لمن ومتى
- اختبر البالغين الذين لديهم أعراض: العطش، وكثرة التبوّل، وتشوّش الرؤية، والتعب، ونقص الوزن.
- اختبر البالغين بعمر 40 سنة فأكثر ممن مؤشر كتلة الجسم لديهم 25 أو أكثر، حتى دون أعراض.
- هذا البروتوكول للبالغين من غير الحوامل المصابين بداء السكري من النوع 2. الاشتباه بداء السكري من النوع 1، وداء السكري أثناء الحمل: أحِل.
علامات الخطر: أحِل فوراً
- نقص سكر الدم (الغلوكوز 3.9 mmol/L أو أقل): رجفان، وتعرّق، وتخليط ذهني، ونوبات اختلاجية، ونعاس. عالِج الآن (انظر العلاج).
- احتمال الحماض الكيتوني أو حالة فرط الأسمولية: أي مريض في حالة سيئة مع ارتفاع الغلوكوز، أو قيء، أو ألم بطني، أو تنفس عميق سريع، أو نعاس، أو غيبوبة؛ والكيتونات في البول 2+ أو أكثر.
- الغلوكوز 18 mmol/L أو أكثر ولا يتحسّن بالعلاج.
- ألم في الصدر أو أعراض السكتة الدماغية؛ أو فقدان مفاجئ للرؤية.
- قرحة قدم ملتهبة، أو غنغرينا، أو قدم باردة شاحبة مؤلمة.
- ضغط الدم 180/110 أو أعلى مع صداع، أو ضيق تنفس، أو تشوّش الرؤية، أو تخليط ذهني.
الحماض الكيتوني أو حالة فرط الأسمولية: أحِل، وأعطِ السوائل في الطريقابدأ المحلول الملحي 0.9%: 1 لتر خلال أول ساعتين (2)، ثم 1 لتر كل 4 ساعات حتى يصل المريض إلى المستشفى.
التقييم
- الأعراض، والوزن، ومؤشر كتلة الجسم، ومحيط الخصر، وضغط الدم (في كل زيارة).
- غلوكوز البلازما؛ وقياس HbA1c إن توفر. إذا كان الغلوكوز 18 mmol/L أو أكثر، أو وُجدت أعراض: افحص الكيتونات في البول.
- القدمان: ابحث عن القرحات في كل زيارة؛ ومرة كل سنة افحص النبض، والإحساس بخيط أحادي (monofilament) وزنه 10 g، والتسمّكات، والقرحات القديمة.
- البروتين في البول (أو نسبة الألبومين إلى الكرياتينين) والكرياتينين مرة في السنة.
- العينان: فحص الشبكية عند التشخيص، ثم كل سنتين (2).
- التدخين، والكحول، والأدوية الأخرى؛ واسأل عن السعال (داء السكري يزيد خطر السل).
التصنيف
لا توجد أعراض؟ كرّر الاختبار في يوم آخر للتأكيد، ويُفضَّل بالاختبار نفسه.| الاختبار | داء السكري إذا كانت القيمة | ملاحظات |
|---|
| غلوكوز البلازما الصيامي (من 8 إلى 14 ساعة دون طعام) | 7.0 mmol/L (126 mg/dL) أو أكثر | أرخص اختبار. القيم الصيامية في الدم الوريدي والشعري متساوية |
| غلوكوز البلازما العشوائي | 11.1 mmol/L (200 mg/dL) أو أكثر | لا يُعتدّ به إلا إذا كانت لدى الشخص أعراض |
| HbA1c | 6.5% (48 mmol/mol) أو أكثر | قد يكون مضللاً مع فقر الدم، أو اضطرابات الهيموغلوبين، أو الفشل الكلوي |
| الغلوكوز بعد ساعتين (2) من تناول حمولة 75 g | 11.1 في الدم الوريدي (12.2 في الدم الشعري) mmol/L أو أكثر | مُرهق؛ ونادراً ما يُحتاج إليه |
| الصورة السريرية | التصنيف | انتقل إلى |
|---|
| حالة سيئة، أو كيتونات 2+ أو أكثر، أو العلامات المذكورة أعلاه | حالة طارئة في داء السكري | علامات الخطر: أحِل فوراً |
| غلوكوز صيامي 15 mmol/L أو أكثر مع أعراض، أو غلوكوز أعلى من 18، مع كيتونات أقل من 2+ | فرط سكر الدم المصحوب بأعراض | ابدأ ميتفورمين وغليكلازيد معاً؛ والمراجعة بعد 3 إلى 5 أيام |
| الصيامي من 7.0 إلى أقل من 18 mmol/L، أو العشوائي 11.1 أو أكثر | داء السكري من النوع 2، مستقر | تعديل نمط الحياة لمدة شهر واحد (1)، ثم البروتوكول المتدرّج |
العلاج
بروتوكول الغلوكوز المتدرّج (حزمة PEN لمنظمة الصحة العالمية، كما في HEARTS-D)
| الخطوة | إذا لم يتحقق الهدف | المراجعة |
|---|
| 1 | نصائح الغذاء والنشاط البدني | شهر واحد (1) |
| 2 | ابدأ ميتفورمين (metformin) بجرعة 500 mg مرة يومياً | 3 أشهر |
| 3 | ميتفورمين 1000 mg مرة يومياً | 3 أشهر |
| 4 | ميتفورمين 1000 mg مرتين يومياً | 3 أشهر |
| 5 | أضف غليكلازيد (gliclazide) بجرعة 80 mg مرة يومياً؛ وعلّم المريض عن نقص سكر الدم | 3 أشهر |
| 6 | غليكلازيد 80 mg مرتين يومياً | 3 أشهر |
| 7 | أحِل، أو ابدأ الإنسولين البشري (human insulin): الإنسولين المتوسط المفعول (NPH) بمقدار 10 وحدات عند النوم، وزِده بمقدار 1 إلى 2 وحدة كل 3 أيام حتى يصبح الغلوكوز الصيامي بين 4 و7 mmol/L | بعد 3 أيام، ثم كل 3 أشهر |
- ميتفورمين: لا يسبّب زيادة الوزن ولا نقص سكر الدم. لا يُستخدم إذا كان معدل الترشيح الكبيبي المقدَّر (eGFR) أقل من 30، أو مع مرض الكبد الشديد، أو قصور القلب أو التنفس الحاد، أو سوء استخدام الكحول، أو سوابق الحماض اللبني.
- غليكلازيد هو السلفونيل يوريا المفضّل، والخيار الأول إذا تعذّر استخدام ميتفورمين. تجنّب غليبنكلاميد (glibenclamide) بعمر 60 سنة فأكثر، أو حيث يكون نقص سكر الدم خطراً.
- فرط سكر الدم المصحوب بأعراض (كيتونات أقل من 2+): ميتفورمين 1000 mg مرتين يومياً وغليكلازيد 80 mg مرتين يومياً؛ والمراجعة بعد 3 إلى 5 أيام، والإحالة إذا لم يتحسّن.
- الأدوية الأخرى (مثبطات SGLT2، المدرجة الآن في قائمة منظمة الصحة العالمية للأدوية الأساسية؛ ومثبطات DPP-4؛ وبيوغليتازون (pioglitazone)) ليست روتينية: استخدمها قبل الإنسولين فقط إذا كانت أرخص، وفق الإرشادات الوطنية.
احمِ القلب والكليتين
- ضغط الدم: عالِج عند 130/80 أو أعلى؛ والهدف أقل من 130/80، بمثبط الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين (ACE) ومدرّ ثيازيدي (انظر بروتوكول ارتفاع ضغط الدم).
- ستاتين لكل مريض بداء السكري من النوع 2 بعمر 40 سنة فأكثر (الجرعة وفق دليل الوصفات الوطني)، ما دام لا يقتطع من المال المخصّص لأدوية الغلوكوز وضغط الدم.
- أسبرين (aspirin) بجرعة 75 إلى 100 mg يومياً فقط بعد نوبة قلبية أو سكتة دماغية، لا للوقاية.
علاج نقص سكر الدمإذا كان قادراً على البلع: 15 إلى 20 g من الغلوكوز، أو مشروب محلّى، أو 1 إلى 2 ملعقة صغيرة من السكر، أو كوب من الحليب؛ وكرّر بعد 15 دقيقة إذا بقي منخفضاً، ثم وجبة طعام. فاقد للوعي، أو لا يستطيع البلع، أو الغلوكوز 2.8 mmol/L أو أقل: 20 إلى 50 mL من الغلوكوز 50% وريدياً خلال 1 إلى 3 دقائق.
المتابعة
- كل 3 أشهر أثناء تعديل العلاج (وقبل ذلك عند ظهور أعراض)؛ والمراجعة بعد 3 أيام من بدء الإنسولين.
- الهدف: HbA1c نحو 7.0% (53 mmol/mol). دون HbA1c: الغلوكوز الصيامي 7.0 mmol/L أو أقل، وبعد ساعتين (2) من الطعام 9.0 أو أقل.
- خفّف صرامة الهدف (مثلاً HbA1c أقل من 8%) عند تكرر نقص سكر الدم، أو المضاعفات المتقدمة، أو قِصر العمر المتوقع.
- في كل زيارة: ضغط الدم، والقدمان، والالتزام بالعلاج، ونقص سكر الدم. كل سنة: البروتين في البول، والكرياتينين، وخطر القدم. والعينان كل سنتين (2).
- تكرر نقص سكر الدم مع غليكلازيد: خفّض جرعته أو أوقفه.
المشورة
- داء السكري مرض مزمن مدى الحياة لكن يمكن ضبطه. خذ الأدوية كل يوم.
- وجبات صحية للأسرة كلها؛ وسكر أقل؛ وكُل أقل إذا كان وزنك زائداً.
- 150 دقيقة على الأقل من النشاط المعتدل أسبوعياً، موزعة على 3 أيام على الأقل.
- لا تبغ؛ وتجنّب تعاطي الكحول الضار.
- إذا كنت تتناول غليكلازيد أو الإنسولين: اعرف علامات انخفاض السكر واحمل السكر معك.
- افحص قدميك كل يوم؛ والبس حذاءً مناسباً؛ ولا تمشِ حافياً أبداً؛ وتعالَ فوراً عند أي جرح.
- عُد فوراً إذا تقيأت، أو شعرت بعطش شديد، أو نعاس، أو تسارع تنفسك.
إذا شعرت بالرجفة أو التعرّق أو التشوّش، فخذ سكراً أو مشروباً حلواً فوراً، ثم كُل وجبة. احمل معك دائماً شيئاً حلواً.
متى تُحيل
- في اليوم نفسه: أي علامة من علامات الخطر المذكورة أعلاه؛ أو نقص سكر الدم الذي لا يزول؛ أو الاشتباه بداء السكري من النوع 1؛ أو معدل الترشيح الكبيبي أقل من 30 أو انعدام البول.
- عدم بلوغ الهدف رغم تناول الأدوية الفموية (والإنسولين) بالطريقة الصحيحة.
- معدل الترشيح الكبيبي من 30 إلى 59، أو بروتين متوسط أو شديد في البول.
- علامات مرض الأوعية الدموية المحيطية؛ أو أي قرحة في القدم.
- ضغط الدم أعلى من 130/80 رغم دواءين؛ أو الكوليسترول الكلي أعلى من 8 mmol/L.
- فقدان الرؤية، أو عدم فحص العينين منذ سنتين (2)؛ أو اعتلال الأعصاب المؤلم.
المصادر
منظمة الصحة العالمية. تشخيص وتدبير داء السكري من النوع 2 (HEARTS-D). 2020. منظمة الصحة العالمية. حزمة التدخلات الأساسية لمكافحة الأمراض غير السارية في الرعاية الصحية الأولية (PEN) (Package of essential noncommunicable disease interventions for primary health care). 2020. منظمة الصحة العالمية. إرشادات بشأن أدوية الخط الثاني والثالث ونوع الإنسولين لضبط مستويات سكر الدم لدى البالغين من غير الحوامل المصابين بداء السكري (Guidelines on second- and third-line medicines and type of insulin for the control of blood glucose levels in non-pregnant adults with diabetes mellitus). 2018. منظمة الصحة العالمية. قائمة منظمة الصحة العالمية النموذجية للأدوية الأساسية، القائمة 23، مع إضافة مثبطات SGLT2 (WHO Model List of Essential Medicines). 2021.