لمن ومتى
- البالغون (ومنهم كبار السن) المصابون بألم في معظم الأيام لأكثر من 3 أشهر: في الظهر، أو الرقبة، أو المفاصل، أو ألم منتشر، أو ألم عصبي.
- الألم الأولي المزمن: لا يفسّره مرض أو إصابة أخرى (مثل معظم حالات ألم أسفل الظهر المزمن).
- الألم الثانوي المزمن: ناجم عن مرض مثل الفصال العظمي، أو الاعتلال العصبي السكري أو المرتبط بفيروس العوز المناعي البشري، أو السرطان. عالِج المرض أيضاً.
علامات الخطر: أحِل فوراً
علامات تشير إلى أن الألم قد يكون ناجماً عن سرطان أو عدوى أو كسر أو مرض التهابي:
- سرطان سابق، أو نقص الوزن، أو حمّى، أو تعرّق ليلي، أو مخالطة لمريض بالسل (سل العمود الفقري).
- ألم مستمر، أو يسوء ليلاً أو أثناء الراحة، أو بدأ بعد إصابة كبيرة، أو لدى شخص ضعيف العظام.
- ضعف جديد، أو خدر، أو فقدان التحكم في المثانة أو الأمعاء (أحِل في اليوم نفسه).
- مفصل ساخن متورّم، أو تيبّس صباحي طويل لدى بالغ أصغر سناً (احتمال مرض التهابي).
التقييم
تقييم حيوي نفسي اجتماعي شامل
- مكان الألم، وطبيعته، وما يحسّنه أو يسوّئه؛ وما لم يعد المريض قادراً على فعله.
- الألم الحارق أو الطاعن أو الشبيه بالصعقة الكهربائية مع الخدر يشير إلى ألم عصبي (اعتلالي عصبي).
- النوم والمزاج والقلق: تحرَّ الاكتئاب (mhGAP) واسأل عن أفكار إيذاء النفس.
- العمل، والأسرة، والمال، وما يعتقد المريض أنه سبب الألم.
- جميع الأدوية، بما فيها مسكّنات الألم المشتراة، والمواد الأفيونية، والمهدّئات، والكحول، والعلاجات العشبية.
- افحص المنطقة المؤلمة، والأعصاب (القوة، والحسّ، والمنعكسات)، والصحة العامة. الفحوص فقط للبحث عن سبب تشير إليه علامات الخطر.
التصنيف
| الصورة السريرية | التصنيف | الإجراء |
|---|
| أي علامة خطر | سبب خطير محتمل | أحِل؛ وعالِج الألم في الأثناء |
| ألم حارق أو طاعن مع خدر؛ داء السكري، أو فيروس العوز المناعي البشري، أو بعد الحزام الناري | ألم اعتلالي عصبي | عالِج السبب؛ وفكّر في الأميتريبتيلين |
| ألم مع مزاج منخفض، أو نوم سيئ، أو ضيق شديد | ألم مع اكتئاب أو ضيق نفسي | عالِج الاثنين (mhGAP)؛ والدعم النفسي |
| لا علامات خطر، ولا مرض واضح | ألم أولي مزمن | الشرح، والنشاط، والتمارين، والدعم النفسي |
العلاج
أولاً: الرعاية غير الدوائية (منظمة الصحة العالمية 2023، لألم أسفل الظهر المزمن)
- اشرح وانصح: معلومات مخصّصة للشخص؛ وطمأنة بأن المرض الخطير غير مرجَّح؛ وأن يبقى نشيطاً ويستمر في العمل أو في الأنشطة التي يقدّرها، مع زيادتها خطوة خطوة.
- برنامج تمارين منظم: مقترح للجميع، ومنهم كبار السن.
- الدعم النفسي: العلاج المعرفي السلوكي أو العلاج الإجرائي (القائم على النشاط) حيث يتوفر.
- حيث يتوفر ويكون مقبولاً: المعالجة اليدوية للعمود الفقري، والتدليك، والوخز بالإبر؛ وبرنامج فريق يجمع الرعاية الجسدية والنفسية.
- لا يوصى بها روتينياً: الشدّ، والموجات فوق الصوتية العلاجية، والتنبيه الكهربائي العصبي عبر الجلد (TENS)، ومشدّات أو أحزمة أسفل الظهر.
الأدوية: أدنى جرعة فعّالة، لأقصر مدة
- مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) (مثل الإيبوبروفين (ibuprofen)، وفق دليل الوصفات الوطني) يمكن تقديمها لفترات قصيرة. تجنّبها أو احذر كثيراً عند مرض الكلى، أو مرض القلب، أو التقدم في العمر، أو نزف معدي سابق، أو مضادات التخثر؛ وفكّر في دواء يحمي المعدة.
- الباراسيتامول (paracetamol) واسع الاستخدام، لكن الدليل على فائدته في ألم الظهر المزمن غير متوفر؛ لا تتجاوز 4 g يومياً.
- الألم الاعتلالي العصبي: الأميتريبتيلين (amitriptyline) بجرعة منخفضة ليلاً (مثلاً 10 إلى 25 mg)، تُزاد ببطء وفق دليل الوصفات الوطني؛ وحذّر من النعاس وجفاف الفم والدوخة عند الوقوف.
- ليست روتينية في ألم أسفل الظهر الأولي المزمن: المواد الأفيونية، ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ومثبطات استرداد السيروتونين والنورأدرينالين (SNRI)، ومضادات الاختلاج مثل الغابابنتين (gabapentin)، والبنزوديازيبينات.
المواد الأفيونيةلا تُستخدم أبداً علاجاً وحيداً. إن استُخدمت، فبأدنى جرعة لأقصر مدة، مع هدف واضح ومراجعة منتظمة. قد يسبّب الاستخدام الطويل الاعتماد، وفرط الجرعة، وزيادة الألم. أنقِص الجرعة تدريجياً؛ ولا توقفها فجأة بعد استخدام طويل.
المتابعة
- اتفق مع المريض على هدف أو هدفين يتعلقان بالوظيفة (المشي إلى السوق، أو العودة إلى العمل)، لا على درجات الألم فقط.
- راجعه بانتظام، وعلى فترات أقرب في البداية: النشاط، والمزاج، والنوم، والآثار الجانبية، واستخدام الأدوية. غيّر الخطة إن لم تنجح.
- أوقف الأدوية التي لا تفيد. وراجع كبار السن بحثاً عن تعدّد الأدوية (خمسة أدوية أو أكثر).
المشورة
- الألم الذي يدوم طويلاً حقيقي، لكنه نادراً ما يعني ضرراً خطيراً. الألم لا يعني دائماً الأذى.
- استمر في الحركة: النشاط الخفيف المنتظم يفيد أكثر من الراحة.
- نظّم جهدك: افعل أكثر قليلاً كل أسبوع، حتى في الأيام السيئة.
- النوم والمزاج والتوتر تؤثر في الألم؛ ويمكننا المساعدة فيها أيضاً.
- نوبات اشتداد الألم شائعة وتهدأ عادة؛ فضع خطة لها.
فحصك لا يُظهر ضرراً خطيراً. الألم حقيقي، وأفضل طريقة لتخفيفه أن تزيد نشاطك قليلاً كل أسبوع. الأقراص تساعد قليلاً، لكن الرياضة والدعم يساعدان أكثر.
متى تُحيل
- في اليوم نفسه: ضعف جديد، أو خدر في منطقة السرج، أو فقدان التحكم في المثانة أو الأمعاء.
- أي علامة خطر أخرى، لوضع التشخيص.
- الاكتئاب الشديد، أو الأفكار الانتحارية، أو التعاطي الضار للمواد الأفيونية أو المهدّئات أو الكحول (mhGAP).
- عدم التحسّن رغم تجربة كاملة لرعاية الخط الأول، لإعادة التأهيل أو لرعاية الألم متعددة التخصصات حيث تتوفر.
المصادر
منظمة الصحة العالمية. إرشادات منظمة الصحة العالمية للتدبير غير الجراحي لألم أسفل الظهر الأولي المزمن لدى البالغين في أماكن الرعاية الأولية والمجتمعية (WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings). 2023. منظمة الصحة العالمية. إرشادات منظمة الصحة العالمية للتدبير الدوائي والعلاج الإشعاعي لألم السرطان لدى البالغين والمراهقين (WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents). 2018. منظمة الصحة العالمية. دمج الرعاية الملطّفة وتخفيف الأعراض في الرعاية الصحية الأولية: دليل منظمة الصحة العالمية للمخطّطين والمنفّذين والمديرين (Integrating palliative care and symptom relief into primary health care: a WHO guide for planners, implementers and managers). 2018. منظمة الصحة العالمية. دليل التدخلات لبرنامج العمل لرأب الفجوة في الصحة النفسية (mhGAP)، الإصدار 2.0. 2016.