بروتوكول · إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن السل

السل المفترض: التحرّي والاختبار والإحالة

يراجع معظم المصابين بالسل الرعاية الأولية قبل تشخيصهم. اطرح أسئلة التحرّي، ولا سيما على المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري ومخالطي مرضى السل، وأرسل اختباراً جزيئياً سريعاً توصي به منظمة الصحة العالمية، وتأكّد من ألا يضيع أي مريض بالسل بين الاختبار والجرعة الأولى.

  • مبني على إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن السل
  • الفئة المستهدفة: الأطباء والمسؤولون السريريون والممرضون والعاملون الصحيون المجتمعيون
  • تاريخ المراجعة: أكتوبر 2026
طباعة في صفحة واحدة (A4)

1لمن ومتى

  • المتعايشون مع فيروس العوز المناعي البشري (HIV): تحرَّ في كل زيارة.
  • المخالطون في البيت والمخالطون عن قرب لأي مريض بالسل، من البالغين والأطفال.
  • كل من لديه سعال، أو حمّى، أو نقص الوزن، أو تعرّق ليلي؛ ومرضى السكري، وسوء التغذية، والعاملون في مهن السيليكا، ومن لديهم سوابق سجن، أو ندبة سل قديمة في صورة الأشعة السينية.
  • الأطفال المصابون بالسعال أو الحمّى أو ضعف اكتساب الوزن، ولا سيما إذا كان أحد أفراد الأسرة مصاباً بالسل.

2علامات الخطر: أحِل فوراً

  • مرض خطير: معدل التنفس أكثر من 30 في الدقيقة، أو الحرارة أعلى من 39 °C، أو النبض أكثر من 120 في الدقيقة، أو عدم القدرة على المشي دون مساعدة.
  • نفث دم غزير، أو ضيق تنفس شديد.
  • صداع مع تيبّس الرقبة، أو تخليط ذهني، أو نوبات اختلاجية (احتمال التهاب السحايا السلي).
  • طفل لديه أي علامة خطر عامة أو سوء التغذية الحاد الوخيم.
  • متعايش مع الفيروس لديه مرض متقدم (CD4 أقل من 200، أو المرحلة 3 أو 4 وفق منظمة الصحة العالمية، أو أي طفل دون 5 سنوات متعايش مع الفيروس) وحالته سيئة.
مرض خطير: أحِل الآنأحِل في اليوم نفسه. لا تنتظر نتائج القشع؛ وأرسل العينات مع المريض إذا كنت قد جمعتها.

3التقييم

التحرّي

  • البالغون والمراهقون المتعايشون مع الفيروس: أيّ من السعال الحالي، أو الحمّى، أو نقص الوزن، أو التعرّق الليلي يعني احتمال السل.
  • الأطفال المتعايشون مع الفيروس (دون 10 سنوات): السعال الحالي، أو الحمّى، أو ضعف اكتساب الوزن، أو المخالطة الوثيقة لمريض بالسل.
  • الأطفال المخالطون (دون 15 سنة): أيّ من السعال أو الحمّى أو ضعف اكتساب الوزن؛ وصورة الصدر بالأشعة السينية إن توفرت.
  • الآخرون: وجود أي عرض من أعراض السل أكثر حساسية؛ والسعال لمدة أسبوعين (2) أو أكثر أكثر نوعية. وصورة الصدر بالأشعة السينية هي أدق وسيلة تحرٍّ حيث تتوفر.
  • المتعايشون مع الفيروس: يمكن استخدام البروتين المتفاعل C أعلى من 5 mg/L وسيلةً للتحرّي.

الاختبار

  • الاختبار الجزيئي السريع (Xpert MTB/RIF Ultra، أو Truenat، أو ما يماثلهما) هو الاختبار الأول، لا الفحص المجهري للطاخة. وهو يكشف أيضاً المقاومة لريفامبيسين (rifampicin).
  • البالغون: عينة قشع واحدة جيدة. الأطفال: القشع، أو رشافة المعدة، أو رشافة البلعوم الأنفي، أو البراز.
  • اختبار التدفق الجانبي لمستضد LAM في البول (LF-LAM) للمتعايشين مع الفيروس الذين لديهم أعراض السل، أو حالتهم خطيرة، أو (لدى المرضى المقيمين) لديهم مرض متقدم أو CD4 أقل من 200؛ وللمرضى الخارجيين دون أعراض فقط إذا كان CD4 أقل من 100. وهو يُضاف إلى الاختبارات الأخرى ولا يحلّ محلها.
  • اعرض اختبار فيروس العوز المناعي البشري على كل مصاب بالسل المفترض أو المؤكد.

4التصنيف

النتيجةالتصنيفالإجراء
مرض خطير أو علامة خطراحتمال سل وخيم أو مصحوب بمضاعفاتأحِل بصورة عاجلة؛ وأرسل العينات
اختبار جزيئي أو LAM إيجابي، مع كشف المقاومة لريفامبيسينسل مقاوم لريفامبيسينأحِل إلى خدمة السل المقاوم للأدوية دون تأخير
اختبار جزيئي أو LAM إيجابي، دون مقاومة لريفامبيسينسل مؤكد جرثومياًسجّل المريض وابدأ العلاج وفق البرنامج الوطني لمكافحة السل، في اليوم نفسه إن أمكن
اختبار سلبي مع استمرار الأعراض، أو صورة أشعة توحي بالسل، أو طفل مخالط لديه أعراضسل محتمل غير مؤكدمراجعة سريرية لدى طبيب مدرَّب على السل؛ وأعد الاختبار أو خذ عينات أخرى؛ وعالِج إذا شُخّص سريرياً
لا أعراض، ولا تغيّرات في صورة الأشعةالسل غير مرجّحاعرض العلاج الوقائي من السل إذا كان مستحقاً؛ وأعد التحرّي في الزيارة التالية

5العلاج

يُعطى العلاج عبر البرنامج الوطني لمكافحة السل مع دعم العلاج. الأنظمة التي توصي بها منظمة الصحة العالمية للسل الحساس للأدوية:

  • النظام المعياري لمدة 6 أشهر: شهران (2) من إيزونيازيد (isoniazid) وريفامبيسين وبيرازيناميد (pyrazinamide) وإيثامبوتول (ethambutol)، ثم 4 أشهر من إيزونيازيد وريفامبيسين (2HRZE/4HR)، يومياً، في تركيبات ثابتة الجرعات.
  • الأطفال والمراهقون من عمر 3 أشهر إلى 16 سنة المصابون بسل غير وخيم: نظام لمدة 4 أشهر (2HRZ(E)/2HR).
  • بعمر 12 سنة فأكثر: يمكن استخدام نظام لمدة 4 أشهر من إيزونيازيد وريفابنتين (rifapentine) وموكسيفلوكساسين (moxifloxacin) وبيرازيناميد حيث يقدّمه البرنامج.
  • السل مع فيروس العوز المناعي البشري: ابدأ العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية (ART) في أقرب وقت ممكن خلال أسبوعين (2) من بدء علاج السل، أياً كان عدد CD4 (باستثناء التهاب السحايا السلي: مشورة اختصاصي). وأعطِ الوقاية بكوتريموكسازول (co-trimoxazole).
  • العلاج الوقائي من السل: اعرضه على المتعايشين مع الفيروس وعلى المخالطين في البيت بعد استبعاد السل النشط، وفق النظام الوطني.

6المتابعة

  • إذا لم تصل النتيجة في الوقت المتوقع: تتبّعها. وتواصل في اليوم نفسه مع كل من كانت نتيجته إيجابية.
  • أثناء العلاج: المراجعة شهرياً على الأقل للالتزام بالعلاج، والآثار الجانبية (اليرقان، والقيء، والطفح، وتنميل القدمين، وتغيّر الرؤية)، والوزن. راقب القشع وفق جدول البرنامج.
  • تحرَّ عن كل المخالطين في البيت وسجّلهم.
  • اختبار سلبي مع بقاء المريض متوعكاً بعد أسبوعين (2): أعد التقييم وأعد الاختبار أو أحِل.

7المشورة

  • السل قابل للشفاء عند إكمال الشوط العلاجي كاملاً؛ والتوقف المبكر قد يسبّب مقاومة الأدوية.
  • غطِّ فمك عند السعال، وافتح النوافذ، ونَم بعيداً عن الأطفال الصغار في الأسابيع الأولى إن أمكن.
  • أحضر أفراد الأسرة، ولا سيما الأطفال، للتحرّي.
  • أبلغ فوراً عن اصفرار العينين، أو القيء المستمر، أو الطفح.

نحتاج إلى فحص البلغم للبحث عن السل. إذا كان سلاً، فيمكن الشفاء منه بأقراص يومية لمدة ستة أشهر تقريباً. أرجو أن تُحضر أفراد عائلتك ليُفحصوا أيضاً.

8متى تُحيل

  • بصورة عاجلة: مرض خطير، أو نفث دم غزير، أو احتمال التهاب السحايا السلي، أو طفل لديه علامات خطر أو سوء تغذية وخيم.
  • كشف المقاومة لريفامبيسين، أو فشل سابق في علاج السل.
  • طفل مشتبه بإصابته بالسل حين لا تستطيع جمع العينات أو وضع تشخيص سريري.
  • مرض متقدم بفيروس العوز المناعي البشري يحتاج إلى الحزمة الكاملة (CD4، ومستضد المستخفيات، واختبار LAM).
  • استمرار الأعراض بعد اختبار سلبي، أو عدم التحسّن بعد شهرين (2) من العلاج.

9المصادر

  1. منظمة الصحة العالمية. الإرشادات الموحّدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن السل، الوحدة 2: التحرّي، التحرّي المنهجي عن مرض السل (WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 2: screening – systematic screening for tuberculosis disease). 2021.
  2. منظمة الصحة العالمية. الإرشادات الموحّدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن السل، الوحدة 3: التشخيص، وسائل التشخيص السريع للكشف عن السل، الطبعة الثالثة (WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 3: diagnosis – rapid diagnostics for tuberculosis detection, third edition). 2024.
  3. منظمة الصحة العالمية. الإرشادات الموحّدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن السل، الوحدة 4: العلاج والرعاية (WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: treatment and care). 2025.
  4. منظمة الصحة العالمية. الإرشادات الموحّدة بشأن الوقاية من فيروس العوز المناعي البشري واختباره وعلاجه وتقديم الخدمات ورصدها (Consolidated guidelines on HIV prevention, testing, treatment, service delivery and monitoring). 2021. إعادة اختبار فيروس العوز المناعي البشري لدى حالات السل المفترض، والعلاج الوقائي من السل، وكوتريموكسازول لدى المتعايشين مع الفيروس.
مقتبس من إرشادات منظمة الصحة العالمية، وغير معتمد منها. تعيد هذه الصفحة صياغة منشورات منظمة الصحة العالمية المذكورة في قسم المصادر وتكيّفها، وهي منشورات مرخّصة بموجب رخصة المشاع الإبداعي (CC BY-NC-SA 3.0 IGO)، والنص المقتبس متاح بالرخصة نفسها للتعليم غير التجاري. الموقع (Reasoning GP) غير تابع لمنظمة الصحة العالمية ولا لأي جهة أخرى مذكورة هنا. استخدم هذه الصفحة إلى جانب إرشاداتك الوطنية وقائمة الأدوية الأساسية ودليل الوصفات الوطني وحكمك السريري. لا تُذكر الجرعات إلا إذا وردت في مصدر لمنظمة الصحة العالمية؛ وفي غير ذلك اتبع الإرشادات الوطنية أو دليل الوصفات.