بروتوكول · الرعاية التلطيفية لدى منظمة الصحة العالمية

السيطرة على الأعراض في الرعاية التلطيفية

تخفّف الرعاية التلطيفية الألم وغيره من المعاناة لدى المصابين بأمراض خطيرة، وتدعم أسرهم. ويمكن تلبية معظم الاحتياجات في مستوى الرعاية الأولى بمجموعة صغيرة من الأدوية الرخيصة، منها المورفين الفموي. اسأل عن المشكلات الجسدية والنفسية والاجتماعية والروحية؛ واتفق على خطة مع المريض وأسرته؛ وواصل تخفيف الأعراض حين لا يعود الشفاء ممكناً.

مبني على الرعاية التلطيفية لدى منظمة الصحة العالمية
الفئة المستهدفة: الأطباء والمسؤولين السريريين والممرضين والعاملين الصحيين المجتمعيين
تاريخ المراجعة: أكتوبر 2026

طباعة في صفحة واحدة (A4)

1لمن ومتى

البالغون والأطفال المصابون بمرض خطير يحدّ من الحياة: السرطان المتقدم، أو المرض المتقدم بفيروس العوز المناعي البشري أو السل، أو فشل أحد الأعضاء (القلب أو الرئة أو الكلية أو الكبد)، أو السكتة الدماغية الشديدة، أو الخرف.
ابدأ بالتوازي مع علاج المرض، وليس في نهاية الحياة فقط.
الأسر ومقدّمو الرعاية، بما في ذلك أثناء الفجيعة والحداد.

2علامات الخطر: أحِل فوراً

ألم شديد غير مضبوط رغم علاج منتظم بجرعات صحيحة.
ضعف جديد في الساقين، أو خدر، أو فقدان التحكم في المثانة أو الأمعاء مع ألم الظهر (احتمال انضغاط النخاع الشوكي).
تخليط ذهني، وقيء، وعطش شديد، وإمساك لدى مريض السرطان (احتمال ارتفاع الكالسيوم).
سمّية الأفيونيات: نعاس شديد، وحدقتان دبّوسيتان، وتنفّس بطيء أو سطحي. أعطِ نالوكسون (naloxone) إذا كان التنفس بطيئاً، واطلب المساعدة.
نزف غزير، أو نوبات اختلاجية، أو عرض جديد مفاجئ لا تستطيع الأسرة التعامل معه.

أحِل أو اطلب المشورة في اليوم نفسه، مع الحفاظ على راحة المريض. اتفق مسبقاً مع المريض وأسرته على الرعاية التي يريدونها.

3التقييم

اسأل عن كل عرض: الألم (مكانه، ونوعه، وشدته على مقياس من 0 إلى 10)، وضيق التنفس، والغثيان، والإمساك، ومشكلات الفم، والنوم، والمزاج، والتخليط الذهني، والجروح، والحكّة.
ما يفهمه المريض وأسرته وما يخشونه وما يريدونه؛ ومن يرعاه؛ والمال والطعام والمواصلات.
الأدوية الحالية وما الذي أفاد منها. ابحث عن أسباب قابلة للعلاج (العدوى، وفقر الدم، والإمساك، والأدوية).
الألم العصبي: ألم حارق أو طاعن أو يشبه الصعقة الكهربائية، مع خدر أو تنميل.

4التصنيف

منظمة الصحة العالمية 2018: لا ينبغي البدء بالمسكّنات الخفيفة وحدها في علاج الألم المتوسط أو الشديد.
شدة الألم	ابدأ بـ	ثم
خفيف	باراسيتامول (paracetamol) و/أو أحد مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAID)	أضف أفيونياً إذا استمر الألم
متوسط أو شديد	المورفين الفموي (مع باراسيتامول أو مضاد التهاب غير ستيرويدي إذا كان مفيداً)	زِد الجرعة بانتظام حتى يرتاح المريض
مكوّن عصبي	أضف أميتريبتيلين (amitriptyline) ليلاً	فكّر في الستيرويدات حين يُرجَّح انضغاط عصب
ألم عظمي من النقائل	المسكّنات كما سبق	أحِل لتلقي جرعة واحدة من العلاج الإشعاعي أو أحد البيسفوسفونات حيث يتوفر

5العلاج

أربع قواعد لأدوية الألمبالفم. بمواعيد ثابتة (قبل أن يزول مفعول الجرعة السابقة). بما يناسب كل فرد (الجرعة الصحيحة هي التي تخفّف الألم). مع الانتباه إلى التفاصيل.

الجرعات من إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن ألم السرطان (2018، الملحق 6) ومن دليل التدبير المتكامل لأمراض البالغين والمراهقين (2011). يُفضَّل الطريق تحت الجلد على الطريق العضلي حين يتعذّر الطريق الفموي.
الدواء	جرعة البدء المعتادة (للبالغ)	ملاحظات
باراسيتامول	500 إلى 1000 mg كل 6 ساعات	الحد الأقصى 4 g يومياً؛ وأقل لدى الواهنين أو مرضى الكبد
إيبوبروفين (ibuprofen)	400 mg كل 8 ساعات مع الطعام	تجنّبه عند خطر النزف، أو مرض الكلى، أو قصور القلب
مورفين (morphine) فموي فوري التحرّر	5 mg كل 4 ساعات (2.5 mg للواهن أو المسن أو عند القصور الكلوي)	الجرعة نفسها للألم الاختراقي. زِد بنسبة 30 إلى 50% إذا استمر الألم. لا حدّ أقصى للجرعة
أميتريبتيلين	10 إلى 25 mg عند النوم	جفاف الفم، والنعاس، والدوخة عند الوقوف

الأعراض الأخرى

الإمساك: أعطِ مليّناً منبّهاً (سنا (senna) من 2 إلى 4 أقراص عيار 7.5 mg ليلاً، أو بيساكوديل (bisacodyl)) مع كل أفيوني، ما لم يوجد إسهال؛ وأضف لاكتولوز (lactulose) إذا كان البراز قاسياً.
الغثيان والقيء: ميتوكلوبراميد (metoclopramide) بجرعة 10 mg كل 8 ساعات، أو هالوبيريدول (haloperidol) بجرعة منخفضة؛ وعالِج الإمساك وراجع الأدوية.
ضيق التنفس: الجلوس منتصباً، والهواء النقي، وعلاج السبب (السوائل، والعدوى، وفقر الدم)؛ والمورفين الفموي بجرعة منخفضة يخفّف ضيق التنفس في المرحلة الأخيرة من المرض؛ والأكسجين إذا كان التشبّع منخفضاً.
الهذيان أو الهياج: ابحث عن الأسباب (الألم، وامتلاء المثانة، والإمساك، والعدوى، والأدوية)؛ وهالوبيريدول بجرعة منخفضة (مثلاً 0.5 إلى 1 mg) إذا كان مزعجاً.
تدني المزاج أو القلق المستمر: استمع وادعم؛ وفلوكستين (fluoxetine) هو دواء الخط الأول (انظر بروتوكول الاكتئاب).
التنفس الصاخب في الأيام الأخيرة: غيّر وضعية المريض؛ ويمكن لبوتيل بروميد الهيوسين (hyoscine butylbromide) أن يقلّل الإفرازات. واعتنِ بالفم وبمواضع الضغط طوال الوقت.

6المتابعة

راجع الألم بعد وقت قصير من بدء المورفين أو تغيير جرعته، ثم بانتظام بعد ذلك؛ ومع الزيارات المنزلية حيثما أمكن.
اوصف كمية كافية من المورفين لتجنّب الرحلات الطويلة المتكررة. احفظه في مكان مقفل وسجّل ما يُصرف وما يُعاد.
علّم الأسرة كيف تعطي الأدوية ومتى تطلب المساعدة.
إذا أُوقف الأفيوني بعد استخدام طويل، فأنقصه تدريجياً.

7المشورة

المورفين دواء أساسي وآمن لعلاج الألم في الأمراض الخطيرة حين تُضبط جرعته بعناية لكل شخص.
خذ دواء الألم في مواعيد ثابتة، وليس فقط حين يشتد الألم.
الإمساك شائع مع المورفين، فاستمر في أخذ المليّن كل يوم.
تحدّث مع الأسرة عن الرغبات في الرعاية ومكان الوفاة، وعن الاحتياجات الروحية.

قد لا نستطيع شفاء هذا المرض، لكننا نستطيع السيطرة على الألم والأعراض الأخرى. خذ هذا الدواء في المواعيد التي اتفقنا عليها، وأخبرنا إذا عاد الألم قبل موعد الجرعة التالية.

8متى تُحيل

في اليوم نفسه: أي علامة من علامات الخطر المذكورة أعلاه.
ألم غير مضبوط رغم مورفين منتظم زِيدت جرعته على مدى عدة أيام.
احتمال الحاجة إلى العلاج الإشعاعي، أو الجراحة، أو إحصار عصبي، أو رعاية تلطيفية تخصصية.
عدم توفر المورفين الفموي محلياً: اربط المريض بمرفق يستطيع وصفه وصرفه.
ضيق نفسي شديد، أو أسرة عاجزة عن التكيّف (الخدمة الاجتماعية، والدعم المجتمعي).

9المصادر

منظمة الصحة العالمية. إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن التدبير الدوائي والإشعاعي لألم السرطان لدى البالغين والمراهقين (WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents). 2018 (ISBN 9789241550390). توصيات بشأن البدء، والاستمرار بالمورفين الفموي، وجرعات الإنقاذ، والستيرويدات، والبيسفوسفونات، والعلاج الإشعاعي بجرعة واحدة؛ والمبادئ الأربعة؛ وجرعات البدء المعتادة في الملحق 6 (باراسيتامول، وإيبوبروفين، ومورفين، وأميتريبتيلين)؛ ونالوكسون؛ والإنقاص التدريجي للأفيونيات.
منظمة الصحة العالمية. دمج الرعاية التلطيفية وتخفيف الأعراض في الرعاية الصحية الأولية: دليل منظمة الصحة العالمية للمخططين والمنفّذين والمديرين (Integrating palliative care and symptom relief into primary health care: a WHO guide for planners, implementers and managers). 2018 (ISBN 9789241514477). الحزمة الأساسية من الأدوية (مورفين، وسنا أو بيساكوديل، ولاكتولوز، وميتوكلوبراميد، وهالوبيريدول، وبوتيل بروميد الهيوسين، وفلوكستين، وديكساميثازون (dexamethasone)، ونالوكسون)؛ والمورفين لضيق التنفس في المرحلة النهائية؛ والتخزين الآمن والسجلات.
منظمة الصحة العالمية. دليل الطبيب في المنطقة الصحية ضمن التدبير المتكامل لأمراض البالغين والمراهقين: الرعاية في المستشفى للمراهقين والبالغين، المجلد 1 (IMAI district clinician manual: hospital care for adolescents and adults, volume 1). 2011 (ISBN 9789241548281). جدول المسكّنات (مورفين من 2.5 إلى 10 mg كل 4 ساعات، والزيادة بنسبة 30 إلى 50%، والمليّن مع الأفيونيات)؛ وميتوكلوبراميد 10 mg كل 8 ساعات؛ وأقراص سنا عيار 7.5 mg؛ وهالوبيريدول من 0.5 إلى 1 mg لدى المرضى ذوي الأمراض الجسدية؛ وملامح فرط كالسيوم الدم.
منظمة الصحة العالمية. حزمة منظمة الصحة العالمية للتدخلات الأساسية لمكافحة الأمراض غير السارية في الرعاية الصحية الأولية (PEN) (WHO package of essential noncommunicable disease interventions for primary health care). 2020 (ISBN 9789240009226). نقاط عملية للرعاية التلطيفية في الرعاية الأولية.
منظمة الصحة العالمية. قائمة منظمة الصحة العالمية النموذجية للأدوية الأساسية (WHO Model List of Essential Medicines). 2025.

مقتبس من إرشادات منظمة الصحة العالمية، وغير معتمد منها. تعيد هذه الصفحة صياغة منشورات منظمة الصحة العالمية المذكورة في قسم المصادر وتكيّفها، وهي منشورات مرخّصة بموجب رخصة المشاع الإبداعي (CC BY-NC-SA 3.0 IGO)، والنص المقتبس متاح بالرخصة نفسها للتعليم غير التجاري. الموقع (Reasoning GP) غير تابع لمنظمة الصحة العالمية ولا لأي جهة أخرى مذكورة هنا. استخدم هذه الصفحة إلى جانب إرشاداتك الوطنية وقائمة الأدوية الأساسية ودليل الوصفات الوطني وحكمك السريري. لا تُذكر الجرعات إلا إذا وردت في مصدر لمنظمة الصحة العالمية؛ وفي غير ذلك اتبع الإرشادات الوطنية أو دليل الوصفات.