لمن ومتى
- كل حامل ضغط دمها 140/90 أو أعلى، وكل امرأة تصاب باختلاج أثناء الحمل أو حتى 6 أسابيع بعد الولادة.
- قِس ضغط الدم في كل زيارة أثناء الحمل وبعد الولادة. قد لا يسبّب ما قبل الارتعاج أعراضاً؛ وتورّم القدمين وحده ليس علامة يُعتمد عليها.
- عالِج أي اختلاج أثناء الحمل على أنه ارتعاج حتى يثبت العكس؛ فبعض المصابات بالارتعاج يكون ضغطهن طبيعياً.
علامات الخطر: أحِل فوراً
- اختلاج، أو فقدان الوعي.
- ضغط الدم 160/110 أو أعلى.
- صداع شديد أو يزداد سوءاً، أو تشوّش الرؤية.
- ألم في أعلى البطن (شرسوفي أو في الربع العلوي الأيمن)، أو غثيان أو قيء.
- ضيق التنفس (سوائل في الرئتين)، أو قلة كمية البول.
- منعكسات مفرطة النشاط أو رمع.
تصرّف الآنأيّ من هذه مع ارتفاع ضغط الدم بعد الأسبوع 20 يعني ما قبل ارتعاج شديداً: أعطِ كبريتات المغنيزيوم، واخفض الضغط الشديد، وانقلها بصورة عاجلة. لا تترك المرأة وحدها أبداً.
التقييم
- قِس ضغط الدم وهي جالسة بعد الراحة، وكرّر القياس. قراءتان 140/90 أو أعلى بفاصل أربع ساعات تؤكدان ارتفاع الضغط.
- قبل الأسبوع 20: يُرجَّح أنه ارتفاع ضغط دم مزمن. بعد الأسبوع 20: ارتفاع ضغط الحمل أو ما قبل الارتعاج.
- البروتين في عينة بول من منتصف الدفق مأخوذة بطريقة نظيفة: 2+ أو أكثر على شريط فحص البول تُعدّ مهمة (عدوى المسالك البولية وفقر الدم الشديد والدم قد تعطي نتائج إيجابية كاذبة).
- اسأل عن الصداع، والرؤية، وألم البطن، والتنفس، وكمية البول، وحركات الجنين. افحص المنعكسات، والصدر، وقلب الجنين.
- إذا توفر مختبر: الصفيحات، وإنزيمات الكبد، والكرياتينين. واختبار تخثّر بجانب السرير في الحالات الشديدة.
التصنيف
مقتبس من دليل منظمة الصحة العالمية «تدبير مضاعفات الحمل والولادة» (2017)، الجدول S-12. إذا وُجدت أي علامة شديدة، فشخّص ما قبل الارتعاج الشديد حتى دون بيلة بروتينية.| الموجودات (بعد الأسبوع 20 ما لم يُذكر غير ذلك) | التصنيف | الإجراء |
|---|
| اختلاجات مع ضغط 140/90 أو أعلى | ارتعاج | كبريتات المغنيزيوم، وضبط الضغط، والنقل العاجل؛ والولادة خلال 12 ساعة من النوبة |
| ضغط 160/110 أو أعلى أو أي عرض من علامات الخطر، مع بيلة بروتينية 2+ | ما قبل ارتعاج شديد | كبريتات المغنيزيوم، وضبط الضغط، والنقل العاجل للولادة |
| ضغط 140 إلى 159 / 90 إلى 109، وبيلة بروتينية 2+، دون علامات شديدة | ما قبل ارتعاج (خفيف) | أحِل للتقييم؛ والمراجعة مرتين أسبوعياً؛ وتحريض الولادة في الأسبوع 37 |
| ضغط 140 إلى 159 / 90 إلى 109، دون بيلة بروتينية ودون علامات | ارتفاع ضغط الحمل | الضغط والبول والجنين أسبوعياً؛ وتحريض الولادة عند تمام الحمل إذا لم يبدأ المخاض |
| ضغط 140/90 أو أعلى قبل الأسبوع 20 | ارتفاع ضغط دم مزمن | عالِج (انظر أدناه)؛ وراقب ظهور ما قبل الارتعاج المضاف |
العلاج
كبريتات المغنيزيوم (magnesium sulfate): مضاد الاختلاج المفضّل
إذا تكررت النوبة بعد 15 دقيقة: 2 g من محلول 50% وريدياً خلال 5 دقائق. لا تستطيع إعطاء النظام كاملاً؟ أعطِ الجرعة التحميلية وانقلها فوراً. الجرعات من دليل MCPC لمنظمة الصحة العالمية (2017).| النظام | الجرعة التحميلية | جرعة الصيانة (24 ساعة بعد الولادة أو بعد آخر نوبة، أيهما أبعد) |
|---|
| عضلي | 4 g من محلول 20% وريدياً خلال 5 دقائق، ثم 10 g من محلول 50% في العضل عميقاً: 5 g في كل ألية مع 1 mL من ليدوكايين (lidocaine) 2% | 5 g من محلول 50% في العضل عميقاً كل 4 ساعات، بالتناوب بين الأليتين |
| وريدي | 4 g وريدياً | 1 g في الساعة بالتسريب (بمضخة إن توفرت) |
قبل كل جرعة متكررة تحقّق من: التنفس 16 في الدقيقة أو أكثر، ووجود منعكس الركبة، والبول 30 mL في الساعة أو أكثر على مدى 4 ساعات. وإن لم تتحقق، فأخّر الجرعة أو أوقفها. توقف التنفس: أعطِ تهوية، وغلوكونات الكالسيوم (calcium gluconate) بجرعة 1 g (10 mL من محلول 10%) وريدياً ببطء خلال 3 دقائق.
اخفض ضغط الدم 160/110 أو أعلى (اختر حسب الخبرة والتكلفة والتوفر)
- نيفيديبين (nifedipine) فوري التحرّر 5 إلى 10 mg بالفم، وكرّرها بعد 30 دقيقة عند الحاجة (الحد الأقصى 30 mg في المرحلة الحادة).
- لابيتالول (labetalol) 200 mg بالفم، وكرّرها بعد ساعة واحدة (1) (لا يُعطى مع الربو أو قصور القلب)؛ أو هيدرالازين (hydralazine) أو لابيتالول وريدياً حيث يتوفر التدريب.
- ميثيل دوبا (methyldopa) 750 mg بالفم، وكرّرها بعد 3 ساعات (الحد الأقصى 3 g خلال 24 ساعة).
- أبقِ الضغط فوق الحد الأدنى للطبيعي: لا تخفضه أكثر من اللازم.
ارتفاع الضغط غير الشديد (140 إلى 159 / 90 إلى 109): تقول منظمة الصحة العالمية (2020) اعرض العلاج حيث تتوفر متابعة جيدة أثناء الحمل؛ وميثيل دوبا الفموي أو أحد حاصرات بيتا خياران معقولان. لا تُعطَ أبداً أثناء الحمل مثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين (ACE) ولا حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB) ولا مدرّات البول. لا يُعطى إرغومترين (ergometrine) للنساء المرتفعات الضغط.
المتابعة
- ارتفاع ضغط الحمل: ضغط الدم، والبروتين في البول، وسلامة الجنين كل أسبوع.
- ما قبل الارتعاج الخفيف المُدار في العيادات الخارجية: مرتين أسبوعياً، مع نصائح علامات الخطر.
- بعد الولادة: واصِل خافضات الضغط إذا كانت تتناولها؛ وعالِج ارتفاع الضغط الشديد بعد الولادة. كثيراً ما يبلغ الضغط ذروته قرب نهاية الأسبوع الأول، بعد الخروج من المرفق، فقِسه في كل زيارة بعد الولادة.
المشورة
- الوقاية: أسبرين (aspirin) بجرعة منخفضة 75 mg يومياً، يُبدأ قبل الأسبوع 20 (ويُفضَّل من الأسبوع 12)، للنساء مرتفعات الخطر: ما قبل ارتعاج سابق، أو داء السكري، أو ارتفاع ضغط دم مزمن، أو مرض كلوي أو مناعي ذاتي، أو حمل توأم.
- الكالسيوم 1.5 إلى 2.0 g يومياً حيث يكون الغذاء فقيراً بالكالسيوم.
- الراحة في الفراش، وتقييد الملح، وفيتامينات C أو D أو E، ومدرّات البول لا تقي من ما قبل الارتعاج.
- اعرفي علامات الخطر؛ وخطّطي للولادة في مرفق صحي؛ وجهّزي وسيلة النقل.
ضغط دمك مرتفع، وقد يكون هذا خطراً عليك وعلى الطفل. إذا أصابك صداع شديد، أو تشوّش في النظر، أو ألم في أعلى البطن، أو صعوبة في التنفس، أو تشنّج، فتعالي فوراً، ليلاً أو نهاراً.
متى تُحيل
- بصورة عاجلة، بعد الجرعات الأولى: الارتعاج، أو ما قبل الارتعاج الشديد، أو ضغط 160/110 أو أعلى.
- ما قبل الارتعاج بأي درجة، للتقييم ووضع خطة للولادة.
- ارتفاع ضغط الحمل الذي يزداد سوءاً، أو المصحوب بضعف نمو الجنين أو قلة حركاته.
- ضغط 160/110 أو أعلى بعد الولادة، أو أعراض جديدة بعد الولادة.
- أرسل المرأة برفقة عامل صحي، مع ورقة الإحالة والجرعات التي أُعطيت.
المصادر
منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية للوقاية من ما قبل الارتعاج والارتعاج وعلاجهما (WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia). 2011. منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم غير الشديد أثناء الحمل (WHO recommendations on drug treatment for non-severe hypertension in pregnancy). 2020. منظمة الصحة العالمية. تدبير مضاعفات الحمل والولادة: دليل للقابلات والأطباء، الطبعة 2 (Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors). 2017. منظمة الصحة العالمية. توصيات منظمة الصحة العالمية بشأن الرعاية أثناء الحمل من أجل تجربة حمل إيجابية (WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience). 2016.