أساسيات الصحة النفسية (mhGAP)
معظم المصابين بالاكتئاب أو الذهان أو الصرع أو الخرف أو اضطراب تعاطي المخدرات في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل لا يرون اختصاصياً أبداً. ويبيّن دليل التدخلات لبرنامج mhGAP التابع لمنظمة الصحة العالمية أن الممرضين والمسؤولين السريريين والأطباء في العيادات العامة يستطيعون التعرّف على هذه الحالات، وبدء رعاية فعّالة، ومتابعة المرضى. تغطي هذه الدورة الأساسيات، محدَّثة وفق إرشادات mhGAP لعام 2023، وتشمل الإسعافات الأولية النفسية والعناية بنفسك.
- طبّق مبادئ mhGAP في التواصل المحترم والرعاية الأساسية مع كل شخص مصاب بحالة نفسية أو عصبية أو حالة ناجمة عن تعاطي المواد.
- قدّم الإسعافات الأولية النفسية بعد الأزمات، واحمِ عافيتك وعافية زملائك.
- قيّم الاكتئاب ودبّره بالرعاية النفسية الاجتماعية، والعلاج النفسي، ومضادات الاكتئاب عند الحاجة.
- اسأل عن إيذاء النفس والانتحار، وتصرّف أمام الخطر الوشيك.
- تعرّف على الذهان والصرع، وقدّم رعاية الخط الأول بأمان، واعرف متى تستشير اختصاصياً.
- تعرّف على المشكلات النمائية والسلوكية والعاطفية لدى الأطفال والمراهقين، وادعم مقدّمي الرعاية لهم.
- قيّم حالات الاشتباه بالخرف، وادعم مقدّمي الرعاية، ودبّر الجرعة المفرطة من الأفيونيات وغيرها من حالات تعاطي المخدرات في مستوى الرعاية الأولى.
الرعاية والممارسة الأساسيتان، والإسعافات الأولية النفسية، والعناية بنفسك
- صِف ما هو برنامج mhGAP وكيف نُظّم دليل التدخلات.
- استخدم مهارات التواصل الأساسية والخطوات العامة للتقييم والتدبير.
- قدّم الإسعافات الأولية النفسية وفق مبادئ: انظر، واستمع، واربط.
- تعرّف على الضغط النفسي لديك ولدى زملائك، واتخذ خطوات عملية للتعامل معه.
يهدف برنامج العمل لرأب الفجوة في الصحة النفسية (mhGAP) التابع لمنظمة الصحة العالمية إلى سدّ الفجوة بين عدد من يحتاجون إلى رعاية للحالات النفسية والعصبية وحالات تعاطي المواد (MNS) وعدد من يحصلون عليها. ويحوّل دليل التدخلات، الإصدار 2.0 (2016) توصيات المنظمة إلى مخططات انسيابية بسيطة للعاملين الصحيين من غير اختصاصيي الصحة النفسية. وقد حدّثت المنظمة الإرشادات الأساسية في عام 2023 (18 توصية جديدة و30 توصية محدَّثة إلى جانب 90 توصية قائمة).
الحالات ذات الأولوية
- الاكتئاب؛ والذهان (بما فيه الاضطراب الوجداني ثنائي القطب)؛ والصرع.
- الاضطرابات النفسية والسلوكية لدى الأطفال والمراهقين؛ والخرف.
- الاضطرابات الناجمة عن تعاطي المواد؛ وإيذاء النفس والانتحار.
- شكاوى نفسية أخرى مهمة تؤثر في الحياة اليومية.
يعدّد المخطط الرئيسي التظاهرات الشائعة (مثل نقص الطاقة ومشكلات النوم، والتغيّر الملحوظ في السلوك، والاختلاجات، وأفكار إيذاء النفس) ويوجّه إلى الوحدة المناسبة.
تواصَل جيداً
- التقِ بالشخص في مكان خاص إن أمكن؛ واشرح أن ما يُقال يبقى سرياً.
- أشرك الشخص في كل قرار؛ وأشرك مقدّمي الرعاية بموافقته.
- ابدأ بالإصغاء. دع الشخص يتكلم دون مقاطعة؛ واستخدم لغة بسيطة وأسئلة مفتوحة.
- كن ودوداً ومحترماً ولا تُصدر أحكاماً. واستجب بعناية خاصة عندما يكشف أحدهم عن عنف أو اعتداء جنسي أو إيذاء للنفس.
قيّم الشخص كله
المصابون باضطرابات نفسية وخيمة أكثر عرضة بمقدار 2 إلى 3 أضعاف للوفاة بأمراض جسدية يمكن الوقاية منها مثل العدوى وأمراض القلب والأوعية الدموية. خذ دائماً قصة مرضية جسدية وافحص. ثم خذ القصة النفسية العصبية (الشكوى الحالية، والنوبات السابقة، والصحة العامة والأدوية، والقصة العائلية، والضغوط الحالية والدعم المتاح)، ولاحظ مظهر الشخص ومزاجه وتفكيره وإدراكه ووظائفه المعرفية، وفكّر في الأسباب الجسدية قبل أن تقرّر وجود حالة نفسية أو عصبية أو حالة تعاطي مواد.
التدبير
- اتفق مع الشخص (ومقدّم الرعاية) على خطة علاج مكتوبة.
- قدّم دائماً التدخلات النفسية الاجتماعية: التثقيف النفسي، وتخفيف الضغوط وتعزيز الدعم الاجتماعي، والمساعدة على مواصلة الأنشطة اليومية.
- استخدم الأدوية عندما توصي بها الوحدة؛ وابدأ دواءً واحداً في كل مرة بأدنى جرعة.
- أحِل أو استشر عند الحاجة: عدم الاستجابة، أو آثار جانبية خطيرة، أو أمراض مصاحبة معقدة، أو خطر الانتحار.
- خطّط للمتابعة ولما يحدث إذا لم يعد الشخص.
الإسعافات الأولية النفسية (PFA)
بعد الأزمات (حادث، أو عنف، أو كارثة، أو خبر سيئ مفاجئ) يشعر معظم الناس بالضيق، ويتعافى معظمهم بالدعم العادي. والإسعافات الأولية النفسية دعم إنساني عملي للأشخاص الذين يعانون الضيق بعد حدث كهذا بوقت قصير. وهي ليست أمراً يقتصر على المهنيين، وليست مشورة، ولا تتضمن الضغط على الناس ليصفوا ما حدث. وتنصح منظمة الصحة العالمية ومشروع اسفير بعدم استخدام استخلاص المعلومات النفسي (مطالبة الناس بسرد الحدث ومشاعرهم بالتفصيل)، إذ ثبت أنه غير فعّال.
| المبدأ | معناه في الممارسة |
|---|---|
| انظر | تحقّق من السلامة. ابحث عن الأشخاص ذوي الاحتياجات الأساسية العاجلة الواضحة (إصابة، أو طعام، أو ماء، أو مأوى، أو طفل تائه). وابحث عن الأشخاص الذين لديهم ردود فعل ضيق شديدة |
| استمع | اقترب من الأشخاص الذين قد يحتاجون إلى الدعم. اسأل عن احتياجاتهم ومخاوفهم. أصغِ إليهم وساعدهم على الهدوء؛ ولا تضغط عليهم ليتكلموا |
| اربط | ساعد الناس على تلبية احتياجاتهم الأساسية والوصول إلى الخدمات. وساعدهم على التعامل مع المشكلات. وقدّم معلومات دقيقة. وصِلهم بأحبائهم وبالدعم الاجتماعي |
في الأوضاع الإنسانية، تنصح منظمة الصحة العالمية بأن يكون جميع العاملين السريريين قادرين على الأقل على تقديم الإسعافات الأولية النفسية؛ ويستغرق التعريف بها نحو نصف يوم. أما من لديهم ضيق شديد، أو اضطراب نفسي، أو أفكار لإيذاء النفس، فيحتاجون إلى تقييم بوحدات mhGAP، لا إلى الإسعافات الأولية النفسية وحدها.
العناية بنفسك وبزملائك
ساعات العمل الطويلة، والمسؤولية الثقيلة، والأدوار غير الواضحة، وضعف التواصل، وانعدام الأمن، وسماع معاناة الناس كل يوم، كلها تُنهك العاملين الصحيين. ولا تستطيع أن تعتني بالآخرين جيداً وأنت منهك.
- فكّر فيما ساعدك على التكيّف من قبل، واستخدمه.
- خصّص وقتاً للأكل والراحة والاسترخاء، ولو لفترة قصيرة. والتزم بساعات عمل معقولة؛ وتقاسم عبء العمل وخذ فترات راحة منتظمة.
- تذكّر أنك لست مسؤولاً عن حلّ جميع مشكلات الشخص. افعل ما تستطيع لمساعدة الناس على مساعدة أنفسهم.
- قلّل الكحول والكافيين والنيكوتين؛ وتجنّب الأدوية غير الموصوفة.
- اطمئن على زملائك، ودعهم يطمئنون عليك. وتحدّث مع أشخاص تثق بهم.
- بعد حدث صعب، ناقشه مع مشرف أو زميل، واعترف بما أحسنت فعله، وتقبّل حدود ما كان ممكناً.
الحالة الثانية: بعد حادث الحافلة
تحطّمت حافلة قرب مركزك الصحي. عولج المصابون أو نُقلوا. وفي منطقة الانتظار تجلس امرأة في نحو الـ40 من عمرها كانت في الحافلة، لم تُصب بأذى لكنها ترتجف وتبكي. نُقل ابنها المراهق إلى مستشفى المنطقة. ويقترح زميل أن تطلب منها وصف الحادث بالتفصيل «حتى تُفرغ ما في داخلها».
الإسعافات الأولية النفسية. انظر: هي آمنة وغير مصابة، لكنها في ضيق ومنفصلة عن ابنها. استمع: عرّف بنفسك، وقدّم لها ماءً ومقعداً هادئاً، واسألها عمّا تحتاج إليه أكثر، وأصغِ إليها دون الضغط عليها لوصف الحادث. اربط: اعرف كيف حال ابنها، وساعدها على الوصول إليه أو الاتصال بأسرتها، وقدّم معلومات واضحة عمّا سيحدث بعد ذلك.
2. وماذا عن اقتراح زميلك؟
مطالبتها بسرد الحدث بالتفصيل هي استخلاص المعلومات النفسي، وهو غير موصى به. دعها تتكلم إن أرادت، لكن لا تضغط عليها.
3. متى تحتاج إلى أكثر من الإسعافات الأولية النفسية؟
إذا لم تستطع أداء وظائفها، أو راودتها أفكار لإيذاء النفس، أو لم يهدأ ضيقها خلال الأسابيع التالية: قيّمها بوحدات mhGAP.
جاءت امرأة عمرها 34 سنة تشكو من صداع وسوء النوم. غرفة الفحص مشتركة مع مريضين آخرين، وزوجها يجيب عن معظم الأسئلة نيابة عنها.
كيف تجعل الكلام أسهل لها؟
ابحث عن مكان أكثر خصوصية إن أمكن، وعرّف بنفسك، واشرح السرية، واطلب بموافقتها أن تتحدث معها وحدها خلال جزء من الزيارة. أصغِ دون مقاطعة واستخدم أسئلة مفتوحة.
ما الذي يجب أن تتحقق منه قبل أن تقرّر أن هذه حالة نفسية؟
صحتها الجسدية: القصة المرضية والفحص والفحوص الأساسية لاستبعاد أسباب مثل فقر الدم، أو مشكلات الغدة الدرقية، أو الآثار الجانبية للأدوية، أو تعاطي المواد. ثم قيّمها بالمخطط الرئيسي، واسأل عن إيذاء النفس إذا اشتبهت بحالة ذات أولوية.
- يساعد mhGAP غير الاختصاصيين على رعاية الاكتئاب والذهان والصرع وإيذاء النفس وتعاطي المواد والخرف والصحة النفسية للأطفال.
- المكان الخاص، والسرية، والإصغاء، والاحترام، وإشراك الشخص في القرارات، تأتي أولاً.
- قيّم دائماً الصحة الجسدية وابحث عن الأسباب الجسدية.
- اسأل دائماً عن إيذاء النفس عند الاشتباه بحالة ذات أولوية.
- الإسعافات الأولية النفسية: انظر، واستمع، واربط. ليست استخلاصاً للمعلومات ولا مشورة؛ ويستطيع أي شخص أن يتعلّمها.
- اعتنِ بنفسك: الراحة، والطعام، وساعات العمل العادلة، ودعم الأقران؛ واطلب المساعدة إذا استمر الضيق أكثر من شهر.
التعرّف على الاكتئاب
- طبّق معايير mhGAP للاكتئاب.
- استبعد الأسباب الجسدية والاضطراب الوجداني ثنائي القطب والحزن الطبيعي.
الاكتئاب شائع في كل مجتمع، وكثيراً ما يظهر بشكاوى جسدية: التعب، والأوجاع، وسوء النوم، أو أعراض كثيرة دون سبب واضح. وقد لا يستخدم الناس كلمة «اكتئاب» إطلاقاً.
هل هو اكتئاب؟
- عرَض أساسي لمدة أسبوعين (2) على الأقل: مزاج مكتئب مستمر، أو تراجع ملحوظ في الاهتمام بالأنشطة أو الاستمتاع بها.
- عدة أعراض أخرى لمدة أسبوعين (2) على الأقل: اضطراب النوم أو الإفراط فيه؛ وتغيّر الشهية أو الوزن؛ والشعور بانعدام القيمة أو الذنب المفرط؛ والتعب أو فقدان الطاقة؛ وضعف التركيز؛ والتردد؛ والهياج أو التململ؛ وبطء الكلام أو الحركة؛ واليأس؛ وأفكار الانتحار أو أفعاله.
- صعوبة كبيرة في الأداء اليومي في البيت، أو في العمل أو المدرسة، أو اجتماعياً.
إذا توفرت الثلاثة كلها، ففكّر في الاكتئاب. وإن لم تتوفر، فاستخدم الوحدة الخاصة بالشكاوى النفسية المهمة الأخرى.
تفسيرات أخرى يجب استبعادها
- حالات جسدية تشبه الاكتئاب أو تزيده سوءاً: فقر الدم، وسوء التغذية، وقصور الغدة الدرقية، وتعاطي المواد، والآثار الجانبية للأدوية (مثل الستيرويدات). عالِجها أولاً، ثم أعد التقييم.
- قصة نوبة هوس (عدة مما يلي: مزاج مرتفع أو متهيّج، وقلة الحاجة إلى النوم، وزيادة النشاط والكلام، والسلوك المتهوّر، وتضخّم تقدير الذات، لمدة 1 أسبوع على الأقل): وهذا يوحي بالاضطراب الوجداني ثنائي القطب، الذي يُعالَج بطريقة مختلفة. استشر اختصاصياً.
- خسارة كبيرة خلال آخر 6 أشهر، مثل وفاة عزيز: لا تعالجها على أنها اكتئاب إلا إذا وُجدت أفكار انتحارية، أو اعتقاد بانعدام القيمة، أو أعراض ذهانية، أو بطء ملحوظ، أو قصة اكتئاب سابقة.
المصابون بالاكتئاب أكثر عرضة لمعظم الحالات الأخرى ذات الأولوية، وخاصة تعاطي المواد. فاسأل عن الكحول والمخدرات.
جاء السيد ب ثلاث مرات خلال شهرين يشكو من ألم في الظهر و«لا قوة لي». وكانت الفحوص طبيعية. فقد عمله قبل أربعة أشهر. ويقول إنه لم يعد يستمتع بأي شيء، وينام نوماً سيئاً، ويشعر بأنه خذل أسرته، ولا يستطيع التركيز. وتوقّف عن الذهاب إلى المسجد ونادراً ما يغادر البيت. ولم يشعر قط بارتفاع غير عادي في المزاج أو الطاقة.
هل تنطبق عليه معايير mhGAP للاكتئاب؟
نعم: عرَض أساسي (فقدان الاهتمام) لأكثر من 2 أسبوعين، وعدة أعراض أخرى (سوء النوم، والشعور بالذنب أو انعدام القيمة، وضعف التركيز)، وصعوبة في الأداء اليومي والاجتماعي. وقد بُحث عن الأسباب الجسدية، ولا قصة لنوبة هوس.
ما الذي يجب أن تسأل عنه بعد ذلك؟
عن أفكار إيذاء النفس أو الانتحار أو خططه أو أفعاله، وعن تعاطي الكحول والمواد الأخرى.
- الاكتئاب: مزاج مكتئب أو فقدان الاهتمام لمدة أسبوعين (2) على الأقل، مع عدة أعراض أخرى، مع صعوبة في الأداء.
- ابحث عن الأسباب الجسدية أولاً.
- قصة نوبة هوس تعني الاضطراب الوجداني ثنائي القطب: استشر؛ ولا تعطِ مضاد اكتئاب وحده أبداً.
- بعد خسارة كبيرة حديثة، لا تعالج الحزن على أنه اكتئاب إلا إذا وُجدت سمات تحذيرية.
تدبير الاكتئاب
- قدّم التثقيف النفسي والدعم النفسي الاجتماعي.
- قرّر مع الشخص بشأن العلاج النفسي ومضادات الاكتئاب، وخطّط للمتابعة.
لكل مصاب بالاكتئاب
- التثقيف النفسي: الاكتئاب شائع ويمكن أن يصيب أي شخص؛ وليس ضعفاً ولا كسلاً؛ والأفكار اليائسة جزء من المرض وتتحسن عادةً بالعلاج؛ وإذا راودتك أفكار لإيذاء النفس، فأخبر شخصاً تثق به وعُد فوراً.
- تخفيف الضغوط وتعزيز الدعم الاجتماعي: عالِج مصادر الضغط حيثما أمكن؛ وأعد التواصل مع الأسرة والجيران وأنشطة المجتمع.
- مواصلة الأنشطة اليومية: استأنف الأنشطة التي كنت تستمتع بها، والتزم بمواعيد منتظمة للنوم والاستيقاظ، وكن نشيطاً بدنياً، وتناول الطعام بانتظام، واقضِ وقتاً مع أشخاص تثق بهم.
- لا تستخدم علاجات غير فعّالة مثل حقن الفيتامينات.
الاكتئاب مرض، مثل حمّى تصيب النفس. ليس ذنبك وليس ضعفاً. ومع العلاج يتحسن معظم الناس.
العلاج النفسي يأتي أولاً
تقدّم إرشادات mhGAP لعام 2023 توصية قوية بأن يُعرض على البالغين المصابين بالاكتئاب المتوسط إلى الشديد تدخل نفسي منظَّم، مثل التنشيط السلوكي، أو العلاج بحل المشكلات، أو العلاج النفسي بين الأشخاص (IPT)، أو العلاج المعرفي السلوكي (CBT). ويستطيع غير الاختصاصيين المدرَّبين والخاضعين للإشراف تقديم هذه العلاجات، مثلاً ببرامج منظمة الصحة العالمية: إدارة المشكلات بلس (Problem Management Plus) أو PM+، والعلاج النفسي الجماعي بين الأشخاص، و«التفكير الصحي» (Thinking Healthy) (لاكتئاب الفترة المحيطة بالولادة).
مضادات الاكتئاب
تقترح إرشادات 2023 العلاج النفسي أو العلاج المشترك للبالغين المصابين بالاكتئاب المتوسط إلى الشديد، ومضاد الاكتئاب وحده فقط حين لا يتوفر العلاج النفسي. قرّر بالاتفاق مع الشخص، واشرح أن مضادات الاكتئاب لا تسبّب الإدمان، ويجب أن تؤخذ كل يوم، وقد تسبّب آثاراً جانبية في الأيام الأولى، وتحتاج إلى عدة أسابيع لتعمل.
| الدواء | جرعة البدء والجرعة المعتادة (mhGAP-IG 2.0) | أهمّ الاحتياطات |
|---|---|---|
| فلوكستين (fluoxetine) (من مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، SSRI) | 10 mg يومياً لمدة 1 أسبوع، ثم 20 mg يومياً؛ وإذا لم يستجب خلال 6 أسابيع، فـ40 mg (بحد أقصى 80 mg). كبار السن أو المصابون بأمراض جسدية: بحد أقصى 40 mg | مفضّل لدى كبار السن ومرضى القلب ومن لديهم خطر انتحار. خطر النزف مع الأسبرين (aspirin) أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)؛ وتجنّبه مع الوارفارين (warfarin) |
| أميتريبتيلين (amitriptyline) (من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، TCA) | 25 mg عند النوم، مع زيادة 25 إلى 50 mg أسبوعياً حتى 100 إلى 150 mg يومياً | لا تستخدمه في أمراض القلب ولا لدى الأطفال أو المراهقين؛ وتجنّبه لدى كبار السن. والجرعة المفرطة قد تكون مميتة |
- استمر فيه 9 إلى 12 شهراً على الأقل بعد زوال الأعراض؛ ثم خفّضه تدريجياً على مدى 4 أسابيع على الأقل.
- أوقف مضاد الاكتئاب فوراً إذا ظهر هوس، واستشر.
- خطر الانتحار: فضّل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، وأعطِ كميات صغيرة (مثلاً أسبوعاً واحداً في كل مرة) يحتفظ بها مقدّم الرعاية.
- الحمل والرضاعة: تجنّب مضادات الاكتئاب إن أمكن؛ وإذا لزمت، فاستخدم أدنى جرعة فعّالة؛ وتجنّب فلوكستين طويل المفعول أثناء الرضاعة؛ واستشر.
- المراهقون بعمر 12 سنة فأكثر: فلوكستين فقط، وفقط إذا لم تنفع الرعاية النفسية الاجتماعية، مع مراجعة أسبوعية لمدة 4 أسابيع. والأطفال تحت عمر 12 سنة: لا مضادات اكتئاب.
المتابعة
انظر في الشخص مجدداً خلال 1 أسبوع، ثم حافظ على تواصل منتظم (مثلاً شهرياً في أول 3 أشهر، بزيارة أو هاتف أو زيارة منزلية)، ثم كل 3 أشهر مع تحسّنه. وفي كل تواصل: المزاج، والأداء، والآثار الجانبية، والالتزام بالعلاج، وخطر الانتحار.
السيد ب (الدرس 2) مصاب باكتئاب متوسط وليست لديه أفكار لإيذاء النفس. ويدير مرشد مجتمعي مدرَّب برنامجاً جماعياً لحل المشكلات في العيادة كل أسبوع. ويفضّل ألا يأخذ أقراصاً.
ماذا تعرض عليه؟
التثقيف النفسي، والدعم لإعادة التواصل مع أصدقائه والمسجد والبقاء نشيطاً، والإحالة إلى مجموعة حل المشكلات، وهي تدخل نفسي منظَّم. ومع توفّر علاج نفسي ورغبته هو، فليس مضاد الاكتئاب وحده الخيار الأول.
بعد ستة أسابيع لم يتحسن رغم مواظبته على الحضور. ماذا الآن؟
راجع التشخيص وخطر الانتحار، ثم ناقش إضافة مضاد اكتئاب (علاج مشترك)، مثلاً فلوكستين 10 mg يومياً لمدة أسبوع ثم 20 mg، وراجعه بعد 1 إلى 2 أسبوع. واستمر 9 إلى 12 شهراً بعد التعافي.
- للجميع: التثقيف النفسي، وتخفيف الضغوط، والدعم الاجتماعي، والأنشطة اليومية.
- mhGAP لعام 2023: اعرض علاجاً نفسياً منظَّماً للاكتئاب المتوسط إلى الشديد؛ ومضاد الاكتئاب وحده فقط إذا لم يتوفر العلاج النفسي.
- فلوكستين 10 mg ثم 20 mg؛ وأميتريبتيلين 25 mg ليلاً ترتفع إلى 100 إلى 150 mg؛ ولا أميتريبتيلين في أمراض القلب أو لدى صغار السن.
- استمر 9 إلى 12 شهراً بعد التعافي؛ وتابع خلال 1 أسبوع، ثم بانتظام.
إيذاء النفس والانتحار
- اسأل عن إيذاء النفس وحدّد ما إذا كان هناك فعل خطير طبياً، أو خطر وشيك، أو خطر مستمر.
- اجعل الشخص في أمان، ونظّم الدعم والمتابعة.
اسأل كل من تجاوز عمره 10 سنوات ولديه حالة ذات أولوية، أو ألم مزمن، أو ضيق عاطفي حاد، عن أفكار إيذاء النفس أو خططه خلال الشهر الماضي وعن أفعال إيذاء النفس خلال السنة الماضية.
ثلاثة أسئلة
| السؤال | إذا كانت الإجابة نعم |
|---|---|
| فعل خطير طبياً؟ تسمّم، أو جرح ينزف، أو فقدان الوعي، أو خمول شديد | عالِج الإصابة أو التسمّم أولاً. لا تترك الشخص وحده. أبقِه في مكان آمن وداعم في المرفق. |
| خطر وشيك؟ أفكار أو خطة حالية؛ أو أفكار أو فعل حديث لدى شخص هو الآن شديد الهياج، أو عنيف، أو في ضيق شديد، أو لا يتواصل | أزِل وسائل إيذاء النفس. لا تترك الشخص وحده؛ وكلّف أحد العاملين أو أحد أفراد الأسرة بالبقاء معه. غرفة هادئة منفصلة إن أمكن. واستشر اختصاصياً في الصحة النفسية إن توفّر. |
| خطر لكنه غير وشيك؟ أفكار أو خطة خلال الشهر الماضي، أو فعل خلال السنة الماضية | اعرض الدعم النفسي الاجتماعي وفعّله، وعالِج أي حالة نفسية أو عصبية أو حالة تعاطي مواد، وحافظ على تواصل منتظم. |
التسمّم بالمبيدات
إذا لم يكن المرفق قادراً على الإنعاش، فدبّر مجرى الهواء وأعطِ الأتروبين (atropine) وديازيبام (diazepam)، وانقل الشخص فوراً. لا تجعله يتقيأ ولا تعطه سوائل بالفم. ويمكن التفكير في الفحم المنشّط إذا كان الشخص واعياً، ووافق، وجاء خلال 1 ساعة.
الدعم
- استكشف أسباب البقاء على قيد الحياة وسبله؛ وركّز على نقاط القوة وعلى كيفية حلّ المشكلات السابقة.
- احشد الأسرة والأصدقاء والمجتمع لمراقبة الشخص ما دام الخطر قائماً.
- انصح الأسرة بإزالة الوسائل: المبيدات والسموم الأخرى، والأدوية المخزّنة، والأسلحة النارية.
- اوصف أقل الأدوية خطورة، وبكميات صغيرة.
- ادعم مقدّمي الرعاية، الذين يكونون غالباً تحت ضغط شديد؛ واطلب منهم تجنّب العدائية والانتقاد القاسي.
المتابعة
حافظ على تواصل متكرر في أول 2 شهرين (مثلاً يومياً أو أسبوعياً)، ثم كل 2 إلى 4 أسابيع، واستمر 2 سنتين مع تقليل التواصل كلما تحسّن الشخص. واسأل عن أفكار الانتحار وخططه في كل تواصل.
أُحضر السيد ق، 19 سنة، بعد أن ابتلع حفنة من أقراص أمه قبل ساعتين (2). وهو ناعس لكن يمكن إيقاظه، وتنفسه ونبضه طبيعيان. ويقول إنه ما زال يريد الموت. وأمه تصرخ عليه في منطقة الانتظار.
ما فئة الخطر هذه، وماذا تفعل الآن؟
فعل خطير طبياً مع خطر وشيك. عالِج التسمّم وفق بروتوكول الطوارئ لديك (التقييم المنهجي (ABCDE)، وتحديد الأقراص، والنقل عند الحاجة). لا تتركه وحده؛ وكلّف أحد العاملين بالبقاء معه؛ وأزِل إمكانية الوصول إلى أي وسيلة؛ وأبقِه في مكان هادئ وآمن.
كيف تدعم أمه؟
تحدّث معها بهدوء، واعترف بخوفها، واشرح أن السؤال عن الانتحار يساعد، واطلب منها تجنّب الانتقاد، وأشركها في إزالة الأدوية والمبيدات من البيت وفي مراقبته.
- اسأل عن الأفكار أو الخطط خلال الشهر الماضي وعن الأفعال خلال السنة الماضية؛ والسؤال لا يحرّض على إيذاء النفس.
- فعل خطير طبياً: عالِج أولاً. خطر وشيك: أزِل الوسائل ولا تترك الشخص وحده أبداً.
- المبيدات: لا تحريض على القيء، ولا سوائل بالفم؛ وانقل الشخص إذا لم تستطع تدبير مجرى الهواء.
- تابع بشكل متكرر لمدة 2 شهرين، واستمر لمدة 2 سنتين.
الذهان والصرع: التعرّف، والتصرّف بأمان، والمتابعة
- تعرّف على الذهان وابدأ رعاية الخط الأول بدعم من اختصاصي.
- دبّر الاختلاج بأمان، وشخّص الصرع، وابدأ العلاج.
الذهان
اشتبه بالذهان عندما يكون لدى الشخص اثنان على الأقل مما يلي: الأوهام (معتقدات خاطئة راسخة لا يشاركه فيها الآخرون في ثقافته)، والهلوسات (سماع أصوات أو رؤية أشياء غير موجودة)، والكلام أو السلوك غير المنتظم. ابحث أولاً عن سبب جسدي للهذيان: العدوى، أو الملاريا الدماغية، أو الجفاف، أو نقص سكر الدم أو نقص الصوديوم، أو أدوية مثل بعض مضادات الملاريا أو الستيرويدات.
- التثقيف النفسي للشخص ومقدّمي الرعاية؛ والحفاظ على سلامة الشخص والآخرين؛ ودعم الأنشطة اليومية والحياة المجتمعية.
- الدواء المضاد للذهان: ابدأ بجرعة منخفضة وزِدها ببطء حتى أدنى جرعة فعّالة (مثلاً هالوبيريدول (haloperidol) بجرعة بدء 1.5 إلى 3 mg يومياً، وفق mhGAP-IG 2.0؛ واتبع دليل الوصفات الوطني).
- فكّر في الإيقاف فقط بعد 12 شهراً من زوال الأعراض (مدة أطول إذا استمرت الأعراض أكثر من 3 أشهر)، ببطء وبمشورة اختصاصي؛ وراجع الآثار الجانبية والصحة الجسدية.
- نوبة هوس في الاضطراب الوجداني ثنائي القطب: أوقف أي مضاد اكتئاب؛ واستشر اختصاصياً بشأن مثبّت للمزاج أو مضاد للذهان.
- الحمل: تجنّب فالبروات (valproate) والليثيوم (lithium) وكاربامازيبين (carbamazepine)؛ واستشر.
اختلاج أمامك
- حافظ على سلامة الشخص؛ وأدِره على جنبه؛ وأرخِ الملابس الضيقة؛ وضع شيئاً ليّناً تحت رأسه. لا تضع شيئاً في فمه ولا تقيّد حركته.
- افحص مجرى الهواء والتنفس والدوران (ABC)، وسكر الدم، وضغط الدم، والحرارة. وقِس مدة الاختلاج.
- الاختلاج لمدة 5 دقائق أو أكثر حالة طارئة: أعطِ أحد البنزوديازيبينات (مثلاً ديازيبام (diazepam) 10 mg وريدياً لدى البالغين، أو عن طريق المستقيم أو الشدق إذا لم يتوفر مدخل وريدي، وفق البروتوكول الوطني). وإذا لم يتوقف بعد 10 دقائق، فأعطِ جرعة ثانية. ولا تتجاوز 2 جرعتين أبداً: أحِل بشكل عاجل.
- في النصف الثاني من الحمل أو حتى 1 أسبوع بعد الولادة، دون صرع معروف: اشتبه بالارتعاج وأعطِ كبريتات المغنيزيوم (magnesium sulfate).
هل هو صرع؟
يُرجَّح الصرع إذا أصيب الشخص بنوبتين اختلاجيتين على الأقل غير مستثارتين في يومين مختلفين خلال السنة الماضية. ابحث عن سبب (إصابة الولادة، أو إصابة الرأس، أو عدوى الدماغ، أو القصة العائلية). والنوبة الحموية البسيطة لدى الطفل تحتاج إلى علاج سببها، لا إلى دواء مضاد للصرع.
- اختر دواءً واحداً مضاداً للصرع يتوفر باستمرار؛ وابدأ بجرعة منخفضة وزِدها حتى تُضبط النوبات.
- الخيارات الشائعة في mhGAP هي كاربامازيبين، وفينوباربيتال (phenobarbital)، وفينيتوين (phenytoin)، وفالبروات؛ وللنساء اللواتي قد يحملن اتبع ملحق فالبروات المذكور أعلاه.
- انصح: لا سباحة منفرداً ولا طبخ على نار مكشوفة؛ ونوم منتظم؛ وتجنّب الكحول؛ واتباع قواعد القيادة المحلية.
- فكّر في الإيقاف التدريجي فقط بعد 2 سنتين دون نوبات، بالتشاور مع الشخص.
أحضرت الآنسةَ ر، 28 سنة، أختُها. منذ ثلاثة أشهر تعتقد أن جيرانها يسمّمون طعامها، وتسمعهم يتحدثون عنها حين لا يكون أحد موجوداً، وتوقفت عن الاغتسال والعمل. ليست لديها حمّى، وسكر الدم طبيعي، ولا تأخذ أدوية ولا تشرب الكحول. وهي ليست حاملاً ولا تريد الحمل.
هل الذهان مرجّح؟
نعم. فلديها أوهام وهلوسات وسلوك غير منتظم (إهمال الذات)، ولم يوجد سبب جسدي. اسأل عن إيذاء النفس وتحرَّ عن الهوس.
ما خطتك؟
التثقيف النفسي لها ولأختها؛ وبدء مضاد للذهان بجرعة منخفضة وفق دليل الوصفات الوطني وزيادته ببطء؛ واستشارة اختصاصي إن توفّر؛ وضمان السلامة؛ والمتابعة المنتظمة ودعم العودة إلى الأنشطة اليومية. وفكّر في الإيقاف فقط بعد 12 شهراً من زوال الأعراض.
- الذهان: اثنان من الأوهام، والهلوسات، والكلام أو السلوك غير المنتظم، بعد استبعاد الهذيان.
- ابدأ مضادات الذهان بجرعة منخفضة وزِدها ببطء؛ وفكّر في الإيقاف فقط بعد 12 شهراً من زوال الأعراض.
- الاختلاج: وضعية الجنب، ولا شيء في الفم؛ وأحد البنزوديازيبينات إذا استمر 5 دقائق؛ ولا أكثر من 2 جرعتين.
- الصرع: نوبتان في يومين مختلفين خلال سنة. ولا فالبروات للنساء والفتيات اللواتي قد يحملن.
المشكلات النفسية والسلوكية لدى الأطفال والمراهقين
- تعرّف على المشكلات النمائية والسلوكية والعاطفية في الأعمار المختلفة، وعلى علامات إساءة المعاملة.
- قدّم لمقدّمي الرعاية إرشادات عملية ودعماً، واعرف متى يكون للأدوية دور ومتى لا يكون.
نادراً ما يأتي الأطفال والمراهقون قائلين إن لديهم مشكلة نفسية. بل يأتون بضعف التغذية، أو نوبات الغضب، أو رفض المدرسة، أو آلام البطن، أو بوالد قلق. انظر دائماً إلى البيت والمدرسة إلى جانب الطفل، وتحرَّ دائماً عن إساءة المعاملة.
التظاهرات الشائعة
| العمر | نمائية | سلوكية | عاطفية |
|---|---|---|---|
| دون 5 سنوات | ضعف التغذية، وفشل النمو، والرخاوة، وتأخر الابتسام أو الجلوس أو المشي أو الكلام أو التدرّب على استعمال المرحاض | نوبات غضب شديدة ومتكررة جداً | البكاء المفرط، والتعلّق الشديد، والتجمّد، وعودة التبول اللاإرادي أو مصّ الإبهام، ومشكلات النوم والأكل |
| من 6 إلى 12 | تأخر في القراءة أو الكتابة أو العناية بالذات | فرط النشاط، وقلة الانتباه، وعدم إكمال المهام، والاندفاعية | آلام متكررة غير مفسَّرة في البطن أو الرأس، ورفض الذهاب إلى المدرسة |
| من 13 إلى 18 | ضعف الأداء المدرسي، وصعوبة في اتباع التعليمات وفي التفاعل الاجتماعي | العصيان المستمر، والقسوة، والسرقة، والتغيّر المفاجئ في الأصدقاء أو السلوك | مزاج متهيّج أو منخفض، وقلق، ونوبات انفعالية، والرغبة في العزلة، وضعف التركيز |
التقييم
- اسأل مقدّم الرعاية، واسأل الطفل أو المراهق على انفراد حيثما أمكن. اسأل عن البيت والمدرسة والأصدقاء والتنمّر والعنف.
- ابحث عن الأسباب الجسدية: مشكلات السمع أو البصر، وسوء التغذية، وفقر الدم، ومشكلات الغدة الدرقية، والصرع (تحرَّ عنه دائماً لدى الطفل المصاب بتأخر نمائي)، والأدوية.
- المراهقون: اسأل عن المزاج، وإيذاء النفس، والكحول والمخدرات (الدروس 2 و4 و7).
التدبير
- لكل طفل: إرشادات بشأن العافية (اللعب، ومواعيد ثابتة للأكل والنوم، والثناء على السلوك الجيد)، والتثقيف النفسي لمقدّمي الرعاية، والحماية من إساءة المعاملة والتنمّر.
- إرشادات بشأن السلوك: أعطِ الاهتمام والثناء على السلوك الجيد، وضع قواعد واضحة بسيطة، وتجنّب العقاب القاسي والصراخ، واستخدم عواقب ثابتة.
- دعم مقدّمي الرعاية: الضغط الذي يعانونه مهم؛ صِلهم بموارد المجتمع، وبالتدريب على مهارات الوالدين حيث يتوفر.
- تحدّث مع المدرسة (بموافقة) بشأن تعديلات عملية.
- التأخر أو الاضطراب النمائي: أحِل لتقييم اختصاصي؛ وصِل الأسرة بالتأهيل المجتمعي؛ وتابع كل 3 أشهر. ولا أدوية للتأخر نفسه.
- اضطرابات السلوك: تدابير نفسية اجتماعية فقط؛ ولا أدوية.
- اضطراب فرط الحركة وتشتّت الانتباه (ADHD): التدابير البيئية والسلوكية أولاً. وتسمح إرشادات mhGAP لعام 2023 بميثيل فينيدات (methylphenidate) للأطفال بعمر 6 سنوات فأكثر فقط إذا استمر الاختلال الوظيفي بعد هذه التدابير، وبعد تقييم دقيق، وبوصف من اختصاصي أو بالتعاون معه.
- المشكلات العاطفية أو الاكتئاب: التدخلات النفسية أولاً. لا أدوية تحت عمر 12 سنة. ومن عمر 12 سنة، فلوكستين فقط (لا مضاد اكتئاب آخر)، وفقط إذا لم ينفع العلاج النفسي، وبالتعاون مع اختصاصي (الدرس 3).
- تابع كل 3 أشهر، أو شهرياً للمراهق المصاب بالاكتئاب؛ وفي وقت أقرب عند الحاجة.
طفلك لا يتعمّد سوء التصرف، وأنت لست والداً سيئاً. ينمو الأطفال بأفضل حال مع مواعيد هادئة ثابتة، وثناء كثير على ما يحسنونه، وقواعد واضحة ولطيفة.
الحالة الثانية: صبي لا يستطيع الجلوس بهدوء
الطفل ع، 7 سنوات، أحضرته أمه لأن معلّمه يقول إنه لا يستطيع البقاء في مقعده، ويقاطع طوال الوقت، ولا يُكمل عمله أبداً. والأمر كذلك منذ بدأ المدرسة قبل سنتين، ويحدث في البيت أيضاً. ويُضرب في البيت «ليتأدّب». ويبدو سمعه وبصره طبيعيين.
اضطراب فرط الحركة وتشتّت الانتباه محتمل: فرط نشاط وقلة انتباه في أكثر من مكان ولمدة طويلة. استبعد الحالات الجسدية التي قد تشبهه (مرض الغدة الدرقية، والعدوى الحادة أو المزمنة بما فيها فيروس العوز المناعي البشري، والألم غير المضبوط)، وافحص السمع والبصر والنمو، واسأل عن النوم. والضرب تأديب قاسٍ: تعامل معه على أنه مسألة حماية.
2. ما خطتك؟
التثقيف النفسي للأم؛ وإرشادات بشأن السلوك (الثناء، والمواعيد الثابتة، والقواعد الواضحة، ولا ضرب)؛ والتحدث بموافقتها مع المعلّم بشأن إجلاسه في الأمام وتقسيم المهام إلى خطوات قصيرة؛ والتدريب على مهارات الوالدين إن توفّر؛ والمتابعة بعد 3 أشهر. وميثيل فينيدات فقط إذا بقي لديه اختلال وظيفي كبير بعد هذه التدابير، وعن طريق اختصاصي.
جاءت الآنسة ف أربع مرات خلال شهرين تشكو من آلام في البطن؛ وكانت الفحوص السريرية والمخبرية طبيعية. وتقول أمها إنها توقفت عن رؤية صديقاتها وكثيراً ما ترفض الذهاب إلى المدرسة. وعندما تحدثت معك على انفراد، قالت إنها تشعر بالحزن والتعب منذ شهرين، ولا تستطيع التركيز، وإن مجموعة من الفتيات في المدرسة يرسلن إليها رسائل قاسية كل يوم. وتقول إنها تتمنى أحياناً ألا تستيقظ.
ما أولويتك الأولى؟
تمنّيها ألا تستيقظ: اسأل مباشرة عن أفكار إيذاء النفس وخططه وأفعاله (الدرس 4). وإذا وُجدت خطة أو خطر وشيك، فتصرّف حيال ذلك أولاً: لا تتركها وحدها، وأزِل الوسائل، وأشرك شخصاً بالغاً موثوقاً، واستشر اختصاصياً.
إذا لم يوجد خطر وشيك، فما الخطة؟
يبدو هذا اكتئاباً لدى مراهقة، يزيده التنمّر سوءاً. قدّم التثقيف النفسي لها ولأمها، وعالِج مسألة التنمّر (بموافقتها، مع المدرسة)، وادعمها لمواصلة أنشطتها وصداقاتها، وأحِلها لتدخل نفسي إن توفّر. وتابعها شهرياً على الأقل، وواصل السؤال عن إيذاء النفس.
هل تبدأ مضاد اكتئاب؟
ليس كخط أول. فعمرها فوق 12 سنة، لذا إذا لم ينفع العلاج النفسي يمكن التفكير في فلوكستين (دون أي مضاد اكتئاب آخر) بالتعاون مع اختصاصي، مع مراجعة دقيقة.
- يأتي الأطفال بشكاوى جسدية ومشكلات سلوكية ومدرسية: انظر إلى البيت والمدرسة وإساءة المعاملة.
- الإرشادات بشأن العافية والسلوك، ودعم مقدّمي الرعاية، والتواصل مع المدرسة، والتدريب على مهارات الوالدين، هي العلاجات الأساسية.
- لا أدوية للتأخر النمائي أو اضطرابات السلوك؛ وميثيل فينيدات لاضطراب فرط الحركة وتشتّت الانتباه فقط من عمر 6 سنوات، بعد التدابير الأخرى، وبالتعاون مع اختصاصي.
- لا مضادات اكتئاب تحت عمر 12 سنة؛ ومن عمر 12 سنة، فلوكستين فقط، بعد العلاج النفسي، وبالتعاون مع اختصاصي.
الخرف، وتعاطي المخدرات بخلاف الكحول
- قيّم حالات الاشتباه بالخرف، واستبعد الهذيان والاكتئاب، وادعم الشخص ومقدّمي الرعاية.
- تعرّف على الجرعة المفرطة من الأفيونيات، والتسمّم بالمنبّهات، والاعتماد على البنزوديازيبينات ودبّرها، وقدّم تدخلاً موجزاً لتعاطي المخدرات.
الخرف
الخرف تدهور طويل الأمد، مترقٍّ في العادة، في الذاكرة والتفكير والسلوك والقدرة على تدبير شؤون الحياة اليومية. وهو شائع لدى كبار السن، لكنه ليس جزءاً طبيعياً من الشيخوخة.
- اشتبه به عندما تكون هناك مشكلات في الذاكرة والتوجّه (نسيان ما حدث بالأمس، والضياع) وصعوبة في أداء الأعمال المعتادة أو المهام المنزلية أو الاجتماعية. قابل شخصاً يعرف المريض جيداً: متى بدأ ذلك، وهل يزداد سوءاً؟
- يتطور الخرف ببطء على مدى 6 أشهر على الأقل. أما البداية المفاجئة، أو القصة القصيرة (من أيام إلى أسابيع)، أو الاشتداد ليلاً، أو تقلّب الوعي، فتوحي بالهذيان: ابحث عن العدوى (افحص البول)، والأدوية (خاصة ذات التأثيرات المضادة للكولين)، والألم، والجفاف، ونقص الصوديوم، ونقص السكر.
- الاكتئاب قد يحاكي الخرف: عالِج الاكتئاب المتوسط إلى الشديد أولاً، ثم أعد التقييم.
- أحِل التظاهرات غير المعتادة: البداية قبل عمر 60، أو بعد إصابة في الرأس أو سكتة دماغية، أو مع علامات قصور الغدة الدرقية، أو قصة عدوى بفيروس العوز المناعي البشري أو عدوى أخرى منقولة جنسياً.
- دبّر عوامل الخطر القلبية الوعائية (ارتفاع ضغط الدم، وداء السكري، والتدخين، والسمنة).
رعاية الشخص ومقدّمي الرعاية
- اسأل الشخص هل يريد أن يعرف التشخيص ومع من يشاركه. وقدّم معلومات بسيطة: إنه مرض يصيب الدماغ، ويزداد عادةً سوءاً مع الوقت، ولا علاج شافياً له، لكن يمكن فعل الكثير.
- حافظ على توجّه الشخص (اليوم، والتاريخ، والأسماء)، واجعل الروتين بسيطاً، واجعل البيت آمناً (أرضيات خالية من العوائق، ودرابزين، ولافتات إلى المرحاض)، وشجّع النشاط، ودبّر ضعف السمع أو البصر.
- السلوك الصعب (التجوال، والهياج، والعدوانية): ابحث أولاً عن الألم أو العدوى أو سبب جسدي آخر، وحدّد المحفّزات وغيّرها. ومضادات الذهان فقط إذا وُجد خطر وشيك للأذى وفشلت التدابير النفسية: ابدأ بجرعة منخفضة، وزِد ببطء، وراجع شهرياً على الأقل. وتجنّب ديازيبام.
- لا تستخدم مثبطات الكولينستراز أو ميمانتين (memantine) بشكل روتيني؛ بل فقط حيث يمكن وضع تشخيص محدّد بدعم من اختصاصي.
- يحمل مقدّمو الرعاية عبئاً ثقيلاً. وتقول إرشادات mhGAP لعام 2023 إنه ينبغي أن يُعرض على مقدّمي الرعاية دعم نفسي اجتماعي (التثقيف النفسي، والمشورة، ونُهج أخرى)، وأن يُنظر في رعاية الاستراحة. اسأل عن مزاجهم وأوضاعهم المالية والمساعدة المتاحة لهم.
- تابع كل 3 أشهر على الأقل، وشهرياً إذا كان الشخص يتناول أدوية.
تعاطي المخدرات بخلاف الكحول
اسأل كل من لديه حالة نفسية ذات أولوية عن الكحول والمخدرات الأخرى، دون إصدار أحكام. فكثيرون يتعاطون أكثر من مادة. ويتناول بروتوكول تعاطي الكحول مسألة الكحول.
| الحالة الطارئة | العلامات | الإجراء |
|---|---|---|
| الجرعة المفرطة من الأفيونيات | لا يستجيب أو بالكاد يستجيب، وتنفس بطيء، وحدقتان دقيقتان كرأس الدبوس | مجرى الهواء، ودعم التنفس، والأكسجين. نالوكسون (naloxone) 0.4 إلى 2 mg وريدياً، أو في العضل، أو عبر الأنف، أو تحت الجلد؛ وإذا لم يستجب خلال 2 دقيقتين، فأعطِ جرعة ثانية. راقبه 1 إلى 2 ساعة وكرّر عند الحاجة، لأن النعاس قد يعود |
| الجرعة المفرطة من المهدّئات (الكحول، والبنزوديازيبينات) | نعاس، وتنفس بطيء، وحدقتان طبيعيتان | دعم مجرى الهواء والتنفس، ووضعية الإفاقة، ولا سوائل بالفم ما دام مهدَّأً؛ وابحث عن إصابة في الرأس أو عدوى أو نقص في السكر؛ وراقبه حتى يتعافى أو يُنقل |
| التسمّم بالمنبّهات (الكوكايين، والأمفيتامينات) | حدقتان متوسّعتان، وتهيّج، وتسارع الأفكار، وارتفاع النبض والضغط، وسلوك عدواني أو مضطرب | مكان هادئ وآمن؛ وديازيبام بجرعات معايَرة حتى يهدأ ويصبح مهدَّأً تهدئة خفيفة، وفق البروتوكول؛ وإذا لم تهدأ الأعراض الذهانية، ففكّر في مضاد للذهان وانتقل إلى وحدة الذهان |
| الانسحاب من الأفيونيات | حدقتان متوسّعتان، وآلام عضلية، ومغص بطني، وغثيان، وقيء، وإسهال، ودموع وسيلان أنف، وقلق، وتململ | ميثادون (methadone) أو بوبرينورفين (buprenorphine) حيث يتوفران (وإلا فأي أفيوني في الحالة الحادة)؛ وفكّر في كلونيدين (clonidine)؛ واستشر. والجرعات وفق البروتوكول |
| الانسحاب من البنزوديازيبينات | قلق، ورعاش، وتعرّق؛ ونوبات اختلاجية وتخليط ذهني إذا كان شديداً | لا توقفها فجأة. انتقل إلى بنزوديازيبين طويل المفعول وخفّضه تدريجياً على مدى 8 إلى 12 أسبوعاً مع دعم نفسي اجتماعي؛ والانسحاب الشديد يحتاج إلى المستشفى |
التدخل الموجز
توصي إرشادات mhGAP لعام 2023 بأن يُعرض على البالغين الذين يتعاطون القنّب أو المنبّهات النفسية التحرّي وتدخل موجز: جلسة واحدة على الأقل مع تغذية راجعة شخصية ونصيحة بالتقليل أو التوقف، وعرض للمتابعة. وأحِل للمساعدة الاختصاصية إذا لم ينجح ذلك. ولا يوصى بميثيل فينيدات أو ديكسامفيتامين (dexamphetamine) أو مودافينيل (modafinil) لاضطرابات تعاطي المنبّهات.
- استأذن في الحديث عن الأمر؛ وابقَ بعيداً عن إصدار الأحكام وتجنّب الجدال.
- قدّم تغذية راجعة شخصية عن المخاطر التي تراها (على الصحة، والأسرة، والمال، والعمل).
- اسأل عمّا يحبه الشخص وما يكرهه في تعاطيه، وما أهدافه هو.
- اتفقا على خيارات واقعية وخطوات تالية؛ وقل إنك واثق من قدرته على التغيير.
- علامات الاعتماد: اشتهاء شديد، وصعوبة التحكم في التعاطي، والتحمّل والانسحاب؛ مثلاً القنّب 1 g أو أكثر يومياً، أو تناول أقراص موصوفة أكثر مما وُصف.
للمعتمدين على الأفيونيات، يقلّل العلاج المداوم بناهضات الأفيونيات بميثادون أو بوبرينورفين تعاطي المخدرات غير المشروعة وانتشار فيروس العوز المناعي البشري والوفيات. ويحتاج إلى إطار وطني منظَّم وإلى إعطاء الجرعات تحت الإشراف؛ فاعرف أين يقع أقرب برنامج إليك وأحِل إليه.
الحالة الثانية: وُجد فاقد الوعي
حمل أصدقاءٌ شاباً إلى المركز. بالكاد يمكن إيقاظه، ويتنفس 6 مرات في الدقيقة، وحدقتاه دقيقتان كرأس الدبوس. ويقول أحد أصدقائه إنه «تناول شيئاً» قبل ساعة.
جرعة مفرطة من الأفيونيات. افتح مجرى الهواء، وادعم التنفس بكيس وصمام وقناع مع الأكسجين، وأعطِ نالوكسون 0.4 إلى 2 mg (وريدياً، أو في العضل، أو عبر الأنف، أو تحت الجلد). وإذا لم يستجب خلال 2 دقيقتين، فأعطِ جرعة ثانية.
2. استيقظ. هل يمكنه العودة إلى البيت؟
لا. راقبه 1 إلى 2 ساعة على الأقل وكرّر نالوكسون إذا عاد إليه النعاس. وقبل أن يغادر، تحدّث معه عن تعاطيه، واعرض عليه الإحالة إلى برنامج لعلاج الأفيونيات، واسأل عن إيذاء النفس.
تقول ابنة السيدة س إن أمها أصبحت كثيرة النسيان خلال السنتين الماضيتين: تكرّر الأسئلة، وضاعت مرتين في السوق، ولم تعد تستطيع تدبير أموالها. وفي الأيام الثلاثة الماضية ساءت حالتها كثيراً، وهي مستيقظة ومهتاجة ليلاً، ولا تعرف أين هي. وكانت تتبول كثيراً.
ما الذي يفسّر الأيام الثلاثة الأخيرة؟
التغيّر المفاجئ خلال أيام، والاشتداد ليلاً، مع اضطراب التوجّه، يوحي بهذيان فوق خرف مرجّح. ابحث عن سبب جسدي: افحص البول بحثاً عن العدوى، وراجع أدويتها، وابحث عن الألم والجفاف ونقص السكر، وعالِج السبب.
بعد أن يهدأ الهذيان، كيف تدعمها هي وابنتها؟
اشرح التشخيص المرجّح (مع سؤال السيدة س عمّا تريد أن تعرفه)، وقدّم نصائح بسيطة للتوجّه والسلامة، وافحص الضغط وعوامل الخطر القلبية الوعائية الأخرى، وتجنّب المهدّئات غير الضرورية، وقيّم الإجهاد الذي تعانيه الابنة ومزاجها واحتياجاتها: اعرض التثقيف النفسي والدعم، ورعاية الاستراحة حيثما أمكن. وتابع كل 3 أشهر على الأقل.
- يتطور الخرف على مدى 6 أشهر أو أكثر؛ والتشوّش المفاجئ خلال أيام هذيان حتى يثبت العكس.
- ادعم الشخص ومقدّمي الرعاية: التوجّه، والسلامة، والنشاط، ودعم مقدّمي الرعاية والاستراحة. لا مثبطات للكولينستراز بشكل روتيني؛ ومضادات الذهان فقط عند الخطر الوشيك؛ وتجنّب ديازيبام.
- الجرعة المفرطة من الأفيونيات: ادعم التنفس، ونالوكسون 0.4 إلى 2 mg، وجرعة ثانية بعد 2 دقيقتين عند الحاجة، والمراقبة 1 إلى 2 ساعة.
- القنّب والمنبّهات: التحرّي والتدخل الموجز؛ ولا توقف البنزوديازيبينات فجأة أبداً في حالة الاعتماد.
الاختبار وشهادة التطوير المهني
أجب عن جميع الأسئلة (عددها 15)، ثم اضغط زر التصحيح. تحتاج إلى 12 إجابات صحيحة أو أكثر للنجاح. يمكنك الرجوع إلى الدروس، فالهدف هو التعلّم. يمنحك النجاح شهادة إتمام قابلة للطباعة عن 4.5 ساعات من التعلّم الذاتي، ويلزمك حساب مجاني مع تسجيل الدخول لإصدارها.
المصادر
- منظمة الصحة العالمية. دليل التدخلات لبرنامج العمل لرأب الفجوة في الصحة النفسية (mhGAP) للاضطرابات النفسية والعصبية واضطرابات تعاطي المواد في المرافق الصحية غير المتخصصة، الإصدار 2.0 (mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings, version 2.0). 2016 (ISBN 9789241549790).
- منظمة الصحة العالمية. إرشادات برنامج العمل لرأب الفجوة في الصحة النفسية (mhGAP) بشأن الاضطرابات النفسية والعصبية واضطرابات تعاطي المواد (Mental Health Gap Action Programme [mhGAP] guideline for mental, neurological and substance use disorders). 2023 (ISBN 9789240084278).
- منظمة الصحة العالمية. ملحق دليل mhGAP-IG 2.0 بشأن استخدام حمض الفالبرويك (فالبروات الصوديوم) لدى النساء والفتيات في سن الإنجاب (mhGAP-IG 2.0 addendum on the use of valproic acid [sodium valproate] in women and girls of childbearing potential). 2023.
- منظمة الصحة العالمية. مركز بيّنات mhGAP: توصيات الاكتئاب (تحديث 2023) (mhGAP evidence centre: depression recommendations [2023 update]). 2023.
- منظمة الصحة العالمية ومؤسسة صدمات الحرب ومنظمة الرؤية العالمية الدولية. الإسعافات الأولية النفسية: دليل للعاملين الميدانيين (Psychological first aid: guide for field workers). 2011 (ISBN 9789241548205).
- منظمة الصحة العالمية والمفوضية السامية للأمم المتحدة لشؤون اللاجئين. دليل التدخلات الإنسانية لبرنامج mhGAP: التدبير السريري للحالات النفسية والعصبية وحالات تعاطي المواد في الطوارئ الإنسانية (mhGAP Humanitarian Intervention Guide [mhGAP-HIG]: clinical management of mental, neurological and substance use conditions in humanitarian emergencies). 2015 (ISBN 9789241548922).