تورّم الساقين

اعمل عليها خطوة بخطوة

اقرأ كل سؤال وحدّد إجابتك أولاً، ثم افتح الإجابة النموذجية ولاحظ كيف يتغيّر التشخيص التفريقي.

1. الخطوة 1 من 7 · افحص

   هل حالة ليلى سيئة؟ وما الذي يجعل تورّم الساقين حالة طارئة؟

   الإجابة النموذجية

   جاءت مشياً، ولا تعاني ضيق التنفس، وعلاماتها الحيوية طبيعية. فهي ليست حالة طارئة.

   يصبح تورّم الساقين عاجلاً مع: ضيق التنفس أثناء الراحة، أو الخراخر، أو SpO2 أقل من 92% (سوائل على الرئتين)؛ أو قلة البول أو انعدامه؛ أو الحمل مع ارتفاع ضغط الدم؛ أو ضغط دم مرتفع جداً؛ أو تورّم ساق واحدة وألمها فجأة، ولا سيما مع ألم الصدر أو ضيق التنفس (خثرة).

   الحمل أولاًاسأل كل امرأة مصابة بالتورّم هل يمكن أن تكون حاملاً، وقِس ضغط دمها: فقد يظهر ما قبل الارتعاج بالتورّم.

   التشخيص التفريقي الآن

   • المتلازمة الكُلائيةما زال محتملاً
   • قصور القلب لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • ما قبل الارتعاج لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • الخثار الوريدي العميق لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • مرض الكبد المزمنما زال محتملاً
   • نقص البروتين بسبب سوء التغذية أو الإسهال المزمنما زال محتملاً
   • أثر جانبي لدواء (مثل أملوديبين (amlodipine))ما زال محتملاً
   • التهاب الكلية الحاد أو الفشل الكلوي لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
2. الخطوة 2 من 7 · اسأل

   عمّ تسأل؟ رتّب أسئلتك بحسب السبب.

   الإجابة النموذجية

   • الامتداد والبداية: ساق واحدة أم الساقان؛ والوجه أو الجسم كله؛ وفجأة أم على مدى أسابيع؛ ومؤلم أم لا.
   • الحمل: آخر دورة شهرية، ووسيلة منع الحمل.
   • القلب: ضيق التنفس عند الجهد أو عند الاستلقاء، والاستيقاظ ليلاً مع ضيق التنفس، ومرض قلبي معروف أو حمّى روماتيزمية.
   • الكلية: البول الرغوي (بروتين)، والبول الأحمر أو بلون الكولا، وقلة البول، والتهاب حلق أو عدوى جلدية حديثة.
   • الكبد: اليرقان، والكحول، والتهاب الكبد.
   • نقص البروتين: النظام الغذائي، والإسهال المزمن.
   • الأدوية: أملوديبين، والمسكّنات مثل إيبوبروفين (ibuprofen)، والعلاجات التقليدية.
   • الساق الواحدة: قلة الحركة حديثاً، والسفر الطويل، والجراحة، والحمل، والسرطان؛ وألم ربلة الساق؛ ولدغة أو قرحة.
   • أخرى: الحالة بالنسبة إلى فيروس العوز المناعي البشري، وداء السكري، وارتفاع ضغط الدم، ومرض الخلايا المنجلية، والبلهارسيا.

   الساقان كلتاهما، بالتساوي، على مدى 3 أسابيع؛ وانتفاخ الجفنين في الصباح. كانت دورتها قبل 10 أيام؛ وتستخدم الغرسة. لا ضيق في التنفس، وتنام مستلقية، ولا مرض قلبي. البول رغوي، ولونه وكميته طبيعيان؛ ولا التهاب حلق ولا قروح جلدية حديثة. لا يرقان؛ ولا تشرب الكحول. تأكل جيداً، ولا إسهال. لا أدوية، ولا علاجات تقليدية. لا ألم في ربلة الساق، ولا سفر. كان اختبار فيروس العوز المناعي البشري قبل 2 سنة سلبياً. لا داء سكري ولا ارتفاع ضغط دم معروف.

   التشخيص التفريقي الآن

   • المتلازمة الكُلائيةالأرجح (ارتفع)
   • قصور القلب لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • ما قبل الارتعاج لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
   • الخثار الوريدي العميق لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
   • التهاب الكلية الحاد أو الفشل الكلوي لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • مرض الكبد المزمنأقل احتمالاً (انخفض)
   • نقص البروتين بسبب سوء التغذية أو الإسهال المزمنمستبعد حالياً (انخفض)
   • أثر جانبي لدواء (مثل أملوديبين (amlodipine))مستبعد حالياً (انخفض)
3. الخطوة 3 من 7 · افحص

   ماذا تفحص، وماذا تخبرك كل علامة؟

   الإجابة النموذجية

   • اضغط بقوة على عظم الساق بضع ثوانٍ: الانخفاض الذي يبقى هو الوذمة الانطباعية (سوائل). والتورّم غير الانطباعي يشير إلى الوذمة اللمفية.
   • إلى أين يمتد التورّم: الكاحلان، والساقان، والفخذان، والعجز، والوجه، والبطن (الحبن).
   • أوردة العنق والكبد: ارتفاع ضغط أوردة العنق وتضخّم الكبد يشيران إلى قصور القلب.
   • الرئتان: الخراخر أو الأصمية في القاعدتين (سوائل).
   • القلب: النفخات (أمراض الصمامات، بما فيها مرض القلب الروماتيزمي).
   • ربلتا الساقين: قارن بينهما؛ فتورّم إحداهما ودفؤها وإيلامها يشير إلى خثرة.
   • علامات مرض الكبد المزمن؛ والشحوب؛ والهزال.

   وذمة انطباعية حتى منتصف الساق في الساقين كلتيهما، بالتساوي. الجفنان منتفخان. لا سوائل يمكن كشفها في البطن. أوردة العنق غير مرتفعة؛ والكبد غير متضخّم. الصدر سليم؛ ولا نفخة. الربلتان ليّنتان ومتساويتان، وغير مؤلمتين. لا يرقان، وليست شاحبة، ولا هزال.

   التشخيص التفريقي الآن

   • المتلازمة الكُلائيةالأرجح
   • قصور القلب لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
   • ما قبل الارتعاج لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • التهاب الكلية الحاد أو الفشل الكلوي لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • الخثار الوريدي العميق لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً (انخفض)
   • مرض الكبد المزمنمستبعد حالياً (انخفض)
   • نقص البروتين بسبب سوء التغذية أو الإسهال المزمنمستبعد حالياً
   • أثر جانبي لدواء (مثل أملوديبين (amlodipine))مستبعد حالياً
4. الخطوة 4 من 7 · اختبر

   أيّ الاختبارات السريرية تُجري، وماذا تتوقع من كلٍّ منها؟

   الإجابة النموذجية

   1. شريط فحص البول: الاختبار الأساسي. البروتين الغزير (4+ هو المدى الكُلائي) يشير إلى الكليتين؛ والدم مع البروتين يشير إلى التهاب الكلية.
   2. اختبار الحمل: حتى مع الغرسة، قبل تحديد السبب وأي أدوية.
   3. سكر الدم: داء السكري سبب شائع لمرض الكلى.
   4. الاختبار السريع لفيروس العوز المناعي البشري، بعد الموافقة: كثيراً ما يظهر مرض الكلى المرتبط بالفيروس بصورة المتلازمة الكُلائية، والتشخيص دليل على وجوب بدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية (ART).
   5. خضاب الدم: فقر الدم يرافق مرض الكلى المزمن وقد يفاقم قصور القلب.
   6. قياس التأكسج النبضي: SpO2 الطبيعي يجعل وجود السوائل على الرئتين غير مرجّح.

   النتائج: بروتين البول 4+، ولا دم، ولا غلوكوز. اختبار الحمل سلبي. سكر الدم 5.4 mmol/L. اختبار فيروس العوز المناعي البشري سلبي. خضاب الدم 12.8 g/dL. تشبّع الأكسجين (SpO2) 98%.

   التشخيص التفريقي الآن

   • المتلازمة الكُلائيةالأرجح
   • قصور القلب لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • التهاب الكلية الحاد أو الفشل الكلوي لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • ما قبل الارتعاج لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً (انخفض)
   • الخثار الوريدي العميق لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • مرض الكبد المزمنمستبعد حالياً
   • نقص البروتين بسبب سوء التغذية أو الإسهال المزمنمستبعد حالياً
   • أثر جانبي لدواء (مثل أملوديبين (amlodipine))مستبعد حالياً
5. الخطوة 5 من 7 · تصرّف

   اجمع المعطيات. ما التشخيص الأرجح، وما الذي استُبعد؟

   الإجابة النموذجية

   المتلازمة الكُلائية هي الأرجح: وذمة انطباعية معمّمة مع انتفاخ الجفنين، وبول رغوي، وبيلة بروتينية غزيرة (4+) دون دم، وضغط دم شبه طبيعي.

   • قصور القلب غير مرجّح: لا ضيق تنفس ولا ضيق تنفس اضطجاعي، وأوردة العنق غير مرتفعة، والصدر سليم، وSpO2 طبيعي.
   • ما قبل الارتعاج مستبعد: فهي ليست حاملاً.
   • الخثرة غير مرجّحة: الساقان متورّمتان بالتساوي، ولا إيلام في الربلة، ولا عوامل خطر.
   • التهاب الكلية الحاد أقل احتمالاً: لا دم في البول، والضغط غير مرتفع، وكمية البول طبيعية، ولا التهاب حلق ولا عدوى جلدية حديثة.
   • مرض الكبد وسوء التغذية غير مرجّحين بناءً على القصة المرضية والفحص.

   تحتاج إلى اختبارات دم لا يستطيع المركز الصحي إجراءها (الكرياتينين، والألبومين، والكوليسترول)، وقياس كمية البروتين، واختبارات للأسباب مثل التهاب الكبد B وC، وربما خزعة من الكلية. وهذه إحالة مخطّطة خلال أيام، لا حالة طارئة.

   التشخيص التفريقي الآن

   • المتلازمة الكُلائيةالأرجح
   • التهاب الكلية الحاد أو الفشل الكلوي لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • قصور القلب لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً (انخفض)
   • ما قبل الارتعاج لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • الخثار الوريدي العميق لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • مرض الكبد المزمنمستبعد حالياً
   • نقص البروتين بسبب سوء التغذية أو الإسهال المزمنمستبعد حالياً
   • أثر جانبي لدواء (مثل أملوديبين (amlodipine))مستبعد حالياً
6. الخطوة 6 من 7 · تصرّف

   ماذا تستطيع أن تفعل بينما تنتظر الموعد؟ وماذا عن المدرّ للبول؟

   الإجابة النموذجية

   • أحِلها خلال أيام إلى طبيب المديرية، مع رسالة فيها نتيجة شريط البول، وضغط الدم، والوزن، والاختبارات المُجراة.
   • قلّل الملح: توصي منظمة الصحة العالمية بأقل من 5 g من الملح (2 g من الصوديوم) يومياً للبالغين.
   • ارفع الساقين عند الجلوس، وواصل المشي.
   • تجنّب المسكّنات مثل إيبوبروفين (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs))، فهي تضرّ الكليتين.
   • زِنها في كل زيارة؛ فزيادة الوزن تعني مزيداً من السوائل.
   • يُستخدم مدرّ للبول مثل فوروسيميد (furosemide) للوذمة الانطباعية في الساقين الناجمة عن مرض الكلى، لكنه قد يخفض ضغط الدم والبوتاسيوم. ومن الأفضل أن يبدأه الطبيب الذي يستطيع قياس الكرياتينين والبوتاسيوم لديها.
7. الخطوة 7 من 7 · اسأل

   ماذا تقول لليلى، وما الذي ينبغي أن يعيدها قبل الموعد؟

   الإجابة النموذجية

   • أن تعود في اليوم نفسه إن أصابها ضيق التنفس أو لم تستطع الاستلقاء، أو قلّ بولها كثيراً أو صار أحمر، أو أصابتها حمّى أو ألم في البطن، أو إن تورّمت إحدى ساقيها فجأة أكثر وصارت مؤلمة.
   • أن تلتزم بموعد المستشفى حتى إن تحسّن التورّم.

   كليتاكِ تسمحان للبروتين بالتسرّب إلى البول، ولهذا تورّمت ساقاكِ ووجهكِ. تحتاجين إلى تحاليل دم وفحص للكليتين في المستشفى هذا الأسبوع. قلّلي الملح في الطعام، ولا تأخذي مسكّنات مثل إيبوبروفين، وارجعي فوراً إن شعرتِ بضيق في التنفس أو قلّ بولكِ كثيراً.

المصادر

1. منظمة الصحة العالمية. دليل الطبيب في المنطقة من برنامج التدبير المتكامل لأمراض المراهقين والبالغين: رعاية المراهقين والبالغين في المستشفى، المجلد 2 (IMAI district clinician manual: hospital care for adolescents and adults, volume 2). 2011. القسم 10.4، تورّم الأطراف: الوحيد الجانب مقابل الثنائي الجانب، والقصة المرضية (الحمل، والقلب، والكبد، والكلية، ونقص البروتين)، واختبار الانطباع، وجداول التشخيص التفريقي (الخثار الوريدي العميق، والتهاب النسيج الخلوي، ولدغة الأفعى؛ وقصور القلب، والمتلازمة الكلوية الالتهابية الحادة، والمتلازمة الكُلائية مع وذمة حول العينين وبيلة بروتينية، وسوء التغذية، ومرض الكبد)، والاستقصاءات، والمدرّات وتدبير الأعراض (رفع الساقين، والمشي). القسم 11.31: البيلة البروتينية 4+ في المدى الكُلائي؛ واعتلال الكلية المرتبط بفيروس العوز المناعي البشري الذي يظهر بصورة المتلازمة الكُلائية؛ وتشخيص اعتلال الكلية المرتبط بالفيروس (HIVAN) دليل على وجوب العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية.
2. منظمة الصحة العالمية. إرشادات: مدخول الصوديوم للبالغين والأطفال (Guideline: sodium intake for adults and children). 2012. أقل من 2 g من الصوديوم (5 g من الملح) يومياً للبالغين.
3. منظمة الصحة العالمية. حزمة منظمة الصحة العالمية للتدخلات الأساسية لمكافحة الأمراض غير السارية في الرعاية الصحية الأولية [PEN] (WHO package of essential noncommunicable [PEN] disease interventions for primary health care). 2020 (ISBN 9789240009226). مرض الكلى في داء السكري وارتفاع ضغط الدم؛ واختبار البروتين في البول (كما لُخّص في بروتوكول مرض الكلى المزمن).
4. منظمة الصحة العالمية. تدبير مضاعفات الحمل والولادة: دليل للقابلات والأطباء، الطبعة 2 (Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors, 2nd edition). 2017. ما قبل الارتعاج بعد 20 أسبوعاً مع ارتفاع ضغط الدم والبيلة البروتينية.