ألم البطن لدى البالغ

اعمل عليها خطوة بخطوة

اقرأ كل سؤال وحدّد إجابتك أولاً، ثم افتح الإجابة النموذجية ولاحظ كيف يتغيّر التشخيص التفريقي.

1. الخطوة 1 من 7 · افحص

   ابدأ بنهج ABCDE. هل مريم في حالة صدمة، وماذا تفعل في الدقائق الخمس الأولى؟

   الإجابة النموذجية

   تعرّف منظمة الصحة العالمية الصدمة لدى المرأة في سن الإنجاب بأنها نبض 110 أو أكثر مع ضغط انقباضي أقل من 90. ونبض مريم 118، وضغطها 90/58، ويداها باردتان، وتتنفّس بسرعة. عالِجها الآن على أنها في حالة صدمة، وتوقّع أن تسوء حالتها.

   1. اطلب المساعدة بصوت عالٍ. مدّدها على ظهرها مع رفع الساقين، وحافظ على دفئها.
   2. ضع قنيتين وريديتين واسعتي القطر. وخذ الدم لخضاب الدم والتصالب قبل بدء السوائل.
   3. أعطِ المحلول الملحي النظامي أو محلول رينغر اللاكتاتي بسرعة: 1 لتر خلال 15 إلى 20 دقيقة، ثم أعِد تقييم النبض وضغط الدم والتنفس.
   4. لا طعام ولا شراب: فقد تحتاج إلى عملية جراحية.
   5. قِس سكر الدم إن أصابها تخليط ذهني.

   فكّر في الحمل المنتبذالصدمة مع ألم البطن لدى امرأة قد تكون حاملاً حملٌ منتبذ متمزّق حتى يثبت العكس. لا تنتظر نتيجة اختبار لتبدأ السوائل أو ترتّب النقل.

   التشخيص التفريقي الآن

   • الحمل المنتبذ المتمزّق لا يجوز أن يفوتكالأرجح (ارتفع)
   • الإسقاط أو الإجهاض المصحوب بمضاعفات (الإنتاني) لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • أسباب أخرى للبطن الجراحي (انثقاب، انسداد) لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • التهاب الزائدة الدوديةما زال محتملاً
   • الداء الالتهابي الحوضيما زال محتملاً
   • كيسة المبيض: تمزّق أو انفتالما زال محتملاً
   • عدوى الكليةما زال محتملاً
   • الملاريامستبعد حالياً (انخفض)
2. الخطوة 2 من 7 · اسأل

   عمّ تسأل بينما تسري السوائل؟ وأيّ الإجابات تشير إلى أيّ سبب؟

   الإجابة النموذجية

   • آخر دورة شهرية، وهل لديها نشاط جنسي؟ فتأخّر الدورة أكثر من شهر يشير إلى الحمل.
   • النزف المهبلي: كميته (الفوطة التي تتشبّع في أقل من 5 دقائق تعني نزفاً غزيراً)، والجلطات، وهل خرج منها شيء.
   • أين بدأ الألم، وهل يوجد ألم في رأس الكتف (دم تحت الحجاب الحاجز).
   • الحمّى، أو الإفرازات المهبلية الكريهة، أو أي إجراء لإنهاء الحمل (إجهاض إنتاني أو غير مأمون).
   • القيء، والانتفاخ، وانقطاع البراز والريح (انسداد)؛ والألم الذي بدأ حول السرّة ثم انتقل إلى اليمين (التهاب الزائدة الدودية).
   • حرقة البول وألم الخاصرة (عدوى الكلية).
   • حمل منتبذ سابق، أو عدوى حوضية، أو جراحة على البوقين، أو لولب.

   كانت آخر دورة لها قبل 7 أسابيع. التبقيع خفيف وداكن. بدأ الألم في الجهة اليسرى وصار الآن عبر أسفل البطن كله، ويؤلمها كتفها الأيمن حين تستلقي. لا حمّى، ولا إفرازات، ولم تتناول شيئاً أو تُجرِ شيئاً لإنهاء الحمل. تبرّزت أمس. عولجت من عدوى حوضية قبل 2 سنة.

   التشخيص التفريقي الآن

   • الحمل المنتبذ المتمزّق لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • أسباب أخرى للبطن الجراحي (انثقاب، انسداد) لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • كيسة المبيض: تمزّق أو انفتالما زال محتملاً
   • الإسقاط أو الإجهاض المصحوب بمضاعفات (الإنتاني) لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
   • التهاب الزائدة الدوديةأقل احتمالاً (انخفض)
   • الداء الالتهابي الحوضيأقل احتمالاً (انخفض)
   • عدوى الكليةأقل احتمالاً (انخفض)
   • الملاريامستبعد حالياً
3. الخطوة 3 من 7 · اختبر

   أيّ الاختبارات السريرية تساعد الآن، وإلى أي حدّ يمكنك الوثوق بها؟

   الإجابة النموذجية

   1. اختبار الحمل في البول: النتيجة الإيجابية تؤكّد أنها حامل. والنتيجة السلبية لا تستبعد الحمل المنتبذ استبعاداً تاماً، فتبقى الصورة السريرية هي الحاسمة.
   2. خضاب الدم من عيّنة القنية: قيمة أساسية للمستشفى. وفي بداية النزف الحاد قد يبدو خضاب الدم شبه طبيعي.
   3. شريط فحص البول: النتريت والكريات البيض تدعم مصدراً بولياً، لكنها لا تفسّر الصدمة مع اختبار حمل إيجابي.
   4. سكر الدم فقط إن انخفض مستوى وعيها. ولا يفيد الاختبار التشخيصي السريع للملاريا هنا: فلا حمّى لديها.

   النتائج: اختبار الحمل إيجابي. خضاب الدم 8.9 g/dL. البول: لا نتريت، ولا كريات بيض.

   التشخيص التفريقي الآن

   • الحمل المنتبذ المتمزّق لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • أسباب أخرى للبطن الجراحي (انثقاب، انسداد) لا يجوز أن يفوتكما زال محتملاً
   • الإسقاط أو الإجهاض المصحوب بمضاعفات (الإنتاني) لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً
   • التهاب الزائدة الدوديةأقل احتمالاً
   • الداء الالتهابي الحوضيأقل احتمالاً
   • كيسة المبيض: تمزّق أو انفتالأقل احتمالاً (انخفض)
   • عدوى الكليةمستبعد حالياً (انخفض)
   • الملاريامستبعد حالياً
4. الخطوة 4 من 7 · افحص

   عمّ تبحث عند فحص البطن والحوض، وما الذي يجب أن تحذر منه؟

   الإجابة النموذجية

   • الانتفاخ، والأصمية المتنقلة: دم حرّ في البطن.
   • الإيلام، والدفاع العضلي، والإيلام الارتدادي: تهيّج الصفاق، وهو علامة على البطن الجراحي.
   • أصوات الأمعاء: تغيب في التهاب الصفاق أو الانسداد.
   • المنظار المهبلي: كمية النزف، وهل عنق الرحم مفتوح، ووجود نسيج في الفوهة.
   • إن كنت مدرّباً على الفحص باليدين، فأجرِه برفق: فالحمل المنتبذ يتمزّق بسهولة. والإيلام عند تحريك عنق الرحم وكتلة مؤلمة في جهة واحدة يدعمان الحمل المنتبذ. ولا تدع الفحص يؤخّر النقل.

   البطن منتفخ قليلاً ومؤلم عبر نصفه السفلي، وأشدّ في اليسار، مع دفاع عضلي وإيلام ارتدادي. أصوات الأمعاء خافتة. قليل من الدم الداكن عند عنق رحم مغلق. الفحص باليدين برفق: إيلام شديد عند تحريك عنق الرحم.

   التشخيص التفريقي الآن

   • الحمل المنتبذ المتمزّق لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • أسباب أخرى للبطن الجراحي (انثقاب، انسداد) لا يجوز أن يفوتكأقل احتمالاً (انخفض)
   • التهاب الزائدة الدوديةأقل احتمالاً
   • كيسة المبيض: تمزّق أو انفتالأقل احتمالاً
   • الإسقاط أو الإجهاض المصحوب بمضاعفات (الإنتاني) لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً (انخفض)
   • الداء الالتهابي الحوضيمستبعد حالياً (انخفض)
   • عدوى الكليةمستبعد حالياً
   • الملاريامستبعد حالياً
5. الخطوة 5 من 7 · تصرّف

   ما التشخيص المرجّح، وما الذي تحتاج إليه ولا تستطيع أنت تقديمه؟

   الإجابة النموذجية

   حمل منتبذ متمزّق: 7 أسابيع دون دورة، واختبار حمل إيجابي، ونزف خفيف، وألم حاد في أسفل البطن، وألم في رأس الكتف، وعلامات صفاقية، ونبض سريع ضعيف، وانخفاض ضغط الدم. وهذا يطابق وصف منظمة الصحة العالمية للتمزّق: الانهيار، ونبض 110 أو أكثر، وانخفاض الضغط، وألم بطني وحوضي حاد، والانتفاخ، والشحوب.

   العلاج فتح البطن الفوري مع نقل الدم. وتنصح منظمة الصحة العالمية بعدم انتظار الدم قبل الجراحة. ومهمتك إبقاؤها على قيد الحياة حتى تصل إلى غرفة العمليات: هذه إحالة فورية.

   بعد اللتر الأول: النبض 108، وضغط الدم 96/62. السوائل تكسب الوقت، لكنها لا توقف النزف.

   التشخيص التفريقي الآن

   • الحمل المنتبذ المتمزّق لا يجوز أن يفوتكالأرجح
   • التهاب الزائدة الدوديةأقل احتمالاً
   • الإسقاط أو الإجهاض المصحوب بمضاعفات (الإنتاني) لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً
   • أسباب أخرى للبطن الجراحي (انثقاب، انسداد) لا يجوز أن يفوتكمستبعد حالياً (انخفض)
   • الداء الالتهابي الحوضيمستبعد حالياً
   • كيسة المبيض: تمزّق أو انفتالمستبعد حالياً (انخفض)
   • عدوى الكليةمستبعد حالياً
   • الملاريامستبعد حالياً
6. الخطوة 6 من 7 · تصرّف

   كيف تنظّم النقل لتصل حيّة؟

   الإجابة النموذجية

   • اتصل بالمستشفى أو أرسل خبراً مسبقاً ليجهّز غرفة العمليات والدم. واطلب من أقاربها مرافقتها.
   • أبقِ الخطّين الوريديين يعملان وواصل السوائل، مع إعادة تقييم النبض وضغط الدم والتنفس بعد كل لتر؛ وأبطئها إن أصابها ضيق التنفس.
   • يرافقها عامل صحي يقيس النبض وضغط الدم ومستوى الوعي كل 15 دقيقة، وهي مستلقية على ظهرها ومدفّأة.
   • رسالة التسليم: آخر دورة، ونتيجة اختبار الحمل، وخضاب الدم، والعلامات الحيوية على مرّ الوقت، والسوائل المعطاة مع أوقاتها.
   • إن تأخّرت السيارة، فواصل إعادة التقييم وإعطاء السوائل؛ ولا ترسلها إلى البيت ولا تجعلها تنتظر في الطابور.

   أنتِ حامل، لكن الحمل ينمو خارج الرحم، وهو ينزف داخل بطنك. تحتاجين إلى عملية في المستشفى الآن. ونحن ذاهبون معك.

7. الخطوة 7 من 7 · اسأل

   ماذا ستحتاج بعد العملية، وماذا تقول لها حين تعود؟

   الإجابة النموذجية

   • علاج فقر الدم: تنصح منظمة الصحة العالمية بكبريتات الحديدوز (ferrous sulfate) أو فومارات الحديدوز (ferrous fumarate) بمقدار 60 mg عن طريق الفم يومياً لمدة ثلاثة أشهر.
   • زيارة متابعة بعد نحو أربعة أسابيع.
   • المشورة بشأن الخصوبة في المستقبل؛ فخطر تكرار الحمل المنتبذ أعلى، لذا عليها أن تراجع مبكراً في أي حمل قادم.
   • تنظيم الأسرة إن رغبت، على أن يبدأ قبل الخروج من المستشفى.
   • الدعم النفسي: قد يجلب فقدان الحمل الحزن وتدنّي المزاج.

المصادر

1. منظمة الصحة العالمية. تدبير مضاعفات الحمل والولادة: دليل للقابلات والأطباء، الطبعة 2 (Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors, 2nd edition). 2017. الصدمة (نبض 110 أو أكثر، وانقباضي أقل من 90؛ و1 لتر خلال 15 إلى 20 دقيقة؛ والدم قبل السوائل)؛ والنزف المهبلي في بداية الحمل، الجدول S-1؛ وعلامات الحمل المنتبذ، الجدول S-7؛ والفحص باليدين برفق؛ وفتح البطن الفوري دون انتظار الدم؛ والحديد 60 mg يومياً لمدة 3 أشهر؛ والمتابعة بعد 4 أسابيع؛ ومضاعفات الإجهاض، الجدول S-2.
2. منظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر. الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ: نهج التعامل مع المرضى والمصابين في الحالات الحادة. كرّاسة المشارك (Basic emergency care: approach to the acutely ill and injured. Participant workbook). 2018 (ISBN 9789241513081). الوحدة 4، الصدمة: ألم البطن الشديد علامةً على النزف؛ والحمل المنتبذ لدى كل امرأة في سن الإنجاب؛ والسوائل الوريدية والإحالة لنقل الدم والرعاية التوليدية.
3. منظمة الصحة العالمية. دليل الطبيب في المنطقة من برنامج التدبير المتكامل لأمراض المراهقين والبالغين: رعاية المراهقين والبالغين في المستشفى، المجلد 2 (IMAI district clinician manual: hospital care for adolescents and adults, volume 2). 2011. القسم 10.7a، ألم البطن: علامات البطن الجراحي، ولا شيء عن طريق الفم، واختبار الحمل للجميع؛ والحمل المنتبذ (قد يكون اختبار الحمل سلبياً).
4. منظمة الصحة العالمية. رعاية الحمل والولادة وما بعد الولادة والوليد: دليل للممارسة الأساسية، الطبعة 3 (Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice, 3rd edition). 2015. النزف الغزير: تشبّع الفوطة أو القماشة في أقل من 5 دقائق.