نقص الوزن لدى البالغ

اعمل عليها خطوة بخطوة

اقرأ كل سؤال وحدّد إجابتك أولاً، ثم افتح الإجابة النموذجية ولاحظ كيف يتغيّر التشخيص التفريقي.

1. الخطوة 1 من 7 · افحص

   هل نقص الوزن ذو شأن، وهل حالة بيتر سيئة إلى حدّ يحتاج معه إلى رعاية طارئة؟

   الإجابة النموذجية

   تعدّ منظمة الصحة العالمية فقدان 5% أو أكثر من وزن الجسم خلال 6 أشهر نقصاً ذا شأن. وقد فقد بيتر 8 kg من 78 kg، أي نحو 10%، في 3 أشهر: وهذا يستلزم البحث عن سبب.

   جاء مشياً، وعلاماته الحيوية طبيعية. اسأل فوراً عن العلامات التحذيرية لطوارئ داء السكري: القيء، وألم البطن، والتنفس العميق السريع، والنعاس. ليس لديه أيٌّ منها. فهو ليس حالة طارئة، لكنه ذو أولوية للتقييم اليوم.

   مَنسَب كتلة الجسم الطبيعي لا يعني أن النقص بلا أهمية. قارن بوزنه السابق هو نفسه.

   التشخيص التفريقي الآن

   • داء السكريما زال محتملاً
   • السل لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • العدوى بفيروس العوز المناعي البشري لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • السرطان (مثل سرطان المعدة أو الأمعاء أو المريء) لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • فرط نشاط الدرقية (الانسمام الدرقي)ما زال محتملاً
   • الاكتئاب أو تعاطي الكحولما زال محتملاً
   • الحماض الكيتوني السكري أو حالة فرط الأسمولية لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
   • قلة المدخول الغذائي (انعدام الأمن الغذائي، مشكلات البلع)أقل احتمالاً (انخفض)
2. الخطوة 2 من 7 · اسأل

   ما الأسئلة التي تمرّ بها على الأسباب الرئيسية لنقص الوزن؟

   الإجابة النموذجية

   • داء السكري: العطش، وكثرة التبوّل، والاستيقاظ ليلاً للتبوّل، وتشوّش الرؤية، والجوع، والعداوى.
   • السل (تحرّي الأعراض الأربعة لمنظمة الصحة العالمية): السعال الحالي، والحمّى، والتعرّق الليلي، ونقص الوزن. ووجود عرض واحد منها يعني سلاً محتملاً. واسأل عن مخالطة شخص مصاب بالسل.
   • فيروس العوز المناعي البشري: الاختبارات السابقة، والخطر، والعداوى المتكررة، والإسهال المزمن، والطفح الجلدي، وقروح الفم.
   • السرطان: صعوبة البلع، وعسر الهضم الحديث البدء، والقيء، وتغيّر عادات التغوّط، والدم في البراز أو البول، والكتلة، والسعال المدمّى، والبحّة المستمرة.
   • الدرقية: الخفقان، وعدم تحمّل الحرّ، والتعرّق، والرعاش.
   • المزاج والكحول والطعام: الشهية، وتدنّي المزاج، وكمية ما يشربه من الكحول، وهل لدى الأسرة ما يكفي من الطعام.

   يعاني بيتر عطشاً شديداً منذ 2 شهر، ويستيقظ 4 مرات ليلاً للتبوّل. شهيته جيدة. لا سعال ولا حمّى ولا تعرّق ليلي؛ ولا مخالطة معروفة لمريض سل. لم يُختبر لفيروس العوز المناعي البشري قطّ. لا مشكلات في البلع، ولا عسر هضم، ولا تغيّر في التغوّط؛ ولا دم. لا خفقان ولا رعاش. مزاجه جيد. يشرب كأسين من الجعة في عطلة الأسبوع، ويدخّن 10 سجائر يومياً. كانت والدته مصابة بداء السكري.

   التشخيص التفريقي الآن

   • داء السكريالأرجح (ارتفع)
   • العدوى بفيروس العوز المناعي البشري لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • السل لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
   • السرطان (مثل سرطان المعدة أو الأمعاء أو المريء) لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
   • الحماض الكيتوني السكري أو حالة فرط الأسمولية لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • فرط نشاط الدرقية (الانسمام الدرقي)أقل احتمالاً (انخفض)
   • قلة المدخول الغذائي (انعدام الأمن الغذائي، مشكلات البلع)أقل احتمالاً
   • الاكتئاب أو تعاطي الكحولمستبعد حالياً (انخفض)
3. الخطوة 3 من 7 · افحص

   عمّ تبحث في الفحص، ولماذا؟

   الإجابة النموذجية

   • العقد اللمفية في العنق والإبطين والمغبنين (السل، وفيروس العوز المناعي البشري، واللمفومة).
   • الفم: السُّلاق أو الطلوان المشعِر (فيروس العوز المناعي البشري)؛ والجفاف.
   • تضخّم الدرقية، وجحوظ العينين، والرعاش، وتسرّع النبض (الانسمام الدرقي).
   • الصدر: الخراخر أو الأصمية (السل، والانصباب).
   • البطن: الكبد، والطحال، والكتلة، والإيلام.
   • القدمان: الإحساس والجلد، كما لدى كل من يُشتبه في إصابته بداء السكري.

   لا عقد متضخّمة. الفم جاف؛ ولا سُلاق. لا دُراق، ولا رعاش. الصدر سليم. البطن ليّن، بلا كتل، ولا تضخّم في الكبد أو الطحال. القدمان: الإحساس والجلد طبيعيان.

   التشخيص التفريقي الآن

   • داء السكريالأرجح
   • العدوى بفيروس العوز المناعي البشري لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • السل لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • السرطان (مثل سرطان المعدة أو الأمعاء أو المريء) لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • الحماض الكيتوني السكري أو حالة فرط الأسمولية لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • قلة المدخول الغذائي (انعدام الأمن الغذائي، مشكلات البلع)أقل احتمالاً
   • فرط نشاط الدرقية (الانسمام الدرقي)مستبعد حالياً (انخفض)
   • الاكتئاب أو تعاطي الكحولمستبعد حالياً
4. الخطوة 4 من 7 · اختبر

   أيّ الاختبارات السريرية تُجري، وأيّ نتيجة تغيّر خطتك؟

   الإجابة النموذجية

   1. سكر الدم (وخزة الإصبع، عشوائي): مع الأعراض النموذجية، يشخّص سكر البلازما العشوائي 11.1 mmol/L (200 mg/dL) أو أكثر داء السكري دون حاجة إلى اختبار ثانٍ.
   2. شريط فحص البول: الغلوكوز والكيتونات. والكيتونات 2+ أو أكثر لدى شخص حالته سيئة تعني طارئة سكرية.
   3. الاختبار السريع لفيروس العوز المناعي البشري، بعد الموافقة: الفيروس سبب شائع لنقص الوزن، ويغيّر خطر الإصابة بالسل.
   4. خضاب الدم: فقر الدم يشير إلى فقدان الدم (سرطان الأمعاء أو المعدة)، أو فيروس العوز المناعي البشري، أو السل.
   5. لا حاجة إلى عيّنة قشع اليوم: فتحرّي أعراض السل سلبي باستثناء نقص الوزن، ولنقص الوزن تفسير مرجّح. ولكن أبقِه في ذهنك (انظر الخطوة 6).

   النتائج: سكر الدم العشوائي 19.4 mmol/L. غلوكوز البول 3+، وآثار من الكيتونات. اختبار فيروس العوز المناعي البشري سلبي. خضاب الدم 14.2 g/dL.

   التشخيص التفريقي الآن

   • داء السكريالأرجح
   • السل لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • السرطان (مثل سرطان المعدة أو الأمعاء أو المريء) لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • قلة المدخول الغذائي (انعدام الأمن الغذائي، مشكلات البلع)أقل احتمالاً
   • العدوى بفيروس العوز المناعي البشري لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً (انخفض)
   • الحماض الكيتوني السكري أو حالة فرط الأسمولية لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً (انخفض)
   • فرط نشاط الدرقية (الانسمام الدرقي)مستبعد حالياً
   • الاكتئاب أو تعاطي الكحولمستبعد حالياً
5. الخطوة 5 من 7 · تصرّف

   ما التشخيص وكيف تصنّفه؟ هل يمكن أن يكون داء السكري من النوع 1؟

   الإجابة النموذجية

   بيتر مصاب بداء السكري: أعراض نموذجية مع سكر دم عشوائي 19.4 mmol/L. والكيتونات أقل من 2+ وحالته جيدة، فهذا ليس حماضاً كيتونياً. وفي بروتوكول PEN وHEARTS-D لمنظمة الصحة العالمية، يُعدّ سكر الدم الأعلى من 18 mmol/L مع أعراض فرط سكر دم عرضياً، ويُعالَج في المركز الصحي.

   فكّر في داء السكري من النوع 1 (أحِل) إن كان الشخص شاباً نحيلاً، أو يفقد وزنه بسرعة كبيرة، أو كانت الكيتونات 2+ أو أكثر، أو لم يستجب للأقراص. وبيتر عمره 46 سنة، ولديه قصة عائلية، ولا كيتونات ذات شأن: فداء السكري من النوع 2 هو الأرجح.

   داء السكري غير المضبوط يفسّر العطش وكثرة البول ونقص الوزن. أما نقص الوزن الذي يستمر بعد ضبط سكر الدم فيحتاج إلى بحث جديد.

   التشخيص التفريقي الآن

   • داء السكريالأرجح
   • السل لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • السرطان (مثل سرطان المعدة أو الأمعاء أو المريء) لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • العدوى بفيروس العوز المناعي البشري لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • الحماض الكيتوني السكري أو حالة فرط الأسمولية لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • فرط نشاط الدرقية (الانسمام الدرقي)مستبعد حالياً
   • الاكتئاب أو تعاطي الكحولمستبعد حالياً
   • قلة المدخول الغذائي (انعدام الأمن الغذائي، مشكلات البلع)مستبعد حالياً (انخفض)
6. الخطوة 6 من 7 · تصرّف

   ماذا تبدأ اليوم، وكيف تتأكد من ألّا يفوتك السل والسرطان؟

   الإجابة النموذجية

   • فرط سكر الدم العرضي: يبدأ بروتوكول منظمة الصحة العالمية بميتفورمين (metformin) 1000 mg مرتين يومياً وغليكلازيد (gliclazide) 80 mg مرتين يومياً معاً، مع مراجعة بعد 3 إلى 5 أيام. علّمه علامات انخفاض سكر الدم وما يفعله عندها؛ فالقيادة خطرة إن أصابه نقص سكر الدم.
   • السوائل: كثير من الماء ما دام سكر الدم مرتفعاً.
   • قِس ضغط الدم، وخطّط لإعطائه ستاتين (فعمره فوق 40 ولديه داء السكري)، وساعده على الإقلاع عن التدخين.
   • السل: داء السكري يزيد خطر السل. أعِد تحرّي الأعراض الأربعة في كل زيارة، وأرسل القشع لاختبار جزيئي سريع إن ظهر أي عرض.
   • الوزن: سجّله في كل زيارة. وإن ظلّ يفقد وزنه مع ضبط جيد لسكر الدم، فابحث من جديد: القشع للسل، وإعادة اختبار فيروس العوز المناعي البشري إن كان معرّضاً للخطر، والإحالة للبحث عن السرطان.

   التشخيص التفريقي الآن

   • داء السكريالأرجح
   • السل لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • السرطان (مثل سرطان المعدة أو الأمعاء أو المريء) لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • العدوى بفيروس العوز المناعي البشري لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • الحماض الكيتوني السكري أو حالة فرط الأسمولية لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • فرط نشاط الدرقية (الانسمام الدرقي)مستبعد حالياً
   • الاكتئاب أو تعاطي الكحولمستبعد حالياً
   • قلة المدخول الغذائي (انعدام الأمن الغذائي، مشكلات البلع)مستبعد حالياً
7. الخطوة 7 من 7 · اسأل

   ماذا تقول لبيتر، ومتى يجب أن يعود؟

   الإجابة النموذجية

   • أن يعود بعد 3 إلى 5 أيام ليُقاس سكر الدم وتُعدَّل الجرعات.
   • أن يعود فوراً إن تقيأ، أو أصابه ألم في البطن، أو تنفّس بسرعة، أو صار ناعساً (طارئة ارتفاع السكر)، أو إن أصابته رجفة وتعرّق وتخليط ذهني (انخفاض السكر).
   • أن يبلّغ عن أي سعال جديد أو حمّى أو تعرّق ليلي في أي زيارة.
   • الطعام: وجبات منتظمة، ومشروبات سكرية أقل؛ وستراجع الممرضة معه ومع زوجته خطة غذائية.

   نقص وزنك وعطشك سببهما داء السكري. هذه الأقراص ستخفض السكر في دمك، وستبدأ تشعر بالتحسّن خلال أيام. ارجع بعد 4 أيام. وإن بدأت تتقيأ أو شعرت بنعاس شديد، فارجع فوراً.

المصادر

1. منظمة الصحة العالمية. دليل الطبيب في المنطقة من برنامج التدبير المتكامل لأمراض المراهقين والبالغين: رعاية المراهقين والبالغين في المستشفى، المجلد 2 (IMAI district clinician manual: hospital care for adolescents and adults, volume 2). 2011. القسم 10.3، نقص الوزن: 5% أو أكثر خلال 6 أشهر ذو شأن؛ والأسباب (السل، وفيروس العوز المناعي البشري، والسرطانات، وداء السكري، والانسمام الدرقي، وتعاطي المواد)؛ وخطوات التقييم؛ ومعايير محيط منتصف أعلى الذراع لدى البالغين لنقص التغذية الشديد على مستوى المركز الصحي.
2. منظمة الصحة العالمية. تشخيص داء السكري من النوع 2 وتدبيره [HEARTS-D] (Diagnosis and management of type 2 diabetes). 2020. سكر البلازما العشوائي 11.1 mmol/L مع الأعراض؛ وفرط سكر الدم العرضي ونظام البدء؛ والكيتونات 2+ حالةً طارئة؛ والستاتين من عمر 40 (كما لُخّص في بروتوكول داء السكري من النوع 2).
3. منظمة الصحة العالمية. حزمة منظمة الصحة العالمية للتدخلات الأساسية لمكافحة الأمراض غير السارية في الرعاية الصحية الأولية [PEN] (WHO package of essential noncommunicable [PEN] disease interventions for primary health care). 2020 (ISBN 9789240009226). أعراض داء السكري (كثرة البول، وكثرة العطش، ونقص الوزن غير المفسَّر)؛ والأعراض التحذيرية للسرطانات الشائعة بحسب موضعها.
4. منظمة الصحة العالمية. الإرشادات الموحّدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن السل. الوحدة 2: التحرّي، التحرّي المنهجي عن مرض السل (WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 2: screening – systematic screening for tuberculosis disease). 2021. تحرّي الأعراض الأربعة (السعال الحالي، والحمّى، ونقص الوزن، والتعرّق الليلي)؛ وداء السكري عاملَ خطر للسل.
5. منظمة الصحة العالمية. الإرشادات الموحّدة بشأن الوقاية من فيروس العوز المناعي البشري واختباره وعلاجه وتقديم الخدمات ورصدها (Consolidated guidelines on HIV prevention, testing, treatment, service delivery and monitoring). 2021. عرض اختبار فيروس العوز المناعي البشري على من لديهم أعراض قد تكون مرتبطة بالفيروس.