بالغ يعاني ضيق التنفس

اعمل عليها خطوة بخطوة

اقرأ كل سؤال وحدّد إجابتك أولاً، ثم افتح الإجابة النموذجية ولاحظ كيف يتغيّر التشخيص التفريقي.

1. الخطوة 1 من 6 · افحص

   ابدأ بنهج ABCDE. ما الذي تتحقّق منه، وماذا تجد، وهل تحتاج غريس إلى أي إجراء فوري؟

   الإجابة النموذجية

   A

   تتكلم بجمل قصيرة؛ لا صرير، ولا تورّم في الشفتين أو اللسان. مجرى الهواء مفتوح.

   B

   المعدل 28، وSpO2 93%، وتستخدم عضلات العنق قليلاً. أصوات التنفس متساوية، وخراخر ناعمة في القاعدتين، ولا أزيز.

   C

   النبض 122، والضغط 104/64، واليدان باردتان، وزمن عود امتلاء الشعيرات 2 ثانية. شحوب شديد في باطن الجفنين.

   D

   منتبهة. افحص سكر الدم.

   E

   تورّم الكاحلين كليهما؛ لا طفح، ولا لدغات، ولا إصابات.

   ليست لديها مشكلة في مجرى الهواء وليست في حالة صدمة، لكنها تبذل جهداً كبيراً لتتنفس. أجلِسها منتصبة، وأعطِ الأكسجين إذا انخفض SpO2 إلى أقل من 92% أو تعبت، وضع قنية وريدية لكن لا تسرّب السوائل بسرعة، وواصِل مراقبتها. والشحوب الشديد مع صعوبة التنفس يجعلانها مريضة ذات أولوية: تُعايَن الآن، لا في الطابور.

   التشخيص التفريقي الآن

   • فقر الدم الشديد لا يجوز أن يفوتكالأرجح (ارتفع)
   • قصور القلب (بما فيه اعتلال العضلة القلبية المحيط بالولادة) لا يجوز أن يفوتكالأرجح (ارتفع)
   • الانصمام الرئوي لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • الالتهاب الرئويما زال محتملاً
   • السل مع انصباب جنبي أو تأموريما زال محتملاً
   • الملاريا مع فقر الدمما زال محتملاً
   • الربوأقل احتمالاً (انخفض)
   • الحماض الكيتوني السكريأقل احتمالاً (انخفض)
2. الخطوة 2 من 6 · اسأل

   الآن القصة المرضية وفق SAMPLE. أي الأسئلة تميّز بين الأسباب؟

   الإجابة النموذجية

   • البداية: مفاجئة (جلطة، أو استرواح الصدر، أو نوبة قلبية) أم على مدى أيام إلى أسابيع (فقر الدم، أو قصور القلب، أو الانصباب، أو العدوى)؟
   • هل يسوء عند الاستلقاء، أو تستيقظ ليلاً ضيّقة النفس (سوائل على الرئتين)؟ هل يوجد تورّم في الساقين كلتيهما؟
   • ألم في الصدر يسوء مع الشهيق، أو ألم وتورّم في ساق واحدة (الانصمام الرئوي)؟
   • حمّى، أو سعال، أو قشع، أو تعرّق ليلي، أو نقص الوزن (الالتهاب الرئوي، والسل)؟
   • النزف: عند الولادة، وغزارة الدورة الشهرية بعدها، والبراز الأسود؛ والنظام الغذائي؛ وفقر دم سابق؛ والملاريا.
   • السوابق المرضية: الربو، وأمراض القلب أو الكلى، والحمّى الروماتيزمية، وداء السكري، وفيروس العوز المناعي البشري، والسل.
   • الأدوية، وهل تناولت الحديد أثناء الحمل.

   نزفت غريس بغزارة بعد الولادة وقيل لها إن «دمها ناقص»، لكنها عادت إلى البيت في اليوم التالي. ولم تُكمل أقراص الحديد. وصارت الآن تحتاج إلى وسادتين لتنام وتستيقظ ضيّقة النفس. وتورّم كاحلاها خلال أسبوع. لا ألم في الصدر، ولا ألم في ربلة الساق، ولا حمّى، ولا سعال. ولا أمراض قلبية معروفة ولا ربو ولا داء سكري. وكان اختبار فيروس العوز المناعي البشري سلبياً أثناء الحمل.

   التشخيص التفريقي الآن

   • فقر الدم الشديد لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • قصور القلب (بما فيه اعتلال العضلة القلبية المحيط بالولادة) لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • الملاريا مع فقر الدمما زال محتملاً
   • الانصمام الرئوي لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
   • الالتهاب الرئويأقل احتمالاً (انخفض)
   • السل مع انصباب جنبي أو تأموريأقل احتمالاً (انخفض)
   • الحماض الكيتوني السكريأقل احتمالاً
   • الربومستبعد حالياً (انخفض)
3. الخطوة 3 من 6 · افحص

   في الفحص الثانوي، ما الذي تنظر إليه وتستمع إليه لتقرّر هل السبب في القلب أم الرئتين أم الدم؟

   الإجابة النموذجية

   • أوردة العنق: مرتفعة في قصور القلب (وفي استرواح الصدر الضاغط أو السطام القلبي).
   • القلب: نفخة (مرض صمامي، أو نفخة جريان في فقر الدم الشديد)، أو أصوات إضافية، أو أصوات خافتة.
   • الرئتان: خراخر في القاعدتين (سوائل)، أو أصمية في قاعدة واحدة (انصباب)، أو أزيز.
   • البطن: كبد متضخّم مؤلم عند الجسّ، أو حبن.
   • الساقان: تورّم الاثنتين (قصور القلب) أو تورّم واحدة مع إيلام (جلطة).

   أوردة العنق مرتفعة. وتوجد نفخة خفيفة فوق القلب. وخراخر ناعمة في القاعدتين. وحافة الكبد 2 cm تحت الأضلاع، مؤلمة عند الجسّ. والكاحلان متورّمان بالتساوي؛ وربلتا الساقين لينتان غير مؤلمتين.

   التشخيص التفريقي الآن

   • فقر الدم الشديد لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • قصور القلب (بما فيه اعتلال العضلة القلبية المحيط بالولادة) لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • الملاريا مع فقر الدمما زال محتملاً
   • الالتهاب الرئويأقل احتمالاً
   • الحماض الكيتوني السكريأقل احتمالاً
   • الانصمام الرئوي لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً (انخفض)
   • الربومستبعد حالياً
   • السل مع انصباب جنبي أو تأموريمستبعد حالياً (انخفض)
4. الخطوة 4 من 6 · اختبر

   يمكنك إجراء خضاب الدم، وسكر الدم، والاختبار السريع للملاريا، وشريط فحص البول. ماذا تتوقع أن يخبرك كل منها؟

   الإجابة النموذجية

   • خضاب الدم: يؤكد فقر الدم الشديد، الذي قد يسبّب بحدّ ذاته قصور القلب. ولدى البالغين من غير الحوامل، يُعدّ خضاب الدم أقل من 8 g/dL فقر دم شديداً.
   • سكر الدم وشريط فحص البول (الغلوكوز، والكيتونات): يستبعدان الحماض الكيتوني السكري سبباً للتنفس السريع. ويفحص الشريط أيضاً البروتين: فما قبل الارتعاج قد يظهر في الأسابيع التي تلي الولادة.
   • الاختبار السريع للملاريا: الملاريا سبب شائع لفقر الدم حيث تنتقل.

   النتائج: خضاب الدم 5.9 g/dL. سكر الدم 5.0 mmol/L. البول: لا غلوكوز، ولا كيتونات، ولا بروتين. الاختبار السريع سلبي.

   التشخيص التفريقي الآن

   • فقر الدم الشديد لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • قصور القلب (بما فيه اعتلال العضلة القلبية المحيط بالولادة) لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • الالتهاب الرئويأقل احتمالاً
   • الانصمام الرئوي لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • الربومستبعد حالياً
   • السل مع انصباب جنبي أو تأموريمستبعد حالياً
   • الحماض الكيتوني السكريمستبعد حالياً (انخفض)
   • الملاريا مع فقر الدممستبعد حالياً (انخفض)
5. الخطوة 5 من 6 · تصرّف

   اجمع المعطيات. ما التشخيص العملي، وما الذي يمكن فعله هنا وما الذي لا يمكن؟

   الإجابة النموذجية

   فقر دم شديد جداً (خضاب الدم 5.9 g/dL)، غالباً بسبب فقد الدم عند الولادة دون تعويض الحديد، مع علامات قصور القلب: ارتفاع أوردة العنق، والخراخر، وتضخّم الكبد، وتورّم الكاحلين. وقد يكون قصور القلب الذي يبدأ في الأشهر التالية للولادة أيضاً اعتلالاً في العضلة القلبية محيطاً بالولادة، يحتاج إلى تقييم للقلب في المستشفى.

   تحتاج إلى نقل الدم وتقييم للقلب، ولا يستطيع المركز الصحي تقديم أيٍّ منهما. فهذه إحالة عاجلة.

   • أبقِها جالسة منتصبة. والأكسجين إذا كان SpO2 أقل من 92% أو ساءت حالتها.
   • لا تعطِ السوائل الوريدية بسرعة: ففي فقر الدم الشديد المزمن قد تدفعها إلى وذمة رئوية. وإذا لزمت السوائل، فأعطِها ببطء واستمع إلى الخراخر مراراً.
   • لا تبدأ الحديد الفموي وترسلها إلى البيت؛ فالحديد لا يستطيع رفع خضاب الدم بالسرعة الكافية.

   التشخيص التفريقي الآن

   • فقر الدم الشديد لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • قصور القلب (بما فيه اعتلال العضلة القلبية المحيط بالولادة) لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • الانصمام الرئوي لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • الالتهاب الرئويمستبعد حالياً (انخفض)
   • الربومستبعد حالياً
   • السل مع انصباب جنبي أو تأموريمستبعد حالياً
   • الحماض الكيتوني السكريمستبعد حالياً
   • الملاريا مع فقر الدممستبعد حالياً
6. الخطوة 6 من 6 · تصرّف

   كيف تنظّم نقلاً آمناً، وماذا عن الرضيع؟

   الإجابة النموذجية

   • اتصل مسبقاً كي يرتّب المستشفى الدم.
   • انقلها جالسة منتصبة، مع الأكسجين في الطريق إن توفّر، ومع عامل صحي أو قريب مُطَّلع جيداً على حالتها.
   • اكتب مذكرة تسليم: موجودات ABCDE، وخضاب الدم، وأوقات أي علاج، وسوابق نزف ما بعد الولادة.
   • يرافقها الرضيع. وتستمر الرضاعة الطبيعية.
   • اسألها عن مزاجها وعن الدعم في البيت: فالمرض الشديد بعد الولادة عامل خطر للاكتئاب.

   دمك ناقص جداً، وقلبك يعمل بجهد زائد. تحتاجين إلى نقل دم في المستشفى اليوم. خذي الطفل معك واستمرّي في إرضاعه.

المصادر

1. منظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر. الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ: نهج التعامل مع المرضى والمصابين في الحالات الحادة. كرّاسة المشارك (Basic emergency care: approach to the acutely ill and injured. Participant workbook). 2018 (ISBN 9789241513081). الوحدة 3، نهج التعامل مع صعوبة التنفس: العناصر الأساسية لنهج ABCDE، والقصة المرضية وفق SAMPLE، والفحص الثانوي، والأسباب الرئيسية في مجرى الهواء والرئتين والقلب والجسم كله، والتدبير بما فيه فقر الدم الشديد المزمن، والتصرّف النهائي.
2. منظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر ومنظمة أطباء بلا حدود. أداة الفرز المتكاملة المشتركة بين الوكالات (لعمر 12 سنة فأكثر) (Interagency Integrated Triage Tool). 2023. المعايير الحمراء والصفراء؛ والعلامات الحيوية لرفع درجة الفرز (SpO2 أقل من 92%).
3. منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن رعاية الأم والوليد من أجل تجربة إيجابية بعد الولادة (WHO recommendations on maternal and newborn care for a positive postnatal experience). 2022. علامات الخطر لدى الأم بعد الولادة، ومنها التنفس السريع أو الصعب.
4. منظمة الصحة العالمية. إرشادات بشأن الحدود الفاصلة للهيموغلوبين في تعريف فقر الدم لدى الأفراد والسكان (Guideline on haemoglobin cutoffs to define anaemia in individuals and populations). 2024. فقر الدم الشديد لدى البالغين من غير الحوامل: خضاب الدم أقل من 8 g/dL.
5. منظمة الصحة العالمية. دليل التدبير المتكامل لأمراض المراهقين والبالغين (IMAI) لأطباء المناطق: رعاية المراهقين والبالغين في المستشفى، المجلد 1 (IMAI district clinician manual: hospital care for adolescents and adults). 2011. علامات قصور القلب؛ وتوقيت اعتلال العضلة القلبية المحيط بالولادة (كما استُخدم في بروتوكول قصور القلب).