ألم الصدر لدى البالغ

اعمل عليها خطوة بخطوة

اقرأ كل سؤال وحدّد إجابتك أولاً، ثم افتح الإجابة النموذجية ولاحظ كيف يتغيّر التشخيص التفريقي.

1. الخطوة 1 من 7 · افحص

   نهج ABCDE أولاً. ماذا تفحص، وما الذي يحتاج إليه أحمد فوراً؟

   الإجابة النموذجية

   A

   يتكلم بجمل كاملة؛ والمجرى الهوائي مفتوح.

   B

   المعدل 22، وSpO2 95%، وأصوات التنفس متساوية في الجهتين، ولا خراخر.

   C

   النبض 96 ومنتظم، وضغط الدم مرتفع في الذراعين كلتيهما، واليدان دافئتان، وزمن امتلاء الشعيرات 2 ثانية. لا علامات صدمة.

   D

   منتبه. قِس سكر الدم.

   E

   متعرّق. لا إصابة.

   ليس في حالة صدمة ويتنفس بشكل كافٍ، لكن ألماً كهذا حالة طارئة. أجلِسه مستريحاً، وضع قنية وريدية، وأبقِه تحت المراقبة. ولا حاجة إلى الأكسجين ما دام SpO2 طبيعياً: فمنظمة الصحة العالمية لم تعد توصي به لكل نوبة قلبية، بل فقط لمن هم في حالة صدمة أو يعانون صعوبة التنفس.

   تعرّف عليهاالضغط أو الانقباض أو الألم الساحق في الصدر، مع التعرّق أو الغثيان أو ضيق التنفس، وامتداد الألم إلى الفك أو الذراعين، نوبةٌ قلبية حتى يثبت العكس.

   التشخيص التفريقي الآن

   • النوبة القلبية أو الذبحة غير المستقرة (المتلازمة التاجية الحادة) لا يجوز أن يفوتكالأرجح (ارتفع)
   • تسلّخ الأبهر لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • الانصمام الرئوي لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • التهاب التامور أو الانصباب التاموري (بما فيه السل)ما زال محتملاً
   • الالتهاب الرئوي أو التهاب الجنبةما زال محتملاً
   • ألم الجزر المريئي أو القرحةما زال محتملاً
   • ألم جدار الصدر (العضلي الهيكلي)ما زال محتملاً
   • استرواح الصدر الضاغط لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
2. الخطوة 2 من 7 · اسأل

   عمّ تسأل لتميّز بين الأسباب، وأيّ إجابة تمنعك من إعطاء الأسبرين؟

   الإجابة النموذجية

   • الطبيعة والبداية: ضاغط أو ساحق (القلب)؛ مفاجئ، ممزِّق، ينفذ إلى الظهر (الأبهر)؛ حادّ ويشتدّ مع التنفس (الرئة أو الجنبة أو التامور)؛ حارق بعد الطعام (المريء).
   • الانتشار: إلى الفك أو الذراع أو الحلق (القلب)؛ إلى الظهر أو بين لوحي الكتفين (الأبهر).
   • ألم صدري سابق عند الجهد يخفّ بالراحة (الذبحة).
   • ضيق التنفس، أو السعال المدمّى، أو ساق متورّمة مؤلمة، أو قلة الحركة حديثاً، أو السفر أو الجراحة (الانصمام الرئوي).
   • الحمّى والسعال (الالتهاب الرئوي)؛ ونقص الوزن، أو التعرّق الليلي، أو مخالطة مريض سل (التهاب التامور السلّي).
   • الارتياح عند الانحناء إلى الأمام (التهاب التامور)؛ والألم الذي يتكرّر بالضغط على جدار الصدر، أو بعد إصابة (عضلي هيكلي).
   • النزف: قيء الدم، أو البراز الأسود، أو قرحة معدة معروفة، أو سكتة دماغية حديثة.

   الألم ضغط ثقيل مستمر، غير ممزِّق، ولا ينفذ إلى ظهره. ومنذ 2 أسبوع يشعر بانقباض أقصر عند صعود التلّ إلى بيته، يخفّ حين يتوقف. لا سعال، ولا حمّى، ولا تورّم في الساق، ولا سفر حديث. لا قيء دموي، ولا براز أسود، ولا سوابق قرحة.

   التشخيص التفريقي الآن

   • النوبة القلبية أو الذبحة غير المستقرة (المتلازمة التاجية الحادة) لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • التهاب التامور أو الانصباب التاموري (بما فيه السل)ما زال محتملاً
   • تسلّخ الأبهر لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
   • الانصمام الرئوي لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
   • استرواح الصدر الضاغط لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • الالتهاب الرئوي أو التهاب الجنبةأقل احتمالاً (انخفض)
   • ألم الجزر المريئي أو القرحةأقل احتمالاً (انخفض)
   • ألم جدار الصدر (العضلي الهيكلي)أقل احتمالاً (انخفض)
3. الخطوة 3 من 7 · افحص

   عمّ تبحث في الفحص الثانوي، ولماذا؟

   الإجابة النموذجية

   • ضغط الدم في الذراعين كلتيهما والنبض الكعبري في الجهتين: الفرق الكبير يشير إلى تسلّخ الأبهر.
   • أوردة العنق: مرتفعة في قصور القلب، وسطام التامور، واسترواح الصدر الضاغط.
   • أصوات القلب: نفخة جديدة، أو احتكاك (التهاب التامور)، أو أصوات مكتومة (انصباب).
   • الرئتان: أصوات التنفس في الجهتين (استرواح الصدر)، والخراخر (قصور القلب أو الالتهاب الرئوي)، والأصمية (انصباب).
   • الرغامى: منزاحة إلى جهة واحدة في استرواح الصدر الضاغط.
   • ربلتا الساقين: إحداهما متورّمة ومؤلمة (خثرة).
   • جدار الصدر: إيلام يعيد إحداث الألم نفسه تماماً.
   • الفحص العصبي: ضعف جديد (قد يسبّب التسلّخ سكتة دماغية).

   ضغط الدم متقارب في الذراعين، والنبضان متساويان. أوردة العنق غير مرتفعة. أصوات القلب طبيعية، ولا نفخة ولا احتكاك. دخول الهواء متساوٍ، ولا خراخر. الرغامى في الوسط. الربلتان ليّنتان. جدار الصدر غير مؤلم. لا ضعف.

   التشخيص التفريقي الآن

   • النوبة القلبية أو الذبحة غير المستقرة (المتلازمة التاجية الحادة) لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • الانصمام الرئوي لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • التهاب التامور أو الانصباب التاموري (بما فيه السل)أقل احتمالاً (انخفض)
   • الالتهاب الرئوي أو التهاب الجنبةأقل احتمالاً
   • ألم الجزر المريئي أو القرحةأقل احتمالاً
   • تسلّخ الأبهر لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً (انخفض)
   • استرواح الصدر الضاغط لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً (انخفض)
   • ألم جدار الصدر (العضلي الهيكلي)مستبعد حالياً (انخفض)
4. الخطوة 4 من 7 · اختبر

   لديك قياس التأكسج النبضي، وسكر الدم، وخضاب الدم. ماذا يضيف كلٌّ منها؟

   الإجابة النموذجية

   1. قياس التأكسج النبضي: SpO2 هو ما يحدّد إعطاء الأكسجين. إن كان أقل من 92% أو وُجدت علامات ضائقة، فأعطِ الأكسجين؛ والقيمة المنخفضة ترفع أيضاً احتمال الانصمام الرئوي أو قصور القلب.
   2. سكر الدم: داء السكري عامل خطر رئيسي، وانخفاض سكر الدم قد يحاكي الصدمة بالتعرّق والتخليط الذهني.
   3. خضاب الدم: فقر الدم الشديد قد يسبّب ألماً شبيهاً بالذبحة، ويغيّر طريقة إعطائك السوائل.

   النتائج: SpO2 95% بهواء الغرفة. سكر الدم العشوائي 9.4 mmol/L. خضاب الدم 14.6 g/dL.

   لا يتوفّر هنا تخطيط القلب ولا التروبونين، ولا تحتاج إليهما لتتصرّف. فالقصة المرضية وعوامل الخطر تكفي لتعالجها على أنها نوبة قلبية محتملة.

   التشخيص التفريقي الآن

   • النوبة القلبية أو الذبحة غير المستقرة (المتلازمة التاجية الحادة) لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • التهاب التامور أو الانصباب التاموري (بما فيه السل)أقل احتمالاً
   • الالتهاب الرئوي أو التهاب الجنبةأقل احتمالاً
   • ألم الجزر المريئي أو القرحةأقل احتمالاً
   • تسلّخ الأبهر لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • الانصمام الرئوي لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً (انخفض)
   • استرواح الصدر الضاغط لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • ألم جدار الصدر (العضلي الهيكلي)مستبعد حالياً
5. الخطوة 5 من 7 · تصرّف

   هل تعطي الأسبرين؟ ما الجرعة، ومتى يجب ألّا تعطيه؟

   الإجابة النموذجية

   نعم. عند الاشتباه بنوبة قلبية، تعطي الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ لمنظمة الصحة العالمية أسبرين (aspirin) 300 mg عن طريق الفم مرة واحدة، يُمضغ أو يُذاب في الماء، في أقرب وقت ممكن.

   متى لا تعطي الأسبرينلا تعطِ الأسبرين قبل أن يرى المريضَ مقدّمُ رعاية متقدّم إن وُجد نزف نشط، أو إن كان الألم مفاجئاً، بلغ أقصاه منذ بدايته، حاداً ممزِّقاً ينفذ إلى الظهر (تمزّق محتمل في الأبهر).

   ليس لدى أحمد أيٌّ منهما. يمضغ 300 mg من الأسبرين في الساعة 14:20. دوّن الوقت.

   • تسكين الألم وفق البروتوكول الوطني؛ والطمأنة والراحة.
   • أعطِ الأكسجين فقط إن انخفض SpO2 إلى أقل من 92%، أو أصابه ضيق التنفس أو الصدمة.
   • الخط الوريدي في مكانه؛ وأعطِ السوائل فقط عند علامات ضعف التروية، واستمع إلى الخراخر بعد كل كمية صغيرة.

   التشخيص التفريقي الآن

   • النوبة القلبية أو الذبحة غير المستقرة (المتلازمة التاجية الحادة) لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • التهاب التامور أو الانصباب التاموري (بما فيه السل)أقل احتمالاً
   • تسلّخ الأبهر لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • الانصمام الرئوي لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • استرواح الصدر الضاغط لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • الالتهاب الرئوي أو التهاب الجنبةمستبعد حالياً (انخفض)
   • ألم الجزر المريئي أو القرحةمستبعد حالياً (انخفض)
   • ألم جدار الصدر (العضلي الهيكلي)مستبعد حالياً
6. الخطوة 6 من 7 · تصرّف

   كيف ترتّب النقل، وماذا تسلّم؟

   الإجابة النموذجية

   يحتاج إلى تخطيط القلب وإلى علاج قد يفتح الشريان المسدود، وهذا مرهون بالوقت: هذه إحالة فورية.

   • اتصل مسبقاً ليكون الفريق المستقبِل جاهزاً.
   • لا يمشي: احمله إلى السيارة. ويرافقه عامل صحي.
   • في الطريق: النبض، وضغط الدم، والتنفس، وSpO2، والألم كل 15 دقيقة. وراقب النبض غير المنتظم أو السريع جداً أو البطيء جداً، وانخفاض ضغط الدم، وضيق التنفس.
   • التسليم: وقت بدء الألم، وطبيعته، وضغط الدم في الذراعين، وجرعة الأسبرين ووقتها، والعلاجات الأخرى، وعوامل الخطر.

   الأرجح أن ألمك يأتي من القلب. القرص الذي مضغته يساعد الدم على الجريان. يجب أن تكون في المستشفى الآن، حيث يستطيعون فحص قلبك وعلاجه. ابقَ مستلقياً إلى الخلف من فضلك ولا تمشِ.

7. الخطوة 7 من 7 · اسأل

   حين يعود بعد المستشفى، ما دورك في الوقاية من نوبة قلبية أخرى؟

   الإجابة النموذجية

   • أسبرين بجرعة منخفضة (75 إلى 100 mg يومياً) وستاتين على المدى الطويل بعد النوبة القلبية، كما تنصّ خطة المستشفى.
   • ضبط ضغط الدم وفق البروتوكول الوطني HEARTS، بنظام علاجي يستطيع أخذه كل يوم.
   • المساعدة على الإقلاع عن التدخين: وهو أنفع تغيير منفرد.
   • التحرّي عن داء السكري (كان سكر دمه العشوائي 9.4 mmol/L): اختبار صيامي في المتابعة.
   • علّمه هو وأسرته ما يفعلونه إن عاد الألم: الراحة، والمجيء فوراً.

المصادر

1. منظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر. الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ: نهج التعامل مع المرضى والمصابين في الحالات الحادة. كرّاسة المشارك (Basic emergency care: approach to the acutely ill and injured. Participant workbook). 2018 (ISBN 9789241513081). الوحدة 4 والأدوية: علامات النوبة القلبية؛ وأسبرين 300 mg يُمضغ أو يُذاب جرعةً واحدة؛ ومتى لا يُعطى الأسبرين (نزف نشط، وألم ممزِّق نافذ إلى الظهر)؛ والأكسجين فقط للصدمة أو صعوبة التنفس؛ وعلامات استرواح الصدر الضاغط وسطام التامور وإجراءاتهما.
2. منظمة الصحة العالمية. دليل الطبيب في المنطقة من برنامج التدبير المتكامل لأمراض المراهقين والبالغين: رعاية المراهقين والبالغين في المستشفى، المجلد 1 (IMAI district clinician manual: hospital care for adolescents and adults, volume 1). 2011. القسم 3.3، نهج ألم الصدر: جدول التشخيص التفريقي (الذبحة المستقرة، والمتلازمة التاجية الحادة، والالتهاب الرئوي، والانصمام الرئوي، والجزر، والألم العضلي الهيكلي، وتمزّق المريء، وتسلّخ الأبهر مع عدم تناظر النبض، واسترواح الصدر الضاغط، والسل، والتهاب التامور).
3. منظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر ومنظمة أطباء بلا حدود. أداة الفرز المتكاملة المشتركة بين الوكالات (لعمر 12 سنة فأكثر) (Interagency Integrated Triage Tool). 2023. SpO2 أقل من 92% علامةً حيوية عالية الخطورة.
4. منظمة الصحة العالمية. الحزمة التقنية HEARTS لتدبير أمراض القلب والأوعية الدموية في الرعاية الصحية الأولية: بروتوكولات علاج مسندة بالبيّنات (HEARTS technical package for cardiovascular disease management in primary health care: evidence-based treatment protocols). 2018. الأسبرين والستاتين بعد النوبة القلبية؛ وضبط ضغط الدم؛ والإقلاع عن التبغ (كما لُخّص في بروتوكولي ارتفاع ضغط الدم وخطر أمراض القلب والأوعية الدموية).