استكمال الأمراض غير السارية: الكلى، وقصور القلب، والرئتان، والسكتة الدماغية، والسرطان، والأمراض غير السارية الوخيمة
جزء من سلسلتنا عن الأمراض غير السارية. فحين يُحسن المركز الصحي تقديم رعاية ارتفاع ضغط الدم وداء السكري، تأتي الأسئلة التالية: الكلى، والقلب القاصر، والبخّاخ الذي لا ينفع أبداً، والحياة بعد السكتة الدماغية، والكتلة في الثدي، والشخص الذي يتناول تسعة أدوية، والطفل المصاب بمرض الخلايا المنجلية أو بداء السكري من النوع 1. يبدأ كل درس بعلامات الخطر والإحالة، ثم يعالج حالة، ويستند إلى حزمة PEN وحزمة PEN-Plus وحزمة HEARTS وإرشادات أخرى مسمّاة لمنظمة الصحة العالمية.
- اكتشف مرض الكلى المزمن مبكراً واحمِ الكلى بضبط ضغط الدم والوصف المأمون للأدوية.
- تعرّف على قصور القلب والسكتة الدماغية، وتصرّف إزاء علامات الخطر فيهما، ونظّم المتابعة الطويلة الأمد وإعادة التأهيل.
- قيّم ضبط الربو، وعلّم طريقة استخدام البخّاخ والحجيرة الفاصلة، وعالج نوبات تفاقم الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن.
- تعرّف على العلامات المبكرة لسرطانات البالغين والأطفال، وطبّق توصيات منظمة الصحة العالمية لعام 2021 لتحرّي سرطان عنق الرحم.
- راجِع الأدوية بأمان لدى المصابين بعدة أمراض طويلة الأمد.
- صِف حزمة PEN-Plus ودور المركز الصحي في مرض الخلايا المنجلية وداء السكري من النوع 1.
مرض الكلى المزمن: اكتشفه مبكراً واحمِ الكلى
- حدّد من ينبغي فحصه للكشف عن مرض الكلى، وبأي فحوص بسيطة.
- استخدم معايير HEARTS-D لمنظمة الصحة العالمية لتشخيص مرض الكلى المزمن (CKD) من فحوص متكررة.
- احمِ الكلى بضبط ضغط الدم، والأدوية الصحيحة، والوصف المأمون.
- اعرف متى يحتاج مرض الكلى المزمن إلى إحالة إلى اختصاصي أو إحالة في اليوم نفسه.
يكون مرض الكلى عادةً صامتاً حتى مرحلة متأخرة. ففي داء السكري تكون أولى العلامات ارتفاعاً في ضغط الدم وكميات صغيرة من الألبومين في البول؛ أما تورّم الساقين فيأتي متأخراً جداً، والأعراض الأولى (الغثيان، والحكة، وضعف الشهية) هي أعراض الفشل الكلوي. وإذا لم يفحص أحدٌ البول والدم، فلن يُكتشف مرض الكلى المزمن إلا بعد فوات الأوان لإبطائه.
من يُفحص
- كل مصاب بداء السكري، مرة كل سنة. تنصح حزمة HEARTS-D بقياس نسبة الألبومين إلى الكرياتينين (ACR) في عينة بول عشوائية أو معدل الترشيح الكبيبي المقدَّر من كرياتينين المصل، ويُفضّل الاثنان معاً. وتنصح حزمة PEN بفحص البروتين في البول كل سنة.
- كل من يبدأ علاج ارتفاع ضغط الدم. تذكر إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن ارتفاع ضغط الدم (2021) كرياتينين المصل وشريط فحص البول ضمن الفحوص الأساسية، ما دام الفحص لا يؤخّر العلاج.
- الأشخاص الأكثر عرضة للخطر: ارتفاع ضغط الدم أو داء السكري الطويل الأمد أو غير المضبوط، وأمراض القلب أو السكتة الدماغية المعروفة، وفيروس العوز المناعي البشري (HIV) (المرض الكلوي المرتبط بالفيروس أحد أسباب فرط الحمل السوائلي في دليل منظمة الصحة العالمية لأطباء المديريات)، والقصة العائلية لمرض الكلى (سبب للتحرّي في حزمة PEN).
الفحوص، من الأفضل إلى الأبسط
ترتّب حزمة HEARTS-D طرق قياس الألبومين في عينة بول عشوائية: نسبة الألبومين إلى الكرياتينين (الأفضل)، ثم نسبة البروتين إلى الكرياتينين، ثم شريط فحص يُقرأ بجهاز، ثم شريط فحص يُقرأ بالعين. استخدم أفضل ما لديك؛ فشريط الفحص أفضل بكثير من لا شيء.
| فئة البيلة الألبومينية | نسبة الألبومين إلى الكرياتينين (mg/mmol) | نسبة الألبومين إلى الكرياتينين (mg/g) | شريط الفحص |
|---|---|---|---|
| طبيعية إلى زيادة طفيفة | أقل من 3 | أقل من 30 | سلبي |
| زيادة متوسطة | 3 إلى 30 | 30 إلى 300 | أثر أو +1 |
| زيادة شديدة | أكثر من 30 | أكثر من 300 | +1 أو +2 |
وضع التشخيص
النتيجة غير الطبيعية الواحدة ليست تشخيصاً. تشخّص حزمة HEARTS-D مرض الكلى السكري عندما يكون إما معدل الترشيح الكبيبي المقدَّر أقل من 60 mL/min/1.73 m² في مرتين على الأقل تفصل بينهما 1 إلى 3 أشهر، أو عندما توجد بيلة ألبومينية في عينتي بول على الأقل تفصل بينهما 1 إلى 3 أشهر. وقاعدة الفحصين هذه عادة حسنة مع أي شخص: كرّر الفحص، ثم ضع التشخيص.
يُحسب معدل الترشيح الكبيبي المقدَّر من كرياتينين المصل بمعادلة مُثبَتة الصلاحية لسكانك (وتسمّي حزمة HEARTS-D معادلة CKD-EPI حيث لا توجد معادلة مُثبَتة محلياً). ومعظم المختبرات تذكره في التقرير؛ وإن لم يفعل مختبرك، فاسأل عن طريقة حسابه.
حماية الكلى
| ما العمل | السبب والطريقة (مصدر منظمة الصحة العالمية) |
|---|---|
| اضبط ضغط الدم | الهدف أقل من 140/90 لدى معظم الناس. وتقترح منظمة الصحة العالمية هدفاً للضغط الانقباضي أقل من 130 للأشخاص المعرّضين لخطر مرتفع، ومنهم المصابون بمرض الكلى المزمن (إرشادات ارتفاع ضغط الدم 2021). وتستهدف حزمة HEARTS-D ضغطاً أقل من 130/80 في مرض الكلى السكري. |
| فضّل مثبّط الإنزيم المحوِّل للأنجيوتنسين (ACE) أو حاصر مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB) | تقترح إرشادات 2021 النظر في إعطاء مثبّط ACE أو حاصر ARB للمصابين بداء السكري أو قصور القلب أو مرض الكلى المزمن. وتستخدم حزمة HEARTS-D مثبّط ACE، مع إضافة مدرّ ثيازيدي عند الحاجة. |
| افحص البوتاسيوم والكرياتينين | عند بدء مثبّط ACE أو حاصر ARB أو مدرّ ثيازيدي أو تغييره، إذا كان الفحص متاحاً ولا يؤخّر العلاج (إرشادات ارتفاع ضغط الدم 2021). |
| اضبط سكر الدم | الضبط الجيد يبطئ مرض الكلى السكري؛ وعدّل الأهداف بحسب خطر نقص سكر الدم (HEARTS-D). |
| اخفض خطر أمراض القلب والأوعية الدموية | مرض الكلى يضع الشخص مباشرةً في فئة الخطر المرتفع: لا تستخدم مخطط الخطر؛ قدّم المشورة، وأوقف التبغ، وأعطِ دواءً من الستاتينات كما لو كان الخطر 20% أو أكثر (انظر بروتوكول خطر أمراض القلب والأوعية الدموية والستاتينات). |
الوصف المأمون للأدوية عندما تكون الكلى ضعيفة
- الميتفورمين (metformin) مضاد استطباب عندما يكون معدل الترشيح الكبيبي المقدَّر أقل من 30 (HEARTS-D). وبين 30 و60 اتبع دليل الوصفات في تحديد الجرعة.
- مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) (ديكلوفيناك (diclofenac)، وإيبوبروفين (ibuprofen) وغيرهما) قد تدفع الكلى الضعيفة إلى إصابة كلوية حادة. ويحذّر تقرير منظمة الصحة العالمية عن مأمونية الأدوية في حالات تعدد الأدوية (2019) من "الضربة الثلاثية": مدرّ للبول، ومثبّط ACE أو حاصر ARB، ومضاد التهاب غير ستيرويدي تؤخذ معاً. واستخدم الباراسيتامول (paracetamol) للألم حيثما أمكن.
- أيام المرض. ينصح التقرير نفسه بالتأكد من أن الناس يعرفون أي الأدوية يوقفونها مؤقتاً إذا أصيبوا بالجفاف (القيء، والإسهال). اتفق على القائمة وفق إرشاداتك الوطنية واكتبها على بطاقة المريض.
- انظر في كل دواء في كل زيارة، بما في ذلك الأدوية المشتراة دون وصفة والعلاجات التقليدية (الدرس 6).
متى تُحيل
| الموجودات | الإجراء (مقتبس من HEARTS-D) |
|---|---|
| انعدام البول، أو معدل ترشيح كبيبي مقدَّر أقل من 30، أو فرط الحمل السوائلي | أحِل في اليوم نفسه |
| بيلة ألبومينية متوسطة أو شديدة | أحِل لتقييم اختصاصي (غير عاجل)، وواصل العلاج |
| معدل ترشيح كبيبي مقدَّر من 30 إلى 59 | إحالة غير عاجلة، ولا سيما إذا وُجدت بيلة ألبومينية أيضاً |
| فحوص طبيعية | أعِد الفحص كل سنة (داء السكري) وعند تغيّر الصورة السريرية |
يحتاج المصابون بالفشل الكلوي في المرحلة النهائية إلى الغسيل الكلوي أو زرع الكلية (HEARTS-D). وحيث لا يتوافران، تكتسب الرعاية الملطّفة المبكرة وتخفيف الأعراض أهمية كبيرة (قسم الرعاية الملطّفة في حزمة PEN).
المصدر: حزمة HEARTS-D لمنظمة الصحة العالمية، 2020؛ إرشادات منظمة الصحة العالمية للعلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم لدى البالغين، 2021؛ حزمة PEN، 2020؛ مأمونية الأدوية في حالات تعدد الأدوية، منظمة الصحة العالمية، 2019؛ دليل أطباء المديريات ضمن التدبير المتكامل لأمراض البالغين والمراهقين (IMAI)، 2011.
السيدة أ. عمرها 58 سنة. مصابة بداء السكري من النوع 2 منذ 8 سنوات وبارتفاع ضغط الدم منذ 5 سنوات. تتناول الميتفورمين والأملوديبين (amlodipine)، ومنذ سنة تتناول ديكلوفيناك اشترته من السوق لألم الركبتين. ضغط الدم اليوم 148/88. شريط فحص البول: بروتين +1. ويعطي الكرياتينين الذي قيس الشهر الماضي معدل ترشيح كبيبي مقدَّراً قدره 48.
هل هي مصابة بمرض الكلى المزمن؟
على الأرجح، لكن ذلك لم يثبت بعد. تشترط حزمة HEARTS-D نتيجتين غير طبيعيتين تفصل بينهما 1 إلى 3 أشهر (معدل ترشيح كبيبي مقدَّر أقل من 60، أو بيلة ألبومينية). كرّر فحص البول (نسبة الألبومين إلى الكرياتينين إن أمكن) والكرياتينين خلال 1 إلى 3 أشهر. وعالج الخطر الآن بدلاً من الانتظار.
ماذا تغيّر اليوم؟
أوقف الديكلوفيناك واشرح السبب: مضادات الالتهاب غير الستيرويدية قد تؤذي الكلى الضعيفة، ولا سيما مع أدوية ضغط الدم. اقترح الباراسيتامول وتمارين للركبتين. ضغطها أعلى من الهدف: تقترح منظمة الصحة العالمية ضغطاً انقباضياً أقل من 130 للمصابين بمرض الكلى المزمن أو داء السكري، ويُفضَّل مثبّط ACE أو حاصر ARB، فأضِف أحدهما (بالجرعة وفق دليل الوصفات الوطني) ما لم يكن من الممكن أن تحمل. وافحص البوتاسيوم والكرياتينين بعد البدء به. وهي مصابة بداء السكري ومرض كلى مزمن مرجّح، فينبغي أن تتناول أيضاً دواءً من الستاتينات.
هل يمكنها مواصلة الميتفورمين؟
نعم في الوقت الحاضر: الميتفورمين مضاد استطباب فقط عندما يكون معدل الترشيح الكبيبي المقدَّر أقل من 30. راجِع الجرعة في دليل الوصفات لمعدل بين 30 و60، وأعِد فحص وظائف الكلى بانتظام.
متى تُحيلها؟
إذا تأكدت البيلة الألبومينية في الفحص المكرر، فأحِلها لتقييم اختصاصي (غير عاجل). وأحِلها في اليوم نفسه إذا انخفض معدل الترشيح الكبيبي المقدَّر إلى أقل من 30، أو قلّ إدرار البول، أو ظهر لديها فرط الحمل السوائلي.
- مرض الكلى المزمن صامت: افحص البول والكرياتينين لدى كل مصاب بداء السكري (سنوياً) وعند بدء علاج ارتفاع ضغط الدم.
- شخّص بناءً على نتيجتين غير طبيعيتين تفصل بينهما 1 إلى 3 أشهر، لا على نتيجة واحدة.
- احمِ الكلى: ضغط انقباضي أقل من 130 حيث يُحتمل، ومثبّط ACE أو حاصر ARB، وستاتين، وضبط سكر الدم، ولا تبغ.
- أوقف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية؛ والميتفورمين مضاد استطباب عندما يكون معدل الترشيح الكبيبي المقدَّر أقل من 30.
- أحِل على وجه الاستعجال عند معدل ترشيح كبيبي مقدَّر أقل من 30، أو انعدام البول، أو فرط الحمل السوائلي.
قصور القلب: التعرّف، والتثبيت، والإحالة، والمتابعة
- تعرّف على قصور القلب من الأعراض والعلامات البسيطة، وسمِّ أسبابه الشائعة في المواقع المحدودة الموارد.
- تصرّف إزاء علامات الخطر في الوذمة الرئوية الحادة أثناء ترتيب النقل.
- ادعم الرعاية الطويلة الأمد في المركز الصحي: الأدوية، والرصد، والرعاية الذاتية.
في قصور القلب لا يستطيع القلب ضخ ما يكفي من الدم لحاجات الجسم. فيتراكم الضغط خلفه، وتتسرّب السوائل إلى الرئتين (ضيق التنفس) والأنسجة (تورّم الساقين، وتضخّم الكبد، وسوائل في البطن). وهو المآل النهائي لكثير من أمراض القلب، ولذلك فإن معرفة السبب مهمة.
تعرّف عليه
| اسأل عن | ابحث عن |
|---|---|
| ضيق التنفس عند الجهد، أو عند الاستلقاء، أو الاستيقاظ ليلاً مع الشهيق اللاهث | تسرّع التنفس؛ وخراخر في قاعدتي الرئتين |
| تورّم القدمين والساقين، أو ضيق الملابس، أو كبر البطن | انتفاخ أوردة العنق، وتضخّم الكبد، وسوائل في البطن، ووذمة الساقين |
| الخفقان، وألم الصدر، والإغماء | نبض سريع (أكثر من 120 أمر شائع في القصور الحاد)، أو نبض غير منتظم، أو نفخة قلبية عالية |
| زيادة حديثة في الوزن | الوزن مقارنةً بالزيارة السابقة |
الأسباب الشائعة في المواقع المحدودة الموارد
- ارتفاع ضغط الدم الطويل الأمد (مرض القلب الناجم عن ارتفاع الضغط).
- اعتلال عضلة القلب: ومنه المرتبط بفيروس العوز المناعي البشري، واعتلال عضلة القلب حول الولادة الذي يظهر في الشهر الأخير من الحمل أو خلال ستة أشهر بعد الولادة.
- داء الصمامات الروماتيزمي، ولا سيما تضيّق الصمام التاجي؛ وكثيراً ما تتعرض النساء المصابات بتضيّق الصمام التاجي لانهيار المعاوضة في منتصف الحمل (انظر بروتوكول داء القلب الروماتيزمي).
- داء القلب الإقفاري، وفي المناطق الموطونة داء شاغاس.
- الفشل الكلوي قد يسبب فرط الحمل السوائلي نفسه (الدرس 1).
المصدر: دليل أطباء المديريات ضمن IMAI لمنظمة الصحة العالمية، 2011 (جدول التشخيصات التي تتظاهر بوذمة رئوية حادة).
ما الذي يدفع الشخص المستقر إلى القصور
يطلب منك دليل IMAI البحث عن العامل المحرّض: ملح أو ماء أكثر من المعتاد، أو عدوى مثل الالتهاب الرئوي، أو اضطراب نظم جديد غير منتظم (الرجفان الأذيني)، أو ألم الصدر (الإقفار)، أو ارتفاع شديد في ضغط الدم، أو إيقاف الأدوية. وكثيراً ما يكون إصلاح العامل المحرّض أهم علاج.
العلاج قبل الإحالة في مرفق تتوافر فيه هذه الأدوية
- أجلِس المريض منتصباً؛ وأعطِ الأكسجين للحفاظ على التشبّع عند 90% أو أكثر.
- فوروسيميد (furosemide) 20 mg وريدياً إذا لم يكن المريض يتناوله أصلاً؛ وإذا كان يتناوله فموياً، فأعطِ الجرعة نفسها وريدياً. وتحقق من استجابة البول بعد 30 دقيقة (IMAI).
- إذا كان ضغط الدم مرتفعاً: إيزوسوربيد ثنائي النترات (isosorbide dinitrate) 5 mg تحت اللسان (IMAI).
- إذا كان الضغط الانقباضي أقل من 90: لا تعطِ مدرّاً للبول؛ واطلب مساعدة من هو أعلى خبرة (IMAI).
- ابحث عن العامل المحرّض وعالجه (مثلاً المضادات الحيوية للالتهاب الرئوي، ومضادات الملاريا إذا كانت الملاريا مرجّحة).
تأكيد التشخيص
يحتاج قصور القلب إلى تأكيد وإلى معرفة سببه. ويذكر دليل IMAI الكرياتينين، والبوتاسيوم، والهيموغلوبين، واختبار فيروس العوز المناعي البشري، وصورة الصدر الشعاعية، وتخطيط القلب الكهربائي، وتخطيط صدى القلب المحدود (الذي يستطيع إجراءه غير الاختصاصي المدرَّب بجهاز تصوير بالموجات فوق الصوتية أساسي). وفي نموذج PEN-Plus يجري هذا التقصي وبدء العلاج الطويل الأمد في مستشفى الإحالة من المستوى الأول (مستشفى المديرية).
الرعاية الطويلة الأمد: مهمة المركز الصحي
تُدرج قائمة منظمة الصحة العالمية النموذجية للأدوية الأساسية (2025) الأدوية التالية لقصور القلب: الفوروسيميد، ومثبّط ACE (إنالابريل (enalapril)) أو حاصر ARB (لوسارتان (losartan))، وحاصر بيتا (بيسوبرولول (bisoprolol)، أو كارفيديلول (carvedilol) أو ميتوبرولول (metoprolol))، وسبيرونولاكتون (spironolactone)، وهيدروكلوروثيازيد (hydrochlorothiazide)، وديغوكسين (digoxin). ويختارها الطبيب أو عيادة PEN-Plus ويعدّل جرعاتها؛ ويواصلها المركز الصحي بأمان.
| في كل زيارة | السبب |
|---|---|
| الوزن على الميزان نفسه | الارتفاع السريع يعني تراكم السوائل |
| ضيق التنفس، ووضعية النوم، وتورّم الكاحلين، والخراخر | علامات مبكرة للتدهور |
| معدل النبض ونظمه، وضغط الدم | حاصرات بيتا تبطّئ النبض؛ ومثبّطات ACE والمدرّات تخفض ضغط الدم |
| البوتاسيوم والكرياتينين حيثما توافرا | قد يخفض الفوروسيميد البوتاسيوم ويرفع الكرياتينين؛ وقد ترفع مثبّطات ACE وحاصرات ARB والسبيرونولاكتون البوتاسيوم |
| الالتزام بالعلاج والإمداد | إيقاف الأدوية عامل محرّض شائع |
الرعاية الذاتية
- الملح أقل من 5 g يومياً (ملعقة شاي واحدة مستوية)، بما في ذلك الملح في الأغذية المصنّعة (PEN).
- لا تبغ؛ وتجنّب تعاطي الكحول الضار (PEN).
- يمكن تشجيع المرضى المناسبين على ممارسة تمارين إعادة التأهيل في المنزل (الرعاية الذاتية في حزمة PEN).
- زِن نفسك في المنزل إن أمكن، وتعالَ مبكراً إذا ازداد ضيق التنفس أو التورّم أو الوزن.
- تجنّب مضادات الالتهاب غير الستيرويدية المشتراة دون وصفة؛ واسأل قبل تناول أي دواء جديد.
قلبك ضعيف، ولذلك يتجمّع الماء في رئتيك وساقيك. هذه الحبوب تساعد قلبك وتُخرج الماء الزائد. خذها كل يوم، وقلّل الملح، وارجع بسرعة إذا ساء تنفسك أو زاد تورّم ساقيك.
المصدر: دليل أطباء المديريات ضمن IMAI لمنظمة الصحة العالمية، 2011؛ قائمة منظمة الصحة العالمية النموذجية للأدوية الأساسية، القائمة 24، 2025؛ حزمة PEN، 2020؛ فهم نهج PEN-Plus في الرعاية، المكتب الإقليمي لمنظمة الصحة العالمية لأفريقيا، 2025.
السيدة ب. عمرها 27 سنة. عمر طفلها 3 أشهر. منذ أسبوعين تشعر بضيق التنفس حين تمشي إلى البئر، وصارت الآن تنام جالسة. قدماها متورمتان. النبض 118 منتظم، وضغط الدم 118/76، والتنفس 26 في الدقيقة، وتشبّع الأكسجين 94%. وتوجد خراخر ناعمة في قاعدتي الرئتين، وأوردة العنق منتفخة.
ما التشخيص الأرجح، وبماذا يجب أن تفكر أيضاً؟
قصور القلب، وغالباً اعتلال عضلة القلب حول الولادة (قد يبدأ حتى ستة أشهر بعد الولادة). وفكّر أيضاً في داء الصمامات الروماتيزمي (استمع إلى نفخة)، وفقر الدم الشديد، واعتلال عضلة القلب المرتبط بفيروس العوز المناعي البشري، ومرض الكلى.
هل هذه حالة طارئة؟
لا تنطبق عليها معايير IMAI للوذمة الرئوية الحادة الشديدة (تنفس أكثر من 30 أو تشبّع أقل من 90%)، لكنها مصابة بقصور القلب مع علامات فرط الحمل السوائلي. أحِلها في اليوم نفسه إلى المستشفى لتأكيد التشخيص (تخطيط صدى القلب، وتخطيط القلب الكهربائي، والكرياتينين، والبوتاسيوم، والهيموغلوبين، واختبار فيروس العوز المناعي البشري) والعلاج. وإذا تدهورت حالتها قبل النقل، فأجلِسها، وأعطِ الأكسجين، واتبع خطوات ما قبل الإحالة المجهَّز لها مرفقك.
هي ترضع طفلها وتريد أن تعرف عن الحمل مرة أخرى. ماذا تقول لها الآن؟
اشرح أن الحمل يحمّل القلب الضعيف عبئاً ثقيلاً، فعليها أن تخطط لأي حمل مقبل مع طبيب القلب. واعرض عليها وسيلة فعّالة لمنع الحمل اليوم. وهذا مهم أيضاً لأن مثبّطات ACE وحاصرات ARB، الشائعة الاستخدام في قصور القلب، يجب ألا تؤخذ أثناء الحمل.
بعد ستة أسابيع عادت وهي تتناول الفوروسيميد والإنالابريل والبيسوبرولول من عيادة المديرية. ماذا تفحص في كل زيارة؟
الوزن، وضيق التنفس ووضعية النوم، وتورّم الكاحلين والخراخر، والنبض وضغط الدم (الدوخة أو بطء النبض قد يعنيان الحاجة إلى مراجعة الجرعات)، والبوتاسيوم والكرياتينين حيثما توافرا، والالتزام بالعلاج والإمداد، ومنع الحمل.
- قصور القلب: ضيق التنفس عند الجهد أو الاستلقاء، وتورّم الساقين، وانتفاخ أوردة العنق، والخراخر.
- الأسباب الشائعة: ارتفاع ضغط الدم، واعتلال عضلة القلب (ومنه حول الولادة والمرتبط بفيروس العوز المناعي البشري)، وداء الصمامات الروماتيزمي، والإقفار، والفشل الكلوي.
- تنفس أكثر من 30 أو تشبّع أقل من 90% مع خراخر: وذمة رئوية شديدة؛ عالِج وانقل.
- ابحث عن العامل المحرّض وأصلحه: الملح، والعدوى، واضطراب النظم، وارتفاع ضغط الدم، والأدوية الفائتة.
- المتابعة: الوزن، والأعراض، والنبض، وضغط الدم، والبوتاسيوم والكرياتينين، والالتزام بالعلاج.
الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن بتعمّق: الضبط، وطريقة استخدام البخّاخ، والحجيرات الفاصلة
- فرّق بين الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن بالقصة المرضية وقابلية عكس ذروة الجريان الزفيري.
- قيّم ضبط الربو بمعايير حزمة PEN، وأصلح طريقة الاستخدام والالتزام قبل التصعيد.
- علّم الاستخدام الصحيح للبخّاخ المقنَّن الجرعة مع الحجيرة الفاصلة، واصنع حجيرة فاصلة من زجاجة بلاستيكية.
- صنّف نوبات تفاقم الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن وعالجها، واتفق على خطة مكتوبة للتدبير الذاتي.
ربو أم انسداد رئوي مزمن؟
| ما يرجّح الربو | ما يرجّح مرض الانسداد الرئوي المزمن |
|---|---|
| أعراض منذ الطفولة أو بداية البلوغ | بدأ بعد سن 40، ويسوء ببطء على مدى سنوات |
| حمّى القش، أو الإكزيمة، أو الحساسية | التدخين الكثيف (مثلاً أكثر من 20 سيجارة يومياً لأكثر من 15 سنة) أو سنوات من التعرض لدخان وقود الطهي أو الغبار في العمل |
| فترات خالية من الأعراض؛ وتسوء ليلاً أو في الصباح الباكر | أعراض مستمرة بتغير يومي قليل |
| تحرّضها العدوى، أو الجهد، أو الطقس، أو الضغط النفسي | سعال وقشع يوميان بدآ قبل ضيق التنفس |
| يستجيب للسالبوتامول (salbutamol) | استجابة قليلة للسالبوتامول |
قِس ذروة الجريان الزفيري (PEF)، وأعطِ بختين من السالبوتامول، ثم قِسها مجدداً بعد 15 دقيقة. التحسن بنسبة 20% أو أكثر يرجّح الربو؛ وأقل من 20% يرجّح مرض الانسداد الرئوي المزمن (PEN). وحيث يشيع السل، يحتاج كل من يسعل لأكثر من أسبوعين إلى فحص للسل (PEN؛ انظر بروتوكول السل المفترض).
هل الربو مضبوط؟
تعدّ حزمة PEN الربو مضبوطاً عندما تتحقق جميع الشروط التالية: أعراض نهارية واستخدام دواء الإسعاف مرتين في الأسبوع على الأكثر؛ وأعراض ليلية أقل من مرتين في الشهر؛ ولا تقييد أو تقييد طفيف للأنشطة اليومية؛ ولا نوبة شديدة (تتطلب ستيرويدات فموية أو دخول المستشفى) في الشهر الأخير؛ وذروة جريان أعلى من 80% من القيمة المتوقعة إن أمكن قياسها. راجِع الضبط كل 3 إلى 6 أشهر، وأبكر بعد أي تغيير.
خطوات حزمة PEN (البالغون)
| الخطوة | العلاج |
|---|---|
| 1 | سالبوتامول استنشاقي عند الحاجة |
| 2 | أضِف بيكلوميتازون (beclometasone) استنشاقياً بجرعة منخفضة، ابتداءً من 100 microgram مرتين يومياً |
| 3 | بيكلوميتازون بجرعة أعلى: 200 أو 400 microgram مرتين يومياً |
| 4 | أضِف ثيوفيلين (theophylline) فموياً بجرعة منخفضة (حيث لا تتوافر ناهضات بيتا الطويلة المفعول ومضادات اللوكوترين) |
| 5 | أضِف بريدنيزولون (prednisolone) فموياً بأقل جرعة تضبط الأعراض (دائماً تقريباً أقل من 10 mg يومياً)، وأحِل |
طريقة استخدام البخّاخ: أكثر المشكلات القابلة للإصلاح شيوعاً
يرشّ البخّاخ المقنَّن الجرعة سحابة سريعة. ومن دون حجيرة فاصلة يصطدم معظمها بمؤخرة الحلق. والحجيرة الفاصلة تحبس السحابة ليتمكن المريض من استنشاقها. ويذكر كتيّب لوحات IMCI لمنظمة الصحة العالمية أنه لا ينبغي إعطاء أي طفل دون 5 سنوات بخّاخاً دون حجيرة فاصلة، وأن الحجيرة الفاصلة تعمل بكفاءة جهاز الإرذاذ إذا استُخدمت استخداماً صحيحاً.
- انزع الغطاء ورجّ البخّاخ.
- أدخِل فوهة البخّاخ في الفتحة الموجودة في الحجيرة الفاصلة.
- ضع الطرف المفتوح من الحجيرة الفاصلة في الفم (أو، للطفل الصغير، استخدم كوباً أو عنق الزجاجة المقطوع قناعاً على الفم والأنف).
- اضغط البخّاخ مرة واحدة، ثم تنفّس شهيقاً وزفيراً عبر الحجيرة الفاصلة ثلاثة إلى أربعة أنفاس.
- كرّر ذلك لكل بخّة موصوفة.
المصدر: كتيّب لوحات IMCI لمنظمة الصحة العالمية، 2014؛ دليل أطباء المديريات ضمن IMAI لمنظمة الصحة العالمية، 2011.
صنع حجيرة فاصلة من زجاجة بلاستيكية (IMAI)
- استخدم زجاجة بلاستيكية نظيفة سعتها 300 إلى 500 mL، مغسولة بالمنظّف ومشطوفة جيداً.
- ارسم شكل فوهة البخّاخ على قاعدة الزجاجة، مقابل العنق، واقطع فتحة بالحجم نفسه أو أصغر قليلاً (يصلح لذلك مشبك ورق مُحمّى). وتأكد أن البخّاخ يدخل فيها.
- هيّئ الحجيرة الفاصلة الجديدة أو المنظفة حديثاً بنحو 5 بخّات قبل العلاج (يذكر كتيّب IMCI من 4 إلى 5). ونظّفها شهرياً.
- في النوبة الشديدة، أو لمن لا يستطيع التعاون، اقطع الزجاجة عند العنق واستخدمها قناعاً.
الستيرويدات الاستنشاقية: ماذا تقول للناس
- البخّاخات مأمونة، ولا تسبب الإدمان، وتعمل أفضل من الحبوب أو الشراب (PEN).
- يحتاج بخّاخ الستيرويد إلى عدة أيام أو أسابيع ليعمل بكامل فعاليته؛ فواصل استخدامه حين تشعر بأنك بخير (PEN).
- سُلاق الفم وبحّة الصوت من الآثار الجانبية الشائعة (دليل الأدوية في IMAI). ويُنصح على نطاق واسع باستخدام الحجيرة الفاصلة ومضمضة الفم بعد كل جرعة للحد منهما.
- أحضِر بخّاخاتك في كل زيارة لنراك وأنت تستخدمها (PEN).
نوبات التفاقم
| نوبة الربو | تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن | |
|---|---|---|
| موسّع القصبات | سالبوتامول بالبخّاخ مع الحجيرة الفاصلة، مثلاً 4 بخّات كل 20 دقيقة مدة 1 ساعة، أو بجهاز الإرذاذ | الجرعة العالية نفسها من السالبوتامول بالبخّاخ مع الحجيرة الفاصلة أو بجهاز الإرذاذ |
| الستيرويد | بريدنيزولون 30 إلى 40 mg يومياً لمدة 5 أيام (البالغون)، وأطول عند الحاجة حتى الشفاء | التفاقم الشديد: بريدنيزولون 30 إلى 40 mg يومياً لمدة 7 أيام تقريباً |
| الأكسجين | إذا كان التشبّع أقل من 90% | مضبوط: قناع يحدّه بنسبة 24% أو 28% |
| المضاد الحيوي | ليس روتينياً | لكل نوبة تفاقم فيها علامات عدوى (الاختيار وفق دليل الوصفات) |
التدبير الذاتي والوقاية
- توصي حزمة PEN بالرصد الذاتي والتعديل الذاتي للعلاج في الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن وفق خطة عمل يُتفق عليها مع العامل الصحي. اكتبها: أي بخّاخ كل يوم، وماذا يفعل عندما تسوء حالته، ومتى يأتي إلى المركز.
- الإقلاع عن التدخين أهم علاج لمرض الانسداد الرئوي المزمن؛ واستخدم الخطوات الخمس (5 As) (اسأل، انصح، قيّم، ساعد، رتّب) في كل زيارة (PEN).
- قلّل الدخان داخل المنزل: اطبخ في الخارج أو مع مدخنة، وافتح النوافذ والأبواب؛ وقلّل الغبار بقطع قماش مبللة وبرشّ الماء قبل الكنس (PEN).
- يمكن تشجيع المرضى المناسبين المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن على ممارسة تمارين إعادة التأهيل (الرعاية الذاتية في حزمة PEN).
- تجنّب مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وحاصرات بيتا في الربو: فكلاهما قد يحرّض النوبات (PEN).
المصدر: حزمة PEN، 2020؛ كتيّب لوحات IMCI لمنظمة الصحة العالمية، 2014؛ دليل أطباء المديريات ضمن IMAI، 2011؛ قائمة منظمة الصحة العالمية النموذجية للأدوية الأساسية، القائمة 24، 2025.
السيد ج.، 34 سنة، مصاب بالربو منذ أيام المدرسة. يستخدم السالبوتامول معظم الأيام ويستيقظ ليلاً بأزيز نحو مرة في الأسبوع. أُعطي بخّاخ بيكلوميتازون قبل ثلاثة أشهر لكنه يقول إنه "لا يفعل شيئاً". تطلب منه أن يريك طريقة استخدامه: فيرشّه في الهواء أمام فمه ثم يستنشق. وهو يبيع الفحم في السوق.
هل الربو لديه مضبوط؟
لا. فهو يستخدم دواء الإسعاف معظم الأيام (أكثر من مرتين في الأسبوع) ولديه أعراض ليلية أكثر من مرتين في الشهر.
هل تنقله إلى الخطوة 3؟
ليس بعد. فطريقة استخدامه تعني أن الستيرويد لا يكاد يصل إلى رئتيه. علّمه استخدام حجيرة فاصلة (الحجيرة المصنوعة من زجاجة مناسبة)، وراقبه وهو يستخدمها، وتأكد أنه يستخدم بخّاخ الستيرويد كل يوم، لا عند الأزيز فقط. واشرح أنه يحتاج إلى أيام أو أسابيع ليعمل. وتحدّث عن دخان الفحم وعن أي تبغ.
متى تراجعه، وماذا بعد ذلك؟
راجِعه خلال بضعة أسابيع بعد تصحيح طريقة الاستخدام، ثم كل 3 إلى 6 أشهر بعد أن ينضبط. وإذا ظل غير مضبوط رغم حسن الاستخدام والالتزام، فصعّد إلى الجرعة الأعلى من البيكلوميتازون (الخطوة 3). وأحِل إذا ظل الضبط ضعيفاً رغم حسن الالتزام والاستخدام، أو كان التشخيص موضع شك، أو احتاج إلى بريدنيزولون فموي بانتظام.
ماذا ينبغي أن تتضمن خطة العمل المكتوبة الخاصة به؟
أي بخّاخ يأخذه كل يوم وكيف؛ وماذا يفعل حين يحتاج إلى السالبوتامول أكثر من المعتاد؛ وعلامات الخطر (عدم القدرة على إكمال جملة، وازرقاق الشفتين، وعدم نفع دواء الإسعاف) التي تعني أن عليه الحضور فوراً.
- ارتفاع ذروة الجريان بنسبة 20% أو أكثر بعد السالبوتامول: الربو مرجّح؛ وأقل من 20%: فكّر في مرض الانسداد الرئوي المزمن.
- الربو المضبوط: دواء الإسعاف مرتين في الأسبوع على الأكثر، وأعراض ليلية أقل من مرتين في الشهر، ولا تقييد، ولا نوبة شديدة خلال شهر.
- تحقق من طريقة الاستخدام والالتزام والمحرّضات قبل التصعيد.
- كل بخّاخ مقنَّن الجرعة يعمل أفضل مع حجيرة فاصلة؛ والحجيرة المصنوعة من زجاجة مناسبة.
- اتفق على خطة عمل مكتوبة؛ وأوقف التدخين وقلّل الدخان داخل المنزل.
السكتة الدماغية: الوقاية، والطوارئ، والرعاية بعد السكتة
- تعرّف على السكتة الدماغية أو النوبة الإقفارية العابرة (TIA) وتصرّف في اليوم نفسه.
- امنع السكتة الأولى وتكرارها بضبط ضغط الدم، والستاتينات، والأسبرين (aspirin) حيث يُستطب، والإقلاع عن التبغ.
- خطّط لإعادة التأهيل ودعم المريض ومقدّم الرعاية له على مستوى الرعاية الأولية.
السكتة الدماغية ثاني أهم أسباب الوفاة في العالم (حزمة منظمة الصحة العالمية لتدخلات إعادة التأهيل، 2023). ومعظم السكتات سببها انسداد شريان؛ وبعضها سببه نزف في الدماغ. ومعظم الخطر قابل للتعديل، وارتفاع ضغط الدم أكبر عامل منفرد تستطيع الرعاية الأولية علاجه.
عند أول تواصل مع حالة يُشتبه فيها بالسكتة
- ABCDE: مجرى الهواء، والتنفس، والدوران؛ وتحقق من مستوى الوعي (AVPU) ومن سكر الدم (الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ).
- إذا كان الشخص لا يستطيع البلع بأمان، فلا تعطه شيئاً عن طريق الفم (لا طعام ولا شراب ولا حبوب) حتى يُقيَّم البلع. فمشكلات البلع شائعة بعد السكتة (حزمة إعادة التأهيل لمنظمة الصحة العالمية).
- سجّل وقت بدء الأعراض وأرسله مع المريض.
- لا تبدأ الأسبرين لسكتة جديدة في المركز الصحي ما لم ينص بروتوكولك على ذلك: فالسكتة الناجمة عن نزف تبدو مماثلة من دون تصوير للدماغ.
الوقاية من السكتة الأولى
- اكتشف ارتفاع ضغط الدم وعالجه (انظر بروتوكول ارتفاع ضغط الدم). والعلاج حتى بلوغ الهدف هو أكثر خطوة منفردة فعالية.
- قيّم الخطر الكلي لأمراض القلب والأوعية الدموية وأعطِ ستاتيناً عند الاستطباب (انظر بروتوكول خطر أمراض القلب والأوعية الدموية والستاتينات).
- أوقف التبغ (المدخَّن وغير المدخَّن)؛ وغذاء صحي مع ملح أقل من 5 g يومياً؛ ونشاط بدني؛ وتجنّب تعاطي الكحول الضار (PEN).
- عالج داء السكري (انظر بروتوكول داء السكري من النوع 2).
- جُسّ النبض: فالنبض الجديد غير المنتظم قد يكون رجفاناً أذينياً، وهو قد يقذف جلطات إلى الدماغ. أحِل للتقييم (وانظر بروتوكول داء القلب الروماتيزمي لأمراض الصمامات).
الوقاية من سكتة أخرى (الوقاية الثانوية)
| العلاج | ما تقوله منظمة الصحة العالمية |
|---|---|
| ضغط الدم | توصي منظمة الصحة العالمية بهدف للضغط الانقباضي أقل من 130 للمصابين بأمراض قلبية وعائية معروفة، ومنها السكتة الدماغية (إرشادات ارتفاع ضغط الدم 2021، توصية قوية). |
| الستاتين | لكل من أصيب بنوبة قلبية أو سكتة دماغية، ويُبدأ مع علاج ضغط الدم؛ ولا يُعطى أثناء الحمل (بروتوكولات HEARTS المسندة بالبيّنات 2018). |
| أسبرين بجرعة منخفضة | من 75 إلى 100 mg يومياً بعد سكتة إقفارية أو نوبة قلبية؛ وليس للوقاية الأولية؛ ويُتجنّب لدى من أصيبوا سابقاً بنزف كبير (HEARTS). |
| التبغ | أوقفه تماماً، وتجنّب التدخين السلبي. |
الحياة بعد السكتة: تبدأ إعادة التأهيل مبكراً ولا تنتهي حقاً
تذكر حزمة منظمة الصحة العالمية لإعادة التأهيل (2023) المشكلات التي تحدّ من قدرات الناس بعد السكتة الدماغية والتدخلات التي تساعدهم. ويمكن بدء كثير منها أو دعمه على مستوى الرعاية الأولية، مع إحالة ما تبقى.
| المشكلة | ما تستطيع الرعاية الأولية فعله |
|---|---|
| الضعف، والتيبّس، وخطر التقفّعات | وضعيات الجسم، وتمارين يومية لمدى الحركة، وتقوية العضلات؛ وعلّم مقدّم الرعاية |
| المشي والسقوط | قيّم الحركة وخطر السقوط؛ ووسائل المساعدة على المشي وسائر المنتجات المساعدة؛ واجعل المنزل أكثر أماناً |
| مشكلات البلع | قيّم البلع؛ وأحِل لعلاج البلع؛ وعدّل قوام الطعام |
| الكلام والتواصل | أحِل لعلاج النطق واللغة حيثما توافر؛ ووسائل تواصل بسيطة |
| ألم الكتف | وضعيات تخفف الألم، وتمارين مدى الحركة، وباراسيتامول أو مضاد التهاب غير ستيرويدي إن كان مأموناً |
| المثانة والأمعاء | قيّم؛ ونظّم مواعيد التبرّز والتبوّل؛ والملينات؛ ومنتجات سلس البول |
| المزاج | اسأل عن الاكتئاب والقلق في كل زيارة؛ وعالج الاكتئاب (mhGAP؛ انظر بروتوكول الاكتئاب) |
| الأنشطة اليومية والعمل | التدرب على مهام الرعاية الذاتية؛ وتكييف المنزل؛ والمشورة المهنية |
| مقدّم الرعاية | قيّم احتياجات مقدّم الرعاية؛ ودرّبه وادعمه؛ وانتبه إلى علامات الإنهاك |
يحتاج المتعايشون مع السكتة الدماغية إلى إعادة تأهيل مدى الحياة، والأسر هي التي تقدّم معظم الرعاية. ويواجه مقدّمو الرعاية الضغط النفسي والهموم المالية والعزلة، وقد تتضرر صحتهم هم أنفسهم (حزمة إعادة التأهيل لمنظمة الصحة العالمية، 2023).
حدثت السكتة لأن أحد الأوعية الدموية في دماغك انسدّ. تناول هذه الحبوب كل يوم والحفاظ على ضغط دمك منخفضاً هما أفضل طريقة لمنع تكرارها. والتمارين اليومية ستساعدك على أن تصبح أقوى.
المصدر: حزمة منظمة الصحة العالمية لتدخلات إعادة التأهيل، الوحدة 3، 2023؛ إرشادات منظمة الصحة العالمية للعلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم لدى البالغين، 2021؛ الحزمة التقنية HEARTS: بروتوكولات علاج مسندة بالبيّنات، 2018؛ الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ، منظمة الصحة العالمية، 2018؛ حزمة PEN، 2020.
السيد د.، 63 سنة، يأتي مع زوجته بعد ثلاثة أسابيع من إصابته بسكتة دماغية. ذراعه اليمنى ضعيفة وكلامه بطيء. تقول ورقة المستشفى "سكتة دماغية، خرج على أملوديبين 5 mg"، ولا شيء غير ذلك. ضغط الدم 154/92. وهو يدخّن. توقفت زوجته عن الذهاب إلى السوق لتعتني به، وتبدو منهكة. ويقول إنه لا يرى جدوى من أي شيء.
ما ضغط الدم الذي تستهدفه، وكيف تبلغه؟
توصي منظمة الصحة العالمية بهدف للضغط الانقباضي أقل من 130 بعد السكتة الدماغية (مرض قلبي وعائي معروف). صعّد علاجه وفق بروتوكولك الوطني (مثلاً زِد الأملوديبين أو أضِف دواءً من فئة ثانية)، وراجِعه شهرياً حتى يبلغ الهدف.
ما الأدوية الأخرى التي يحتاج إليها؟
ستاتين لكل من أصيب بسكتة دماغية. ويوصى بالأسبرين بجرعة منخفضة بعد السكتة الإقفارية، لكن الرسالة لا تذكر نوع سكتته: تواصل مع المستشفى لمعرفة ذلك قبل بدئه، وسجّل الجواب.
ما الأمور الأخرى المهمة في هذه الزيارة؟
التدخين: انصحه بالإقلاع وادعمه (الخطوات الخمس، 5 As). إعادة التأهيل: علّمه هو وزوجته تمارين يومية للذراع ووضعيات الجسم، وتحقق من المشي وخطر السقوط، وأحِل للعلاج الطبيعي وعلاج النطق إن توافرا. المزاج: عبارة "لا جدوى من أي شيء" تستدعي تقييم الاكتئاب (mhGAP). مقدّمة الرعاية: اسألها عن صحتها ونومها ومالها، واربطها بالدعم المجتمعي.
ما الذي ينبغي أن يجعلهما يعودان فوراً؟
ضعف جديد، أو مشكلات في الكلام أو الرؤية (حتى لو زالت)، أو صداع شديد مفاجئ، أو الشرقة بالطعام أو الشراب، أو ألم الصدر، أو سقوط مع إصابة.
- ضعف مفاجئ في جانب واحد، أو صعوبة في الكلام، أو تدلّي الوجه، حتى لو زالت: إحالة طارئة في اليوم نفسه؛ وافحص سكر الدم.
- لا شيء عن طريق الفم حتى يُفحص البلع.
- بعد السكتة: ضغط انقباضي أقل من 130، وستاتين، وأسبرين بعد السكتة الإقفارية فقط، ولا تبغ.
- إعادة التأهيل: وضعيات الجسم، والتمارين، والحركة، والبلع، والتواصل، والمزاج.
- ادعم مقدّم الرعاية كما تدعم المريض.
السرطان: العلامات المنذرة المبكرة، والتحرّي، والإحالة
- تعرّف على العلامات المنذرة للسرطانات الشائعة لدى البالغين والأطفال، وأحِل دون تأخير.
- اشرح توصيات منظمة الصحة العالمية لعام 2021 لتحرّي سرطان عنق الرحم باختبار فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) والفحص البصري بحمض الخليك (VIA)، بما في ذلك للنساء المتعايشات مع فيروس العوز المناعي البشري.
- افحص الثدي، وطبّق مسار الثدي في حزمة PEN، وادعم النساء خلال الإحالة.
- ساعد الناس على البقاء في مسار الإحالة حتى يُشخَّصوا ويُعالَجوا.
يمكن شفاء السرطان في حالات أكثر عندما يُكتشف مبكراً. وللرعاية الأولية مهمتان: التعرّف على الأعراض التي قد تكون سرطاناً والإحالة السريعة (التشخيص المبكر)، وتقديم التحرّي حيث يوجد برنامج له (مثل تحرّي سرطان عنق الرحم). وتطلب حزمة PEN (2020) من الرعاية الأولية تحديد العلامات التي يتظاهر بها السرطان والإحالة إلى المستوى التالي للتشخيص.
العلامات المنذرة لدى البالغين (PEN)
| الموضع | الأعراض والعلامات التي تحتاج إلى فحص |
|---|---|
| الثدي | كتلة، أو عدم تناظر، أو انسحاب الجلد، أو انسحاب حديث للحلمة، أو إفرازات دموية من الحلمة، أو تغيّر يشبه الإكزيمة في هالة الثدي |
| عنق الرحم | نزف بعد الجماع، أو بين الدورات الشهرية، أو بعد سن اليأس؛ أو إفرازات غزيرة أو كريهة الرائحة |
| القولون والمستقيم | تغيّر في عادات التبرّز، أو نقص وزن غير مفسَّر، أو فقر الدم، أو دم في البراز |
| الفم | بقع بيضاء أو حمراء، أو ورم أو قرحة في الفم |
| الأنف والحلق | رعاف، أو أنف مسدود دائماً، أو صمم، أو كتل في أعلى العنق؛ أو بحّة في الصوت لا تزول |
| المعدة | ألم في أعلى البطن، أو عسر هضم جديد، أو نقص في الوزن |
| الجلد | آفة بنية متنامية ذات حواف غير منتظمة أو لون مبقّع، قد تسبب الحكة أو تنزف؛ أو قرحة لا تلتئم |
| المثانة والبروستات | دم في البول، أو ألم أو تكرار في التبوّل؛ أو صعوبة في التبوّل، أو الاستيقاظ ليلاً للتبوّل |
| الخصية | تورّم في خصية واحدة |
سرطان عنق الرحم: التحرّي (إرشادات منظمة الصحة العالمية، الطبعة الثانية، 2021)
| النساء من عموم السكان | النساء المتعايشات مع فيروس العوز المناعي البشري | |
|---|---|---|
| الاختبار المفضّل | اختبار الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي البشري (HPV DNA) (بدلاً من الفحص البصري أو الفحص الخلوي) | اختبار الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي البشري (HPV DNA) |
| البدء في سن | 30 | 25 |
| الأعمار ذات الأولوية | من 30 إلى 49 | من 25 إلى 49 |
| الفاصل الزمني مع اختبار فيروس الورم الحليمي البشري | كل 5 إلى 10 سنوات | كل 3 إلى 5 سنوات |
| الفاصل الزمني حيث لا يتوافر إلا الفحص البصري أو الفحص الخلوي | كل 3 سنوات | كل 3 سنوات |
| بعد سن 50 | توقّف بعد نتيجتين سلبيتين متتاليتين في الفاصل الزمني المعتاد | كذلك |
| النهج | التحرّي ثم العلاج، أو التحرّي ثم الفرز ثم العلاج | التحرّي ثم الفرز ثم العلاج |
- ينبغي للبرامج التي تستخدم الفحص البصري بحمض الخليك أن تنتقل إلى اختبار فيروس الورم الحليمي البشري في أقرب وقت ممكن، لأن ضمان جودة الفحص البصري صعب. وإلى أن يحدث ذلك، واصل التحرّي بالاختبار المتوافر لديك.
- حتى التحرّي مرتين في العمر مفيد.
- بعد اتخاذ قرار العلاج، عالج في أقرب وقت ممكن، خلال ستة أشهر؛ وفي الحمل يؤجَّل العلاج إلى ما بعد الولادة.
- الفحص البصري والاستئصال بالتخريب غير مناسبين عندما لا يمكن رؤية منطقة التحوّل، وهذا شائع بعد سن اليأس.
- يمكن أن يشمل علاج الآفات السابقة للتسرطن على المستوى الأولي العلاج بالتبريد، أو الاستئصال الحراري، أو الاستئصال بالعروة، وفق البروتوكولات الوطنية (PEN).
سرطان الثدي: التشخيص المبكر
تصف حزمة PEN ثلاث مجموعات من أعراض الثدي: (أ) كتلة أو أي تغير في شكل الثدي أو قوامه؛ (ب) كتلة تكبر، أو ثابتة وصلبة؛ (ج) تغيرات أخرى: جلد يشبه الإكزيمة، أو انسحاب الحلمة، أو جلد يشبه قشر البرتقال، أو تقرّح، أو إفرازات من حلمة واحدة (ولا سيما الدموية)، أو كتلة في الإبط.
| المرأة | الإجراء (PEN) |
|---|---|
| فوق 30 سنة ولديها أي عرَض في الثدي | أحِل فوراً إلى المستوى التالي |
| دون 30 سنة ولديها (أ) مع (ب) أو (ج)، أو لديها عوامل خطر ذات صلة | أحِل فوراً |
| دون 30 سنة ولديها (أ) فقط، دون عوامل خطر | أعِد الفحص بعد دورتها الشهرية التالية؛ وأحِل فوراً إذا وُجدت (ب) أو (ج) |
يذكر دليل المكتب الإقليمي لمنظمة الصحة العالمية لأفريقيا (2026) الموجودات التي تحتاج إلى إحالة عاجلة على المستوى الأولي: كتلة صلبة أو ثابتة، وانسحاب الحلمة، وإفرازات دموية من حلمة واحدة، وتغيرات الجلد (جلد قشر البرتقال، أو طفح، أو تقرّح)، وتضخّم العقد اللمفية في الإبط أو العنق. وإذا لم يتوافر التصوير في مرفقك، فلا تؤخّر الإحالة.
الفحص السريري للثدي خطوة بخطوة
- رحّب بها، واشرح الفحص، واطلب موافقتها.
- القصة المرضية: الأعراض، والفحوص السابقة، والقصة العائلية.
- انظر: الشكل، والجلد، والحلمتان، والذراعان إلى الأسفل ثم مرفوعتان.
- جُسّ: بباطن الأصابع، كل جزء من كل ثدي، بثلاثة مستويات من الضغط.
- جُسّ الإبطين وما فوق الترقوتين بحثاً عن العقد اللمفية.
- اشرح ما وجدته وما سيحدث بعد ذلك.
المصدر: المكتب الإقليمي لمنظمة الصحة العالمية لأفريقيا، تقييم سرطان الثدي المشتبه فيه وتقصّيه باتباع نهج الرعاية الصحية الأولية، 2026.
تضع المبادرة العالمية لمكافحة سرطان الثدي لمنظمة الصحة العالمية (2023) ثلاث غايات: تشخيص أكثر من 60% من السرطانات الغازية في المرحلة I أو II؛ وإجراء التقييم التشخيصي والتصوير وأخذ العينات النسيجية والفحص النسيجي المرضي خلال 60 يوماً من أول مراجعة؛ وإتمام أكثر من 80% من المرضى علاجهم. والرعاية الأولية هي التي تجعل الغايتين الأوليين ممكنتين.
سرطان الأطفال: علامات يجب أن يعرفها كل عامل صحي
| السرطان | ابحث عن |
|---|---|
| ابيضاض الدم | الشحوب، والحمّى، والكدمات أو النزف، وألم العظام، وتضخّم الكبد أو الطحال أو العقد اللمفية |
| اللمفومة | تضخّم العقد اللمفية، والتعرّق الليلي، والحمّى، وكتلة مع صعوبة في التنفس أو انتفاخ في البطن |
| أورام الدماغ | صداع مع غثيان وقيء، أو ضعف أو حَوَل جديد، أو نوبات اختلاجية، أو مشية غير ثابتة، أو مشكلات مدرسية؛ وفي الرضّع، فقدان المهارات وكبر حجم الرأس |
| أورام البطن (ورم ويلمز وغيره) | انتفاخ في البطن أو كتلة، وأحياناً دم في البول أو ارتفاع ضغط الدم |
| أورام العظام والأنسجة الرخوة | كتلة، أو ألم، أو عرج دون إصابة |
| الورم الأرومي الشبكي | انعكاس أبيض في الحدقة، أو حَوَل جديد، أو عين حمراء أو متضخمة |
تهدف المبادرة العالمية لمكافحة سرطان الأطفال لمنظمة الصحة العالمية إلى بقاء ما لا يقل عن 60% من الأطفال المصابين بالسرطان على قيد الحياة بحلول عام 2030. والسرطانات الستة الدالّة فيها (ابيضاض الدم اللمفاوي الحاد، ولمفومة بيركت، ولمفومة هودجكين، والورم الأرومي الشبكي، وورم ويلمز، والورم الدبقي المنخفض الدرجة) يبلغ معدل البقاء لخمس سنوات فيها 85% أو أكثر مع العلاج الثابت الفعالية. وتدريب فرق الرعاية الأولية على التعرف على العلامات يؤدي إلى تشخيص أبكر (إطار CureAll، 2021).
إبقاء الناس في المسار
- اشرح أن العرَض قد يكون سرطاناً وأن الإحالة في الوقت المناسب ضرورية؛ وأشرِك أسرة الشخص أو داعميه إن رغب (PEN).
- أعطِ خطوات مكتوبة واضحة للمستوى التالي من الرعاية: أين، ومتى، وماذا يُحضر.
- تواصل مع المشتبه في إصابتهم بالسرطان على فترات متفق عليها، أو استعن بمرشد للمرضى، للحد من الانقطاع عن المتابعة (PEN).
- نسّق المتابعة مع الفريق الذي يشخّص ويعالج، وقدّم الرعاية الملطّفة وتسكين الألم في كل مرحلة.
المصدر: حزمة PEN، 2020؛ إرشادات منظمة الصحة العالمية لتحرّي الآفات السابقة لسرطان عنق الرحم وعلاجها، الطبعة 2، 2021؛ الإطار التنفيذي للمبادرة العالمية لمكافحة سرطان الثدي، 2023؛ إطار CureAll، 2021.
السيدة هـ.، 38 سنة، متعايشة مع فيروس العوز المناعي البشري منذ 10 سنوات، وجاءت لإعادة صرف أدوية العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية (ART). لم تُجرِ تحرّي سرطان عنق الرحم قط. وعند مغادرتها تذكر كتلة غير مؤلمة في ثديها الأيمن لاحظتها قبل شهرين. وفي الفحص توجد كتلة متماسكة قطرها 2 cm في الربع العلوي الخارجي، وعقدة صغيرة صلبة في الإبط الأيمن. وتستطيع عيادتك إجراء الفحص البصري بحمض الخليك لا اختبار فيروس الورم الحليمي البشري.
ماذا تفعل بشأن كتلة الثدي؟
أحِلها فوراً إلى المستوى التالي للتصوير والخزعة: فهي فوق 30 سنة ولديها كتلة في الثدي مع عقدة لمفية في الإبط (PEN؛ ويذكر دليل المكتب الإقليمي لأفريقيا تضخّم العقد الإبطية سبباً للإحالة العاجلة). لا تنتظر التصوير في مرفقك. اشرح لها بلطف، وأعطها توجيهات مكتوبة، واتفق على طريقة تتأكد بها من وصولها، وسجّل موعداً للمتابعة.
هل ينبغي أن تُجرى لها تحرّي سرطان عنق الرحم، وكيف؟
نعم. فالنساء المتعايشات مع فيروس العوز المناعي البشري ينبغي أن يبدأن في سن 25، فهي متأخرة عن موعدها. وتفضّل منظمة الصحة العالمية اختبار فيروس الورم الحليمي البشري؛ وحيث لا يتوافر بعد، يُقبل الفحص البصري بحمض الخليك كل 3 سنوات. اعرض الفحص البصري اليوم إن أمكن، أو في موعد إعادة الصرف التالي، ولا تدع إحالة الثدي تزيحه جانباً.
الفحص البصري إيجابي والآفة مناسبة للاستئصال بالتخريب. بماذا تنصح منظمة الصحة العالمية بشأن التوقيت؟
عالج في أقرب وقت ممكن، خلال ستة أشهر، لتجنّب الانقطاع عن المتابعة (وأجّل العلاج إن كانت حاملاً). والاستئصال بالتخريب ممكن عندما تكون منطقة التحوّل مرئية تماماً؛ وإلا فأحِل للاستئصال الجراحي.
كم مرة ينبغي أن تُجرى لها التحرّي بعد ذلك؟
بعد العلاج، أعِد الاختبار بعد 12 شهراً (باختبار فيروس الورم الحليمي البشري عندما يتوافر). ثم أجرِ التحرّي كل 3 سنوات بالفحص البصري، أو كل 3 إلى 5 سنوات حين يتوافر اختبار فيروس الورم الحليمي البشري.
- اعرف العلامات المنذرة في حزمة PEN؛ وأحِل بسرعة وأبقِ الناس في المسار.
- تحرّي سرطان عنق الرحم: يُفضَّل اختبار فيروس الورم الحليمي البشري؛ والبدء في سن 30 (25 مع فيروس العوز المناعي البشري)؛ كل 5 إلى 10 سنوات (3 إلى 5 مع الفيروس)؛ والفحص البصري كل 3 سنوات حيث لا يتوافر اختبار الفيروس.
- الأعراض (النزف غير الطبيعي، أو الورم أو القرحة) تحتاج إلى تشخيص وإحالة، لا إلى تحرٍّ.
- أي عرَض في الثدي لدى امرأة فوق 30 سنة، أو كتلة صلبة أو ثابتة أو متنامية، أو تغيّر في الجلد أو الحلمة، أو عقدة إبطية: أحِل فوراً.
- سرطان الأطفال: حدقة بيضاء، أو شحوب وكدمات غير مفسَّرة، أو كتلة بطنية، أو صداع مستمر مع قيء، أو عرج أو كتلة.
تعدّد الأمراض وتعدّد الأدوية: أدوية أكثر أماناً للمصابين بأمراض متعددة
- اشرح لماذا يكون المصابون بعدة أمراض طويلة الأمد أكثر عرضة للضرر.
- أجرِ مراجعة منظَّمة للأدوية باستخدام الخطوات السبع لمنظمة الصحة العالمية.
- قلّل المخاطر عند الانتقال بين مستويات الرعاية بقائمة أدوية محدَّثة ومطابقة الأدوية.
معظم من يعيشون مع مرض واحد طويل الأمد لديهم أكثر من مرض: ارتفاع ضغط الدم مع داء السكري، أو فيروس العوز المناعي البشري مع ارتفاع ضغط الدم، أو مرض الانسداد الرئوي المزمن مع مرض قلبي، أو أيٌّ منها مع الاكتئاب. هذا هو تعدّد الأمراض. والإرشادات تُكتب دائماً تقريباً لمرض واحد في كل مرة، ولذلك فإن اتباع كل إرشاد على حدة قد يترك الشخص يتناول أدوية كثيرة تتداخل فيما بينها، وتكلّف كثيراً، ويصعب تذكّرها (تعدّد الأمراض، منظمة الصحة العالمية، 2016).
لماذا يحمل تعدّد الأمراض مخاطر (منظمة الصحة العالمية، 2016)
- تعدّد الأدوية، الذي قد يؤدي إلى ضعف الالتزام بالعلاج وإلى أحداث دوائية ضائرة.
- خطط علاجية معقدة ولقاءات كثيرة مع خدمات مختلفة، فتكثر فرص إخفاق الرعاية.
- تدبير ذاتي مُرهِق وأولويات متنافسة.
- الوهن، والتقدّم في السن، والضعف المعرفي، ومحدودية الإلمام الصحي، والاكتئاب أو القلق.
المصابون بأمراض نفسية وجسدية معاً هم الأكثر عرضة لحوادث السلامة؛ والاكتئاب شائع في تعدّد الأمراض وكثيراً ما يفوت (منظمة الصحة العالمية، 2016).
تعدّد الأدوية
تصف منظمة الصحة العالمية تعدّد الأدوية بأنه الاستخدام الروتيني لعدة أدوية في الوقت نفسه: أربعة أو أكثر في تحدي "أدوية بلا ضرر" (2017)، وخمسة أو أكثر في التقرير التقني للمنظمة عن تعدّد الأدوية (2019). ويشمل العدد الأدوية المشتراة دون وصفة، والموصوفة، والتقليدية. وبعض تعدّد الأدوية مناسب (فالشخص بعد النوبة القلبية قد يحتاج إلى أربعة أو خمسة أدوية)؛ والمشكلة هي تعدّد الأدوية غير المناسب.
يهدف التحدي العالمي لسلامة المرضى الذي أطلقته منظمة الصحة العالمية، "أدوية بلا ضرر"، إلى خفض الضرر الوخيم المرتبط بالأدوية الذي يمكن تجنّبه بنسبة 50% خلال خمس سنوات. ويطلب من البلدان أن تعمل أولاً على ثلاثة مجالات: الحالات العالية الخطورة، وتعدّد الأدوية، والانتقال بين مستويات الرعاية.
مراجعة الأدوية في سبع خطوات لمنظمة الصحة العالمية
| الخطوة | السؤال | أمثلة |
|---|---|---|
| 1. الأهداف | ما الذي يهمّ المريض؟ راجِع التشخيصات واتفق على أهداف العلاج. | تنفّس أسهل؛ وتجنّب سكتة أخرى؛ وحبوب أقل |
| 2. الحاجة | أي الأدوية أساسية ويجب ألا تُوقف دون مشورة خبير؟ | الإنسولين (insulin) في داء السكري من النوع 1؛ ومضادات الفيروسات القهقرية؛ ومضادات الصرع؛ وليفوثيروكسين (levothyroxine) |
| 3. استمرار الحاجة | أي الأدوية لم تعد ضرورية؟ | مسكّن بُدئ لمشكلة قصيرة؛ أو دواءان يؤديان الوظيفة نفسها |
| 4. الفعالية | هل يلزم دواء لبلوغ الأهداف (إضافة أو زيادة)؟ | لا ستاتين بعد سكتة دماغية؛ أو ضغط الدم ما زال فوق الهدف |
| 5. المأمونية | هل توجد آثار جانبية، أو مخاطر ضرر؟ | مضاد التهاب غير ستيرويدي مع الأسبرين (نزف)؛ مضاد التهاب غير ستيرويدي مع مدرّ للبول ومثبّط ACE (إصابة كلوية)؛ غليبنكلاميد (glibenclamide) لدى المسنين (نقص سكر الدم) |
| 6. التكلفة | هل يوجد بديل مكافئ أرخص؟ | دواء جنيس، أو دواء مدرج في القائمة الوطنية، أو تركيبة ثابتة الجرعات |
| 7. التمحور حول المريض | هل يفهم الشخص الخطة ويوافق عليها، وهل يستطيع الالتزام بها؟ | مواعيد أبسط؛ وقائمة مكتوبة؛ وطريقة "اشرح لي ما فهمت" |
إيقاف الوصف هو التخفيض التدريجي المخطَّط للأدوية التي لم تعد لازمة أو التي ضررها أكثر من نفعها أو إيقافها، تحت الإشراف (منظمة الصحة العالمية، 2019). أوقف دواءً واحداً في كل مرة، واشرح السبب، وراجِع الأثر.
الانتقال بين مستويات الرعاية
تقع الأخطاء عندما ينتقل الشخص بين المستشفى والمنزل، أو بين العيادات، أو بين العاملين الصحيين. ويدعو تحدي "أدوية بلا ضرر" إلى مطابقة الأدوية: مقارنة رسمية بين الأدوية قبل الانتقال وبعده. ويمكن للمرضى المساعدة بالاحتفاظ بقائمة محدَّثة بأدويتهم.
- اطلب من الناس إحضار كل دواء يتناولونه، بما في ذلك الحبوب من السوق والصيدلية والمعالجين التقليديين، إلى موعد المراجعة.
- اكتب قائمة واحدة على البطاقة التي يحملها المريض؛ وحدّثها عند كل تغيير.
- بعد أي إقامة في المستشفى، قارن قائمة الخروج بما كان الشخص يتناوله قبلها، وبما يتناوله فعلاً الآن.
تنظيم رعاية المصابين بعدة أمراض (منظمة الصحة العالمية، 2016)
- عامل صحي محدد بالاسم يتولى المسؤولية عن رعاية الشخص، واستمرارية الرعاية مع الفريق نفسه.
- خطة رعاية متكاملة واحدة بدلاً من خطة لكل مرض؛ وزيارة واحدة لعدة أمراض حيثما أمكن.
- مواعيد أطول أو أكثر مرونة للمصابين بأمراض كثيرة.
- تحرَّ الاكتئاب؛ وادعم مقدّمي الرعاية؛ واستخدم طريقة "اشرح لي ما فهمت" للتحقق من الفهم.
- سجلات مشتركة وطريقة منظَّمة للتسليم (مثلاً: الوضع، والخلفية، والتقييم، والتوصية).
التركيبات الثابتة الجرعات (مثل دواءين لضغط الدم في قرص واحد) تقلل عدد الحبوب وقد تساعد على الالتزام؛ والعديد منها مدرج في القائمة النموذجية لمنظمة الصحة العالمية (2025). وتشير وحدة HEARTS الخاصة بالحصول على الأدوية إلى أنها تخفف مشكلات الإمداد والالتزام.
المصدر: تعدّد الأمراض: سلسلة تقنية عن الرعاية الأولية الأكثر أماناً، منظمة الصحة العالمية، 2016؛ أدوية بلا ضرر، منظمة الصحة العالمية، 2017؛ مأمونية الأدوية في حالات تعدد الأدوية، منظمة الصحة العالمية، 2019؛ قائمة منظمة الصحة العالمية النموذجية للأدوية الأساسية، القائمة 24، 2025؛ دليل التدخلات mhGAP، الإصدار 2.0، 2016.
السيدة و.، 74 سنة، أحضرتها ابنتها بعد سقطة ليلية. مصابة بارتفاع ضغط الدم، وداء السكري من النوع 2، وفُصال عظمي في الركبتين، وأرق. تتناول: إنالابريل، وهيدروكلوروثيازيد، وأملوديبين، وميتفورمين، وغليبنكلاميد، وأسبرين (بُدئ "لحماية القلب"؛ ولم تُصب قط بنوبة قلبية أو سكتة دماغية)، وديكلوفيناك يومياً، وأميتريبتيلين ليلاً، ومقوٍّ عشبي. ضغط الدم جالسةً 118/70، وواقفةً 98/62. سكر الدم الصيامي 4.1 mmol/L. معدل الترشيح الكبيبي المقدَّر 52.
الخطوة 1: ما الذي يهمّها؟
اسألها. قد تقول: لا مزيد من السقوط، ونوم أفضل، والمشي إلى الكنيسة، وحبوب أقل. اتفق على هذه الأهداف معها ومع ابنتها قبل تغيير أي شيء.
الخطوتان 3 و5: أي الأدوية قد يسبب ضرراً أو غير لازم؟
الغليبنكلاميد (غير مناسب فوق سن 60؛ وسكر دمها في الحد الأدنى من الطبيعي؛ وخطر نقص سكر الدم الليلي والسقوط). والأميتريبتيلين (التهدئة، والدوخة، والسقوط؛ يُتجنّب لدى المسنين حيثما أمكن). والديكلوفيناك مع الإنالابريل والهيدروكلوروثيازيد ("الضربة الثلاثية" للكلى، مع معدل ترشيح كبيبي مقدَّر 52) ومع الأسبرين (النزف). والأسبرين دون نوبة قلبية أو سكتة سابقة (لا يوصى به للوقاية الأولية). وثلاثة أدوية لضغط الدم مع هبوط كبير عند الوقوف. والمقوّي العشبي: اعرف مكوّناته.
ماذا تغيّر أولاً، وكيف؟
تغيير أو اثنان في كل مرة، مع شرح واضح: أوقف الديكلوفيناك (الباراسيتامول والتمارين بدلاً منه)؛ وأوقف الغليبنكلاميد وراجِع سكر الدم (وعند الحاجة الغليكلازيد أو خيارات أخرى وفق البروتوكول الوطني)؛ وأوقف الأسبرين. ثم راجِع نظام أدوية الضغط في ضوء الهبوط الوضعي، وخطّط لتخفيض الأميتريبتيلين تدريجياً مع معالجة مشكلة النوم. وأعِد التقييم خلال 2 إلى 4 أسابيع.
الخطوة 7: كيف تجعل الخطة مناسبة لها؟
اكتب القائمة الجديدة على بطاقتها، واشطب الأدوية الموقوفة، واطلب منها ومن ابنتها أن تشرحاها لك (طريقة "اشرح لي ما فهمت")، وأخرِج الأدوية الموقوفة من المنزل، واتفق على موعد للمتابعة وعلى من تتصل به إذا شعرت بتوعّك.
- تعدّد الأمراض هو القاعدة؛ وجمع إرشادات الأمراض المفردة معاً قد يسبب الضرر.
- استخدم الخطوات السبع لمنظمة الصحة العالمية: الأهداف، والحاجة، واستمرار الحاجة، والفعالية، والمأمونية، والتكلفة، والتمحور حول المريض.
- انتبه إلى مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، والغليبنكلاميد فوق سن 60، والأدوية المهدّئة، والأسبرين دون استطباب واضح.
- طابِق الأدوية عند كل انتقال؛ واحتفظ مع المريض بقائمة واحدة محدَّثة.
- عامل صحي واحد محدد بالاسم، وخطة رعاية واحدة، وزيارات أطول، وتحرّي الاكتئاب.
الأمراض غير السارية الوخيمة وحزمة PEN-Plus: مرض الخلايا المنجلية وداء السكري من النوع 1
- صِف نموذج PEN-Plus ودور المركز الصحي فيه.
- تعرّف على مرض الخلايا المنجلية (SCD)، واعرف رعايته الوقائية المنقذة للحياة، واكتشف حالاته الطارئة.
- تعرّف على داء السكري من النوع 1 والحماض الكيتوني السكري، وتصرّف قبل الإحالة، وادعم العلاج بالإنسولين مدى الحياة.
بعض الأمراض غير السارية لا تستطيع المراكز الصحية تدبيرها وحدها: فهي تحتاج إلى تشخيص وعلاج لم يكونا متاحين تاريخياً إلا في مستشفيات الإحالة الوطنية. وحزمة PEN-Plus هي استراتيجية الإقليم الأفريقي لمنظمة الصحة العالمية، التي اعتمدتها جميع الدول الأعضاء الـ 47 في عام 2022، لنقل رعاية هذه الأمراض غير السارية الوخيمة إلى مستشفيات الإحالة من المستوى الأول (مستشفيات المديريات). وأمراضها الدالّة الأربعة هي داء السكري من النوع 1، ومرض الخلايا المنجلية، وداء القلب الروماتيزمي، وأمراض القلب الخلقية (فهم نهج PEN-Plus في الرعاية، المكتب الإقليمي لمنظمة الصحة العالمية لأفريقيا، 2025).
| المستوى | الدور في PEN-Plus |
|---|---|
| المركز الصحي (PEN) | يكتشف المصابين بالأمراض غير السارية الوخيمة، ويتعرف على الحالات الطارئة، ويُحيل، ويدعم استمرار الرعاية قرب المنزل |
| مستشفى الإحالة من المستوى الأول (مستشفى المديرية) | عيادة PEN-Plus: ممرضون ومسؤولون سريريون حاصلون على تدريب متقدم في الأمراض غير السارية يشخّصون ويبدؤون العلاج ويعدّلونه، ويوجّهون المراكز الصحية المحيطة بهم (نموذج المحور والفروع) |
| مستشفى الإحالة الوطني | يدرّب فرق PEN-Plus ويوجّهها؛ والجراحة وغيرها من الرعاية التخصصية |
مرض الخلايا المنجلية
مرض الخلايا المنجلية اضطراب وراثي في الكريات الحمراء. يسبب فقر الدم المزمن، ونوبات الألم، والمتلازمة الصدرية الحادة، والسكتة الدماغية، وتلف الأعضاء. والأطفال دون 5 سنوات هم الأعلى خطراً للوفاة بسبب العداوى الجرثومية الخطيرة، لأن الطحال يتوقف عن العمل مبكراً. وفي أفريقيا جنوب الصحراء لا يزال من 50 إلى 90% من الأطفال المصابين بمرض الخلايا المنجلية يموتون قبل عيد ميلادهم الخامس، ويعود ذلك غالباً إلى أن تدخلات بسيطة ورخيصة لا تصل إليهم (إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن مرض الخلايا المنجلية لدى الأطفال والمراهقين، 2026).
في غياب تحرّي الولدان، يُشخَّص مرض الخلايا المنجلية عادةً في عمر 6 إلى 12 شهراً تقريباً، عندما يراجع الطفل بتورّم مؤلم في اليدين أو القدمين (التهاب الأصابع)، أو بعدوى خطيرة، أو بشحوب مفاجئ مع طحال كبير (الاحتباس الطحالي الحاد).
ما الذي ينقذ الأرواح (منظمة الصحة العالمية، 2026)
| التدخل | توصية منظمة الصحة العالمية |
|---|---|
| التشخيص | اختبارات في نقطة الرعاية (المقايسة المناعية بالتدفق الجانبي أو الرحلان الكهربائي للهيموغلوبين المصغّر) حيث لا تتوافر الفحوص المختبرية؛ وافحص الوالدين والإخوة بعد التشخيص. وبعد نقل الدم، انتظر 60 يوماً على الأقل قبل اختبار نقطة الرعاية. |
| الوقاية بالبنسلين | دون 5 سنوات: بنسلين (penicillin) فموي أو عضلي، حتى لو أُعطيت لقاحات المكورات الرئوية. فوق 5 سنوات: أوقفه إذا كان الطفل مطعَّماً بالكامل دون خطر إضافي؛ وواصله إذا لم يكن مطعَّماً بالكامل، أو بعد استئصال الطحال، أو بعد عدوى غازية بالمكورات الرئوية. وإريثروميسين (erythromycin) عند الحساسية. |
| اللقاحات | حافظ على تحديث لقاحات المكورات الرئوية، والمستدمية النزلية من النمط ب، والمكورات السحائية؛ ولقاح التهاب الكبد ب بسبب التعرض مدى الحياة لنقل الدم. |
| هيدروكسي يوريا (hydroxyurea) | يوصى به لجميع الأطفال والمراهقين من عمر 9 أشهر إلى 19 سنة المصابين بفقر الدم المنجلي، أياً كانت الشدة (توصية قوية). قدّم المشورة للمراهقات بشأن منع الحمل: فيجب ألا يُستخدم في الثلث الأول من الحمل. |
| الألم | مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أولاً في نوبة الألم الحادة؛ وإن لم تكفِ، فالباراسيتامول مع مضاد التهاب غير ستيرويدي، ثم أضِف شبيهاً أفيونياً؛ وللألم المتوسط إلى الشديد، مضاد التهاب غير ستيرويدي مع شبيه أفيوني بدلاً من الشبيه الأفيوني وحده. |
| تحرّي السكتة الدماغية | دوبلر عبر الجمجمة سنوياً من عمر 2 إلى 16 سنة حيثما توافر. |
في المناطق الموطونة بالملاريا، تُعدّ الملاريا سبباً مهماً للمرض لدى المصابين بمرض الخلايا المنجلية: فامنعها وافحصها وعالجها بسرعة (حزمة SICKLE لمنظمة الصحة العالمية، الوحدة 2، 2024).
داء السكري من النوع 1
ينجم داء السكري من النوع 1 عن تخرّب الخلايا المنتجة للإنسولين، مما يؤدي إلى عوز مطلق للإنسولين. ويبدأ عادةً في الطفولة أو بداية البلوغ، وكثيراً ما يظهر بأعراض: العطش، وكثرة التبوّل، ونقص الوزن، والتعب (HEARTS-D). ومن دون الإنسولين يُصاب المريض بالحماض الكيتوني وقد يموت خلال أيام.
- افحص سكر الدم لدى أي طفل أو شاب لديه عطش، أو كثرة تبوّل، أو نقص وزن، أو قيء غير مفسَّر مع تسرّع التنفس. ويُفضَّل قياس غلوكوز البلازما عند الاشتباه بالنوع 1 (HEARTS-D).
- افحص البول بحثاً عن الكيتونات (تذكر حزمة PEN شرائط الكيتونات بين الأدوات الأساسية).
- الاشتباه السريري بداء السكري من النوع 1 لدى شخص شُخّص حديثاً سبب للإحالة في اليوم نفسه (HEARTS-D).
الحماض الكيتوني السكري (DKA)
| السمات (HEARTS-D) | الإجراء |
|---|---|
| الغثيان، والقيء، وألم البطن؛ والتنفس العميق السريع (تنفس كوسماول)؛ والنعاس أو الغيبوبة؛ والجفاف | أحِل إلى المستشفى فوراً |
| الغلوكوز 13.9 mmol/L (250 mg/dL) أو أكثر، وأحياناً أقل؛ والكيتونات في البول إيجابية | صحّح الجفاف قبل النقل وفي أثنائه |
للبالغين، تنصح حزمة HEARTS-D بإعطاء كلوريد الصوديوم 0.9% بمقدار 1000 mL وريدياً في أول 2 ساعة، ثم 1000 mL كل 4 ساعات حتى الوصول إلى المستشفى. ويحتاج الأطفال إلى حجوم سوائل أصغر تُحسب حسب الوزن: اتبع بروتوكولك الوطني لطب الأطفال. ويُعطى الإنسولين للحماض الكيتوني في المستشفى.
نقص سكر الدم: يجب أن يعرف هذا كل من يستخدم الإنسولين وأسرته
إذا كان الشخص يستطيع البلع: 15 إلى 20 g من الغلوكوز أو السكر (مثلاً 1 إلى 2 ملعقة شاي من السكر، أو مشروب محلّى، أو كوب من الحليب)، وكرّر إذا ظل منخفضاً، ثم وجبة صغيرة. وإذا كان فاقد الوعي أو لا يستطيع البلع: 20 إلى 50 mL من الغلوكوز 50% وريدياً على مدى 1 إلى 3 دقائق (جرعات البالغين، HEARTS-D وPEN). وحقنة الغلوكاغون (glucagon) مدرجة في القائمة النموذجية لمنظمة الصحة العالمية.
العيش مع داء السكري من النوع 1: ما يفعله المركز الصحي
- حافظ على استمرار إمداد الإنسولين: الإنسولين يحتاج إلى التبريد، وينبغي التحقق من حرارة الثلاجة وتسجيلها (وحدة HEARTS الخاصة بالحصول على الأدوية). وتشمل أنواع الإنسولين في القائمة النموذجية لمنظمة الصحة العالمية (2025) الإنسولين البشري القصير المفعول والمتوسط المفعول، والمضاهئات الطويلة المفعول والسريعة المفعول.
- ادعم الرصد الذاتي لسكر الدم والتعديل الذاتي لجرعات الإنسولين وفق خطة متفق عليها مع فريق PEN-Plus (توصيات الرعاية الذاتية في حزمة PEN).
- افحص مواضع الحقن، والنمو، والمواظبة على المدرسة، والمزاج، وفهم الأسرة في كل لقاء.
- لا توقف الإنسولين أبداً في داء السكري من النوع 1، حتى عندما يكون الشخص مريضاً ولا يأكل؛ واطلب المشورة في اليوم نفسه.
- تذكّر السل: المصابون بداء السكري من النوع 1 أكثر عرضة للإصابة بالسل (وجدت إحدى الدراسات أن الخطر أعلى بنحو أربعة أضعاف؛ الدليل التشغيلي لمنظمة الصحة العالمية بشأن السل، الوحدة 6، 2024). اسأل عن السعال في كل زيارة.
المصدر: فهم نهج PEN-Plus في الرعاية، المكتب الإقليمي لمنظمة الصحة العالمية لأفريقيا، 2025؛ الإرشادات الموحّدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن تدبير مرض الخلايا المنجلية لدى الأطفال والمراهقين، 2026؛ حزمة HEARTS-D، 2020؛ حزمة PEN، 2020؛ قائمة منظمة الصحة العالمية النموذجية للأدوية الأساسية، القائمة 24، 2025.
غريس، 11 سنة، يحملها والدها إلى المركز. منذ ثلاثة أسابيع وهي تشرب كثيراً وتتبوّل كثيراً وينقص وزنها. ومنذ الأمس تتقيأ وتشكو من ألم في البطن. هي نعِسة لكنها تجيب عن الأسئلة. تنفسها عميق وسريع، وفمها جاف، والنبض 128. سكر الدم الشعري 26 mmol/L. الكيتونات في البول +3.
ماذا يحدث؟
حماض كيتوني سكري، والأرجح جداً أنه التظاهر الأول لداء السكري من النوع 1: أسابيع من العطش وكثرة التبوّل ونقص الوزن، ثم القيء وألم البطن وتنفس كوسماول والنعاس، مع ارتفاع سكر الدم وكيتونات قوية.
ماذا تفعل الآن؟
هذه حالة طارئة: رتّب نقلاً فورياً إلى المستشفى. قيّم ABCDE؛ وابدأ السوائل الوريدية بحسب ما يسمح به بروتوكولك الوطني لطب الأطفال (يحتاج الأطفال إلى حجوم تُحسب حسب الوزن، لا إلى نظام البالغين)؛ وواصل مراقبة الوعي وسكر الدم؛ وأرسل ورقة تتضمن الأوقات وسكر الدم والكيتونات وأي سوائل أُعطيت.
بعد ثلاثة أسابيع عادت غريس إلى المنزل وهي تتلقى الإنسولين من عيادة PEN-Plus في المديرية. ما الذي يجب أن يتوافر في مركزك الصحي؟
إمداد موثوق بالإنسولين وثلاجة مع سجل للحرارة؛ وشرائط وجهاز لقياس سكر الدم؛ وخطة مكتوبة من فريق PEN-Plus؛ وتثقيف غريس وأسرتها ومدرستها بشأن الحقن وفحص سكر الدم ونقص سكر الدم (15 إلى 20 g من السكر إذا كانت تستطيع البلع)؛ وعلامات خطر واضحة (القيء، والنعاس، وتسرّع التنفس)؛ ومواعيد متابعتها في السجل ليُلاحَظ أي موعد فائت.
يسأل والدها هل يمكنها إيقاف الإنسولين حين تتحسن. بماذا تجيب؟
لا. اشرح أن جسمها لم يعد يصنع الإنسولين، فستحتاج إليه كل يوم مدى الحياة، حتى في الأيام التي تكون فيها مريضة أو لا تأكل. وإيقافه، ولو لبضعة أيام، قد يعيد المرض الخطير نفسه.
- تنقل حزمة PEN-Plus رعاية الأمراض غير السارية الوخيمة إلى مستشفيات المديريات؛ والمراكز الصحية تكتشف وتُحيل وتواصل الرعاية.
- مرض الخلايا المنجلية: البنسلين دون 5 سنوات، واللقاحات، والهيدروكسي يوريا من عمر 9 أشهر، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية أولاً للألم؛ والحمّى حالة طارئة.
- المتلازمة الصدرية الحادة، أو السكتة الدماغية، أو الاحتباس الطحالي، أو الألم غير المضبوط: أحِل في اليوم نفسه.
- العطش وكثرة التبوّل ونقص الوزن لدى شاب: افحص سكر الدم والكيتونات؛ والاشتباه بالنوع 1 يستدعي الإحالة في اليوم نفسه.
- لا توقف الإنسولين أبداً في داء السكري من النوع 1؛ وحافظ على سلسلة التبريد وعلّم علاج نقص سكر الدم.
الاختبار وشهادة التطوير المهني
أجب عن جميع الأسئلة (عددها 15)، ثم اضغط زر التصحيح. تحتاج إلى 12 إجابات صحيحة أو أكثر للنجاح. يمكنك الرجوع إلى الدروس، فالهدف هو التعلّم. يمنحك النجاح شهادة إتمام قابلة للطباعة عن 5 ساعات من التعلّم الذاتي، ويلزمك حساب مجاني مع تسجيل الدخول لإصدارها.
المصادر
- منظمة الصحة العالمية. حزمة منظمة الصحة العالمية للتدخلات الأساسية لمكافحة الأمراض غير السارية في الرعاية الصحية الأولية (PEN) [WHO package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care]. 2020 (ISBN 978-92-4-000922-6).
- المكتب الإقليمي لمنظمة الصحة العالمية لأفريقيا. فهم نهج PEN-Plus في الرعاية: توسيع الحصول على رعاية الأمراض غير السارية الوخيمة في الإقليم الأفريقي لمنظمة الصحة العالمية (Understanding the PEN-Plus approach to care: expanding access to care for severe noncommunicable diseases in the WHO African Region). 2025 (ISBN 978-92-9031-452-3).
- المكتب الإقليمي لمنظمة الصحة العالمية لأفريقيا. PEN-Plus: استراتيجية إقليمية للتصدي للأمراض غير السارية الوخيمة في مرافق الإحالة الصحية من المستوى الأول (PEN-Plus: a regional strategy to address severe noncommunicable diseases at first-level referral health facilities). 2022 (AFR/RC72/4).
- منظمة الصحة العالمية. الحزمة التقنية HEARTS لتدبير أمراض القلب والأوعية الدموية في الرعاية الصحية الأولية: بروتوكولات علاج مسندة بالبيّنات (HEARTS technical package for cardiovascular disease management in primary health care: evidence-based treatment protocols). 2018 (WHO/NMH/NVI/18.2).
- منظمة الصحة العالمية. تشخيص داء السكري من النوع 2 وتدبيره (HEARTS-D) [Diagnosis and management of type 2 diabetes (HEARTS-D)]. 2020 (WHO/UCN/NCD/20.1).
- منظمة الصحة العالمية. إرشادات العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم لدى البالغين (Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults). 2021 (ISBN 978-92-4-003398-6).
- منظمة الصحة العالمية. إرشادات منظمة الصحة العالمية لتحرّي الآفات السابقة لسرطان عنق الرحم وعلاجها للوقاية من سرطان عنق الرحم، الطبعة الثانية (WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention, second edition). 2021 (ISBN 978-92-4-003082-4).
- منظمة الصحة العالمية. الإطار التنفيذي للمبادرة العالمية لمكافحة سرطان الثدي (Global Breast Cancer Initiative implementation framework). 2023 (ISBN 978-92-4-006598-7).
- المكتب الإقليمي لمنظمة الصحة العالمية لأفريقيا. تقييم سرطان الثدي المشتبه فيه وتقصّيه باتباع نهج الرعاية الصحية الأولية (Evaluation and workup for suspected breast cancer using a primary health care approach). 2026 (ISBN 978-92-9031-608-4).
- منظمة الصحة العالمية. إطار CureAll: المبادرة العالمية لمنظمة الصحة العالمية لمكافحة سرطان الأطفال (CureAll framework: WHO Global Initiative for Childhood Cancer). 2021 (ISBN 978-92-4-002527-1).
- منظمة الصحة العالمية. أدوية بلا ضرر: التحدي العالمي لسلامة المرضى لمنظمة الصحة العالمية (Medication Without Harm: WHO Global Patient Safety Challenge). 2017 (WHO/HIS/SDS/2017.6).
- منظمة الصحة العالمية. مأمونية الأدوية في حالات تعدد الأدوية: تقرير تقني (Medication safety in polypharmacy: technical report). 2019 (WHO/UHC/SDS/2019.11).
- منظمة الصحة العالمية. تعدّد الأمراض: سلسلة تقنية عن الرعاية الأولية الأكثر أماناً (Multimorbidity: technical series on safer primary care). 2016 (ISBN 978-92-4-151165-0).
- منظمة الصحة العالمية. الإرشادات الموحّدة لمنظمة الصحة العالمية لتدبير أمراض الطفولة الشائعة: تدبير مرض الخلايا المنجلية لدى الأطفال والمراهقين (WHO consolidated guidelines for the management of common childhood illness: management of sickle-cell disease in children and adolescents). 2026.
- المكتب الإقليمي لمنظمة الصحة العالمية لأفريقيا. حزمة SICKLE لمنظمة الصحة العالمية للتدخلات في تدبير مرض الخلايا المنجلية، الوحدة 2 (WHO SICKLE package of interventions for sickle cell disease management, module 2). 2024.
- منظمة الصحة العالمية. قائمة منظمة الصحة العالمية النموذجية للأدوية الأساسية، القائمة 24 (WHO Model List of Essential Medicines, 24th list). 2025.
- منظمة الصحة العالمية. دليل أطباء المديريات ضمن IMAI: الرعاية في المستشفى للمراهقين والبالغين (IMAI District clinician manual: hospital care for adolescents and adults). 2011.
- منظمة الصحة العالمية. كتيّب لوحات التدبير المتكامل لأمراض الطفولة (IMCI) [Integrated Management of Childhood Illness chart booklet]. 2014.
- منظمة الصحة العالمية. حزمة تدخلات إعادة التأهيل، الوحدة 3: الحالات العصبية (Package of interventions for rehabilitation, module 3: neurological conditions). 2023 (ISBN 978-92-4-007113-1).
- منظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر. الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ: نهج التعامل مع المصابين بأمراض حادة والجرحى (Basic emergency care: approach to the acutely ill and injured). 2018.
- منظمة الصحة العالمية. الدليل التشغيلي لمنظمة الصحة العالمية بشأن السل، الوحدة 6: السل والأمراض المصاحبة، الطبعة الثالثة (WHO operational handbook on tuberculosis, module 6: tuberculosis and comorbidities, third edition). 2024.
- منظمة الصحة العالمية. دليل التدخلات لبرنامج العمل لرأب الفجوة في الصحة النفسية (mhGAP)، الإصدار 2.0 (mhGAP Intervention Guide, version 2.0). 2016.