سعال منذ ثلاثة أسابيع
السعال الذي يستمر أكثر من أسبوعين ليس عدوى صدرية بسيطة حتى يثبت العكس. وحيث يشيع السل، فهو حالة يُشتبه فيها بالسل: ومهمة مستوى الرعاية الأولى أن تتعرّف عليه، وأن توصل العيّنة الصحيحة إلى الاختبار الصحيح، وأن تجد الأشخاص الذين لا تحتمل حالتهم الانتظار.
- مكان الرعاية: مركز صحي يستطيع جمع القشع وإرساله إلى مختبر مركزي
- الفئة المستهدفة: المسؤولون السريريون والممرضون والأطباء في مرافق مستوى الرعاية الأولى
- تاريخ المراجعة: أكتوبر 2026
الحالة كما تحضر
جوزيف، 45 سنة، يعمل في مقلع حجارة. يعاني السعال منذ 3 أسابيع. ولم تنفعه مضادات حيوية أخذها من صيدلية قبل 2 أسبوع. ويقول إنه يشعر بالتعب وإن سرواله صار واسعاً.
| العلامة الحيوية | القيمة |
|---|---|
| الحرارة | 37.9 °C |
| النبض | 96 في الدقيقة |
| معدل التنفس | 22 في الدقيقة |
| ضغط الدم | 118/76 mmHg |
| SpO2 | 95% في هواء الغرفة |
| الوزن | 54 kg (كان 60 kg في زيارة العام الماضي) |
الفحوص المتاحة: عينة قشع تُرسل لاختبار جزيئي سريع للسل · الاختبار السريع لفيروس العوز المناعي البشري (HIV) · خضاب الدم (Hb) · سكر الدم (وخز الإصبع) · قياس تشبّع الأكسجين بالنبض (SpO2) · ذروة الجريان الزفيري (PEF)
- السل الرئوي لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
- التهاب رئوي جرثومي بطيء الشفاءما زال محتملاً
- مرض الانسداد الرئوي المزمن (التعرّض للدخان أو الغبار)ما زال محتملاً
- الربوما زال محتملاً
- سعال تالٍ لعدوى فيروسيةما زال محتملاً
- عدوى فيروس العوز المناعي البشري مع عدوى صدرية انتهازية لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
- سرطان الرئة لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
- قصور القلبما زال محتملاً
اعمل عليها خطوة بخطوة
اقرأ كل سؤال وحدّد إجابتك أولاً، ثم افتح الإجابة النموذجية ولاحظ كيف يتغيّر التشخيص التفريقي.
- الخطوة 1 من 6 · افحص
أولاً: هل جوزيف مريض بشدة؟ ما العلامات التي تجعلك تُحيله اليوم، قبل أي اختبار؟
الإجابة النموذجية
لدى الشخص الذي يُشتبه في إصابته بالسل، يعني المرض الشديد وجود أيٍّ مما يلي: التنفس أكثر من 30 في الدقيقة، أو الحرارة أكثر من 39 °C، أو النبض أكثر من 120 في الدقيقة، أو العجز عن المشي دون مساعدة. وأحِل في اليوم نفسه أيضاً عند سعال الدم بكمية كبيرة، أو ضيق التنفس الشديد، أو الصداع مع تيبّس العنق أو التخليط الذهني أو النوبات (احتمال التهاب السحايا السلّي).
جاء جوزيف ماشياً، ويتنفس 22 مرة في الدقيقة، ونبضه 96، وحرارته 37.9 °C. فهو ليس مريضاً بشدة. ولديك الوقت لتقييمه جيداً اليوم.
التشخيص التفريقي الآن- السل الرئوي لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
- التهاب رئوي جرثومي بطيء الشفاءما زال محتملاً
- مرض الانسداد الرئوي المزمن (التعرّض للدخان أو الغبار)ما زال محتملاً
- الربوما زال محتملاً
- سعال تالٍ لعدوى فيروسيةما زال محتملاً
- عدوى فيروس العوز المناعي البشري مع عدوى صدرية انتهازية لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
- سرطان الرئة لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
- قصور القلبما زال محتملاً
- الخطوة 2 من 6 · اسأل
عمّ تسأل؟ فكّر في أعراض السل، وخطر السل، وأمراض الرئة الأخرى، وفيروس العوز المناعي البشري.
الإجابة النموذجية
- السعال: مدته، والقشع، والدم في القشع.
- الحمّى، والتعرّق الليلي، ونقص الوزن، وفقدان الشهية.
- ضيق التنفس، والأزيز، وهل الأعراض تأتي وتذهب (الربو) أم تسوء ببطء على مدى سنوات (مرض الانسداد الرئوي المزمن).
- مخالطة أي مصاب بالسل، ولا سيما في البيت.
- علاج سابق للسل، وهل اكتمل.
- التدخين، ودخان الطهي، والغبار أو السيليكا في العمل.
- حالته بالنسبة إلى فيروس العوز المناعي البشري وآخر اختبار؛ وداء السكري.
- تورّم الساقين أو ضيق التنفس عند الاستلقاء (قصور القلب).
يسعل جوزيف قشعاً كل صباح، ورأى فيه خيوطاً من الدم مرة واحدة. ويتعرّق ليلاً وقد نقص وزنه. وأنهت زوجته علاج السل قبل 8 أشهر. ولم يتلقَّ هو علاج السل قط. ويدخّن نحو 10 سجائر يومياً ويقطع الحجارة دون كمامة. وكان آخر اختبار له لفيروس العوز المناعي البشري قبل 5 سنوات. لا أزيز، ولا تورّم في الساقين.
التشخيص التفريقي الآن- السل الرئوي لا يجوز أن يفوتكالأرجح (ارتفع)
- مرض الانسداد الرئوي المزمن (التعرّض للدخان أو الغبار)ما زال محتملاً
- عدوى فيروس العوز المناعي البشري مع عدوى صدرية انتهازية لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
- سرطان الرئة لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
- التهاب رئوي جرثومي بطيء الشفاءأقل احتمالاً (انخفض)
- الربوأقل احتمالاً (انخفض)
- سعال تالٍ لعدوى فيروسيةأقل احتمالاً (انخفض)
- قصور القلبأقل احتمالاً (انخفض)
- الخطوة 3 من 6 · افحص
ما الذي تبحث عنه في الفحص السريري؟
الإجابة النموذجية
- عامة: الهزال، والشحوب، وتضخّم العقد اللمفية في العنق أو الإبطين.
- الفم: لويحات بيضاء من السُّلاق الفموي (علامة على عدوى متقدمة بفيروس العوز المناعي البشري).
- الصدر: الخراخر، أو ضعف أصوات التنفس أو الأصمية (انصباب)، أو الأزيز.
- الأصابع: التبقرط. الساقان: التورّم. العنق: انتفاخ الأوردة.
هو نحيل مع شحوب خفيف. ويوجد سُلاق فموي. وخراخر في قمة الرئة اليمنى. لا أزيز، ولا تبقرط، ولا تورّم في الساقين، وأوردة العنق طبيعية.
التشخيص التفريقي الآن- السل الرئوي لا يجوز أن يفوتكالأرجح
- عدوى فيروس العوز المناعي البشري مع عدوى صدرية انتهازية لا يجوز أن يفوتكالأرجح (ارتفع)
- سرطان الرئة لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
- التهاب رئوي جرثومي بطيء الشفاءأقل احتمالاً
- مرض الانسداد الرئوي المزمن (التعرّض للدخان أو الغبار)أقل احتمالاً (انخفض)
- سعال تالٍ لعدوى فيروسيةأقل احتمالاً
- الربومستبعد حالياً (انخفض)
- قصور القلبمستبعد حالياً (انخفض)
- الخطوة 4 من 6 · اختبر
أي العيّنات والاختبارات ترتّب لها اليوم؟
الإجابة النموذجية
- القشع لاختبار جزيئي سريع (مثل Xpert MTB/RIF Ultra أو Truenat). فهو الاختبار الأول الموصى به، لا فحص اللطاخة المجهري، ويكشف أيضاً مقاومة ريفامبيسين (rifampicin). وتكفي عيّنة واحدة جيدة لدى البالغ؛ وأرِه كيف يسعل بعمق، في الخارج أو في مكان جيد التهوية.
- اختبار فيروس العوز المناعي البشري، ويُعرض على كل من يُشتبه في إصابته بالسل أو تأكدت إصابته. استخدم خوارزمية الاختبار الوطنية.
- سكر الدم: داء السكري يرفع خطر السل ويغيّر الرعاية.
- خضاب الدم، لأنه شاحب.
- لا حاجة إلى قياس ذروة الجريان الزفيري الآن: فلا شيء يوحي بالربو.
نتائج اليوم: اختبار فيروس العوز المناعي البشري متفاعل، وتأكد وفق الخوارزمية الوطنية. خضاب الدم 10.9 g/dL. سكر الدم العشوائي 6.1 mmol/L. وأُرسل القشع؛ والنتيجة متوقعة خلال 2 يوم.
التشخيص التفريقي الآن- السل الرئوي لا يجوز أن يفوتكالأرجح
- عدوى فيروس العوز المناعي البشري مع عدوى صدرية انتهازية لا يجوز أن يفوتكالأرجح
- التهاب رئوي جرثومي بطيء الشفاءأقل احتمالاً
- مرض الانسداد الرئوي المزمن (التعرّض للدخان أو الغبار)أقل احتمالاً
- سعال تالٍ لعدوى فيروسيةأقل احتمالاً
- سرطان الرئة لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
- الربومستبعد حالياً
- قصور القلبمستبعد حالياً
- الخطوة 5 من 6 · تصرّف
جوزيف مصاب بفيروس العوز المناعي البشري ويُشتبه في إصابته بالسل، ولديه سُلاق فموي. ما الذي يغيّره ذلك؟
الإجابة النموذجية
السُّلاق الفموي يجعل الحالة في المرحلة السريرية 3 وفق منظمة الصحة العالمية، أي مرض فيروس العوز المناعي البشري المتقدم. والمصابون بالمرض المتقدم مع أعراض السل معرّضون بشدة لخطر الوفاة ويحتاجون إلى الحزمة الكاملة: تعداد خلايا CD4، واختبار LF-LAM في البول للسل (موصى به للمصابين بالفيروس الذين لديهم أعراض السل)، والتحرّي عن مستضد المستخفيات (الكريبتوكوكس) إذا كان تعداد CD4 منخفضاً، والوقاية بكوتريموكسازول (co-trimoxazole).
العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية (ART): تنصح منظمة الصحة العالمية الآن بعدم تأخير بدئه أثناء استقصاء السل، مع متابعة لصيقة خلال أيام، ما لم يُشتبه بالتهاب السحايا. وإذا تأكد السل، يبدأ علاج السل أولاً ويليه العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية خلال 2 أسبوع. واتفق على التوقيت مع برنامجَي فيروس العوز المناعي البشري والسل.
خطأ شائعلا تعالج سعالاً عمره 3 أسابيع بأشواط متكررة من المضادات الحيوية أبداً. فكل شوط يؤخّر تشخيص السل أسابيع.التشخيص التفريقي الآن- السل الرئوي لا يجوز أن يفوتكالأرجح
- عدوى فيروس العوز المناعي البشري مع عدوى صدرية انتهازية لا يجوز أن يفوتكالأرجح
- التهاب رئوي جرثومي بطيء الشفاءأقل احتمالاً
- مرض الانسداد الرئوي المزمن (التعرّض للدخان أو الغبار)أقل احتمالاً
- سرطان الرئة لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
- الربومستبعد حالياً
- سعال تالٍ لعدوى فيروسيةمستبعد حالياً (انخفض)
- قصور القلبمستبعد حالياً
- الخطوة 6 من 6 · تصرّف
أين ينبغي أن يُدبَّر جوزيف، وما الذي يجب أن تفعله أيضاً قبل أن يغادر؟
الإجابة النموذجية
- أحِله خلال أيام، لا اليوم، إلى العيادة التي تقدّم حزمة مرض فيروس العوز المناعي البشري المتقدم ورعاية السل، مع نتائجه وتفاصيل طلب فحص القشع.
- تأكّد من أن أحداً سيتتبّع نتيجة القشع بعد 2 يوم ويتصل به في اليوم نفسه إذا كانت إيجابية.
- مكافحة العدوى: تغطية الفم عند السعال، والنوم في غرفة جيدة التهوية، وقضاء الوقت في الهواء الطلق، والنوم بعيداً عن الأطفال الصغار إن أمكن حتى يبدأ العلاج.
- اطلب منه إحضار جميع أفراد الأسرة، ولا سيما الأطفال، لتحرّي السل، واعرض اختبار فيروس العوز المناعي البشري على زوجته.
- انصحه بالإقلاع عن التدخين وباستخدام كمامة في العمل.
قد يكون سعالك سلاً، وفحصك يُظهر أنك مصاب بفيروس نقص المناعة. وكلاهما يمكن علاجه، والناس يتحسّنون كثيراً مع العلاج. نحتاج إلى البدء بسرعة، فأرجو أن تذهب إلى العيادة هذا الأسبوع، وأن تُحضر أسرتك لفحصها.
حالات لا يجوز أن تفوتك
| الحالة | القرائن | ما تفعله في مستوى الرعاية الأولى |
|---|---|---|
| السل لدى شخص مريض بشدة | التنفس أكثر من 30 في الدقيقة، والحرارة أكثر من 39 °C، والنبض أكثر من 120 في الدقيقة، والعجز عن المشي دون مساعدة. | أحِل في اليوم نفسه؛ وأرسل أي عيّنات جُمعت مع المريض؛ ولا تنتظر النتائج. |
| مرض فيروس العوز المناعي البشري المتقدم | السُّلاق الفموي، ونقص الوزن الشديد، وعلامات المرحلة 3 أو 4 وفق منظمة الصحة العالمية، وتعداد CD4 أقل من 200. | اختبار فيروس العوز المناعي البشري لكل من يُشتبه في إصابته بالسل؛ والإحالة خلال أيام لتعداد CD4، واختبار LAM، وتحرّي المستخفيات، وكوتريموكسازول، والبدء السريع بالعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية. |
| التهاب السحايا السلّي أو غيره من أشكال السل الشديد خارج الرئة | صداع مع تيبّس العنق أو تخليط ذهني أو نوبات؛ وضيق تنفس شديد بسبب انصباب. | أحِل عاجلاً. |
| السل المقاوم للريفامبيسين | علاج سابق للسل، أو مخالطة مصاب بالسل المقاوم للأدوية، أو مقاومة ظهرت في الاختبار الجزيئي. | أحِل فوراً إلى خدمة السل المقاوم للأدوية. |
| سرطان الرئة | مدخّن أكبر سناً، مع دم في القشع، ونقص الوزن، واستقصاء سلبي للسل. | أحِل لتصوير الصدر بالأشعة السينية وتقييم اختصاصي إذا كانت اختبارات السل سلبية واستمرت الأعراض. |
القرار في مستوى الرعاية الأولى
جوزيف حالة يُشتبه فيها بالسل الرئوي، مع عدوى مشخّصة حديثاً بفيروس العوز المناعي البشري وعلامات المرض المتقدم. وهو ليس مريضاً بشدة، فلا حاجة إلى نقل طارئ، لكن ينبغي أن يصل إلى عيادة فيروس العوز المناعي البشري والسل خلال أيام للحصول على حزمة المرض المتقدم. وقد أنجز المركز الصحي أهم الأمور: إرسال القشع لاختبار جزيئي سريع، وتشخيص الفيروس، وتحديد المخالطين في البيت.
المصدر: الإرشادات الموحّدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن السل، الوحدات من 2 إلى 4 (من 2021 إلى 2025)؛ الإرشادات الموحّدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن فيروس العوز المناعي البشري (2021).
- سل حساس للأدوية مؤكد جرثومياً لدى شخص ليس مريضاً بشدة، حيث يكون مرفقك موقعاً لعلاج السل: سجّله وابدأ العلاج وفق البرنامج الوطني.
- ربو أو مرض انسداد رئوي مزمن مؤكد بقياس ذروة الجريان الزفيري، مع استبعاد السل: العلاج المتدرّج وفق حزمة PEN لمنظمة الصحة العالمية.
- سعال أقل من 2 أسبوع بعد زكام، دون نقص وزن ولا خطر للسل، وحالته جيدة: علاج للأعراض والعودة إن لم يتحسّن.
- اختبار جزيئي سلبي مع استمرار الأعراض: راجعه بعد 2 أسبوع، وكرّر الاختبار أو استخدم عيّنات أخرى.
- مريض بشدة، أو يسعل دماً بكمية كبيرة، أو يُحتمل أن لديه التهاب السحايا السلّي: في اليوم نفسه.
- مرض فيروس العوز المناعي البشري المتقدم مع اشتباه السل: خلال أيام.
- مقاومة الريفامبيسين أو فشل علاج سابق.
- لا سبيل إلى جمع العيّنات أو اختبارها في مرفقك.
- استمرار الأعراض بعد اختبارات سلبية: لتصوير الصدر بالأشعة السينية والمراجعة السريرية.
نقاط التعلّم الرئيسية
- السعال لمدة 2 أسبوع أو أكثر حالة يُشتبه فيها بالسل حيث يشيع السل؛ وأي سعال يُحتسب لدى المصابين بفيروس العوز المناعي البشري.
- الاختبار الجزيئي السريع للقشع هو أول اختبار للسل؛ ويكشف أيضاً مقاومة الريفامبيسين.
- اعرض اختبار فيروس العوز المناعي البشري على كل من يُشتبه في إصابته بالسل؛ فالفيروس يغيّر سرعة الرعاية ومكانها.
- ابحث عن علامات المرض الشديد أولاً: فهي تعني الإحالة في اليوم نفسه دون انتظار النتائج.
- يحتاج المخالطون في البيت، ولا سيما الأطفال، إلى التحرّي؛ والمضادات الحيوية المتكررة لا تفعل سوى تأخير التشخيص.
المصادر
- منظمة الصحة العالمية. الإرشادات الموحّدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن السل. الوحدة 2: التحرّي، التحرّي المنهجي عن مرض السل (WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 2: screening – systematic screening for tuberculosis disease). 2021. التحرّي بالأعراض؛ والسعال لمدة 2 أسبوع أو أكثر؛ وأي عَرَض لدى المصابين بفيروس العوز المناعي البشري.
- منظمة الصحة العالمية. الإرشادات الموحّدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن السل. الوحدة 3: التشخيص، وسائل التشخيص السريع للكشف عن السل، الطبعة الثالثة (WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 3: diagnosis – rapid diagnostics for tuberculosis detection). 2024. الاختبار الجزيئي السريع اختباراً أولياً؛ واختبار LF-LAM في البول لدى المصابين بفيروس العوز المناعي البشري.
- منظمة الصحة العالمية. الإرشادات الموحّدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن السل. الوحدة 4: العلاج والرعاية (WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: treatment and care). 2025. معايير المرض الشديد؛ والعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية خلال 2 أسبوع من بدء علاج السل.
- منظمة الصحة العالمية. الإرشادات الموحّدة بشأن الوقاية من فيروس العوز المناعي البشري واختباره وعلاجه وتقديم الخدمات ورصدها (Consolidated guidelines on HIV prevention, testing, treatment, service delivery and monitoring). 2021. اختبار فيروس العوز المناعي البشري عند الاشتباه بالسل؛ وحزمة المرض المتقدم؛ وبدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية أثناء استقصاء السل.
- منظمة الصحة العالمية. حزمة منظمة الصحة العالمية للتدخلات الأساسية لمكافحة الأمراض غير السارية في الرعاية الصحية الأولية (PEN) (WHO package of essential noncommunicable disease interventions for primary health care). 2020 (ISBN 9789240009226). السعال لأكثر من 2 أسبوع: تحرَّ عن السل؛ وتقييم الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن بقياس ذروة الجريان الزفيري.