ألم المفاصل لدى شاب

اعمل عليها خطوة بخطوة

اقرأ كل سؤال وحدّد إجابتك أولاً، ثم افتح الإجابة النموذجية ولاحظ كيف يتغيّر التشخيص التفريقي.

1. الخطوة 1 من 7 · افحص

   هل كوفي حالة طارئة؟ ما الذي تتحقّق منه أولاً؟

   الإجابة النموذجية

   الفحص السريع: المجرى الهوائي، والتنفس، والدوران، والوعي. هو منتبه ويمشي، وضغطه طبيعي. ونبضه 112 مرتفع بالنسبة إلى حمّى 38.8 °C لدى شاب، وينبغي أن تلاحظ ذلك: فتسرّع النبض قد يكون علامة على التهاب القلب.

   اسأل فوراً عن ضيق التنفس، وألم الصدر، وتورّم الساقين (قصور القلب)، وابحث عن علامات الإنتان. ليس لديه أيٌّ منها. فهو ليس حالة طارئة، لكنه يحتاج إلى تقييم كامل اليوم.

   نمطان ينبغي التعرّف عليهماالحمّى مع مفصل حارّ متورّم التهابُ مفصل إنتاني حتى يثبت العكس. والحمّى مع تسرّع النبض والتهاب المفاصل لدى شاب في منطقة يتوطّن فيها مرض القلب الروماتيزمي حمّى روماتيزمية حادة حتى يثبت العكس.

   التشخيص التفريقي الآن

   • الحمّى الروماتيزمية الحادة لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • التهاب المفصل الإنتاني لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • التهاب المفصل السيلاني لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • نوبة الخلايا المنجليةما زال محتملاً
   • التهاب المفاصل الفيروسي (مثل الشيكونغونيا)ما زال محتملاً
   • الملاريا مع آلام المفاصلما زال محتملاً
   • التهاب المفاصل المرتبط بفيروس العوز المناعي البشري أو التفاعليما زال محتملاً
   • الإصابةمستبعد حالياً (انخفض)
2. الخطوة 2 من 7 · اسأل

   عمّ تسأل؟ وأيّ الإجابات تشير إلى أيّ تشخيص؟

   الإجابة النموذجية

   • النمط: مفصل واحد أم عدة مفاصل؛ وهل ينتقل من مفصل إلى آخر (متنقّل)؛ وأيّ المفاصل أصيب أولاً.
   • التهاب الحلق أو قروح الجلد خلال الأسابيع الأخيرة (المكوّرات العقدية من الزمرة A)، وأي حمّى روماتيزمية سابقة.
   • ألم الصدر، وضيق التنفس، والخفقان (التهاب القلب)؛ والحركات الرجفية غير المضبوطة (الرَّقَص).
   • القصة الجنسية: شريك جديد، وإفراز إحليلي، وألم عند التبوّل، وطفح من بثرات صغيرة (التهاب المفصل السيلاني).
   • مرض الخلايا المنجلية أو نوبات مؤلمة سابقة.
   • الإصابة؛ والإسهال أو احمرار العينين قبل ألم المفاصل (التهاب المفاصل التفاعلي).
   • آخرون في المنطقة لديهم حمّى وطفح وألم شديد في المفاصل (فاشية فيروسية مثل الشيكونغونيا)؛ وحالته بالنسبة إلى فيروس العوز المناعي البشري.

   أصابه التهاب حلق شديد قبل نحو 3 أسابيع ولم يراجع أحداً. لا مرض مماثلاً سابقاً؛ وكان لابن عمّ أكبر منه «مشكلة في القلب من الروماتيزم». لا ألم صدر ولا ضيق تنفس. لا حركات رجفية. له صديقة؛ ولا إفراز، ولا ألم عند التبوّل، ولا طفح. لا مرض خلايا منجلية. لا إصابة، ولا إسهال، ولا احمرار في العينين. لا فاشية في المنطقة. حالته بالنسبة إلى فيروس العوز المناعي البشري غير معروفة.

   التشخيص التفريقي الآن

   • الحمّى الروماتيزمية الحادة لا يجوز أن يفوتكالأرجح (ارتفع)
   • الملاريا مع آلام المفاصلما زال محتملاً
   • التهاب المفاصل المرتبط بفيروس العوز المناعي البشري أو التفاعليما زال محتملاً
   • التهاب المفصل الإنتاني لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
   • التهاب المفصل السيلاني لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
   • نوبة الخلايا المنجليةأقل احتمالاً (انخفض)
   • التهاب المفاصل الفيروسي (مثل الشيكونغونيا)أقل احتمالاً (انخفض)
   • الإصابةمستبعد حالياً
3. الخطوة 3 من 7 · افحص

   ماذا تفحص في المفاصل وخارجها، ولماذا؟

   الإجابة النموذجية

   • كل مفصل: الحرارة، والاحمرار، والتورّم، والإيلام، ومدى الحركة. والمفصل الحارّ الوحيد الذي لا يتحرّك يشير إلى التهاب المفصل الإنتاني.
   • الجلد حول المفاصل: جرح، أو قرحة، أو خرّاج (مصدر لالتهاب المفصل الإنتاني)؛ وبثرات صغيرة على الأطراف (السيلان).
   • القلب: المعدل، والنظم، والنفخات. والنفخة الجديدة عند القمة تشير إلى التهاب القلب.
   • علامات قصور القلب: ارتفاع ضغط أوردة العنق، والخراخر، وتضخّم الكبد، وتورّم الساقين.
   • الجلد: الحُمامى الهامشية (حلقات وردية على الجذع) وعقيدات غير مؤلمة فوق النتوءات العظمية (الحمّى الروماتيزمية).
   • العقد اللمفية، والفم (السُّلاق)، والأعضاء التناسلية؛ والطحال (الملاريا).

   المعصم الأيسر حارّ ومتورّم ومؤلم جداً؛ والكاحلان دافئان ومنتفخان؛ والركبتان مؤلمتان لكنهما لم تعودا متورّمتين. لا جروح. نفخة نافخة لطيفة عند القمة أثناء الانقباض. لا ارتفاع في ضغط أوردة العنق، والصدر سليم، والكبد غير متضخّم. لا طفح، ولا عقيدات، ولا بثرات. لا عقد لمفية.

   التشخيص التفريقي الآن

   • الحمّى الروماتيزمية الحادة لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • الملاريا مع آلام المفاصلما زال محتملاً
   • التهاب المفاصل المرتبط بفيروس العوز المناعي البشري أو التفاعليما زال محتملاً
   • التهاب المفصل الإنتاني لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • نوبة الخلايا المنجليةأقل احتمالاً
   • التهاب المفاصل الفيروسي (مثل الشيكونغونيا)أقل احتمالاً
   • التهاب المفصل السيلاني لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً (انخفض)
   • الإصابةمستبعد حالياً
4. الخطوة 4 من 7 · اختبر

   أيّ اختباراتك السريرية يساعد، وما الذي لا يستطيع إجراءه إلا المستشفى؟

   الإجابة النموذجية

   1. الاختبار التشخيصي السريع للملاريا: لديه حمّى في منطقة ملاريا. قد تسبّب الملاريا آلاماً في المفاصل، لكنها لا تسبّب مفاصل حارّة متورّمة؛ فالاختبار الإيجابي لن يفسّر هذه الصورة وحده.
   2. خضاب الدم: انخفاضه مع ألم المفاصل قد يشير إلى مرض الخلايا المنجلية؛ وهو أيضاً قيمة أساسية.
   3. الاختبار السريع لفيروس العوز المناعي البشري، بعد الموافقة: قد يسبّب الفيروس التهاب المفاصل، ويغيّر الأسباب التي ينبغي التفكير فيها.
   4. شريط فحص البول: لا حاجة إليه ما لم توجد أعراض بولية.

   النتائج: الاختبار السريع للملاريا سلبي. خضاب الدم 12.6 g/dL. اختبار فيروس العوز المناعي البشري سلبي.

   الاختبارات التي تؤكّد الحمّى الروماتيزمية والتهاب المفصل الإنتاني موجودة في المستشفى: مؤشرات الالتهاب (سرعة التثفّل (ESR)، والبروتين المتفاعل C (CRP))، ودليل على عدوى عقدية حديثة، وتخطيط كهربية القلب (ECG) بحثاً عن إطالة فاصلة PR، وتخطيط صدى القلب بحثاً عن التهاب القلب، وبزل المفصل الحارّ للفحص المجهري والزرع.

   التشخيص التفريقي الآن

   • الحمّى الروماتيزمية الحادة لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • التهاب المفصل الإنتاني لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • التهاب المفاصل الفيروسي (مثل الشيكونغونيا)أقل احتمالاً
   • التهاب المفصل السيلاني لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • نوبة الخلايا المنجليةمستبعد حالياً (انخفض)
   • الملاريا مع آلام المفاصلمستبعد حالياً (انخفض)
   • التهاب المفاصل المرتبط بفيروس العوز المناعي البشري أو التفاعليمستبعد حالياً (انخفض)
   • الإصابةمستبعد حالياً
5. الخطوة 5 من 7 · تصرّف

   طبّق معايير جونز المعدَّلة. هل هذه حمّى روماتيزمية، وإلى أي حدّ يمكنك أن تكون متأكداً في المركز الصحي؟

   الإجابة النموذجية

   تحتاج النوبة الأولى من الحمّى الروماتيزمية إلى دليل على عدوى سابقة بالمكوّرات العقدية من الزمرة A، إضافة إلى 2 من المظاهر الكبرى، أو 1 من الكبرى و2 من الصغرى. وفي الفئات السكانية المتوسطة والعالية الخطر:

   مقتبس من معايير جونز المعدَّلة (2015) كما وردت في إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن الحمّى الروماتيزمية ومرض القلب الروماتيزمي (2024).

   موجودات كوفي	المعيار
   التهاب مفاصل متنقّل في عدة مفاصل كبيرة	كبير: التهاب المفاصل (التهاب مفاصل متعدد)
   نفخة قمّية جديدة، وتسرّع النبض	كبير: التهاب القلب، إن تأكّد (ويكشف تخطيط صدى القلب أيضاً التهاب القلب تحت السريري)
   الحرارة 38.8 °C	صغير: حمّى 38.5 °C أو أكثر
   التهاب الحلق قبل 3 أسابيع	يدعم وجود عدوى سابقة؛ ويلزم دليل مخبري

   لديه حمّى روماتيزمية حادة محتملة مع التهاب قلب ممكن. والتهاب المفصل الإنتاني أقل احتمالاً بكثير: فعدة مفاصل مصابة، والإصابة تتنقّل؛ والركبتان هدأتا من تلقاء نفسيهما. ولو بقي مفصل واحد حارّاً متورّماً بينما هدأت المفاصل الأخرى، لاحتاج إلى البزل لاستبعاد العدوى.

   التشخيص التفريقي الآن

   • الحمّى الروماتيزمية الحادة لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • التهاب المفصل الإنتاني لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • التهاب المفاصل الفيروسي (مثل الشيكونغونيا)أقل احتمالاً
   • التهاب المفصل السيلاني لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • نوبة الخلايا المنجليةمستبعد حالياً
   • الملاريا مع آلام المفاصلمستبعد حالياً
   • التهاب المفاصل المرتبط بفيروس العوز المناعي البشري أو التفاعليمستبعد حالياً
   • الإصابةمستبعد حالياً
6. الخطوة 6 من 7 · تصرّف

   ماذا تفعل الآن؟ ولماذا الإحالة في اليوم نفسه؟

   الإجابة النموذجية

   • أحِل في اليوم نفسه إلى مستشفى يتوفّر فيه تخطيط صدى القلب ودعم الاختصاصيين: فالاشتباه بالحمّى الروماتيزمية مع نفخة جديدة يحتاج إلى تأكيد التهاب القلب وإلى خطة علاج.
   • باراسيتامول (paracetamol) للألم والحمّى، وفق دليل الوصفات الوطني، أثناء سفره.
   • اكتب رسالة إحالة: تسلسل إصابة المفاصل وتواريخها، والتهاب الحلق، والنفخة، والعلامات الحيوية، والاختبارات المُجراة.
   • إن ظهر ضيق التنفس، أو ألم الصدر، أو الإغماء، أو تورّم الساقين، تصبح الإحالة فورية.

   في المستشفى، بعد تأكيد التشخيص، سيحتاج عادةً إلى البنسلين (penicillin) للتخلّص من المكوّرات العقدية، ثم إلى الوقاية الثانوية: بنزاثين بنزيل بنسلين (benzathine benzylpenicillin) كل 4 أسابيع، لسنوات، لمنع النوبات المتكررة التي تزيد تلف الصمامات. وكثيراً ما يكون المركز الصحي هو المكان الذي تُعطى فيه هذه الحقن.

7. الخطوة 7 من 7 · اسأل

   ماذا تقول لكوفي وأسرته؟

   الإجابة النموذجية

   • الحمّى الروماتيزمية تأتي بعد التهاب في الحلق؛ والمفاصل تتعافى تماماً، لكن القلب قد يتضرّر، وكل نوبة جديدة تزيد الضرر.
   • إن تأكّد التشخيص، فحقنة البنسلين الشهرية تحمي قلبه: وتفويت الجرعات هو السبب الرئيسي لتطوّر مرض القلب الروماتيزمي لدى المرضى.
   • التهاب الحلق لدى الإخوة والأخوات في منطقة عالية الخطر ينبغي أن يُفحص ويُعالَج.
   • أن يعود فوراً إن أصابه ضيق التنفس، أو ألم الصدر، أو الإغماء، أو تورّمت ساقاه.

   مفاصلك ستتحسّن. لكن هذا المرض قد يصيب القلب أيضاً، وقد سمعنا صوتاً في قلبك يحتاج إلى فحص بالتصوير في المستشفى اليوم. وإن أكّد الأطباء ذلك، فإن حقنة منتظمة ستحمي قلبك، ونستطيع أن نعطيك إياها هنا.

المصادر

1. منظمة الصحة العالمية. إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن الوقاية من الحمّى الروماتيزمية ومرض القلب الروماتيزمي وتشخيصهما (WHO guideline on the prevention and diagnosis of rheumatic fever and rheumatic heart disease). 2024. معايير جونز المعدَّلة (الجدول 1) للفئات السكانية المنخفضة والمتوسطة/العالية الخطر؛ والحمّى الروماتيزمية عادةً بعد 10 إلى 21 يوماً من عدوى الحلق (أو ربما الجلد) بالمكوّرات العقدية من الزمرة A؛ والنوبة الأولى عادةً في عمر 5 إلى 14 سنة، وذروة تشخيص مرض القلب الروماتيزمي لدى الشباب؛ وبنزاثين بنزيل بنسلين كل 4 أسابيع؛ وتخطيط صدى القلب؛ والوقاية الثانوية (كما لُخّصت في بروتوكول مرض القلب الروماتيزمي).
2. منظمة الصحة العالمية. دليل الطبيب في المنطقة من برنامج التدبير المتكامل لأمراض المراهقين والبالغين: رعاية المراهقين والبالغين في المستشفى، المجلد 2 (IMAI district clinician manual: hospital care for adolescents and adults, volume 2). 2011. القسم 10.13، المفاصل المؤلمة: القصة المرضية، والفحص، وجداول التشخيص التفريقي للمفصل المؤلم الواحد والمفاصل المؤلمة المتعددة (الإنتاني، والسيلاني، والنقرس، والروماتويدي، والفُصال العظمي، والسل، والشيكونغونيا، والتهاب المفاصل المرتبط بفيروس العوز المناعي البشري).
3. منظمة الصحة العالمية. كتاب منظمة الصحة العالمية للمضادات الحيوية وفق تصنيف AWaRe: الإتاحة والمراقبة والاحتياط (The WHO AWaRe [Access, Watch, Reserve] antibiotic book). 2022. الفصل 36، التهاب المفصل الإنتاني: بداية حادة، عادةً في مفصل واحد (غالباً الركبة)، مع علامات جهازية؛ وتدمير الغضروف دون علاج؛ وأخذ العيّنات قبل المضادات الحيوية؛ والتصريف؛ والتهاب المفصل السيلاني مع آفات جلدية.