لمن ومتى
- اعرض اختبار الفيروس على: كل مصاب بعدوى منقولة جنسياً، أو بالسل (المفترض أو المؤكد)، أو بالتهاب الكبد، أو لديه أعراض توحي بالعدوى، أو تعرّض حديثاً؛ والحوامل؛ والفئات السكانية الرئيسية؛ وشركاء المتعايشين مع الفيروس وأطفالهم.
- أعد الاختبار مرة سنوياً على الأقل لمن يستمر لديهم الخطر، ولكل النشطين جنسياً في المناطق مرتفعة العبء.
- رضّع الأمهات المتعايشات مع الفيروس: اختبار فيروسي (اختبار الحمض النووي (NAT)) وفق الخوارزمية الوطنية للرضّع، لا اختبارات الأضداد.
علامات الخطر: أحِل فوراً
- صداع شديد، أو تيبّس الرقبة، أو تخليط ذهني، أو نوبات اختلاجية (احتمال التهاب السحايا بالمستخفيات أو السلي).
- مرض خطير: معدل التنفس أكثر من 30 في الدقيقة، أو الحرارة أعلى من 39 °C، أو النبض أكثر من 120 في الدقيقة، أو عدم القدرة على المشي دون مساعدة.
- ضيق تنفس شديد، أو هزال شديد، أو جفاف شديد.
- طفل دون 5 سنوات لديه أي علامة خطر أو تصنيف وخيم.
التهاب السحايا: أحِل أولاًلا تبدأ العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية في اليوم نفسه إذا كان التهاب السحايا محتملاً: يُؤجَّل العلاج 4 إلى 6 أسابيع بعد بدء علاج التهاب السحايا بالمستخفيات. أحِل المريض لإجراء البزل القطني.
التقييم
أكّد التشخيص
- استخدم خوارزمية الاختبار الوطنية. تشجّع منظمة الصحة العالمية على ثلاثة اختبارات تفاعلية متتالية لإعطاء تشخيص إيجابي.
- أعد الاختبار لكل من شُخّص حديثاً قبل بدء العلاج، بالخوارزمية نفسها. لا تُعِد الاختبار لمن يتلقى العلاج أصلاً.
في الزيارة الأولى
- التحرّي عن السل: سعال حالي، أو حمّى، أو نقص الوزن، أو تعرّق ليلي. أيّ منها: اختبر للسل (اختبار جزيئي سريع؛ واختبار مستضد الليبوأرابينومانان في البول (LAM) إذا كان المريض في حالة خطيرة أو لديه مرض متقدم).
- مرحلة منظمة الصحة العالمية السريرية، والوزن، والحمل ومنع الحمل، والأدوية الأخرى، والصحة النفسية.
- عدد خلايا CD4 حيث يتوفر، لكشف المرض المتقدم.
- إذا كان CD4 أقل من 100 (وفكّر في ذلك إذا كان أقل من 200): التحرّي عن مستضد المستخفيات قبل بدء العلاج.
- الاستعداد: هل يريد الشخص البدء اليوم، وما الدعم الذي يحتاج إليه؟
التصنيف
| الموجودات | التصنيف | الإجراء |
|---|
| علامات التهاب السحايا، أو مرض خطير | مرض وخيم | أحِل بصورة عاجلة؛ لا تبدأ العلاج اليوم |
| CD4 أقل من 200، أو المرحلة 3 أو 4 وفق منظمة الصحة العالمية، أو أي طفل دون 5 سنوات | مرض متقدم بفيروس العوز المناعي البشري | حزمة المرض المتقدم (السل، والتحرّي عن المستخفيات، وكوتريموكسازول)؛ أعطِ الأولوية لبدء العلاج السريع |
| تشخيص السل | فيروس العوز المناعي البشري مع السل | ابدأ علاج السل أولاً؛ ثم العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية خلال أسبوعين (2) |
| عدوى مؤكدة، لا أعراض للسل، حالة جيدة | عدوى بفيروس العوز المناعي البشري، جاهز للعلاج | ابدأ العلاج في اليوم نفسه إذا كان مستعداً، أو خلال 7 أيام |
العلاج
- ابدأ العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية لكل متعايش مع الفيروس، أياً كان عدد CD4 أو المرحلة، بما في ذلك الحوامل والمرضعات.
- البدء السريع: خلال 7 أيام من التشخيص؛ وفي اليوم نفسه لمن هو مستعد. شجّع ولا تُكرِه أبداً.
- الخط الأول: دولوتيغرافير (dolutegravir) (DTG) مع دواءين من مثبطات المنتسخة العكسية النوكليوزيدية (NRTI). للبالغين والمراهقين عادة: تينوفوفير (tenofovir) (TDF) + لاميفودين (lamivudine) (3TC) + دولوتيغرافير في قرص واحد يومياً. الأطفال: أنظمة قائمة على دولوتيغرافير بجرعات الأطفال المعتمدة.
- البديل حين لا يناسب دولوتيغرافير: إيفافيرينز (efavirenz) بجرعة 400 mg مع دواءين أساسيين من مثبطات المنتسخة العكسية النوكليوزيدية، أو وفق الإرشادات الوطنية.
- الوقاية بكوتريموكسازول (co-trimoxazole) للبالغين في المرحلة 3 أو 4 وفق منظمة الصحة العالمية أو مع CD4 يساوي 350 أو أقل، ولكل الأطفال المتعايشين مع الفيروس، ولكل مصاب بالسل؛ وفي المناطق مرتفعة الملاريا أو العدوى الجرثومية أعطِه أياً كان عدد CD4.
- العلاج الوقائي من السل بعد استبعاد السل النشط.
- وجّه الشركاء والأطفال للاختبار (الاختبار انطلاقاً من الحالة الدالّة).
المتابعة
- راجع المريض مبكراً بعد البدء، وفق الجدول الوطني: الالتزام بالعلاج، والآثار الجانبية، وأعراض السل، ومتلازمة إعادة تكوّن المناعة.
- الحمل الفيروسي عند 6 أشهر، وعند 12 شهراً، ثم كل 12 شهراً.
- حمل فيروسي أعلى من 1000 نسخة/mL: دعم الالتزام بالعلاج، ثم أعد القياس بعد 3 إلى 6 أشهر؛ فإن بقي أعلى من 1000 فهذا فشل علاجي: أحِل أو بدّل النظام وفق الإرشادات الوطنية.
- عندما تستقر الحالة ويُكبَت الفيروس، اعرض صرف كميات لمدد أطول وزيارات أقل تواتراً وفق النموذج الوطني للرعاية المتمايزة.
المشورة
- العلاج مدى الحياة، مرة واحدة يومياً. تفويت الجرعات يسمح للفيروس بالعودة ويجعله مقاوماً للعلاج.
- الحمل الفيروسي غير القابل للكشف أثناء العلاج يعني عدم وجود خطر لنقل الفيروس إلى الشركاء الجنسيين؛ وعند 1000 نسخة/mL أو أقل يكاد الخطر يكون معدوماً.
- ناقش الإفصاح، واختبار الشريك، والواقيات الذكرية، وتنظيم الأسرة، والإرضاع الطبيعي الآمن أثناء العلاج.
- عُد فوراً عند حدوث صداع، أو حمّى، أو سعال، أو ضيق تنفس، أو اصفرار العينين، أو طفح جلدي.
هذا المرض يمكن علاجه. إذا أخذت قرصاً واحداً كل يوم، يقلّ الفيروس حتى لا يستطيع الفحص أن يجده، وتبقى بصحة جيدة، ولا يمكن أن تنقله إلى شريكك عن طريق العلاقة الجنسية.
متى تُحيل
- بصورة عاجلة: احتمال التهاب السحايا، أو مرض خطير، أو ضيق تنفس شديد، أو طفل لديه علامات خطر.
- نتيجة إيجابية لاختبار مستضد المستخفيات (يحتاج إلى بزل قطني وعلاج مضاد للفطريات).
- نتائج اختبار متعارضة أو غير حاسمة.
- حملان فيروسيان أعلى من 1000 نسخة/mL رغم الالتزام الجيد بالعلاج.
- آثار جانبية شديدة: طفح جلدي مع حمّى أو تقرّحات في الفم، أو يرقان، أو ألم بطني شديد.
المصادر
منظمة الصحة العالمية. الإرشادات الموحّدة بشأن الوقاية من فيروس العوز المناعي البشري واختباره وعلاجه وتقديم الخدمات ورصدها: توصيات من أجل نهج الصحة العامة (Consolidated guidelines on HIV prevention, testing, treatment, service delivery and monitoring: recommendations for a public health approach). 2021. منظمة الصحة العالمية. الإرشادات الموحّدة بشأن خدمات اختبار فيروس العوز المناعي البشري (Consolidated guidelines on HIV testing services). 2019. منظمة الصحة العالمية. دور الكبت الفيروسي في تحسين صحة الفرد والحد من انتقال فيروس العوز المناعي البشري: موجز سياساتي (The role of HIV viral suppression in improving individual health and reducing transmission: policy brief). 2023. منظمة الصحة العالمية. الإرشادات الموحّدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن السل، الوحدة 3: التشخيص، الطبعة الثالثة (WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 3: diagnosis, third edition). 2024.