لمن ومتى
- كل من يختلج الآن، أو لا يستجيب وهو متيبّس.
- من لديهم نوبات فقدان وعي مع تيبّس أو انتفاض، أو عضّ اللسان، أو سلس، ثم نعاس أو تخليط ذهني بعدها.
- يتناول هذا البروتوكول النوبات الاختلاجية.
علامات الخطر: أحِل فوراً
- اختلاج يستمر أكثر من 5 دقائق، أو عدم الاستيقاظ بين الاختلاجات (الحالة الصرعية).
- حمّى، أو تيبّس الرقبة، أو صداع، أو تخليط ذهني: احتمال عدوى دماغية.
- إصابة الرأس، أو ضعف جديد في جانب واحد، أو علامات بؤرية أخرى.
- النصف الثاني من الحمل أو حتى أسبوع (1) بعد الولادة، دون صرع سابق: اشتبه بالارتعاج.
- طفل بعمر 6 أشهر إلى 6 سنوات مع حمّى ونوبة بؤرية، أو تستمر أكثر من 15 دقيقة، أو تتكرر في المرض نفسه.
أحِل إحالة عاجلةاحتمال إصابة الرأس، أو عدوى دماغية (حمّى)، أو عجز بؤري: أحِل إحالة عاجلة إلى المستشفى.
التقييم
أثناء الاختلاج
- المجرى الهوائي، والتنفس، والدوران. ثبّت الرأس والرقبة إذا احتُملت إصابة. واحسب مدة الاختلاج.
- ضع المريض على جانبه في مكان آمن؛ وفكّ الملابس الضيقة؛ وضع شيئاً ليّناً تحت رأسه. لا شيء في الفم. ولا تتركه وحده.
- افحص سكر الدم، وضغط الدم، والحرارة، ومعدل التنفس.
بعد ذلك: هل هو صرع؟
- النوبة الاختلاجية مرجَّحة: حركات تستمر أكثر من 1 إلى 2 دقيقة مع اثنتين على الأقل مما يلي: فقدان الوعي، أو التيبّس، أو عضّ اللسان أو إصابة، أو السلس، أو النعاس، أو التخليط الذهني، أو الصداع أو ضعف جانب واحد بعدها.
- فكّر في الإغماء (تعرّق، وشحوب، وإظلام الرؤية أولاً) وفي النوبات غير الصرعية المرتبطة بالتوتر.
- ابحث عن سبب حاد: الحمّى، أو العدوى، أو إصابة الرأس، أو انخفاض سكر الدم أو الصوديوم، أو التسمّم بالكحول أو المخدرات أو الانسحاب منها.
- الصرع: نوبتان على الأقل في يومين مختلفين خلال السنة الماضية، دون سبب حاد.
- اسأل عن إصابة الولادة، وإصابة الرأس، وعدوى الدماغ، والتاريخ العائلي؛ وابحث عن الاكتئاب وتعاطي المواد.
التصنيف
| الصورة السريرية | التصنيف | الإجراء |
|---|
| استمرار الاختلاج بعد جرعتين (2)، أو عدم الإفاقة بين الاختلاجات | الحالة الصرعية | العلاج في مرفق صحي؛ أحِل |
| حمّى، أو تيبّس الرقبة، أو إصابة الرأس، أو علامات بؤرية | سبب حاد | عالِج السبب؛ أحِل إحالة عاجلة |
| طفل بعمر 6 أشهر إلى 6 سنوات، مع حمّى؛ نوبة بؤرية، أو أكثر من 15 دقيقة، أو متكررة | اختلاج حموي معقّد | أحِل لإدخاله المستشفى |
| طفل بعمر 6 أشهر إلى 6 سنوات، مع حمّى، دون أي مما سبق | اختلاج حموي بسيط | ابحث عن السبب (IMCI)؛ وراقب 24 ساعة؛ ولا دواء للصرع |
| نوبتان أو أكثر غير محرَّضتين في أيام مختلفة خلال سنة | الصرع | ابدأ دواءً واحداً |
| نوبة واحدة، دون سبب معروف | ليس صرعاً بعد | لا دواء وقائياً مستمراً؛ والمراجعة بعد 3 أشهر |
العلاج
أوقف الاختلاج
- دون مدخل وريدي: الديازيبام (diazepam) عبر المستقيم (البالغ 10 mg؛ والطفل 1 mg لكل سنة من العمر) أو الميدازولام (midazolam) في باطن الخد أو عبر الأنف (البالغ 5 إلى 10 mg؛ والطفل 0.2 mg/kg).
- مع مدخل وريدي: الديازيبام 10 mg وريدياً (الطفل 1 mg لكل سنة من العمر) أو اللورازيبام (lorazepam) 4 mg وريدياً (الطفل 0.1 mg/kg). أعطِ الغلوكوز (البالغ 5 mL من محلول 50%؛ والطفل 2 إلى 5 mL/kg من محلول 10%).
- إذا استمر الاختلاج بعد 10 دقائق من الجرعة الأولى: أعطِ جرعة ثانية. لا تتجاوز جرعتين (2) أبداً؛ ثم أحِل إحالة عاجلة. وراقب التنفس.
- الارتعاج: سلفات المغنيزيوم (magnesium sulphate) 10 g في العضل وأحِل (اتبع بروتوكول التوليد لديك).
الصرع: العلاج المستمر (دواء واحد، بأدنى جرعة، مع الزيادة ببطء)
- الخط الأول (منظمة الصحة العالمية 2023): اللاموتريجين (lamotrigine) أو الليفيتيراسيتام؛ والفالبروات أيضاً من الخط الأول للنوبات المعمّمة لدى الرجال ولدى النساء اللواتي لا يمكن أن يحملن؛ والكاربامازيبين (carbamazepine) للنوبات البؤرية إذا لم يتوفر أي منهما؛ والفينوباربيتال أو الفينيتوين إذا لم يتوفر غيرهما. اختر دواءً سيبقى متوفراً دائماً. الجرعات وفق دليل الوصفات الوطني.
- جرعات البدء للبالغين في دليل التدخلات mhGAP: الكاربامازيبين 100 إلى 200 mg يومياً مقسّمة على 2 إلى 3 جرعات؛ والفينوباربيتال 60 mg يومياً على 1 إلى 2 جرعة؛ وفالبروات الصوديوم 400 mg يومياً على جرعتين (2).
- النساء والفتيات اللواتي قد يحملن: اللاموتريجين أو الليفيتيراسيتام؛ لا الفالبروات. حمض الفوليك (folic acid) 5 mg يومياً لكل النساء في سن الإنجاب. وأثناء الحمل تجنّب التوليفات ولا توقف الدواء فجأة أبداً.
- المتعايشون مع فيروس العوز المناعي البشري (HIV): تحقّق من التداخلات الدوائية؛ ويفضّل دليل التدخلات mhGAP الفالبروات (لكن ليس للنساء اللواتي قد يحملن)؛ وتجنّب الفينيتوين والكاربامازيبين حيثما أمكن.
المتابعة
- كل 3 إلى 6 أشهر: مفكرة النوبات، والالتزام بالعلاج، والآثار الجانبية، والمزاج، والأدوية الجديدة، وخطط الحمل.
- إذا لم تنخفض النوبات إلى النصف: تحقّق من الالتزام بالعلاج، وارفع الجرعة إن كانت محتملة؛ ثم بدّل الدواء (ابدأ الجديد قبل إنقاص القديم تدريجياً)؛ وإذا بقيت الاستجابة ضعيفة: أحِل.
- النعاس أو عدم الثبات أو ازدواج الرؤية تعني عادة أن الجرعة عالية جداً.
- الخلو من النوبات لمدة سنتين (2) على الأقل: ناقش إيقاف الدواء، بإنقاصه على مدى شهرين (2) تقريباً.
المشورة
- الصرع حالة في الدماغ، لا يسبّبه السحر أو الأرواح، وليس معدياً. ويستطيع معظم المرضى أن يعيشوا حياة طبيعية، وأن يتزوجوا، ويعملوا، ويذهبوا إلى المدرسة.
- تناول الدواء كل يوم؛ ولا توقفه فجأة أبداً.
- تجنّب السباحة وحدك، والطهي على النار المكشوفة، والأعمال عالية خطر الإصابة مثل الآلات الثقيلة؛ واتبع قواعد القيادة المحلية.
- تجنّب الإفراط في الكحول وقلة النوم.
- للأسرة: ضعوا المريض على جانبه، ولا شيء في الفم، ولا تمسكوه بالقوة، وابقوا معه حتى يفيق. اطلبوا المساعدة إذا استمر الاختلاج أكثر من 5 دقائق، أو صعب التنفس، أو لم يستيقظ.
- يمكن التفكير في المراقبة الليلية للحدّ من خطر الموت المفاجئ في الصرع.
النوبات تأتي من الدماغ، ويمكن السيطرة عليها بدواء يؤخذ كل يوم. أثناء النوبة، اقلب الشخص على جانبه، ولا تضع شيئاً في فمه، وابقَ معه.
متى تُحيل
- إحالة عاجلة: الحالة الصرعية؛ أو الاشتباه بعدوى دماغية، أو إصابة الرأس، أو الارتعاج، أو علامات بؤرية؛ أو الاختلاج الحموي المعقّد.
- سبب كامن محتمل (إصابة الولادة، أو إصابة الرأس، أو عدوى الدماغ، أو التاريخ العائلي) لمزيد من التقييم.
- عدم الضبط بعد تجربة دواءين منفردين بجرعات كافية.
- النساء اللواتي يخطّطن للحمل أو الحوامل؛ والأطفال ذوو المشكلات النمائية أو السلوكية.
المصادر
منظمة الصحة العالمية. دليل التدخلات لبرنامج العمل لرأب الفجوة في الصحة النفسية (mhGAP) للاضطرابات النفسية والعصبية واضطرابات تعاطي المواد في أماكن الرعاية الصحية غير التخصصية، الإصدار 2.0 (mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings, version 2.0). 2016. منظمة الصحة العالمية. إرشادات برنامج العمل لرأب الفجوة في الصحة النفسية (mhGAP) للاضطرابات النفسية والعصبية واضطرابات تعاطي المواد (Mental Health Gap Action Programme [mhGAP] guideline for mental, neurological and substance use disorders). 2023. منظمة الصحة العالمية. الرعاية الأساسية في حالات الطوارئ: النهج تجاه المرضى والمصابين بحالات حادة، منظمة الصحة العالمية واللجنة الدولية للصليب الأحمر (Basic emergency care: approach to the acutely ill and injured [WHO and ICRC]). 2018. منظمة الصحة العالمية. قائمة منظمة الصحة العالمية النموذجية للأدوية الأساسية (WHO Model List of Essential Medicines). 2025.