، ورحم ضعيف التقلّص، وضعف عام: عدوى الرحم (التهاب بطانة الرحم بعد الولادة)، على الأرجح مع احتباس أجزاء من المشيمة، وعلامات الإنتان الأمومي.

   • السوائل الوريدية بسرعة، مع مراقبة النبض وضغط الدم والتنفس والرئتين (خفّف السرعة إذا صار التنفس صعباً). وقِس كمية البول.
   • الجرعات الأولى من المضادات الحيوية في العضل أو الوريد: لعدوى الرحم يذكر جدول دليل PCPNC ثلاثة منها: أمبيسيلين (ampicillin) 2 g وريدياً أو في العضل (ثم 1 g كل 6 ساعات)، وجنتاميسين (gentamicin) 80 mg في العضل (كل 8 ساعات)، وميترونيدازول (metronidazole) 500 mg وريدياً (كل 8 ساعات؛ لا يُعطى في العضل). واتبع البروتوكول الوطني إذا اختلف.
   • باراسيتامول (paracetamol) من 500 إلى 1000 mg للحمّى.
   • أحِلها عاجلاً: فهي تحتاج إلى مواصلة المضادات الحيوية الوريدية، وإزالة الأجزاء المحتبسة، ونقل الدم إذا لزم.

   التشخيص التفريقي الآن

   • عدوى الرحم (التهاب بطانة الرحم بعد الولادة) لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • الإنتان الأمومي أو الصدمة الإنتانية لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • احتباس أجزاء من المشيمةالأرجح
   • عدوى الكليةمستبعد حالياً
   • التهاب الثدي أو خرّاج الثديمستبعد حالياً
   • الملاريا لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • الخثار الوريدي العميق أو الانصمام الرئوي لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • عدوى العجان أو الجرحمستبعد حالياً
6. الخطوة 6 من 6 · تصرّف

   وماذا عن الطفل، وكيف تنظّم النقل؟

   الإجابة النموذجية

   • قيّم الطفل الآن: لا يرضع جيداً، أو اختلاجات، أو التنفس 60 أو أكثر، أو انسحاب الصدر الشديد، أو الحرارة 38 °C أو أكثر أو أقل من 35.5 °C، أو لا يتحرك إلا عند التنبيه. والطفل المريض يحتاج إلى علاجه الخاص قبل الإحالة.
   • يذهب الطفل معها؛ ويستمر الإرضاع.
   • يرافقها عامل صحي أو مرافق مدرَّب؛ وأبقِ المحلول الوريدي جارياً.
   • ورقة الإحالة: قصة الولادة (مخاض طويل، وانفجار كيس الماء قبل يوم، والمشيمة قطعاً)، والعلامات الحيوية وأوقاتها، ووقت كل مضاد حيوي وجرعته، والسوائل المعطاة، وخضاب الدم.
   • اتصل بالمستشفى مسبقاً ليكون مستعداً.

   عندكِ التهاب في الرحم، وهو يجعلكِ ضعيفة جداً. بدأتُ لكِ الأدوية والمحلول في الوريد. تحتاجين الآن إلى المستشفى لتنظيف الرحم ومواصلة العلاج. طفلك يذهب معكِ، ويمكنكِ أن تستمري في إرضاعه.

المصادر

1. منظمة الصحة العالمية. رعاية الحمل والولادة وما بعد الولادة والوليد: دليل للممارسات الأساسية، الطبعة 3 (Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice, 3rd edition). 2015. تصنيف حمّى النفاس (عدوى الرحم، وعدوى المسالك البولية العلوية والسفلية، والمرض الحموي الوخيم جداً، والملاريا)؛ والخط الوريدي والسوائل السريعة؛ وجدول المضادات الحيوية في العضل أو الوريد (جرعات الأمبيسيلين والجنتاميسين والميترونيدازول)؛ والإحالة العاجلة؛ والمتابعة بعد يومين (2).
2. منظمة الصحة العالمية. تدبير مضاعفات الحمل والولادة: دليل للقابلات والأطباء، الطبعة 2 (Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors, 2nd edition). 2017. الحمّى بعد الولادة (38 °C أو أكثر بعد 24 ساعة)؛ والتقييم السريع؛ وتعريف الصدمة؛ والجدول S-18 للتشخيص التفريقي (التهاب بطانة الرحم، وخرّاج الحوض، والتهاب الصفاق، والتهاب الثدي، وخرّاج الثدي، وعدوى الجرح، وعدوى المسالك البولية، والخثار الوريدي العميق، والانصمام الرئوي، والالتهاب الرئوي، والملاريا)؛ والتهاب بطانة الرحم سبب رئيسي لوفيات الأمهات؛ وجرعة الباراسيتامول؛ والمضادات الحيوية في المستشفى والأجزاء المحتبسة.
3. منظمة الصحة العالمية. بيان بشأن الإنتان الأمومي (Statement on maternal sepsis). 2017 (WHO/RHR/17.02). تعريف الإنتان الأمومي؛ والعلامات السريرية لاختلال وظائف الأعضاء.
4. منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية لتدبير العدوى الجرثومية الخطيرة لدى الرضّع من عمر 0 إلى 59 يوماً (WHO recommendations for management of serious bacterial infections in infants aged 0–59 days). 2024. علامات الخطر السبع لدى الوليد.