مسنّ مصاب بالتخليط الذهني

اعمل عليها خطوة بخطوة

اقرأ كل سؤال وحدّد إجابتك أولاً، ثم افتح الإجابة النموذجية ولاحظ كيف يتغيّر التشخيص التفريقي.

1. الخطوة 1 من 7 · افحص

   لا تستجيب حليمة إلا للصوت. ماذا تفعل في الدقائق الأولى، وما الاختبار الأول؟

   الإجابة النموذجية

   تغيّر الحالة الذهنية علامة أولوية: تُعايَن الآن. طبّق نهج ABCDE، وعالِج كل مشكلة حين تجدها.

   • A: المجرى الهوائي مفتوح؛ وهي تتكلم. وإن قلّت استجابتها ولا إصابة لديها، فضعها في وضعية الإفاقة.
   • B: المعدل 24، وSpO2 94%. لا حاجة إلى الأكسجين بعد؛ وأعطِه إن انخفض SpO2 إلى أقل من 92%.
   • C: النبض 106، وضغط الدم 106/62 (منخفض بالنسبة إليها)، واليدان دافئتان، وزمن امتلاء الشعيرات 2 ثانية. ضع قنية وريدية.
   • D: AVPU «V». قِس سكر الدم الآن: نقص سكر الدم سبب للتخليط الذهني يمكن عكسه بسرعة، ولا سيما لدى من يتناول أدوية السكري ولا يأكل.
   • E: الحرارة 38.3 °C؛ وابحث عن الإصابات، وقرحات الضغط، والطفح.

   سكر الدم: 5.8 mmol/L. ليس منخفضاً، لكنها تتناول أحد أدوية السلفونيل يوريا ولا تأكل: فقد ينخفض. أعِد قياسه بعد بضع ساعات.

   التشخيص التفريقي الآن

   • الهذيان الناجم عن العدوى أو الإنتان لا يجوز أن يفوتكالأرجح (ارتفع)
   • السكتة الدماغية لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • إصابة الرأس (نزف حول الدماغ) لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • أثر جانبي لدواءما زال محتملاً
   • الجفافما زال محتملاً
   • الخرفما زال محتملاً
   • نقص سكر الدم لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
   • الاكتئابأقل احتمالاً
2. الخطوة 2 من 7 · اسأل

   عمّ تسأل الابنة؟ وأيّ الإجابات تميّز الهذيان من الخرف؟

   الإجابة النموذجية

   • كيف كانت قبل ذلك؟ ذاكرتها المعتادة، وكيف كانت تدبّر مهامها اليومية، ومتى بدأ هذا التغيّر.
   • البداية والمسار: مفاجئ، على مدى ساعات إلى أيام، ومتقلّب خلال اليوم مع اضطراب الليالي (الهذيان)؛ أو بطيء، على مدى 6 أشهر على الأقل (الخرف).
   • السقوط أو إصابة الرأس، حتى البسيطة منها.
   • ضعف جديد، أو صعوبة الكلام، أو تدلّي الوجه.
   • حرقة البول، أو قلة البول، أو السعال، أو الإسهال، أو الألم في أي مكان.
   • كل دواء، بما فيه ما يُشترى من الصيدلية أو السوق: المهدّئات، ومضادات الهيستامين، وغيرها من الأدوية ذات التأثير المضاد للكولين؛ وأقراص السكري.
   • الكحول، وكم كانت تشرب وتأكل.

   قبل الأسبوع الماضي كانت حليمة تطبخ، وتذهب إلى السوق، وتدبّر نقودها، وإن كانت تكرّر كلامها أكثر خلال السنة الماضية. بدأ هذا فجأة قبل 2 يوم؛ وحالها أفضل في الصباح. وقبل أربعة أيام اشتكت من حرقة عند التبوّل. لم يُلاحَظ أي سقوط. لا ضعف. الأدوية: أملوديبين (amlodipine) وغليكلازيد (gliclazide)؛ وقبل 3 أيام أعطتها الصيدلية كلورفينامين (chlorphenamine) لحكّة. لا كحول.

   التشخيص التفريقي الآن

   • الهذيان الناجم عن العدوى أو الإنتان لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • أثر جانبي لدواءما زال محتملاً
   • الجفافما زال محتملاً
   • نقص سكر الدم لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • السكتة الدماغية لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
   • إصابة الرأس (نزف حول الدماغ) لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
   • الخرفأقل احتمالاً (انخفض)
   • الاكتئابمستبعد حالياً (انخفض)
3. الخطوة 3 من 7 · افحص

   عمّ تبحث في الفحص الثانوي؟

   الإجابة النموذجية

   • تيبّس العنق والطفح (التهاب السحايا).
   • قوة الوجه والذراع والساق، والكلام، والحدقتان (السكتة الدماغية، والنزف).
   • فروة الرأس والوجه بحثاً عن الكدمات أو الجروح (إصابة الرأس).
   • الصدر: خراخر في منطقة واحدة (الالتهاب الرئوي).
   • البطن والخاصرتان: الإيلام؛ ومثانة ممتلئة (احتباس البول، الذي قد تسبّبه الأدوية المضادة للكولين).
   • الفم، ومرونة الجلد، ولون البول (الجفاف).
   • الجلد: مواضع الضغط، والتهاب النسيج الخلوي، وقرحات القدم (فهي مصابة بداء السكري).

   لا تيبّس في العنق، ولا طفح. تحرّك أطرافها الأربعة بالتساوي، والوجه متناظر، والحدقتان متساويتان. لا إصابة في الرأس. الصدر سليم. إيلام في الخاصرة اليمنى؛ والمثانة غير مجسوسة. الفم جاف. القدمان والجلد سليمة.

   التشخيص التفريقي الآن

   • الهذيان الناجم عن العدوى أو الإنتان لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • أثر جانبي لدواءما زال محتملاً
   • الجفافما زال محتملاً
   • نقص سكر الدم لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • الخرفأقل احتمالاً
   • السكتة الدماغية لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً (انخفض)
   • إصابة الرأس (نزف حول الدماغ) لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً (انخفض)
   • الاكتئابمستبعد حالياً
4. الخطوة 4 من 7 · اختبر

   أيّ الاختبارات الأخرى تساعد، وماذا تعني النتائج؟

   الإجابة النموذجية

   1. شريط فحص البول: ينصح برنامج mhGAP بفحص البول بحثاً عن العدوى عند الاشتباه بالهذيان.
   2. قياس التأكسج النبضي: انخفاض SpO2 قد يسبّب التخليط الذهني، ويشير إلى الالتهاب الرئوي أو قصور القلب.
   3. خضاب الدم: فقر الدم الشديد قد يسبّب التخليط الذهني، ويغيّر طريقة إعطائك السوائل.
   4. لا حاجة إلى الاختبار التشخيصي السريع للملاريا هنا: فالانتقال منخفض ولا سفر. وفي منطقة ملاريا، اختبر كل من لديه حمّى وتخليط ذهني.

   النتائج: الكريات البيض في البول 3+، والنتريت إيجابي، والدم 1+، والغلوكوز 1+. SpO2 94%. خضاب الدم 11.6 g/dL.

   التشخيص التفريقي الآن

   • الهذيان الناجم عن العدوى أو الإنتان لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • أثر جانبي لدواءما زال محتملاً
   • الجفافما زال محتملاً
   • نقص سكر الدم لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • الخرفأقل احتمالاً
   • السكتة الدماغية لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • إصابة الرأس (نزف حول الدماغ) لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • الاكتئابمستبعد حالياً
5. الخطوة 5 من 7 · تصرّف

   اجمع المعطيات. هل هذا هذيان أم خرف، ولماذا يهمّ ذلك اليوم؟

   الإجابة النموذجية

   هذا هذيان: اضطراب مفاجئ متقلّب في الانتباه على مدى 2 يوم، يسوء ليلاً، مع انخفاض مستوى الوعي. والسبب على الأرجح عدوى في الكلية مع إنتان (حمّى، وتسرّع النبض، وتسرّع التنفس، وضغط دم أقل بكثير من المعتاد لديها، وإيلام الخاصرة، وشريط بول إيجابي)، زادها سوءاً كلورفينامين والامتناع عن الأكل والشرب.

   لا يمكن تشخيص الخرف أثناء الهذيان. ونسيانها الخفيف خلال السنة الماضية يستحق تقييماً صحيحاً للذاكرة بعد تعافيها.

   خذه على محمل الجدالهذيان لدى مسنّ مع حمّى وتسرّع النبض علامة على مرض خطير. وقد لا تظهر الحمّى لدى المرضى الشديدي المرض، فالحرارة الطبيعية لا تستبعد العدوى أبداً.

   التشخيص التفريقي الآن

   • الهذيان الناجم عن العدوى أو الإنتان لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • أثر جانبي لدواءما زال محتملاً
   • الجفافما زال محتملاً
   • الخرفأقل احتمالاً
   • نقص سكر الدم لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً (انخفض)
   • السكتة الدماغية لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • إصابة الرأس (نزف حول الدماغ) لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • الاكتئابمستبعد حالياً
6. الخطوة 6 من 7 · تصرّف

   ماذا تفعل قبل النقل وأثناءه؟

   الإجابة النموذجية

   • أعطِ الجرعة الأولى من مضاد حيوي بالحقن في أقرب وقت ممكن، وفق البروتوكول الوطني للإنتان أو عدوى الكلية.
   • السوائل الوريدية لضعف التروية، بكميات صغيرة مع فحص متكرر للرئتين بحثاً عن الخراخر: فالمسنّون يقعون في فرط حمل السوائل بسهولة.
   • أوقف كلورفينامين. وأوقف غليكلازيد مؤقتاً ما دامت لا تأكل؛ وأعِد قياس سكر الدم قبل النقل وعالِجه إن كان منخفضاً.
   • باراسيتامول (paracetamol) للحمّى، وفق دليل الوصفات الوطني.
   • حافظ على سلامتها وهدوئها: يبقى معها أحد أفراد الأسرة، ونور مضاء في الليل، وطمأنة بسيطة. وتجنّب المهدّئات قدر الإمكان: فقد تزيد التخليط عمقاً.
   • أحِل فوراً، برفقة عامل صحي، مع رسالة: الأداء الأساسي السابق، والبداية، والعلامات الحيوية، ونتائج سكر الدم، وشريط البول، والأدوية، وما أُعطي مع أوقاته.

   هذه إحالة فورية: الاشتباه بالإنتان مع الهذيان وانخفاض ضغط الدم يحتاج إلى رعاية في المستشفى.

7. الخطوة 7 من 7 · اسأل

   ماذا تقول للابنة، وماذا يحدث بعد أن تتعافى حليمة؟

   الإجابة النموذجية

   • اشرح الهذيان: تخليط مفاجئ سبّبته العدوى والدواء، ويتحسّن عادةً مع علاج السبب، وأحياناً ببطء.
   • الوجوه المألوفة، والنظارات وأجهزة السمع، والساعة، وضوء النهار تساعدها على التوجّه.
   • بعد التعافي: تقييم الذاكرة والأداء اليومي (وحدة الخرف في برنامج mhGAP)؛ ومراجعة كل أدويتها؛ وتجنّب مضادات الهيستامين مثل كلورفينامين؛ ومراجعة علاج السكري لمسنّة تعيش وحدها أحياناً.
   • دعم الابنة بصفتها مقدّمة الرعاية.

   التشوّش الذي أصاب أمّكِ سببه عدوى في كليتيها وأقراص الحكّة. تحتاج إلى العلاج في المستشفى اليوم. ابقي معها وكلّميها بهدوء. وحين تتحسّن، سنفحص ذاكرتها فحصاً جيداً.

المصادر

1. منظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر. الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ: نهج التعامل مع المرضى والمصابين في الحالات الحادة. كرّاسة المشارك (Basic emergency care: approach to the acutely ill and injured. Participant workbook). 2018 (ISBN 9789241513081). الوحدة 5، تغيّر الحالة الذهنية: الهذيان يستلزم دائماً تقييماً كاملاً؛ والسؤال عن الحالة الأساسية السابقة؛ والأسباب التي يمكن عكسها بسرعة (نقص سكر الدم أقل من 3.5 mmol/L، والجفاف، ونقص الأكسجة)؛ والعدوى؛ ووضعية الإفاقة؛ وجرعات الغلوكوز (الدكستروز) للبالغين؛ والمضادات الحيوية في أقرب وقت ممكن.
2. منظمة الصحة العالمية. دليل التدخلات لبرنامج العمل لرأب الفجوة في الصحة النفسية (mhGAP) للاضطرابات النفسية والعصبية واضطرابات تعاطي المواد في المرافق الصحية غير المتخصصة، الإصدار 2.0 (mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings, version 2.0). 2016. وحدة الخرف: الهذيان (بداية مفاجئة، ومدة قصيرة، واضطراب ليلي، واضطراب الوعي، وفقدان التوجّه) مقابل الخرف (متفاقم ببطء على مدى 6 أشهر على الأقل)؛ وتقييم الأسباب الطبية بتحليل البول؛ ومراجعة الأدوية المضادة للكولين؛ وتقييم الألم والتغذية؛ ومقابلة مُخبِر رئيسي من المقرّبين.
3. منظمة الصحة العالمية. تشخيص داء السكري من النوع 2 وتدبيره [HEARTS-D] (Diagnosis and management of type 2 diabetes). 2020. نقص سكر الدم عند 3.9 mmol/L أو أقل لدى من يتناولون أدوية السكري؛ وغليكلازيد هو السلفونيل يوريا المفضّل؛ والحذر لدى المسنّين (كما لُخّص في بروتوكول داء السكري من النوع 2).
4. منظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر ومنظمة أطباء بلا حدود. أداة الفرز المتكاملة المشتركة بين الوكالات (لعمر 12 سنة فأكثر) (Interagency Integrated Triage Tool). 2023. تغيّر الحالة الذهنية وSpO2 أقل من 92% معياران للفرز.