الإسهال المائي الحاد أثناء فاشية الكوليرا

اعمل عليها خطوة بخطوة

اقرأ كل سؤال وحدّد إجابتك أولاً، ثم افتح الإجابة النموذجية ولاحظ كيف يتغيّر التشخيص التفريقي.

1. الخطوة 1 من 7 · افحص

   ما درجة الجفاف لدى حسن؟ استخدم العلامات الأربع في تقييم منظمة الصحة العالمية.

   الإجابة النموذجية

   علامتان أو أكثر في عمود واحد تحدّدان التصنيف. مقتبس من منظمة الصحة العالمية، علاج الإسهال (2005)، الجدول 1.

   العلامة	لا جفاف	بعض الجفاف	جفاف شديد
   الحالة العامة	جيدة، منتبه	متململ، سريع الانفعال	خامل أو فاقد للوعي
   العينان	طبيعيتان	غائرتان	غائرتان
   العطش	يشرب بشكل طبيعي	عطشان، يشرب بلهفة	يشرب بصعوبة أو لا يستطيع الشرب
   قرصة الجلد	تعود بسرعة	تعود ببطء	تعود ببطء شديد

   حسن متململ، وعيناه غائرتان، ويشرب بلهفة كوب محلول الإماهة الفموية (ORS) الذي تقدّمه له، وقرصة الجلد تعود ببطء. لديه بعض الجفاف. وليس خاملاً، ويستطيع الشرب، ونبضه الكعبري سهل الجسّ، فهو ليس في حالة صدمة بنقص حجم الدم.

   الجفاف الشديدالمريض الخامل العاجز عن الشرب، مع نبض كعبري ضعيف أو غائب، مصاب بجفاف شديد: ابدأ محلول رينغر اللاكتاتي وريدياً فوراً.

   التشخيص التفريقي الآن

   • الكوليرا لا يجوز أن يفوتكالأرجح (ارتفع)
   • أنواع أخرى من الإسهال المائي الحاد (فيروسي، جرثومي)ما زال محتملاً
   • الإسهال الدموي (الزحار، داء الشيغيلات)ما زال محتملاً
   • الملاريا مع الإسهال لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • الإنتان مع الإسهال لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
   • بطن جراحي يظهر بالإسهالأقل احتمالاً
2. الخطوة 2 من 7 · اسأل

   عمّ تسأل، ولماذا يهمّ كل سؤال؟

   الإجابة النموذجية

   • الدم في البراز: الزحار يحتاج إلى علاج مختلف.
   • الحمّى: في منطقة ملاريا، اختبر الملاريا؛ فالحمّى ليست نموذجية في الكوليرا.
   • ألم البطن الشديد، والانتفاخ، وانقطاع الريح (سبب جراحي).
   • كمية البول ومتى تبوّل آخر مرة (دليل على الجفاف ووظيفة الكلى).
   • الأمراض الأخرى: داء السكري، وأمراض القلب أو الكلى (فالسوائل تحتاج إلى عناية أكبر)، وفيروس العوز المناعي البشري، وسوء التغذية.
   • من أين تحصل الأسرة على ماء الشرب، وهل في الخيمة مرضى آخرون (لتوجيه تدخلات المياه والصرف الصحي والنظافة).

   لا دم في البراز. لا حمّى. بعض المغص لكن لا ألم شديد. تبوّل كمية قليلة آخر مرة قبل 8 ساعات. لا أمراض معروفة. تجلب الأسرة الماء من صنبور عام وتخزّنه في دلو مكشوف. وزوجته تعاني برازاً ليّناً منذ هذا الصباح.

   التشخيص التفريقي الآن

   • الكوليرا لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • أنواع أخرى من الإسهال المائي الحاد (فيروسي، جرثومي)ما زال محتملاً
   • الملاريا مع الإسهال لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
   • الإنتان مع الإسهال لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • الإسهال الدموي (الزحار، داء الشيغيلات)مستبعد حالياً (انخفض)
   • بطن جراحي يظهر بالإسهالمستبعد حالياً (انخفض)
3. الخطوة 3 من 7 · اختبر

   لديك الاختبار التشخيصي السريع للملاريا وسكر الدم. هل تحتاج إليهما قبل العلاج؟

   الإجابة النموذجية

   لا ينبغي لأي اختبار أن يؤخّر الإماهة. فالكوليرا المشتبه فيها أثناء فاشية تشخيص سريري: أي شخص عمره فوق 2 سنة مصاب بإسهال مائي حاد حيث يُعرف أن الكوليرا منتشرة.

   • الاختبار التشخيصي السريع للملاريا: استخدمه عند وجود حمّى في منطقة ملاريا. لا حمّى لدى حسن، فلا حاجة إليه اليوم.
   • سكر الدم: قِسه إن كان المريض خاملاً، أو مشوّش الذهن، أو أصابته اختلاجات، أو كان مصاباً بسوء تغذية شديد. وحسن منتبه.
   • يأخذ فريق الفاشية عيّنات براز من بعض المرضى للتأكيد المخبري، وفق خطة الترصّد الوطنية؛ ولا تغيّر هذه العيّنات علاجه.
4. الخطوة 4 من 7 · تصرّف

   كم يحتاج حسن من محلول الإماهة الفموية في الساعات 4 القادمة، وكيف تعطيه إياه؟

   الإجابة النموذجية

   الخطة «ب» لمنظمة الصحة العالمية لبعض الجفاف: نحو 75 mL من محلول الإماهة الفموية لكل kg في الساعات 4 الأولى. ولحسن، 52 kg × 75 mL تساوي نحو 3.9 لتر (يعطي جدول منظمة الصحة العالمية 2.2 إلى 4 لترات لكل من يزن 30 kg أو أكثر). وإن أراد أكثر، فأعطه أكثر.

   • رشفات متكررة من كوب. ويستطيع البالغون المصابون بالجفاف شرب ما يصل إلى 750 mL في الساعة عند الحاجة.
   • إن تقيأ، فانتظر 5 إلى 10 دقائق، ثم ابدأ من جديد ببطء أكبر.
   • محلول الإماهة الفموية القائم على الأرز، حيث يتوفّر، أفضل من المحلول المعياري للبالغين المصابين بالكوليرا.
   • عُدّ الأكواب وسجّلها، وسجّل كل مرة تبرّز أو قيء في سجلّه.
   • قدّم الماء العادي أيضاً في مرحلة المداومة.

   حين لا يكفي الطريق الفمويانتقل إلى محلول رينغر اللاكتاتي وريدياً إن ظهرت علامات الجفاف الشديد، أو صار متعباً إلى حدّ العجز عن الشرب، أو تكرّر قيؤه، أو انتفخ بطنه.

   التشخيص التفريقي الآن

   • الكوليرا لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • أنواع أخرى من الإسهال المائي الحاد (فيروسي، جرثومي)أقل احتمالاً (انخفض)
   • الملاريا مع الإسهال لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • الإنتان مع الإسهال لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • الإسهال الدموي (الزحار، داء الشيغيلات)مستبعد حالياً
   • بطن جراحي يظهر بالإسهالمستبعد حالياً
5. الخطوة 5 من 7 · تصرّف

   بعد أربع ساعات صار منتبهاً، وغير عطشان، وعيناه أقل غؤوراً، وقرصة الجلد طبيعية، وقد تبوّل. لكنه ما زال يخرج برازاً مائياً. ماذا الآن؟ هل يحتاج إلى مضاد حيوي؟

   الإجابة النموذجية

   لم تعد لديه علامات جفاف: انتقل إلى الخطة «أ». واصل محلول الإماهة الفموية لتعويض الفقد المستمر، وأعِد التقييم كل 1 إلى 2 ساعة ما دام الإسهال غزيراً. فقد يحتاج مرضى الكوليرا إلى كميات كبيرة جداً في الساعات 24 الأولى.

   تنصح منظمة الصحة العالمية بإبقاء المشتبه في إصابتهم بالكوليرا تحت المراقبة حتى يتوقف الإسهال أو يصبح متباعداً وقليلاً: فيبقى في نقطة الإماهة الفموية، أو يُنقل إلى وحدة علاج الكوليرا إن لم تستطع النقطة مراقبته طوال الليل.

   المضادات الحيوية: توصي منظمة الصحة العالمية بمضاد حيوي فموي فعّال للكوليرا المشتبه فيها مع جفاف شديد (للبالغين، دوكسيسيكلين (doxycycline) 300 mg جرعةً واحدة، يُختار بحسب الحساسية المحلية)، يُعطى حين يتوقف القيء. وفي بعض الجفاف، اتبع البروتوكول الوطني للكوليرا، الذي قد يوسّع إعطاء المضادات الحيوية ليشمل المرضى ذوي الإخراج البرازي الغزير.

   الخطة «ج» للبالغينإن ساءت حالته: الجفاف الشديد يحتاج إلى محلول رينغر اللاكتاتي وريدياً 100 mL/kg: 30 mL/kg في الدقائق 30 الأولى، ثم 70 mL/kg خلال الساعات 2.5 التالية، مع إعادة التقييم كل 1 إلى 2 ساعة.
6. الخطوة 6 من 7 · تصرّف

   ماذا تفعل لحماية العاملين وأسرته والمخيم؟

   الإجابة النموذجية

   • القفازات والمريلة عند التعامل مع البراز والقيء؛ وغسل اليدين بالصابون أو فركهما بمطهّر كحولي بعد كل تماس مع مريض.
   • التخلّص الآمن من البراز والقيء، وتنظيف المكان، وفق إجراءات الوقاية من العدوى في الوحدة.
   • سجّله في قائمة حالات الفاشية وأبلغ كما تقتضي خطة الترصّد.
   • زُر الأسرة أو أرسل إليها رسالة: زوجته في بداية الإسهال وتحتاج إلى محلول الإماهة الفموية الآن. أعطِ أكياس المحلول وعلّم الأسرة طريقة تحضيره.
   • معالجة ماء الشرب في البيت وتخزينه في وعاء مغطّى له صنبور أو عنق ضيق؛ وغسل اليدين بعد استعمال المرحاض وقبل الطعام.
   • أبلغ فريق المياه والصرف الصحي عن دلو التخزين المكشوف.
7. الخطوة 7 من 7 · اسأل

   ماذا تقول لحسن حين يغادر، وما الذي ينبغي أن يعيده؟

   الإجابة النموذجية

   • أن يواصل شرب محلول الإماهة الفموية بعد كل براز ليّن، وأن يأكل حالما يرغب في ذلك.
   • أن يعود فوراً إن عاد البراز متكرراً، أو عجز عن الشرب، أو تقيأ كل شيء، أو أصابه ضعف شديد أو نعاس، أو قلّ بوله.
   • أن يُحضر فوراً أي شخص في البيت يصاب بإسهال مائي؛ ولا ينتظر.

   هذه كوليرا. الخطر هو فقدان الماء من الجسم، وليس الجرثومة نفسها. اشرب هذا المحلول بعد كل مرة يكون فيها البراز ليّناً، وارجع فوراً إن لم تستطع الشرب أو شعرت بضعف شديد. أحضر زوجتك الآن لتبدأ هي أيضاً بشرب المحلول.

المصادر

1. منظمة الصحة العالمية. علاج الإسهال: دليل للأطباء وكبار العاملين الصحيين الآخرين، المراجعة 4 (The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers, 4th revision). 2005 (ISBN 9241593180). الجدول 1، تقييم الجفاف؛ الجدول 2، الخطة «ب» (75 mL/kg خلال 4 ساعات؛ و2200 إلى 4000 mL لمن يزن 30 kg أو أكثر؛ والبالغون حتى 750 mL في الساعة)؛ الجدول 3، الخطة «ج» (100 mL/kg من محلول رينغر اللاكتاتي، 30 mL/kg خلال 30 دقيقة ثم 70 mL/kg خلال 2.5 ساعة للمرضى الأكبر سناً)؛ القسم 5، متى يُشتبه بالكوليرا، والمراقبة، ومحلول الإماهة القائم على الأرز، والطريق الوريدي عند التعب أو القيء؛ والمضادات الحيوية للجفاف الشديد تُعطى حين يتوقف القيء؛ الملحق 7، دوكسيسيكلين 300 mg مرة واحدة للبالغين.
2. منظمة الصحة العالمية. دليل الطبيب في المنطقة من برنامج التدبير المتكامل لأمراض المراهقين والبالغين: رعاية المراهقين والبالغين في المستشفى، المجلد 1 (IMAI district clinician manual: hospital care for adolescents and adults, volume 1). 2011. القسم 3.1.2، الصدمة بنقص حجم الدم من الكوليرا: يمكن إرواء معظم المرضى بمحلول الإماهة الفموية؛ والطريق الوريدي لمن هم في حالة صدمة أو عاجزون عن الشرب.
3. منظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر. الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ: نهج التعامل مع المرضى والمصابين في الحالات الحادة. كرّاسة المشارك (Basic emergency care: approach to the acutely ill and injured. Participant workbook). 2018 (ISBN 9789241513081). البراز الشبيه بماء الأرز يشير إلى الكوليرا؛ والقفازات، والمرايل، واحتياطات العزل، والإبلاغ إلى الصحة العامة.
4. رابطة اسفير. دليل اسفير: الميثاق الإنساني والمعايير الدنيا في الاستجابة الإنسانية، الطبعة 4 (The Sphere handbook: humanitarian charter and minimum standards in humanitarian response, 4th edition). 2018. الإمداد بالمياه، والصرف الصحي، وتعزيز النظافة؛ ومعالجة المياه في البيت وتخزينها الآمن؛ والتأهب للفاشيات والاستجابة لها.